FORM FAILURE MODE & EFFECT ANALYSIS (FMEA)

UNIT KERJA : Unit Gawat Darurat

SOP TRIASE

Tim FMEA:
a. dr. Wisnu Retnaningsih
b. dr. Any Susilowati
c. drg. Nanik Sulistyowati
d. dr. Lily Inderayanti

I. I. Gambarkanalur proses yang akandianalisa:

Pasien datang ke Pemeriksaan VS Pemeriksaan Oleh

dan anamnesa oleh Dokter jaga UGD+
UGD
Paramedis / koord tentukan Diagnosa
UGD

TRIASE oleh dokter jaga

UGD

SELESAI
Evaluasi Lakukan penanganan pasien
pelaksanaan sesuai dengan status
TRIASE(RJ-RI- TRIASE :
RJK) Merah,Kuning,Hijau,Hitam
II. Identifikasi failure mode :

1. Pasien datang ke UGD : tidak ada modus failure

2. Pemeriksaan VS-anamnesa oleh paramedis : kesalahan identitas, anamnesa yg tdk lengkap,alat kes yg tdk terkaliberasi, SDM UGD yg blm memenuhi standard kompetensi
3. Pemeriksaan oleh dokter jaga UGD: respon time oleh dokter lambat,kmpetensi dokter jaga UGD blm sesuai standard , kesalahan diagnosa oleh dokter jaga UGD
4. Triase oleh dokter jaga UGD : kesalahan penentuan triase
5. Penanganan Pasien Sesuai Dengan Status Triase : Penatalaksanaan triase tidak sesuai,alkes yg tdk lengkap dan memenuhi standard
6. Evaluasi : sesuai dgn kesalahan prosedur sbelumnya

No Tahap kegiatan pada alur Failure Mode

1 Pemeriksaan VS-anamnesa oleh paramedis
2 Pemeriksaan oleh dokter jaga UGD
3 Triase oleh dokter jaga UGD
4 Penanganan Pasien Sesuai Dengan Status
Triase
kesalahan identitas
respon time oleh dokter lambat
kesalahan penentuan triase
Penatalaksanaan triase tidak sesuai
III. Lakukanpenghitungan RPN ( Risk Priority Number) denganmenggunakanmatrikssbb:

Tahapan proses Failure mode Penyebab Akibat O S (Severity) D RPN Kumulatif % Solusi Indikator
(Occurrence) (detectability) kumulatif
4. penanganan pasien Penatalaksanaan Karena Penatalaksanaan 3 10 9 270 270 42,4% Pengembangan Standar
sesuai dengan status triase tidak sesuai kesalahan Px yg salah SDM dokter Kompetensi
TRIASE
diagnosa jaga Dokter yg
dokter ditetapkan
3. Triase oleh kesalahan penentuan Kurangnya Penatalaksanaan 3 10 9 270 540 84,9% Pengembangan Standar
dokter jaga UGD triase kompetensi Px yg salah SDM dokter Kompetensi
dokter jaga Dokter yg
ditetapkan
2. Pemeriksaan respon time oleh Dokter Penanganan Px 8 9 1 72 612 96,2% Menambah Analisis
oleh dokter jaga dokter lambat tidak lama tenaga dokter beban kerja
UGD standby 24 jaga dokter jaga
jam
1.Pemeriksaan kesalahan identitas Kondisi Terapi tdk tepat 3 2 4 24 636 100% Menambah Analisa
VS-anamnesa . laten : SDM beban kerja
oleh paramedis kondisi paramedis di paramedis
paramedis UGD di UGD
capek
IV. Menetapkan Cut Off Point

Tahapan proses Failure mode Penyebab Akibat O S (Severity) D RPN Kumulatif % Solusi Indikator
(Occurrence) (detectability) kumulatif
4. penanganan pasien Penatalaksanaan Karena Penatalaksanaan 3 10 9 270 270 42,4% PengembanganStandar
sesuai dengan status triase tidak sesuai kesalahan Px yg salah SDM dokter Kompetensi
TRIASE
diagnosa jaga Dokter yg
dokter ditetapkan
3. Triase oleh kesalahan penentuan Kurangnya Penatalaksanaan 3 10 9 270 540 84,9% Pengembangan Standar
dokter jaga UGD triase kompetensi Px yg salah SDM dokter Kompetensi
dokter jaga Dokter yg
ditetapkan
 V. Alur Proses Yang Baru

Pemeriksaan VS Pemeriksaan sesuai dengan standart

II. Pasien datang ke
SOAP Oleh Dokter jaga UGD atau
UGD dan anamnesa oleh
III. Paramedis / koord Konsul via telpon oleh Koordinator
UGD UGD untuk tentukan Diagnosa

TRIASE oleh dokter jaga

UGD/Koordinator UGD
sesuai kondisi Px

SELESAI
Evaluasi Lakukan penanganan pasien
pelaksanaan sesuai dengan status
TRIASE(RJ-RI- TRIASE :
RJK) Merah,Kuning,Hijau,Hitam

VI. Pelaksanaan kegiatan dan evaluasi

Laksanakankegiatan, danlakukanevaluasidenganmenghitungulang RPN

Tahapan Failure Akibat S Kemungkinansebab O Upayakendaliygsdhdilakukan D RPN Kegiatanygdirekomedasikan P.Jwb Keg S O D RPN
proses mode ygdilakukan