KISI – KISI TELUSUR SASARAN KESELAMATAN PASIEN (SKP)

SKP 1. IDENTIFIKASI PASIEN

Pasien diidentifikasi dengan menggunakan 2 dari 3 data yang ada di gelang

identitas, yaitu: nama dan tanggal lahir
KATA KUNCI: TWO “V”
Secara Verbal: menanyakan nama dan tanggal lahir
Secara Visual: mencocokkan dengan gelang pasien atau status pasien

 [W.Px] = Saat pemasangan gelang , apakah petugas menjelaskan manfaat

gelang pasien?

 Jwb.

 Manfaat gelang untuk keselamatan dan keamanan selama

pasien dalam masa perawatan

 [W.pimpin/Staf] =

 Berikan keterangan saat anda memasang gelang pasien!

 Jwb.

 Sesuai peraturan keselamatan pasien, demi

keselamatan dan keamanan, anda (pasien) wajib
menggunakan gelang identitas

 Petugas kami akan selalu menanyakan identitas

anda(pasien) setiap akan memberikan obat,
mengambil sampel darah dan specimen lain untuk
pemeriksaan laborat, saat pemberian darah/produk
darah, saat melakukan tindakan/prosedur lainnya
(radiologi dll), saat transfer pasien dan saat
menerima pasien.

 Apa manfaat/tujuan gelang pasien?

 Jwb.

 Manfaat gelang untuk keselamatan dan keamanan

selama pasien dalam masa perawatan

 Jelaskan kapan saat-saat anda menanyakan identitas pasien?

 Jwb.

 Setiap akan memberikan obat

 Setiap akan mengambil sampel darah dan

specimen lain untuk pemeriksaan laborat

 Setiap pemberian darah/produk darah

  Setiap melakukan tindakan/prosedur lainnya
(radiologi dll), saat transfer pasien dan saat
menerima pasien.

 [W.pimpin/Staf pwt] =

 Bagaimana cara anda melakukan identifikasi dengan benar?

 Dengan menanyakan kepada pasien yaitu nama dan tanggal

lahir

 Untuk pasien tidak sadar/bayi/ada hambatan komunikasi,

dengan menanyakan kepada keluarga/walinya

 Pasien terlantar dengan memberikan nama MR/MRS A-Z dan

di belakangnya di berikan tahun saat datang

 Contoh MR A 2014

 Tanggal lahir : 13-11-2014

 Tanggal lahir sesuai tanggal saat datang di IGD

 [Wpx/Kelg] = Apakah petugas selalu menanyakan identitas (nama dan

tanggal lahir) sebelum pemberian obat/pengobatan?

 [W.px/kel] = Apakah petugas selalu menanyakan identitas (nama dan

tanggal lahir) sebelum memberikan obat, darah, atau produk darah?

 [Wpx/Kel] = Apakah petugas selalu menanyakan identitas (nama dan

tanggal lahir) sebelum mengambil darah dan spesimen lain untuk
pemeriksaan klinis?

 [Wpx/Kel] = Apakah petugas selalu menanyakan identitas (nama dan

tanggal lahir) sebelum melakukan pemeriksaan / tindakan lainnya?

SKP 2. KOMUNIKASI EFEKTIF

Komunikasi efektif pertelepun antar petugas kesehatan dengan menggunakan

prosedur SBAR dan TULBAKON

 W; Pimpinan/staff( pwt/ dr.)

o di minta untuk memperagakan ,menerima pesan lisan / melalui
telepon
 Jwb.
 Apabila menerima pesan lisan/telepun penerima pesan
wajib mengulang ( read back ) apa yang di katakan
oleh pemberi pesan

 W; Pimpinan/staff( pwt/ dr.)

o di minta untuk memperagakan saat melaporkan keadaan pasien pada
konsulen (dengan prosedur SBAR dan READ BACK )
  Jwb.
 Selamat pagi/siang/malam….
 Saya nrs/dr………
 Melaporkan pasien, nama……..umur………
 Degan dx medis……….
o Situation : Saat ini pasien sesak……….
o Back ground : riwayat asma sudah 10 tahun,
control kadang kadang
o Assesment : RR;32 x/mnt, Wz +/+, Rh -/-,
pasien gelisah, acral dingin, sudah
mendapatkan aminopilin injeksi 1 ampul , sudah
kami berikan O2 10 lpm dengn masker non
reabriting (NRBM)
o Recommendation; Apakah ada tambahan
terapi dokter?
 Dokter memberikan advis, contoh tambahkan nairet
3x ½ ampul sc
o Maaf dokter saya tulis dulu ya. (TUL)
……TULIS PESAN
o Maaf dokter “saya ulang ya “. Nairet 3x1/2
ampul sc. -------( BA ) ….BACA ULANG
PESAN
o Untuk obat LASA ( look alike sound
alike/nama dan pengucapan sama) dengan
mengeja sesuai huruf alphabeth
( alpha,beta,cerly dll)
o Dokter; “ya benar” (KON)….KONFIRMASI
KEBENARAN PESAN
 Pelapor mencatat advis di lembar terintegrasi
 Bubuhkan stempel READ BACK
 Tanda tangan pelapor dan terlapor dalam waktu 1x24
jam

 W; Pimpinan/staff: (pwt)
o di minta memperagakan saat hand off/serah terima pasien antar shif
jaga atau dengan dokter.
 Jwb.
 Selamat pagi/siang/malam
 Saya mau menoperkan/menyerahkan pasien
dengan Nama …… tanggal lahir………
 Dengan diagnose medis/keperawatan
 Kondisi saat ini…………….(S/O) dan pengkajiannya
 Sudah di berikan tindakan dan therapy……….
 Hasil laborat dan radiologi…………….
 RTL………….
SKP 3. OBAT YANG PERLU DIWASPADAI (HIGH ALERT MEDICATION)

Obat high alert adalah obat yang memerlukan kewaspadaan tinggi,harus

tersimpan di almari khusus dengan di berikan tanda, obat high alert harus di
beri label sesuai ketentuan

 W: pimpinan/staff:
 Perawat di minta memperagakan pemberian obat yang benar ( 5 Benar)
 Kata kuncinya adalah PODO WC ( benar pasien, benar obat, benar dosis,
benar waktu dan benar cara)
 Pwt, dr, farmasis di minta menujukan daftar obat NORUM
o Jwb.
 Ada daftar obat high alert di ners station
 Minimal hafal obat elektrolit pekat (nabic, D40%, dll)
 Perawat di minta menjelaskan prosedur kalau mau memakai/ menggunakan
elektrolit konsentrat.
o Jwb.
 Tata cara memberikan obat elektrolit pekat, harus dengan
doble cek

SKP 4. KEPASTIAN TEPAT LOKASI, TEPAT PROSEDUR, TEPAT PASIEN OPERASI

( SITE MARKING / PENANDAAN LOKASI OPERASI)

 W :pasien/ klg:
 Apakah anda di tanya ulang identitas anda sebelum operasi?
 Apakah dokter menjelaskan rencana tindakan operasi kpd anda?
 Apakah dokter meminta persetujuan anda secara tertulis sebelum operasi?
 Apakah anda di beri tanda di daerah mana yg akan di operasi?

 W. pwt
o Pwt di minta menjelaskan cara melaksanakan safe surgery chek list sebelum
induksi anaestesi, sebelum insisi kulit dan sebelum pasien meninggalkan
kamar operasi
 Jwb.
 Site marking dengan menggunakan tanda ( O ) dan di
berikan tanda ( √ ) di tengahnya.
√
 Site marking dengan spidol yang tidak mudah hilang
 Site marking harus melibatkan pasien
o Kapan di lakukan penandaan:
 Jwb.
 Penandaan di lakukan 1 hari sebelum operasi pada
pasien elektif dan 1 jam pada pasien emergenci
 o Operasi apa saja yang wajib di lakukan penandaan/site marking
 Jwb.
 Penandaan dilakukan pada kasus organ yang memiliki
2 sisi (kanan dan kiri), multiple structure (jarintangan,
jari kaki), multiple level (operasi tulang
belakang :cervical, thoracal, lumbal), multiple lesi yang
pengerjaannya perlu bertahap.

o Bukti dokumen, chek list di status px

SKP 5. PENGURANGAN RESIKO INFEKSI TERKAIT DENGAN PELAYANAN

KESEHATAN

 W: pimpinan/staff
 Jelaskan prosedur Hand wash/handrub dengan 6 langkah secara benar
o Jwb
 Praktek cuci tangan 6 langkah dengan benar
 Di minta menjelaskan 5 moment saat anda cuci tangan
o Jwb.
 Sebelum kontak dengan pasien
 Sebelum melakukan tindakan aseptic
 Setelah terkena cairan tubuh
 Setelah kontak dengan pasien
 Setelah kontak dengan lingkungan pasien

