KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA

FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN

(Studi Kasus pada Perawatan Anak Rumah Sakit X Jakarta )

Disusun Oleh:

Izzatul Alifah Sifai 19/448487/PKU/18001

Roesmiyanti Pratiwi 19/452977/PKU/18348
Achmad Helmi 19/448421/PKU/17935

PROGRAM PASCASARJANA
FAKULTAS KEDOKTERAN, KESEHATAN MASYARAKAT, DAN KEPERAWATAN
UNIVERSITAS GADJAH MADA
YOGYAKARTA
2020

A. Pengertian Root Cause Analysis (RCA)

 Root Cause Analysis (RCA) adalah analisis sistematis dan kausal yang berfokus pada
menemukan tingkat kegagalan terendah (York et al., 2014). RCA dikenal sebagai
pendekatan reaktif karena diidentifikasi setelah masalah muncul. RCA mengidentifikasi
semua kegagalan sistem, manusia, atau kombinasi keduanya yang menyebabkan masalah.
Manfaat RCA yang komprehensif mencakup identifikasi solusi permanen, pencegahan
kekambuhan kegagalan, dan pengenalan proses pemecahan masalah yang logis yang
berlaku untuk masalah dan kesalahan dalam semua ukuran dan setting (Kalantri dan
Chandrawat, 2013). Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 27 Tahun 2017, menghitung nilai risiko bertujuanuntuk menentukan langkah
selanjutnya yang akan dilakukan yaitu penyelidikan sederhana atau Root Cause Analysis.
Manfaat RCA yang komprehensif termasuk identifikasi solusi permanen, pencegahan
kejadian berulang, dan pengenalan proses pemecahan masalah logis yang berlaku untuk
masalah dan kesalahan dalam semua ukuran (Bhattacharya et al., 2014).

B. Studi Kasus
Seorang anak di salah satu Rumah Sakit Swasta di Jakarta (RS X) umur 1 tahun 6 bulan
pada tanggal 11 Juni 2010, pasien dirawat di ruang rawat inap anak dengan diagnosa
Kejang Demam. Sesuai instruksi dokter yang merawat bahwa diperintahkan agar
diberikan obat anti kejang yang bernama Fenitoin secara infus, dengan tujuan mencegah
kembali pasien kejang. Perawat yang baru bertugas tanpa melihat catatan petugas perawat
sebelumnya, langsung mencabut infus. Beberapa menit setelah pencabutan infus pasien,
anak mengalami kejang-kejang sampai tidak sadarkan diri. Segera keluarga pasien
melaporkan kejadian ini.

C. Penyelesaian Kasus dengan RCA

Proses 1 : Pembetukan Tim RCA
Proses RCA harus dimulai terlebih dahulu dengan membentuk tim yang terdiri
dari anggota dari semua lapisan staf yang memiliki pengetahuan dasar tentang area
spesifik yang terlibat (Shaqdan et al., 2014). RS X telah membentuk tim sendiri untuk
melakukan RCA. Tim tersebut terdiri dari pimpinan tertinggi yaitu diektur, satu orang
sebagai inisiator dan penasehat yang merupakan ketua komite mutu dan keselamatan
pasien (KMKP), satu orang sebagai ketua tim, satu orang lagi sebagai sekretaris atau
pencatat, dan empat orang sebagai anggota dari berbagai unit yang terlibat. Jumlah
anggota tim RCA terdiri dari empat sampai enam dokter, supervisor, dan ahli untuk
peningkatan kualitas dan memiliki pengetahuan pada bidang minat tertentu. Hal
terpenting anggota tim RCA tidak dilibatkan dalam kasus yang ditinjau untuk
memastikan objektivitas (Charles et al., 2016).
Table 1. Tim RCA

Posisi n Tanggung Jawab

Pimpinan Tertinggi 1 Membentuk tim RCA dengan keputusan tertulis dan
(Direktur) mendukung penuh proses penyelidikan.
Inisiator dan Penasihat 1 Posisi ini dipegang oleh ketua komite mutu dan
keselamatan pasien (KMKP)
Ketua Tim 1 Menjaga tim dalam tugas dan memastikan akar
masalah ditemukan, serta tindakan-tindakan
pencegahan yang efektif dikembangkan dengan tepat
waktu
Sekretaris/ Pencatat 1 Memasukkan informasi kedalam dokumen RCA
Anggota 1 4 Berpartisipasi penuh dan aktif serta berkomitmen
terhadap proses RCA, anggota terdiri dari yanmed
(dokter), manajer keperawatan, kepala bidang HRD,
dan staf dari tim K3.
Jumlah Anggota 8

