PERENCANAAN PERBAIKAN STRATEGIS

RS. ............................................

LANGKAH INDIKATOR PENANGUNG

No. KPS EP STANDAR/ PENILAIAN METODE PERBAIKAN WAKTU KETERANGAN
PEMENUHAN EP PENCAPAIAN JAWAB
1 3 3 Departemen/unit kerja atau Membuat Kebijakan Pengisian form Tersusunya Mulai Mei 2015 Komite medik,
pelayanan, dimana individu Evaluasi untuk SETIAP evaluasi staf klinis/ kebijakan ttg Kepegawaian
ditempatkan, melakukan Dokter yg bekerja di dokter di setiap uniit evaluasi staf klinis
evaluasi masing2 Unit Kerja, kerja
melengkapi dg PIC
Evaluator dan
menyiapkan Dokumen2
Evaluasi para Dokter tsb

4 Rumah sakit menetapkan Melengkapi Kebijakan Revisi kebijakan yang Ada dokumen yang Mulai Mei 2015 Komite medik,
frekuensi evaluasi berkelanjutan diatas dg ketentuan memuat frekuensi memuat frekuensi Kepegawaian
terhadap staf klinis tersebut Evaluasi Ulang bagi evaluasi evaluasi
tenaga Klinis dan berkelanjutan staf berkelanjutan
menyiapkan klinis
dokumentasi
pelaksanaannya.

2 7 2 Pekerja kontrak diberikan Memastikan Mengumpulkan bukti Semua tenaga Mulai Mei 2015 Kepegawaian
orientasi tentang rumah sakit, pelaksanaan orientasi pelaksanaan orientasi dilakukan orientasi
tentang unit kerja dan unit kpd Setiap pekerja
dimana mereka ditugaskan dan termasuk pekerja
tentang tanggungjawab Kontrak/ Magang/
pekerjaan serta setiap Honor sesuai dg
penugasan khusus mereka. Kebijakan RS
 4 Mahasiswa/trainee Memastikan Mengumpulkan bukti 100 % mahasiswa/ Mulai Mei 2015 DIKLAT
dilakukan orientasi pada rumah pelaksanaan orientasi pelaksanaan orientasi trainee
sakit dan tanggungjawab yang kpd mahasiswa/Siswa/ diorientasikan
diberikan Residance sebelum
melakukan
kegiatan praktek

3 8 1 Rumah sakit menggunakan Mengumpulkan Menentukan eviden Rencana Mulai Mei 2015 Kepegawaian dan
berbagai sumber data dan Informasi data dari base di setiap unit pendidikan staf DIKLAT
informasi, termasuk hasil PMKP atau analisa kerja disusun
kegiatan pengukuran kegiatan data2 dr sumber lain berdasarkan eviden
mutu dan keselamatan, untuk ( Evidance base )untuk base atau gap
mengidentifikasi kebutuhan mengidentifikasi
pendidikan staf. kebutuhan pendidikan kompetensi
bagi STAF baik Medis
maupun Non Medis.

2 Program pendidikan Memastikan adanya koordinasi dengan ada data mutu dan Mulai Mei 2015 DIKLAT
direncanakan berdasarkan data rencana kebutuhan pokja SKP tim mutu keselamatan pasien
dan informasi tersebut. Diklat pegawai yang dijadikan
berdasarkan Analisa dasar penyusunan
Data dari pengukuran program
Mutu dan Keselamatan
Pasien. pendidikan

4 Pendidikan tersebut relevan Memastikan adanya Melakukan evaluasi Pendidikan yang Mulai Mei 2015 DIKLAT
dengan kemampuan staf untuk monitoring pelaksanan program direncanakan
memenuhi kebutuhan pasien pelaksanaan Diklat agar secara berkala relevan dengan
dan/atau persyaratan pelaksanaannya tetap kebutuhan staf
pendidikan berkelanjutan. (lihat disesuaikan dg
juga AP.5.1, EP 6 dan AP.6.2, EP kebutuhan medis
7) pasien
3 10 3 Pelayanan pasien yang Memastikan Setiap Unit Membagikan RKK Ada RKK di setiap Mulai Mei 2015 Kepegawaian
diberikan oleh setiap anggota Kerja dimana Dokter Dokter ke setiap unit unit dimana staf
staf medis dirinci secara jelas memberikan pelayanan kerja medis bertugas
dan dikomunikasikan oleh Asuhan mempunyai
pimpinan rumah sakit ke seluruh RKK.
rumah sakit maupun ke anggota
staf medis.

4 1 Ada evaluasi praktik Memastikan adanya Melakukan Ada dokumen Mulai Mei 2015 Komite Medik
profesional terus-menerus Evaluasi kpd setiap Staf Koordinasi dengan evaluasi yang
terhadap kualitas dan keamanan Medis yg berkaitan dg Komite Medik berkaitan dengan
pelayanan pasien yang diberikan kualitas dan keamanan keamanan
oleh setiap anggota staf medis dalam memberikan pelayanan pasien
yang direview dan Asuhan kpd pasien,
dikomunikasikan kepada setiap secara rutin dan
anggota staf medis sekurang- konsisten dan minimal
kurangnya setahun sekali. (lihat dilakukan sekali dalam
juga PMKP.1.1, EP 1) setahun

2 Evaluasi praktik profesional Memantau kepatuhan Melakukan Ada dokumen Mulai Mei 2015 Komite Medik
yang terus-menerus dan review thd Kebijakan yg sdh Koordinasi dengan evaluasi atau
tahunan dari setiap anggota staf dibuat. Komite Medik rekredensial
medis dilaksanakan dengan
proses yang seragam yang
ditentukan oleh kebijakan rumah
sakit.