SKP 6. PENGURANGAN RESIKO CIDERA KARENA JATUH

 W: staff/ pimpinan :
 Bagaimana anda mengidentifikasi pasien resiko jatuh?
o Jwb.
 Dengan melakukan pengkajian awal resiko jatuh
 Dengan melakukan pengkajian ulang resiko jatuh
 Pasien dewasa dengan menggunakan skala MORSE
 Pasien anak-anak dengan menggunakan skala HUMTY
DUMTY
 Pasien geriatric dengan skala ONTARIO MODIFIED
STRATIFY
 Pasien di poliklinik dan IGD menggunakan skala Get Up
And Go
 Penanda resiko jatuh yang anda ketahui apa saja:
o Jwb.
 Stiker fall resk di temple di gelang identitas pasien
 Segitiga kuning di pasang di standart infuse atau di
brancard atau di tempat tidur pasien
 Langkah apa saja yang di terapkan untuk mengurangi resiko pasien jatuh?
o Jwb
 Resiko jatuh rendah
 Orientasi lingkungan
 Kunci roda tempat tidur
 Pastikan REL terpasang/terkunci
 Edukasi tentang hal hal yang menyebabkan jatuh
 Resiko jatuh sedang
 Lakukan pencegahan resiko rendah
 Pastikan jalur ke kamar mandi bebas
hambatan,missal jalan licin, lampu terang
 Pastikan lorong bebas hambatan, barang
berserakan
 Amati kondisi lingkungan yang tidak aman serta
laporkan segera untuk perbaikan
 Resiko jatuh tinggi
 Lakukan pencegahan resiko rendah dan sedang
 Rendahkan posisi tempat tidur
 Pasang penanda resiko jatuh (stiker di pasang di
gelang identitas dan segi tiga kuning di pasang di
standart infuse atau tempat tidur
 Dekatkan kebutuhan pasien di meja terdekat
 Libatkan keluarga untuk pendampingan
 Dekatkan dengan ners station ( bila
memungkingkan)
 Pastikan apakah pasien mendapat obat yang
menyokong terjadinya jatuh
 Pastikan pasien yang memmerlukan pemeriksaan
diagnostic dalam pengawasan/pendampingan
 Transfer yang aman

 Melihat dokumen (lembar observasi/pemantauan pasien resiko jatuh)

o Jwb. Ada
 Lembar pengkajian awal resiko jatuh
 Lembar pengkajian ulang resiko jatuh
 Lembar pemantauan resiko jatuh
 Edukasi resiko jatuh
ALUR PELAPORAN INSIDEN

Pertanyaan surveyor:

o Mengapa pelaporan insiden penting?

 Karena pelaporan akan menjadi awal proses pembelajaran untuk
mencegah kejadian yang sama terulang kembali.
o Bagaimana memulainya ?
 Dibuat suatu sistem pelaporan insiden di rumah sakit meliputi
kebijakan, alur pelaporan, formulir pelaporan dan prosedur pelaporan
o Apa yang harus dilaporkan ?
 Insiden yang dilaporkan adalah kejadian yang sudah terjadi, potensial
terjadi ataupun yang nyaris terjadi. (KPC,KNC,KTC,KTD dan
SENTINEL)
o Bagai mana alur pelaporan?
 Apabila ada insiden,tangani dulu pasiennya
 Buat laporan ke atasan langsung, segera ( tidak boleh lebih 2x24 jam)
 Atasan langsung melakukan grading resiko:
o Apabila gradingnya biru dan hijau……di lakukan investigasiu
sederhana oleh atasan langsung waktunya 1minggu
o Apabila gradingnya kuning atau merah laporan di lanjutkan ke
komite keselamatan pasien rumah sakit
o Komite keselamatan RS melakukan regreding
o Apabila grading tetap kuning atau merah dilakukan RCA (Root
Cause Analisis) oleh Komite Keselamatan Pasien RS dalam
waktu max 45 hari
o Komite keselamatan pasien membuat laporan ke direktur,
o Laporan/rekomendasi di feedback kan ke unit untuk
pembelajaran
 ALUR PELAPORAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN

YANG PERTAMA DIREKTUR RS

MENGETAHUI
KEJADIAN /
KEPALA UNIT TKPRS KKPRS KEMKES
PELAPOR

LAPORAN
KEJADIAN KEJADIAN

ANALISA LAPORAN
KEJADIAN
IKPRS
LAPORAN LAPORAN
IKPRS IKPRS
IKPRS
TINDAKAN
BANTUAN ANALISA /
GRADING
REGRADING

BIRU / MERAH /
HIJAU KUNING KEBIJAKAN
1.PETA IINSIDEN
2.SOLUSI UMUM KESEHATAN
RCA
INVESTIGASI
SEDERHANA

REKOMENDASI REKOMENDASI KEBIJAKAN

PEMBELAJARAN / REDESAIN SISTEM

KUNCI JAWABAN TELUSUR

SASARAN KESELAMATAN PASIEN/SKP

1. IDENTIFIKASI PASIEN DENGAN BENAR

a. Bagaimana anda melakukan identifikasi pasien

TWO “V”
1) Pada pertemuan pertama
a. Secara verbal: menanyakan 2 dari 3 identitas, yaitu nama dan
tanggal lahir
b. Secara visual: melihat gelang identitas pasien
2) Pada pertemuan berikutnya hanya melihat gelang identitas
pasien
3) Pada pasien bayi dan pasien bisu/tidak sadar: secara visual
saja, yaitu melihat gelang identitas
b. Bagaimana anda melakukan pemasangan gelang
1) Identifikasi pasien dulu, dengan menanyakan nama dan
tanggal lahir
2) Cocokan dengan gelang identitas
3) Beritahu pasien tujuan di pasang gelang yaitu demi
keselamatan pasien
4) Beri tahu pasien bahwa, petugas kami, akan menanyakan
dan melihat gelang identitas, setiap akan melakukan pemberian
obat, mengambil darah, memberikan transfusi darah dan
melakukan pemeriksaan lainnya.
5) Pesankan kepada pasien bahwa, tidak boleh melepas gelang
identitas sebelum pasien di nyatakan keluar/pulang dari rumah sakit
2. BAGAIMANA ANDA MELAKUKAN KOMUNIKASI
a. Komunikasi melalui telepun: dengan metode SBAR dan Tulbakon: Tulis,
baca ulang dan konfirmasi

TUL- BA- KON

1) Tulis pesan di CPPT / catatan perkembangan pasien
terintegrasi
2) Baca ulang perintah / read back“ saya ulangi ya dokter” kalau
ada obat LASA/NORUM (Look Alike Sound Alike/Nama Obat dan
Rupa Mirip) eja dengan kode Alfabeht international.
3) Konfirmasi “ya benar”
b. Laporaan hasil tes nilai kritis, maximal harus sudah terlaporkan dalam
waktu 1 jam
1) Contoh: GDA low, High
2) Hasil foto scan: ICH,SDH

3. OBAT HIGHALERT, HARUS DOBLE CEK PODO WC

a. Sebelum memasukkan obat, lakukan cek oleh perawat ke 1 ( dengan 5
Benar: benar pasien, benar obat, benar dosis, benar waktu, benar cara)
b. Kemudian di lakukan pengecekan oleh perawat ke 2
c. Daftar obat High alert harus ada di nurs station
d. Daftar obat LASA/NORUM harus ada di nurs station

4. SITE MARKING / PENANDAAN PASIEN YANG AKAN DI LAKUKAN OPERASI

a. Site Marking / Penandaan
1) Di lakukan 1 hari pada pasien yang akan di lakukan operasi
2) Di lakukan oleh dokter operator
3) Dengan tanda lingkaran (O) tengah lingkaran di beri √tanda (√)
4) Untuk kasus mata di atas alis mata yang akan di operasi
5) Untuk kasus telinga di depan daun telinga yang akan di
operasi
6) Dengan menggunakan spidol yang tidak mudah luntur
7) Penandaan melibatkan pasien
b. Verifikasi pasien di kamar operasi
Di lakukan pengecekan sebelum dan sesudah operasi dengan menggunakan
ceklist keselamatan bedah
a. Sign In : di lakukan sebelum induksi anaestesi : oleh dokter
anaestesi
b. Time Out : di lakukan sebelum insisi kulit: oleh perawat sirkuler
c. Sign Out : di lakukan sebelum pasien keluar kamar operasi: oleh
dokter operator
5. CUCI TANGAN
a. Five Moment / 5 kesempatan

2 SEBELUM 3 SESUDAH

1) Sebelum kontak dengan pasien

2) Sebelum melakukan tindakan aseptic
3) Sesudah terpapar cairan tubuh
4) Sesudah kontak dengan pasien
5) Sesudah dari lingkungan pasien

b. Cuci tangan 6 langkah dengan mudah

TEPUNG SELACI ibu PUPUT

a. Telapak tangan
b. Punggung tangan
c. Sela- sela jari
d. Punggung jari-jari (gerakan kunci)
e. Sekeliling ibu jari (putar- putar)
f. Kuku dan ujung jari (putar-putar)

LAMA CUCI TANGAN

1. Hand rub : 20-30 detik 4 kali

2. Hand wash 40-60 detik 8 kali

6. RESIKO JATUH

WAL-LANG PENTOR

Bagaimana anda melakukan tatalaksana pasien dengan resiko jatuh

a. Kami melakukan pengkajian awal resiko jatuh setiap pasien
b. Kemudian melakukan pengkajian ulang setiap hari atau setiap ada
perubahan kondisi dan perubahan terapi
c. Melakukan pencegahan sesuai dengan skore resiko jatuh
d. Melakukan pemantauan / monitoring pasien resiko jatuh secara berkala

BILA TERJADI JATUH (KTD/kejadian tidak di harapkan)

a. Tangani dulu pasiennya

b. Buat laporan ke atasan langsung
c. Atasan langsung melakukan grading resiko dan investigasi
sederhana
Atasan langsung melaporkan ke Komite

PKPO (Pelayanan Kefarmasian dan Penggunaan Obat)

1. Prinsip penggunaan obat: dikenal dengan singkatan: PODo WC yaitu: obat yang
diberikan ke pasien harus dipastikan dengan 5 benar yaitu:
a. Benar Pasien
b. Benar Obat
c. Benar Dosis
d. Benar Waktu pemberian
e. Benar Cara Pemberian
Selain itu ditambah dengan tepat indikasi dan tepat dokumentasi.
Kenapa harus didokumentasikan dengan benar?  Sebagai bentuk tanggung jawab
dan aspek legalitas pemberian obat tersebut. Selain itu untuk menghindari diberikan
obat dobel karena perawat lupa menulisnya di rekam medis, maka perawat lain bisa
memberikan ulang.
Segera catat di rekam medis obat apa yang telah anda berikan dan paraf.