Proses 2 : Menentukan Masalah

Definisi yang baik dilakukan saat menjelaskan apa yang salah dan berfokus pada
hasil, bukan mengapa hal tersebut terjadi. Berdasarkan analisa, kasus tersebut merupakan
Kejadian Sentinel dimana dampak yang diperoleh ialah pasien mengalami kejang-kejang
hingga tidak sadarkan diri, dari hasil mengumpulkan informasi dengan membaca laporan
insiden dan rekam medis pasien serta wawancara dengan perawat yang berjaga saat itu,
tim RCA melakukan pertemuan untuk membahas tentang kejadian Sentinel yang terjadi.
Adapun rumusan masalahnya ialah :
1. Who : pasien anak usia 1 tahun 6 bulan
2. What : Kejang hingga tidak sadarkan diri
 3. Where : Ruang Rawat Inap Anak
4. When : 11 juni 2010
5. How : setelah pencabutan infus

Setelah itu tim mendapatkan tiga jenis informasi utama tentang insiden yang
dapat digunakan tim sebagai titik awal, yaitu pernyataan saksi dari perawat, dokter serta
keluarga pasien dan pengamatan pada mereka yang dekat dengan peristiwa tersebut
secara langsung maupun tidak langsung. Bukti-bukti fisik yang terkait dengan kejadian
sentinel dan mendokumentasikan bukti-bukti yang ada.

Proses 3 : Identifikasi Direct, Root, Contributing, and Factor

Selanjutnya tim menentukan masalah dengan mengajukan pertanyaan 5 Why
yang akan dijabarkan pada flow diagram dibawah ini:
 Gambar 1. Event and Causal Factor Chart

Kurang terlatih dalam

Beban Kerja melakukan prinsip
Berlebih pemberian obat

Kurang
Kurang
konsentra
Pengalama
si
n

Pelanggaran
SOP Tidak
mengikuti
instruksi dokter

Tidak melihat
asuhan Salah paham
keperawatan komunikasi
pasien

Perawat bekerja Perawat tidak Perawat tidak Pesan/catatan Pasien seharusnya diberi Kejang
pada shift yang mengikuti sesi melihat catatan pemberian obat dari obat anti kejang yang berulang pada
telah ditentukan laporan harian petugas perawat perawat shift bernama Fenitoin secara anak hingga
(pre atau post sebelumnya sebelumnya tidak infus, tapi perawat, tak sadarkan
conference) tersampaikan langsung mencabut infus diri

Tidak ada crosscheck

Diduga
dengan kepala
perawat
perawat yang
merasa sudah
bertugas
terbiasa
dengan
pekerjaanya Kepala perawat
sibuk
 Proses Penyebab Langsung Penyebab yang
Berkontribusi

1. Kelalaian dalam menjalankan asuhan a. Kurang Pengalaman

keperawatan b. Terdapat salah paham
2. Saat pergantian jam dinas seharusnya dalam komunikasi
semua perawat diwajibkan untuk c. Terbiasa dengan
mengikuti sesi laporan harian (pre pekerjaan sehingga
atau post conference)/ serah terima kurang awas
Kejang berulang
pasien yang disampaikan oleh petugas d. Kurang konsentrasi
pada pasien anak
yang berjaga sebelumnya. e. Beban kerja berlebihan
hingga tidak Kesalahan dalam menjalankan prinsip
f. Kurang terlatih dalam
sadarkan diri pemberian obat dengan benar
melakukan pekerjaan
Tidak mengaplikasikan konsep patient
safety dengan benar, terlihat dari
kesalahannya bahwa si pasien mengalami
kejang kembali, yang akan mengakibatkan
terjadi kelainan di jalan nafas atau
kematan secara mendadak

Dari diagram di atas, maka dapat di simpulkan :

1. Direct Factor
Perawat langsung mencabut infus, dimana instruksi sebenarnya seharusnya
memberikan obat kejang kejang yang bernama Fenitoin secara infus, akibatnya pasien
Anak kejang beberapa menit setelah infus dilepas.
2. Root Factor
Perawat kurang terlatih dalam melakukan prinsip pemberian obat.
3. Contributing Factor
Sebelum melakukan shift nya, perawat tidak mengikuti sesi laporan harian (pre atau
post conference), dan pada saat akan memberikan obat kepada pasien, perawat tidak
melihat catatan dari shift sebelumnya sehingga tidak sesuai dengan instruksi dokter.
 Gambar 2. Fishbone
Method Diagram Kejang
Insert Berulang
Text Herepada Pasien Anak