11
 3 Evaluasi Menggunakan rujukan Melakukan Ada literatur yang Mulai Mei 2015 Komite Medik
mempertimbangkan dan dari Literatur2 yg ada Koordinasi dengan di tetapkan
11 menggunakan data komparatif untuk implementasi Komite Medik
secara proaktif, seperti Evaluasi nya.
membandingkan dengan ilmu
literatur kedokteran berbasis
literatur.

4 Evaluasi Memastikan adanya Melakukan Ada bukti evaluasi Mulai Mei 2015 Komite Medik
mempertimbangkan dan Bukti pelaksanaan Koordinasi dengan di komite medik
menggunakan kesimpulan dari Evaluasi pelayanan Staf Komite Medik dan kepegawaian
analisis yang mendalam Medik sesuai SPO
terhadap komplikasi yang pelayanan Kedokteran.
dikenal dan berlaku. (lihat juga
PMKP.5; PMKP.6; dan TKP.3.4, EP
3)

5 Informasi dari proses Melengkapi hasil Melakukan Ada bukti reviev Mulai Mei 2015 Komite Medik
evaluasi praktik profesional review Staf Medis, Koordinasi dengan staf medis di file
tersebut didokumentasikan Tindakan yg akan Komite Medik kredensial dan file
dalam file krendensial anggota diambil dan Dampak kepegawaian
staf medis dan file lainnya yang atas kewenangan ybs,
relevan. serta di
dokumentasikan dlm
File Kredensial atau File
lainnya.

5 12 3 Informasi tersebut Melakukan Verifikasi ada bukti proses Mulai Mei 2015 Kepegawaian
diverifikasi dari sumber aslinya Melengkapi dokumen Ulang dan hasil verifikasi
sesuai parameter yang ada di Verifikasi untuk seluruh
Maksud dan Tujuan KPS 9 tenaga Keperawatan

4 Ada berkas kredensial yang Melaksanakan proses Koordinasi dengan ada bukti seluruh Mulai Mei 2015 Komite
dipelihara dari setiap anggota Kredensial untuk setiap Komite Keperawatan staf keperawatan Keperawatan
staf keperawatan. tenaga Keperawatan dilakukan
sesuai Pedoman dan kredensialing
prosedure yg telah
ditetapkan
 5 Rumah sakit mempunyai Melaksanakan proses Koordinasi dengan ada dokumen Mulai Mei 2015 Komite
proses untuk memastikan bahwa Kredensial untuk setiap Komite Keperawatan proses Keperawatan
krendesial dari perawat yang tenaga Keperawatan kredensialing
dikontrak sahih dan lengkap mengacu Pedoman yg
sebelum pengangkatan. telah ditetapkan

6 13 2 Proses memperhatikan Melakukan sosialisasi Sosialisasi Ulang ada bukti sosialisasi Mulai Mei 2015 Komite
peraturan perundangan yang dan edukasi kembali Keperawatan
relevan. Panduan untuk
penugasan kLinik

7 14 2 Kinerja masing-masing Melengkapi dengan Koordinasi dengan Ada dokumen Mulai Mei 2015 Komite
anggota staf keperawatan Review kinerja Komite Keperawatan review kinerja staf Keperawatan
direview bila ada indikasi akibat berdasarkan hasil keperawatan di file
temuan pada kegiatan analisa data dr kepegawaian
peningkatan mutu. pengukuran Mutu yg ygberkaitan dengan
ber Indikasikan temuan
adanya temuan
pada kegiatan
pengukuran mutu

8 15 1 Rumah sakit mempunyai Melakukan Kredensial, Koordinasi dengan ada bukti Mulai Mei 2015 Komite Tenaga
standar prosedur untuk khusus untuk tenaga Komite Tenaga kredensialing Kesehatan Lainya
mengumpulkan kredensial dari profesional non Kesehatan Lain setiap staf
setiap staf professional keperawatan. professional
kesehatan kesehatan
9 17 2 Kinerja anggota staf Melengkapi dengan Koordinasi dengan Ada dokumen Mulai Mei 2015 Komite Tenaga
professional kesehatan lainnya Review kinerja Komite Tenaga review kinerja Kesehatan Lainya
direview bila ada indikasi akibat berdasarkan hasil Kesehatan Lain profesi kesehatan
temuan pada kegiatan analisa data dr lain di file
peningkatan mutu. pengukuran mutu yg kepegawaian
ber Indikasikan temuan
ygberkaitan dengan
adanya temuan
pada kegiatan
pengukuran mutu

3 Informasi yang benar dari Memastikan adanya Koordinasi dengan Ada dokumen Mulai Mei 2015 Komite Tenaga
proses review didokumentasikan Dokumentasi Review Komite Tenaga review kinerja Kesehatan Lainya
dalam file staf profesional dalam File staf Kesehatan Lain profesi kesehatan dan Kepegawaian
kesehatan tersebut. Profesional Kesehatan lain di file
lainnya. kepegawaian