2. Apa yang dimaksud dengan obat LASA / NORUM ?

Obat LASA (Look Alike Sound Alike) atau NORUM (Nama Obat atau Rupa Mirip) yang
berarti bahwa obat yang diberi stiker LASA warna hijau tersebut ada obat yang mirip
baik secara bentuk atau ucapan/namanya  Maka ketika menerima obat tersebut kita
harus memastikan bahwa obat yang diterima sesuai yang diminta.

3. Apa yang dimaksud dengan obat High Alert ?

Obat high alert (diberi stiker merah berbunyi high alert) adalah obat yang
penggunaannya HARUS DENGAN KEWASPADAAN TINGGI, karena obat2 tersebut
jika salah diberikan ke orang lain akan berakibat FATAL  maka ketika akan
memberikan obat berstiker high alert tersebut harus dilakukan dengan cara DOBEL
CEK yaitu di cek dengan 2 orang yang berbeda.
Perawat pertama mengecek dengan PODO WC kemudian meminta perawat ke-2
untuk mengecek dengan PODO WC juga. Jika kedua perawat telah yakin benar,
maka obat baru diberikan.
Catat pemberian obat di rekam medis dan perawat yang memberikan obat dan
yang mengecek paraf (2 paraf dalam 1x pemberian, bukan karena diberikan 2x,
tapi karena di cek 2x)
Contoh: semua obat anti diabet, semua obat jantung.
4. Apa yang harus dilakukan jika ada obat dengan stiker ELEKTROLIT PEKAT ?
Obat dengan stiker ELEKTROLIT PEKAT ketika akan diinjeksikan HARUS
DIENCERKAN terlebih dulu  karena jika tidak diencerkan akan merusak vena perifer.
Contoh: Meylon, NaCl 3%, KCl

Daftar obat LASA, High Alert maupun elektrolit pekat ada di nurse station (hanya
daftarnya saja, obat ada di masing2 loker obat pasien)

Tidak akan pernah ada obat high alert di FLOOR STOK.

Singkatkan istilah pengecekan untuk obat high alert: PODo WC DC ( benar pasien, obat,
dosis, waktu dan cara penggunaan plus benar indikasi dan benar dokumentasi dengan
meakukan dobel cek).

Khusus obat kemoterapi (termasuk obat high alert juga), pemberian sudah disiapkan
oleh farmasi dengan ditaruh perbox atas nama pasien, dan limbahnya harus dimasukkan
dalam kantong kresek khusus obat kemo yaitu warna UNGU.

5. Apa yang anda ketahui dengan REKONSILIASI OBAT ?

Rekonsiliasi obat adalah proses mengecek atau membandingkan obat yang dimiliki
dengan instruksi dokter. Dilakukan dengan mengecek obat yang dimiliki pasien baik
saat :
a. MRS yaitu dari rumah atau rumah sakit lain
b. Transfer dari IGD ke ruang rawat atau dari ruang rawat 1 ke ruang rawat lain
c. Ketika pasien KRS.
Rekonsiliasi dilakukan untuk menghindari terjadinya kesalahan pemberian misalnya
terjadinya dobel terapi. Rekonsiliasi obat adalah prosesnya bukan obatnya. Obat atau daftar
obat merupakan hasil dari proses tersebut.

Misal: saat MRS di IGD, pasien mempunyai obat yang biasa diminum dan dibawa ke IGD,
maka kita harus memastikan bahwa obat yang akan diberikan tidak ada yang sama. Jika
nama obat beda tapi isinya sama maka kita harus menginformasikan kepada dokter bahwa
pasien mempunyai obat yang sama, demikian dilakukan seterusnya sampai pasien KRS.
 KESELAMATAN KERJA

1. PENGGUNAAN APAR
Cara menggunakan APAR dengan PATATS:
- Pegang tabung apar dengan tangan kiri,
- Angkat tabung dengan tangan kanan
- Tarik pin pengunci dengan tangan kiri
- Arahkan nozzle ke titik api,
- Tekan handle APAR,
- Sapukan dan semprot ke titik api, berjarak ± 2 meter

2. EVAKUASI BILA TERJADI KEBAKARAN

- Bila terjadi kebakaran tetap tenang jangan panik.
- Segera selamatkan orang dan barang yang beresiko terbakar.
- Teriak code red dan hubungi Satpam dengan extention 222.
- Padamkan api bila terlatih. Gunakan APAR → Alat Pemadam Api Ringan.

CODE-CODE EMERGENCY :
1. Code red bila terjadi kebakaran.
2. Code pink bila terjadi penculikan bayi,
3. Code orange bila terjadi tumpahan B3 (bahan berbahaya dan beracun)
4. Code black bila terjadi ancaman bom,
5. Code blue bila terjadi ancaman keselamatan jiwa,
6. Code grey bila ada gangguan keamanan/ancaman personal
7. Code green bila terjadi bencana alam.

FUNGSI MASING-MASING HELM :

a. Helm warna merah untuk tim pemadam kebakaran
b. Helm warna biru untuk tim Pasien
c. Helm warna putih untuk tim evakuasi dokumen
d. Helm warna Orange untuk tim evakuasi Alat-alat
Fungsi senter untuk membantu menerangi saat evakuasi.

3. EVAKUASI BILA TERJADI GEMPA

- Bila terjadi gempa bumi tetap tenang jangan panik.
- Segera berlindung di bawah meja, lindungi kepala dengan tas, buku, tangan, dan
hindari jendela kaca.
- Bila goncangan telah berhenti segera tinggalkan ruangan mengikuti jalur evakuasi
menuju titik kumpul terdekat.

4. PEMILAHAN SAMPAH DI RUMAH SAKIT

a. Sampah Non Medis (Non Infeksius) →Tempat sampah abu-abu dan Dimasukkan
dalam kantong plastik warna hitam. Macamnya :
1) Sampah basah
2) Sampah Kering
 b. Sampah Medis (Infeksius) → Tempat sampah kuning Dimasukkan dalam kantong
plastik warna kuning. Terdiri dari:
1) Tempat sampah medis berupa botol kaca, botol infus, botol bekas WFI.
2) Tempat sampah medis berupa verban, handscun, sisa jaringan tubuh dll
3) Safety box : Sampah benda tajam berupa jarum suntik dan lain-lain
dimasukkan dalam kotak karton (safety box)
 Jarum bekas injeksi (jarum dan penutup jarum saja, spuit masuk
tempat sampah kuning (medis)
 Jarum yang digunakan untuk mengambil darah / injeksi IM/IV
langsung dimasukan dengan spuitnya
c) Sampah Kemoterapi → Dimasukkan dalam kantong plastik warna ungu

5. LANGKAH-LANGKAH SPILKIT
1) Tandai area tumpahan/area yang akan dibersihkan (bahan infeksius)
2) Ambil spilkit (siapkan larutan klorin 0,5% dan larutan detergen)
3) Siapkan plastic kuning untuk sampah
4) Lakukan hand hygiene
5) Gunakan APD
6) Serap tumpahan menggunakan kain perca
7) Buang kain perca ke kantong plastik kuning
8) Semprot bekas tumpahan dengan larutan klorin 0,5%
9) Bersihkan dengan kain perca dengan cara memutar dari luar ke dalam
10) Buang kain perca ke kantong plastik kuning
11) Semprot dengan cairan detergen
12) Bersihkan dengan kain perca
13) Buang kain perca ke kantong plastik kuning
14) Rapikan alat
15) Lepas APD
16) Lakukan hand hygiene
17) Bila perlu dilakukan pengepelan seperti prosedur biasa

CATATAN :

 Bila tumpahan berupa bahan kimia atau B3, langkah-langkah tetap sama tetapi
TIDAK menggunakan klorin, hanya larutan detergen saja.
 Bila tumpahan berupa air raksa, langkah-langkah sama dengan limbah B3 → ambil
air raksa dengan menggunakan skop dan sapu kecil, masukkan ke botol plastik, beri
label air raksa kemudian dibuang ke Sanitasi (Limbah B3)
 Bila ada pecahan kaca, → Ambil menggunakan skop dan sapu kecil, buang ke safety
box

a. Jika terjadi insiden, petugas terpajan jangan panik dan segera lakukan tindakan
penatalaksanaan terkena pajananan sesuai SPO
b. Petugas terpajan segera memberitahu penanggungjawab ruangan pada saat itu,
segera melapor ke tim K3RS/tim PPI, mengisi form insiden kecelakaan kerja.
c. Tim K3RS dan PPI segera berkoordinasi dengan dokter yang ditunjuk.
d. Petugas yang terpajan dalam perawatan dan pengawasan dokter.
6. JENIS-JENIS APD DAN FUNGSINYA:
a. Sarung tangan : untuk melindungi diri dari kemungkinan terpapar bahan infeksius
yang mungkin terbawa tangan.
b. Masker : untuk melindungi mata, mulut, dan hidung dari pathogen infeksius. Untuk
menahan cipratan yang keluar iketika petugas kesehatab berbicara, batuk, bersin.
Untuk mencegah terhirupnya percikan darah/cairan tubuh.
c. Alat pelindung mata (google, kacamata pengaman) : melindungi mata dari percikan
darah/cairan tubuh.ng
d. Topi : untuk melindungi pemakai dari darah / cairan tubuh.
e. Gaun pelindung : untuk melindungi baju dan kulit dari sekresi radiasi.
f. Apron : untuk mencegah cairan tubuh pasien mengenai baju dan kulit petugas
kesehatan.
g. Pelindung kaki : untuk melindungi kaki dari cedera akibat benda tajam/berat.