InsertMaterial
Text Here Insert Text Here Insert Text
Man Here
Kurang
Kurang teliti Pengalaman
Tidak mengaplikasikan
konsep patient safety Kelalaian dalam Kesalahan dalam
dengan benar menjalankan Askep melaksanakan instruksi
Kesalahan dalam menjalankan
prinsip pemberian obat

Pelanggaran SOP
Tidak melihat Tidak mengikuti
Kurangnya pelatihan catatan briefing pergantian shift
terkait patient safety pasien
Kejang berulang
pada pasien
Anak hingga tak
sadarkan diri

Beban Kerja Berlebih Pengawasan Kurang

Melibatkan Perawat Pekerjaan Kurangnya inspeksi

fisik dan jaga perawat dari kepala perawat
mnetal sedikit banyak bangsal

Insert
Mother Text
Nature Here
(Lingkungan) Measurement
Proses 4 : Pengendalian

Tabel 3. Penilaian Risiko dan Pengendalian Hazard

Analisis Hazard
Kategori Penyebab Pengendalian
F L Skor

Kesalahan dalam melaksanakan instruksi Administrasi : Melaksanakan pelatihan komunikasi efektif (di
dalamnya termasuk aturan sebelum melakukan instruksi wajib
3 4 12
melihat catatan pasien dan jika instruksi tidak dipahami oleh
perawat, maka wajib menanyakan ulang kepada dokter)
Man
Kesalahan dalam menjalankan Administrasi : Aturan terkait perawat wajib melaksanakan prinsip
prinsip pemberian obat pemberian obat dengan benar, saat briefing melakukan refresh
2 4 8
pengetahuan terkait prinsip pemberian obat dan di nurse station di
beri peringatan mengenai pemberian obat dengan benar.

Method Kelalaian dalam menjalankan Asuhan Administrasi : Aturan terkait perawat wajib membaca laporan
Keperawatan status rekam medis pasien yang akan diberi tindakan dan wajib
4 2 8 menulis implementasi setelah tindakan yang dilakukan agar
perawat selanjutnya yang bertugas dapat melihat riwayat tindakan
sebelumnya.

Material Tidak mengaplikasikan konsep Administrasi : Aturan terkait perawat yang bekerja harus

patient safety dengan benar 2 3 6 mengutamakan patient safety dan melakukan pelatihan atau
awareness terkait patient safety kepada seluruh pekerja RS
Mother Beban Kerja Berlebih Subtitusi: Menambah tenaga perawat
Nature 4 3 12 Administrasi : Penyesuaian beban kerja perawat/ pengaturan
jadwal dinas disesuaikan sesuai standar.
Measure- Pengawasan Kurang 3 3 9 Administrasi : Aturan terkait saat awal shift kepala perawat
ment membagi pekerjaan dan tanggung jawab yang jelas serta
 melaukan crosscheck kepada masing-masing perawat untuk
memastikan perawat memahami instruksi yang diberikan dan
sesama perawat juga harus saling mengingatkan, bekerja
tidak terkotak kotak.

Proses 5 : Evaluasi Monitoring dan Evaluasi

Tabel 3. Rencana Monitoring

No Kegiatan Indikator Cara Memantau Waktu Tempat Penanggung

Keberhasilan Pelaksanaan Jawab
1. Pelatihan komunikasi 1. Terlaksana 1. Pemantauan dilihat dari November Diklat RS Bagian Human
efektif kegiatan pelatihan jumlah peserta pelatihan 2020 Resource dan
2. Peserta memahami 2. Pemantauan pemahaman Komite
komunikasi efektif peserta pelatihan dengan Keperawatan
3. Tidak ada nilai pre dan post test
pelaporan insiden 3. Pemantauan apakah masih
terkait komunikasi terdapat pelaporan terkait
permasalahan komunikasi
(pemantauan saat akhir
tahun)
2. Pengukuran beban kerja Terlaksana pengukuran Laporan hasil pengukuran beban November Nurse Station Tim K3 RS dan
fisik dan mental kepada beban kerja fisik dan kerja fisik dan mental perawat 2020 Komite
perawat mental perawat Keperawatan

4. Pelaksanaan pre atau Seluruh perawat yang Absensi Setiap hari Nurse Station Kepala Ruangan
post conference yang akan bertugas saat (KaRu) dan atau
wajib diikuti oleh mengikuti pre atau pergantian Penanggung jawab
perawat yang bertugas post conference shift shift di masing-
masing bangsal