SASARAN KESELAMATAN PASIEN

SASARAN KESELAMATAN PASIEN

1. Identifikasi pasien
2. Peningkatan komunikasi efektif
3. Kewaspadaan penggunaan obat high alert
4. Kepastian tepat lokasi, tepat prosedur, tepat pasien operasi (Site marking)
5. Penurunan infeksi terkait pelayanan kesehatan (Cuci tangan)
6. Pencegahan cidera karena jatuh.
 Cara mudah menghafal:
“Kemarin saya ketemu ORANG, dia OMONG mau beli OBAT, untuk istrinya yang
mau OPERASI, kakinya kena INFEKSI karena JATUH dari motor”

1. IDENTIFIKASI PASIEN
a. Bagaimana anda melakukan identifikasi pasien

TWO “V”
2) Pada pertemuan pertama
a. Secara verbal: menanyakan 2 dari 3 identitas, yaitu nama dan tanggal lahir
b. Secara visual: melihat gelang identitas pasien
3) Pada pertemuan berikutnya hanya melihat gelang identitas pasien
4) Pada pasien bayi dan pasien bisu/tidak sadar: secara visual saja, yaitu melihat
gelang identitas

e. Bagaimana anda melakukan pemasangan gelang

1) Identifikasi pasien dulu, dengan menanyakan nama dan tanggal lahir
2) Cocokan dengan gelang identitas
3) Beritahu pasien tujuan di pasang gelang yaitu demi keselamatan pasien
4) Beri tahu pasien bahwa, petugas kami, akan menanyakan dan melihat
gelang identitas, setiap akan melakukan pemberian obat, mengambil darah,
memberikan transfusi darah dan melakukan pemeriksaan lainnya.
 5) Pesankan kepada pasien bahwa, tidak boleh melepas gelang identitas
sebelum pasien di nyatakan keluar/pulang dari rumah sakit

2. KOMUNIKASI EFEKTIF / READBACK

CARA MELAKUKAN KOMUNIKASI
a. Komunikasi melalui telepon:
1) Dengan metode SBAR
2) Tulbakon: Tulis, baca ulang dan konfirmasi
TUL- BA- KON
a. Tulis pesan di CPPT / catatan perkembangan pasien terintegrasi
b. Baca ulang perintah / read back“ saya ulangi ya dokter” kalau ada obat
LASA/NORUM (Look Alike Sound Alike/Nama Obat dan Rupa Mirip) eja
dengan kode Alfabet international.
c. Konfirmasi “ya benar”
d. Bubuhkan stempel readback dan di tandatangani 1 x 24 jam

b. Laporan hasil tes nilai kritis, maksimal harus sudah terlaporkan dalam waktu 1 jam
Contoh: GDA low atau High, hasil CT-SCAN

3. OBAT HIGHALERT
OBAT HIGHALERT HARUS DOBEL CEK
PODO WC

a. Sebelum memasukkan obat, lakukan cek oleh perawat ke 1 dengan 5 Benar:

 benar Pasien,
 benar Obat,
 benar Dosis,
 benar Waktu,
 benar Cara)
Tambahan : Benar indikasi, benar dokumentasi
b. Kemudian di lakukan pengecekan oleh perawat ke -2
c. Daftar obat High alert harus ada di nurse station
d. Daftar obat LASA/NORUM harus ada di nurse station

4. SITE MARKING/PENANDAAN OPERASI

a. Site Marking / Penandaan
1) Di lakukan 1 hari pada pasien yang akan di lakukan operasi
2) Di lakukan oleh dokter operator
√
3) Dengan tanda lingkaran (O) tengah lingkaran di beri tanda (√)
4) Untuk kasus mata di atas alis mata yang akan di operasi
5) Untuk kasus telinga di depan daun telinga yang akan di operasi
6) Dengan menggunakan spidol yang tidak mudah luntur
7) Penandaan melibatkan pasien
 b. Verifikasi pasien di kamar operasi
Di lakukan pengecekan sebelum dan sesudah operasi dengan menggunakan
ceklist keselamatan bedah
a. Sign In : di lakukan sebelum induksi anaestesi : oleh dokter anaestesi
b. Time Out : di lakukan sebelum insisi kulit: oleh perawat sirkuler
c. Sign Out : di lakukan sebelum pasien keluar kamar operasi: oleh dokter
operator

5. CUCI TANGAN
 CUCI TANGAN ADA 2 JENIS:
1. HANDSCRUB
 Yaitu cuci tangan menggunakan cairan berbasis alkohol
 Waktunya 20-30 detik
2. HANDWASH
 Yaitu cuci tangan menggunakan sabun dan air mengalir
 Waktunya 40-60 detik

 5 MOMENT CUCI TANGAN

2 SEBELUM 3 SESUDAH
1. Sebelum Kontak dengan Pasien
2. Sebelum Tindakan Aseptik
3. Sesudah Terpapar Cairan Tubuh Pasien
4. Sesudah Kontak Pasien
5. Sesudah Kontak Lingkungan Pasien

 6 LANGKAH CUCI TANGAN

TEPUNG SELACI ibu PUPUT
1) Telapak tangan
2) Punggung tangan
3) Sela- sela jari
4) Punggung jari-jari (gerakan kunci)
5) Sekeliling ibu jari (putar- putar)
6) Kuku dan ujung jari (putar-putar)

6. RESIKO JATUH

WAL-LANG PENTOR

Bagaimana anda melakukan tatalaksana pasien dengan resiko jatuh

a. Kami melakukan pengkajian awal resiko jatuh setiap pasien
1) Pengkajian resiko jatuh dewasa “ MORSE “
2) Pengkajian resiko jatuh anak “ HUMPTY DUMPTY “
3) Pengkajian resiko jatuh geriatri dengan skala “ONTARIO”
4) Pengkajian resiko jatuh di poliklinik dan IGD dengan skala “GET UP and GO”
b. Kemudian melakukan pengkajian ulang setiap hari atau setiap ada perubahan
kondisi dan perubahan terapi
 c. Melakukan pencegahan sesuai dengan skor resiko jatuh dengan standart
pencegahan jatuh yaitu:
1) Orientasikan pasien dengan keluarga;
2) Pasang dan kunci rel tempat tidur
3) Kunci roda tempat tidur
4) Edukasi pasien dan keluarga tentang resiko jatuh
d. Melakukan pemantauan / monitoring pasien resiko jatuh secara berkala

BILA TERJADI JATUH (KTD/kejadian tidak di harapkan)

1. Tangani dulu pasiennya
2. Buat laporan ke atasan langsung
3. Atasan langsung melakukan grading resiko dan investigasi sederhana
4. Atasan langsung melaporkan ke Komite Keselamatan Pasien rumah Sakit

7. REKONSILIASI OBAT
 Daftar obat yang dibawa oleh pasien (obat rumah/obat rujukan RS) sebelum
mendapatkan obat rawat inap, transfer antar ruang dan obat yang dibawakan
pulang.

1. ALUR PENANGANAN KOMPLAIN / PENGADUAN, SARAN DAN MASUKAN DARI

MASYARAKAT
1) Tangani dulu → ajak ke nurse station / ruang masing-masing unit penerima
pengaduan;
2) Petugas mendengarkan pelanggan untuk menyampaikan pengaduan, saran dan
masukan;
3) Jika petugas tidak dapat menyelesaikan pengaduan tersebut maka melapor
kepada kepala jaga/kepala ruangan;
4) Kepala jaga/ruangan meneruskan kepada Supervisor / Manajemen Pelayanan
Pasien;
5) Supervisor / Manajemen Pelayanan Pasien melakukan koordinasi dengan Kepala
Instalasi Hubungan Masyarakat terutama pengaduan yang tidak dapat
diselesaikan baik oleh Supervisor maupun Kepala Jaga / Kepala Ruangan;
6) Instalasi Hubungan Masyarakat melakukan koordinasi, klarifikasi dan
menganalisa dengan bidang terkait terhadap pengaduan yang tidak dapat
diselesaikan;
7) Instalasi Hubungan Masyarakat menyampaikan hasil klarifikasi dengan bidang
terkait kepada pelanggan/masyarakat;
8) Jika masyarakat belum puas maka pengaduan akan dibahas di tingkat
manajemen yang lebih tinggi dan apabila diperlukan maka pengaduan
diselesaikan bagian hukum RSUD Ngudi Waluyo Wlingi bekerja sama dengan tim
kuasa hukum
2. ALUR PELAPORAN INSIDEN TERTUSUK JARUM :
1) Jika terjadi insiden petugas terpajan jangan panik segera lakukan tindakan
terkena pajanan
2) Segera lapor PJ ruangan pada saat itu,
3) Segera lapor tim K3 rumah sakit / tim PPI
4) Isi formulir insiden kecelakaan kerja.
5) Tim K3RS dan PPI sgera kordinasi dokter yang di tunjuk

3. ALUR PELAPORAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN

1) Tangani dulu pasiennya
2) Buat laporan ke atasan langsung dengan segera (tidak boleh lebih dari 2 x 24 jam)
3) Atasan langsung melakukan grading resiko, yaitu:
a) Apabila gradingnya biru dan hijau dilakukan investigasi sederhana oleh
atasan langsung dalam jangka waktu 1(satu) minggu;
b) Apabila gradingnya kuning atau merah laporan diteruskan ke Komite
Keselamatan Pasien Rumah Sakit;
c) Komite Keselamatan RS melakukan re-grading;
d) Apabila grading tetap kuning atau merah dilakukan Root Cause Analysis
(RCA) oleh Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit maksimal 45 hari;
e) Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit membuat laporan ke Direktur;
f) Laporan / rekomendasi di feed back kan ke unit sebagai bahan
pembelajaran.

CATATAN:
Insiden yang perlu dilaporkan meliputi:
1. Kondisi Potensial Cidera (KPC)
2. Kejadian Nyaris Cidera (KNC)
3. Kejadian Tidak Cidera (KTC)
4. Kejadian Tidak Diharapkan (KTD)
5. Sentinel

5. ALUR SECOND OPINION

a. Pasien atau keluarga minta second opinion
b. Siapkan formulir second opinion
c. Isi formulir permintaan second opinion dan ditandatangani
d. Mintakan tandatangan dari saksi (keluargapasien)
e. Siapkan pemeriksaan penunjang yang dimiliki oleh pasien dan menuliskan pada
formulir second opinion
f. Berikan informasi kepada pasien atau keluarga bila sudah selesai hasil
pemeriksaan penunjang segera di kembalikan
g. Petugas menandatangani formulir second opinion
h. Tulis tanggal dan jam pengembalian serta menandatangani kembali pada formulir
second opinion
6. TEMPAT PENITIPAN BARANG MILIK PASIEN
1) IGD
a. Diruang Satpam disediakan lemari untuk penitipan harta milik pasien terutama
untuk pasien yang berada di IGD dan poliklinik
2) Pos Satpam
a. Diruang Satpam disediakan lemari untuk penitipan harta milik pasien terutama
diperuntukkan pasien yang sedang di rawat inap.

6. EDUKASI PASIEN
a. Edukasi yang harus dilakukan pada pasien:
1) Orientasi ruangan
2) Tata tertib di rumah sakit
- Tulis pada form edukasi
3) Cuci tangan
- Tanda tangan pasien / keluarga
4) Resiko jatuh
pasien
5) Penggunaan alat medis
6) Nyeri
7) Perawatan lanjutan
8) Informed consent
9) Penyakit menular

b. Tatacara edukasi
1) Mengucapkan salam
2) Memastikan identitas pasien
3) Memperkenalkan diri
4) Menggunakan bahasa yang mudah dimengerti

7. INFORM CONSENT
a. Macam Informed Consent (lembar persetujuan)
1) General consent (persetujuan umum) :
Diberikan atau disampaikan oleh petugas loket pendaftaran atau admission
pada semua pasien masuk rawat inap dan pada pasien pertama kali rawat
jalan
2) Inform consent ( persetujuan tindakan) terdiri dari:
1. Persetujuan invasive / operasi
2. Persetujuan anastesi dan sedasi
3. Persetujuan penggunaan produk darah
4. Persetujuan tindakan resiko tinggi

b. Yang berhak memberikan Inform consent ( persetujuan tindakan)

1) Pasien sendiri bila pasien sudah berusia 21 tahun atau telah menikah dan
kompeten
2) Bila pasien belum berusia 21 tahun atau belum menikah dan tidak
kompeten maka : sesuai urutan sebagai hak yaitu : ayah, ibu kandung,
saudara.
 3) Bagi pasien dibawah umur 21 tahun dan tidak mempunyai orang tua atau
orang tuanya berhalangan hadir yang berhak adalah ayah / ibu adopsi, saudara-
saudara, induk semang
4) Bagi pasien dewasa dengan gangguan mental yang berhak adalah ayah / ibu
kandung, wali yang sah, saudara-saudara kandung
5) Bagi pasien dewasa yang berada dibawah pengampunan yang berhak adalah
wali, curator
6) Bagi Pasien dewasa yang telah menikah/orang tua yang berhak adalah
Suami/ Istri, Ayah/Ibu Kandung,Anak-anak Kandung, Saudara–saudara
Kandung

8. ASSESMEN AWAL
a. Dilakukan setiap menerima pasien Rawat Jalan, Rawat Inap, IGD
b. Diisi dalam waktu 1 x 24 jam atau 24 jam pertama sejak pasien diterima
c. Macam assesmen:
1) Assesmen Rawat Jalan
2) Assesmen Rawat Inap
3) Assesmen IGD
4) Assesmen Resiko Jatuh
5) Assesmen Populasi khusus:
a) Pasien anak-anak (usia 0 (nol) sampai 18 (delapan belas) tahun)
b) Pasien geriatri (usia di atas 65 (enampuluh lima) tahun)
c) Pasien penyakit terminal
d) Pasien dengan nyeri kronis dan intens
e) Pasien wanita hamil dan melahirkan
f) Pasien terminasi kehamilan
g) Pasien korban kekerasan dan terlantar
h) Pasien penyakit infeksius atau penyakit menular
i) Pasien status imunitas rendah
j) Pasien psikiatri
k) Pasien kemoterapi

9. ASSESMEN ULANG
a. Dicatat dalam Catatan Terintegrasi;
b. Menggunakan SOAP;
c. Yang berhak menulis dalam Catatan Terintegrasi:
1) Dokter → Minimal setiap hari atau saat ada perubahan kondisi pasien
2) Perawat → Minimal 3x/hari setiap pergantian sift atau saat ada perubahan
kondisi pasien
3) Ahli gizi → bila score <4 dilakukan setiap 7 hari, bila score >4 dilakukan setiap
hari
4) Apoteker klinis → bila terjadi perubahan terapi pasien, perubahan k/u pasien
dan terjadi DRP
5) Fisioterapis → sesuai advice dokter
10. PENGKAJIAN NYERI
 Dilakukan dengan metode:
1. Visual Analogue Scale

1) Indikasi: Digunakan pada pasien dewasa dan anak berusia > 9 tahun yang
dapat menggunakan angka untuk melambangkan intensitas nyeri yang
dirasakannya.
2) Skor Nyeri :
0 : Tidak nyeri

1-3 : Nyeri ringan : secara obyektif klien dapat

berkomunikasi dengan baik

4-6 : Nyeri sedang : Secara obyektif klien mendesis,

menyeringai, dapat menunjukkan lokasinyeri,
dapat mendeskripsikannya, dapat mengikuti
perintah dengan baik
7-9 : Nyeri berat : secara obyektif klien terkadang tidak
dapat mengikuti perintah tapi masihrespon
terhadap tindakan, dapat menunjukkan lokasi
nyeri, tidak dapat mendeskripsikannya, tidak
dapat diatasi dengan alih posisi nafas panjang
dan distraksi
10 : Nyeri sangat berat : Pasien sudah tidak mampu
lagi berkomunikasi

2. Wong Baker Faces Pain Scale

1) Indikasi :
 Pada pasien (dewasa dan anak >9 tahun) yang tidak dapat
menggambarkan intensitas nyeri dengan angka
 Pada anak- anak < 9 tahun
2) Instruksi : Petugas melihat wajah pasien dan menginterpretasikan rasa nyeri
yang dirasakan pasien sesuai dengan gambar. Petugas menanyakan juga
lokasi dan durasi nyeri
3) Skor nyeri:
0-1 : sangat bahagia karena tidak merasa nyeri sama
sekali
2-3 : sedikit nyeri
4-5 : cukup nyeri
6-7 : lumayan nyeri
8-9 : sangat nyeri
10 : amat sangat nyeri (tak tertahankan)
 3. Critical Care Pain Observation Tool ( CCPOT )
1) Indikasi : Pada pasien tahap terminal, tidak sadar yang tidak dapat
menggambarkan intensitas nyeri
2) Instruksi : Perawat menilai dari ekspersi wajah, gerak tubuh, ketegangan otot,
kerelaan pasien saat dipasang ventilator (intubasi) setelah itu menuliskan total
skor pada tabel
3) Skor Nyeri:
0 : Tidak ada nyeri
1-2 : Nyeri ringan
3-4 : Nyeri sedang
5-6 : Nyeri berat
7-8 : Nyeri sangat berat