3. Refresh pegetahuan Melakukan sharing Pre dan post test seminggu Setiap hari Nurse Station Salah satu perawat
 terkait patient safety dan pengetahuan antar sekali (periode waktu sesuai saat yang bertugas
prinsip pemberian obat perawat tentang patient kesepakatan) pergantian
pada saat pre safety dan prinsip shift
conference sebelum pemberian obat
memulai shift

Tabel 3. Rencana Evaluasi

No Sasaran Kegiatan Hasil Monitoring Evaluasi Rencana Tindak Lanjut Tindak Lanjut
1. Pelaksanaan pelatihan Terlaksana 1. Hasil post test Pelatihan diadakan secara Belum terlaksana
komunikasi efektif menunjukkan adanya periodik (diikuti oleh
peningkatan pengetahuan perawat baru dan perawat
2. Sebanyak 12 perawat yang tidak ikut pada
tidak mengikuti pelatihan periode sebelumnya)
2. Pengukuran beban kerja Terlaksana Sebanyak 27 Instrumen Mengembalikan Terlaksana
fisik dan mental kepada belum terisi penuh instrument yang belum
perawat lengkap kepada responden
3. Pre atau post Terlaksana semua perawat telah 1. Pre atau post terlaksana
conference yang wajib mengikuti Pre atau post conference merupakan
diikuti oleh perawat conference suatu kewajiban bagi
yang bertugas perawat dalam
menjalankan shiftnya
dan jika tidak
mengikuti maka akan
dikurangi poinnya dan
 berdampak pada
pengurangan tunjangan,
hal ini telah dibuat SK
oleh direktur.
2. Perawat yang tidak ikut
harus seizin kepala
ruangan dan
memastikan perawat
tersebut memahami job
desk nya
4. Refresh pegetahuan Terlaksana Dilakukan saat Pre atau post Refresh pegetahuan akan Belum terlaksana
terkait patient safety dan conference sehingga dilaksanakan di luar
prinsip pemberian obat membutuhkan waktu yang waktu pre atau post
lebih lama conference, perawat yang
bertugas harus datang
setengah jam sebelum
waktu dinas sehingga
tidak mengganggu jam
dinas.
Proses 6 : Share The Result
1. Hasil RCA harus dikomunikasikan kepada semua anggota staf yang terlibat dan manajemen. Laporan
resmi hasil investigasi setidaknya mencantumkan penyebab, identifikasi akar penyebab, dan
rekomendasi yang di tandatangani oleh direktur, penasehat dan ketua tim RCA.
2. Perawat yang melakukan kelalaian akan tindakannya diwajibkan untuk melakukan persentasi/ brain
storming terkait ilmu terbaru mengenai kesehatan atau keperawatan atau mengenai tindakan yang
dilakukan.
3. Terkait pengendalian yang disarankan, hampir seluruhnya berupa penguatan aturan, peningkatan
pengetahuan, serta peningkatan perilaku keselamatan sehingga media seperti Buku Saku, Pamflet,
Surat Keputusan dan Surat Edaran dapat dijadikan sarana untuk mengkomunikasikan dan
mensosialisasikan aturan kepada pegawai.

Daftar Pustaka

Bhattacharya, J. et al. (2014) “Root Cause Analysis – A Practice to Understanding and Control
the Failure Management in Manufacturing Industry,” International Journal of Business and
Management Invention, 3(10), hal. 12–20.
Charles, R. et al. (2016) “How to perform a root cause analysis for workup and future prevention
of medical errors: A review,” Patient Safety in Surgery. Patient Safety in Surgery, 10(1), hal.
1–5. doi: 10.1186/s13037-016-0107-8.
Kalantri, R. dan Chandrawat, S. (2013) “Root cause assessment for a manufacturing industry: A
case study,” Journal of Engineering Science and Technology Review, 6(1), hal. 62–67. doi:
10.25103/jestr.061.12.
Shaqdan, K. et al. (2014) “Root-cause analysis and health failure mode and effect analysis: Two
leading techniques in health care quality assessment,” Journal of the American College of
Radiology. Elsevier Inc, 11(6), hal. 572–579. doi: 10.1016/j.jacr.2013.10.024.
York, D. et al. (2014) “Practical Root Cause Analysis using Cause Mapping,” Lecture Notes in
Engineering and Computer Science, 2210(January).