 Pengkajian dilakukan :
a. Sejak awal pasien masuk → tulis di assesmen
b. Pengkajian ulang terhadap pasien setiap shift → tulis di CPPT dan lembar grafik
c. Perawat melapor ke dokter jaga jika skor >3
d. Dapat lebih sering apabila rasa nyeri tidak teratasi
e. Untuk rawat jalan, penilaian ulang dilakukan apabila diperlukan sesuai dengan
proses kunjungan pasien (misalnya apabila terjadi perubahan terapi atau dilakukan
tindakan rawat jalan)

11. DISCHARGE PLANNING

a. Merupakan rencana pemulangan pasien dimulai sejak awal pasien masuk rawat
inap
b. Difasilitasi oleh Supervisor / Manager Pelayanan Pasien (MPP) untuk
kesinambungan pelayanan
c. Bukti rencana pemulangan :
- Assesmen awal rawat inap → di isi oleh dokter 1 x 24 jam
- Form supervisor
- Cek list rencana pemulangan pasien

12. EARLY WARNING SYSTEM

1) Early Warning System Dewasa
 Elemen Penilaian :
- Tingkat Kesadaran
- Respiratory Rate
- Tekanan Darah Sistolik
- Heart Rate / Nadi
 Nilai :
 Putih = 0
 Hijau = 1
 Kuning = 2
 Orange = 3
 Merah = 4
 Interpretasi Hasil
 Total Skor 1-3 (Hijau)
 - Manajemen Nyeri, Demam, Distress
- Observasi ulang EWS
 Total Skor 4-5 (Kuning)
- Observasi EWS tiap 60 menit
- Diskusi dengan PJ Shift
 Total Skor 6-7 (Orange)
- Observasi EWS tiap 20 menit
- Lapor Dokter Jaga Ruangan
- Hasil Laporan dilaporkan ke DPJP
 Total Skor >8 (Merah)
- Observasi Ketat
- Lapor Dokter Jaga Ruangan / DPJP

13. TRANSFER PASIEN

a. Level kondisi pasien
1) Level 0 → Pasien yang hanya membutuhkanruang perawatan biasa
2) Level 1 → Pasien mengalami perburukan kondisi, pasien yang sebelumnya
menjalani perawatan di High Care Unit (HCU )
3) Level 2 → Pasien yang memerlukan observasi dan intervensi lebih ketat,
termasuk penanganan kegagalan satu sistem organ atau perawatan pasca
operasi.
4) Level 3 →Pasien yang membutuhkan bantuan pernapasan lanjut ( advanced
respiratory support) atau bantuan pernapasan dasar (basic respiratory
support) dengan dukungan / bantuan pada minimal 2 sistem organ,
termasuk pasien - pasien yang membutuhkan penanganan kegagalan multi -
organ

b. Pasien yang dipindahkan di unit lain harus menyertakan formulir :

1) Serah Terima Pasien
Yaitu formulir yang berisi kondisi atau status klinis pasien, berbagai prosedur
dan tindakan lain serta kebutuhan pasien selanjutnya.
2) Transfer Antar Ruangan
Yaitu formulir yang berisi kondisi atau status klinik pasien, prosedur dan
tindakan yang telah dilakukan dilakukan di unit yang akan melakukan transfer,
serta prosedur dan tindakan yang akan dilanjutkan untuk memenuhi
kebutuhan pasien di unit yang akan dilakukan transfer
c. Petugas pendamping
Pasien Petugas Keterampilan Yang Dibutuhkan
Pendamping (minimal)

Level 0 Petugas Transporter Bantuan Hidup Dasar ( BLS )

Level 1 Perawat dibantu Petugas  Bantuan Hidup Dasar (BLS)

Transporter  Pemberian obat- obatan yang spesifik
 Keterampilan Suction
Level 2 Dokter dan Perawat  Semua Ketrampilan pada Pasien Derajat 0 dan 1
 Perawat dengan kompetensi ketrampilan
oksigenasi dengan menggunakan ambubag
 Perawatan CVP
  Perawatan Trakheostomi
 Pengalaman kerja 2 tahun merawat pasien kritis
(ICU) bila memungkinkan

Level 3 Dokter dan Perawat  Semua Keterampilan pada Pasien Derajat 0, 1

dan 2 ditambah;
 Kompetensi Perawat dapat menggunakan
Defibrillator
 Standar Kompetensi Dokter harus memiliki
Sertifikat ACLS

INDIKATOR MUTU PMPK

INDIKATOR MUTU DI RUANG STROKE CENTER

INDIKATOR MUTU WAJIB NASIONAL
1. Kepatuhan Identifikasi Pasien
2. Penundaan operasi elektif
3. Kepatuhan Jam Visite Dokter spesialis
4. Waktu Lapor Hasil Tes Kritis Laboratorium
5. Kepatuhan Cuci Tangan
6. Kepatuhan Upaya Pencegahan Resiko Cedera Akibat Pasien Jatuh
7. Kepatuhan Terhadap Clinical Patways (iscemik dan SAH)
8. Kepuasan Pasien Dan Keluarga
9. Kecepatan Respon Terhadap Complain

INDIKATOR MUTU PRIORITAS

Indikator Area Klinis
1. Kematian > 48 jam
Indicator Area Keselamatan Pasien
1. Kepatuhan Indentifikasi Pasien sebelum tindakan ( pemberian obat)
2. Kepatuhan melaksanakan pencatatan Hand Over Antar Petugas
3. Double Check pemberian Obat High Alert
4. Kepatuhan Five Moment Hand Hygiene ( sebelum kontak dengan apsien)
5. Kapatuhan Assesment Lanjutan Resiko Jatuh

INDIKATOR MUTU UNIT/LOKAL

1. Pemberi Pelayanan di Rawat Inap
2. Dokter Penanggung Jawab Pasien Rawat Inap
3. Ketersediaan Pelayanan Rawat Inap
4. Kejadian Infeksi Pasca Operasi
5. Kejadian infeksi nosocomial
6. Tidak adanya kejadian Pasien Jatuh Yang Berakibat Kecacatan/Kematian
7. Kejadian Pulang Paksa
A. POKJA AKREDITASI SNAR

STANDAR PELAYANAN BERFOKUS PASIEN

1) Akses ke Rumah Sakit dan Kontinuitas Pelayanan (ARK)
2) Hak Pasien dan Keluarga (HPK)
3) Asesmen Pasien (AP)
4) Pelayanan dan Asuhan Pasien (PAP)
5) Pelayanan Anestesi dan Bedah (PAB)
6) Pelayanan Kefarmasian dan Penggunaan Obat (PKPO)
7) Manajemen Komunikasi dan Edukasi (MKE)
STANDAR MANAJEMEN RUMAH SAKIT
1) Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP)
2) Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI)
3) Tata Kelola Rumah Sakit (TKRS)
4) Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK)
5) Kompetensi dan Kewenangan Staf (KKS)
6) Manajemen Informasi dan Rekam Medis (MIRM)
PROGRAM NASIONAL
1) Menurunkan Angka Kematian Ibu dan Bayi.
2) Menurukan Angka Kesakitan HIV/AIDS.
3) Menurukan Angka Kesakitan TB
4) Pengendalian Resistensi Antimikroba (PPRA)
5) Pelayanan Geriatri
B. IDENTIFIKASI
Identifikasi pasien adalah suatu proses kegiatan yang dilakukan di Rumah Sakit
untuk menetapkan dan memastikan identitas pasien secara benar, sehingga tidak
terjadi kesalahan dalam memberikan pelayanan kepada pasien. antara satu pasien
dengan pasien lainnya.
C. GELANG IDENTITAS
Gelang Identitas adalah gelang yang dipasangkan pada tangan pasien atau
dikalungkan dan berisi identitas pasien yang terdiri dari : nomor rekam medik pasien,
nama lengkap dan tanggal lahir, ditambahkan tanggal masuk rumah sakit pada
pasien yang tidak diketahui identitasnya. Gelang identitas dibedakan atas 2 warna
yang membedakan jenis kelamin yaitu :
a. Gelang warna biru muda untuk laki-laki
b. Gelang warna merah muda untuk wanita.
D. GELANG RISIKO
Gelang Risiko adalah : gelang pasien untuk menunjukkan adanya suatu risiko terkait
dengan kondisi pasien. Gelang risiko bertujuan untuk memberikan perhatian
terhadap risiko yang ada pada pasien tersebut. Gelang risiko terdiri dari :
 Gelang warna kuning untuk risiko jatuh
 Gelang warna merah untuk alergi
 Gelang warna ungu untuk pasien yang tidak dilakukan resusitasi (Do Not
Resucitation / DNR).
E. Identifikasi pasien dilakukan dengan menggunakan minimal 2 ( dua ) identitas dari
3 (tiga) bentuk identifikasi, yaitu nama pasien, tanggal lahir ,nomor rekam medic, dan
tidak boleh menggunakan nomor kamar pasien atau lokasi pasien dirawat.
F. IDENTIFIKASI WAJIB DILAKUKAN TERHADAP PASIEN:
A. sebelum dilakukan tindakan,
B. prosedur diagnostic dan terapeutik,
C. sebelum pemberian obat,
D. pemberian darah,produk darah,
E. pengambilan specimen ,
F. pemberian diet,
G. menerima cairan intravena,
H. hemodialisa,
I. prosedur radiologi diagnostic dan
J. pada pasien koma.
K. SASARAN KESELAMATAN PASIEN
1) SKP 1 : Mengidentifikasi pasien dengan benar
2) SKP 2 : Meningkatkan komunikasi yang efektif
3) SKP 3 : Meningkatkan keamanan obat-obatan yang harusdiwaspadai (High
Alert Medications)
4) SKP 4 : Memastikan lokasi pembedahan yang benar, prosedur yang benar,
pembedahan pada pasien yang benar.
5) SKP 5 : Mengurangi risiko infeksi terkait pelayanan kesehatan
6) SKP 6 : Mengurangi risiko cedera pasien akibat terjatuh

L. Pemberian Darah / Komponen Darah

1. Langkah Pertama
Dua orang perawat yang kompeten melakukan verifikasi menggunakan formulir
checklist pemberian tranfusi darah. Perawat. harus memastikan kebenaran data
pada kantong darah, yang meliputi : jenis darah, golongan darah yang tertera
pada kantong darah, waktu kadaluarsa dan mencocokkannya dengan instruksi
dokter yang ada pada berkas rekam medis pasien, formulir permintaan transfusi
dari dokter dan kartu label.
2. Langkah kedua.
Sebelum memberikan transfusi, perawat wajib melakukan identifikasi dengan
cara meminta pasien untuk menyebutkan nama lengkap dan tanggal lahirnya,
sambil mencocokan dengan identitas yang ada pada kantong darah dan label.
M. Pengambilan sampel (darah, urin, tinja dan lain-lain)
1. Petugas analis / perawat harus mengkonfirmasi identitas pasien dengan cara
meminta pasien untuk menyebutkan nama dan tanggal lahirnya.
 2. Pemasangan stiker / label identitas pasien pada tabung pemeriksaan specimen
harus segera dilakukan setelah pengambilan specimen dan dilaksanakan saat itu
juga dihadapan pasien.
3. Tidak diperkenankan memasang stiker identitas pasien sebelum specimen
dimasukkan ke dalam tabung.
4. Jangan memberi label pada beberapa pasien dalam waktu yang bersamaan.
N. Pemberian diit
1. Petugas gizi mengkonfirmasi identitas pasien dengan cara melihat catatan
permintaan makan pasien
2. Petugas gizi memasang label identitas pasien diatas penutup makanan .
3. Petugas pembagi makan, mengkonfirmasi identitas pasien dengan cara meminta
pasien / keluarganya untuk menyebutkan nama dan tanggal lahirnya, petugas
mencocokkan dengan label identitas.
O. Pasien Koma
Petugas mencocokkan identitas pasien di gelang identitas dengan identitas yang ada
di berkas rekam medic pasien.
P. Tatalaksana Pengurangan Resiko Infeksi
1. Tatalaksana The Five Moment For Hand Hygine.
Semua petugas / karyawan harus melakukan cuci tangan dengan sabun atau
larutan antiseptic.
a. Sebelum kontak dengan pasien.
b. Sebelum tindakan aseptic.
c. Setelah kontak dengan cairan tubuh.
d. Setelah kontak dengan pasien.
e. Setelah kontak dengan lingkungan pasien.
2. Tatalaksana Hand Hygine
a. Semua karyawan harus melakukan cuci tangan dengan sabun dan air
mengalir bila tangan terlihat kotor atau terkontaminasi dengan bahan –
bahan protein.
b. Semua karyawan harus melakukan cuci tangan dengan Handrub berbasis
alcohol secara rutin. Untuk dekontaminasi tangan, Jika tangan tidak terlihat
noda.
c. Jangan gunakan handrub berbasis alcohol jika tangan terlihat kotor.
d. Jangan gunakan handrub setelah menyentuh kulit yang tidak utuh, darah
atau cairan tubuh.
e. Pastikan tangan kering sebelum memulai kegiatan.
3. Prosedur Standar Membersihkan Tangan.
a. Basahi tangan dengan air mengalir yang bersih
b. Tuangkan 3-5 cc sabun cair untuk menyabuni seluruh permukaan tangan.
c. Ratakan dengan kedua telapak tangan.
d. Gosok punggung dan sela –sela jari tangan kiri dengan tangan kanan dan
sebaliknya.
e. Gosok kedua telapak dan sela-sela jari.
f. Jari-jari sisi dalam dari kedua tangan saling mengunci.
g. Gosok ibu jari kiri berputar dalam genggaman tangan kanan dan lakukan
sebaliknya.
h. Gosok dengan memutar ujung jari-jari di telapak tangan kiri dan sebaliknya .
i. Bilas kedua tangan dengan air mengalir.
 j. Keringkan dengan tissue towel sampai benar- benar kering.
k. Gunakan tissue towel untuk menutup kran.
Q. Tata laksana pengurangan resiko pasien jatuh :
1. Semua pasien baru dinilai resiko jatuhnya dengan menggunakan checklist
penilaian resiko jatuh.
2. Pasien yang rawat jalan dinilai resiko jatuhnya dengan “Time Up and Go”
3. Pasien anak memakai formulir checklist penilaian resiko pasien anak skala
Humpty Dumpty
4. Pasien dewasa memakai formulir penilaian skala jatuh morse ( Morse Fall
Scala/MFS ).
5. Pasien geriatri memakai formulir penilaian resiko jatuh pada pasien geriatri
( Ontario Modified stratify – Sydney scoring )
6. Pengkajian resiko jatuh ulang, dilakukan jika ada perubahan kondisi atau
pengobatan dan setelah kejadian jatuh .

Alur Pasien Jatuh

Pasien Jatuh
Beri pertolongan prinsip ABC

Lapor dokter ruangan /Dokter jaga

Menilai Cidera

Tidak ada cidera Ada Cidera

Observasi Vital Sign/ Neorologis Rawat Luka/Observasi Vital Sign/Neorologis

Komunikasi Antara Shif Komunikasi antara shif

Pasien Jatuh Pasien Jatuh

Insiden report

Laporan Harian Unit KPRS

R. ALUR DOKUMENTASI PASIEN JATUH

1. Apabila terjadi kejadian pasien jatuh di ruangan / luar batas ruangan, IGD,
wajib segera ditangani.
2. Setelah ditindaklanjuti segera buat laporan insiden dengan mengisi formulir
laporan insiden pada akhir jam (paling lambat 2 X 24 Jam).
3. Setelah selesai mengisi laporan, segera serahkan kepada atasan langsung
pelapor
 4. Atasan langsung memeriksa laporan dan melakukan grading resiko terhadap
insiden yang dilaporkan.
5. Setelah selesai melakukan investigasi, laporan hasil investigasi dan laporan
insiden di laporkan ke Tim KPRS .
6. Tim KP RS akan menganalisa laporan hasil investigasi.
7. Tim KPRS akan menganalisa kembali hasil investigasi dan laporan insiden
untuk menentukan apakah perlu dilakukan imvestigasi lanjutan (RCA) dengan
menggunakan Regrading.
8. Untuk grade Kuning / Merah, Tim KPRS akan melakukan analisa akar masalah
/Root Cause Analysis (RCA).
9. Setelah melakukan RCA, Tim KPRS akan membuat laporan dan rekomendasi
untuk perbaikan serta “ Pembelajaran”, berupa : Petunjuk / “ Safety Alert” untuk
mencegah kejadian yang sama terulang lagi.
10. Hasil RCA, Rekomendasi dan rencana kerja dilaporkan kepada direksi.
11. Rekomendasi untuk “Perbaikan dan Pembelajaran“ diberikan umpan balik
kepada unit kerja terkait.
12. Unit kerja membuat analisa dan trend kejadian di satuan kerjanya masing –
masing.
13. Monitoring dan Evaluasi perbaikan oleh Tim KPRS .
S. INSIDEN KESELAMATAN PASIEN (IKP)/PATIENT SAFETY INCIDENT
Setiap adalah setiap kejadian atau situasi yang dapat mengakibatkan atau
berpotensi mengakibatkan harm (penyakit, cedera, cacat, kematian dan lainlain)
yang tidak seharusnya terjadi.
1) Kejadian Tidak Diharapkan (KTD) / Adverse Event
Suatu kejadian yang mengakibatkan cedera yang tidak diharapkan pada
pasien karena suatu tindakan (“commission”) atau karena tidak bertindak
(“omission”), bukan karena “underlying disease” atau kondisi pasien.
2) Kejadian Sentinel (Sentinel Event) : Suatu KTD yang mengakibatkan
kematian atau cedera yang serius; biasanya dipakai untuk kejadian yang
sangat tidak diharapkan atau tidak dapat diterima seperti : operasi pada
bagian tubuh yang salah. Pemilihan kata “sentinel” terkait dengan
keseriusan cedera yang terjadi (misalnya Amputasi pada kaki yang salah,
dan sebagainya) sehingga pencarian fakta terhadap kejadian ini
mengungkapkan adanya masalah yang serius pada kebijakan dan prosedur
yang berlaku
3) Kejadian Nyaris Cedera (KNC) / Near Miss
Suatu Insiden yang belum sampai terpapar ke pasien sehingga tidak
menyebabkan cedera pada pasien.
4) Kejadian Tidak Cedera (KTC) adalah insiden yang sudah terpapar ke
pasien, tetapi tidak menimbulkan cedera, dapat terjadi karena
"keberuntungan" (misal; pasien terima suatu obat kontra indikasi tetapi tidak
timbul reaksi obat), atau "peringanan" (suatu obat dengan reaksi alergi
diberikan, diketahui secara dini lalu diberikan antidotumnya).
5) Kondisi Potensial Cedera (KPC) / “reportable circumstance”
Kondisi yang sangat berpotensi untuk menimbulkan cedera, tetapi belum
terjadi insiden. kondisi yang sangat berpotensi untuk menimbulkan cedera,
tetapi belum terjadi insiden.
T. SKRINING DILAKUKAN BAIK DI DALAM MAUPUN DI LUAR RUMAH SAKIT
a. Skrining dilakukan di dalam rumah sakit
1) Tempat penurunan pasien Rawat Jalan untuk menentukan pelayanan
Spesialistik yang dibutuhkan pasien.
2) Poliklinik untuk menentukan pelayanan lanjutan yang dibutuhkan pasien.
3) Instalasi Gawat Darurat (IGD) untuk menentukan tingkat kegawatan dan
pelayanan lanjutan yang dibutuhkan pasien.
Skrining dilakukan melalui kriteria triase, evaluasi visual atau
pengamatan atau hasil pemeriksaan fisik, psikologis, laboratorium klinis
atau diagnostk imaging sebelumnya.
b. Skrining di luar rumah sakit
1) Skrining dapat terjadi ditempat pasien, klinik dokter spesialis/ dokter
umum, ambulan, atau waktu pasien tiba di rumah sakit.
2) Melalui telepon pada pasien rujukan dari pelayanan kesehatan lain dan
pasien yang memerlukan penjemputan ambulan. Dipandu dengan ISBAR
(Identifikasi, Situasi, Background, Asessmen, Recomendasi)
 JUKNIS PENGISIAN SBAR FORM HAND OVER

1. Isi identitas pasien dengan lengkap

2. Isi kolom ruang dengan ruang perawatan
3. Isi tanggal sesuai dengan waktu hand over
4. Isi hari, bulan, tahun (hari 1, 2 3 dst)
5. Isi tingkat ketergantungan pasien dengan total, partial , mandiri
6. Isi diagnose medis sesuai dengan diagnose yang di tulis oelh dokter
7. Isi nama DPJP
8. Isi nama PPJA (Parawat penanggung jawab asuhan)
9. Isi kolom S (Situasi ) dengan :
a. Kondisi terkini yang terjadi pada pasien
b. Diagnosa Keperawatan ( Hand Over antar shift PPA (Perawat)
10. Isi kolom B (Background) dengan :
a. Informasi penting apa yang berhubungan dengan kondisi pasien terkini :
 Riawayat alergi
 Obat- obatan termasuk caiaran infus
 Hasil laboratorium yang mendukung
 Hasil Laboratorium Kritis
 Hasil skor resiko jatuh
 Pemeriksaan klinis (dokter)
 Riwayat pembedahan
 Pemasangan alat invasif
 Intervensi yang telah dilakukan (perawat)
11. Isi kolom assessment dengan :
 Hasil pengkajian dari kondisi pasien saat ini yang mendukung kondisi terkini
yang terjadi pada pasien, contoh : skala nyeri, TTV, GCS, peralatan khusus, dll
 Diagnosa sementara
12. Isi kolom recommendation dengan :
a. Intervensi medis yang telah dilakukan dan perlu di lanjutkan (dari perawart bila
konsultasi kepada dpjp)
b. Meminta pada DPJP langkah selanjutnya yang akan dilakukan (dari perawat bila
konsultasi ke DPJP)

U. PPI (PENCEGAHAN DAN PENGANDALIAN INFEKSI)

PERTANYAAN TELUSUR PPI:
a. 1.Apakah bentuk PPI di RS : KOMITE PPI
b. 2.Siapakah ketuanya:
 IPCD : dr ETTY dan dr NANING
 IPCN : Bu MARSINI dan Bu NANING
o IPCD: Infection Profention control doctor
o IPCN: Infection Profention control Nurs
o IPCLN: Infection Profention control link Nurs
o IPCL : Infection Profention control link
c. 3.Surveilans di RS ada berapa? HAIS ADA 6 :
  VAP (Ventilator Acuired pneumonia) infeksi saluran pernafasan pada
presedur tindakan: intubasi, ventilasi mekanik, trakeostomi.
 ISK (Infeksi saluran Kencing) infeksi saluran kencing pada prosedur
pemasangan kateter
o Periksa UL sebelum pemasangan DC, 2x24 jam di periksa UL
ulang dan di ulang 2x24 jam lagi.
 IDO ( Infeksi daerah Operasi) infeksi pada luka operasi yang terjadi pada
prosedur Operasi
 HAP (Hospital Acuired Pneumonia) infeksi saluran pernafasan bagian
bawah pada pasien yang dirawat di RS lebih dari 48 jam tanpa tindakan
intubasi dan sebelumnya pasien tdk menderita infeksi saluran nafas
bawah
 IADP (Infeksi Aliran Darah Primer) Infeksi yang terjadi pada aliran darah
pada prosedur pemasangan saluran vena sentral
 FLEBITIS: Infeksi vena perifer pada prosedur pemasangan cateter
saluran vena perifer.
d. Apakah indikator mutu nasional PPI : KEPATUHAN KEBERSIHAN TANGAN
e. Apakah indikator mutu unit PPI? ADA 6 (HAIS)
f. Apakah prioritas masalah PPI? TERGANTUNG PRIOTITAS MASING-Masing
UNIT
g. Apakah program PPI di RS? ADA 7
 Kewaspadaan Isolasi,
 Pencegahan Infeksi (BUNDLES),
 Surveilans (HAIS),
 DIKLAT,
 Pengendalian Antimikroba Yg Bijak,
 ICRA,
 Audit Monitoring Berkala
h. Ada brp cara etika batuk? 3: TISU,MASKER,LENGAN ATAS BAGIAN DALAM
i. Ada brp cara cuci tangan? 3: HANDRUB, HANDWASH, CUCI TANGAN BEDAH
(KHUSUS IBS)
j. APD apa saja, sebutkan mulai dr atas : TOPI, GOOGLE, VISOR, MASKER
BEDAH, MASKER N95, SKORT/BAJU KERJA, APRON, SEPATU BOOT,
SATUNG TANGAN (BERSIH (DISPOSABLE, RUMAH TANGGA), STERIL)
k. Klasifikasi pengelolaan lenen ada brp? 2: INFEKSIUS KANTONG KUNING
(CAIRAN TUBUH DAN 6 DIAGNOSA KHUSUS :
Hepatitis,HIV,TB,MRSA,DIPTERI,MORBILI); NON INFEKSIUS KANTONG
HITAM (SELAIN KRITERIA DI ATAS)

PPI: KEWASPADAAN ISOLASI ADA 2 LAPIS :

I. KEWASPADAAN STANDAR (T,P9,B)
a. Tangan(kebersihan tangan)
b. Pelindung diri (apd)
c. Pengelolaan Peralatan perawatan pasien (dekontaminasi):
 Non kritikal: bersentuhan dengan kulit utuh: stetoskup, thermometer,
manset, cabel monitor, Cabel ECG. Dekontaminasi dengan swab alcohol
  Semi kritikal: bersentuan dengan jaringan mukosa utuh: ambu bag,
larygoskope.
o Di kelola di CSSD
1) Direndam dalam larutan enzymatic 5-10menit lalu di bilas
2) Direndam dalam larutan desinfektan 10-15 menit di bilas air steril
ALAT SIAP DI PAKAI LAGI
 Kritikal
 Ikuti langkah 1) 2) lalu di steril (CSSD) untuk mematikan spora
d. Pengendalian lingkungan
 Dayli cleaning : clorin 0,05 %
 Area Infeksius: clorin 0,05 %
o Incidental cleaning: curiga /suspect infeksius
o General cleaning : satu bulan sekali untuk dijadwalkan area
permukaan di desinfektan
e. Pengelolaan linen
 lenen infeksius (: Hepatitis,HIV,TB,MRSA,DIPTERI,MORBILI ) masuk
kerek kuning
 lenen non infeksius masuk keresak hitam
f. Pengelolaan limbah:
1)
g. Perlindungan petugas kesehatan (medical chek up 1 tahun sekali, pajanan PPI
dan K3)
h. Penempatan pasien
 Penularan kontak : lakukan kohoting, APD
(HIV,MRSA/MDRO/Hepatitis/Morbili,)
o Px dengan MDRO/MRSA/ESBL: mandi dan oral hygiene dg
clorhexidine 0,2%. Selama 5 hari.
o Seluruh permukaan di cleaning setiap hari.
 Penularan Droplet :lakukan kohoting, APD (Defteri)
 Peluran airborne : ruangan khusus dengan tekanan udara negative, APD
(TB paru)
i. Penyuntikan yang aman
 Injeksi : 1 spuit 1 pasien 1waktu
j. Praktik lumbal pungsi yang aman
k. Batuk (etika batuk) : meludah di closet dan siram air
 Tissue
 Masker
 Lengan bagian dalam
II. KEWASPADAAN TRANSMISI (K.D.A)
a. Kontak
b. Droplet
c. Airborne

V. EWS
Early Warning System (Sistem peringatan dini) Suatu sistem / strategi utk memonitor
kondisi pasien di RS, dan memastikan bahwa tindakan resusitasi dilakukan secara
efektif thdp pasien dg kegawatan medis termasuk kejadian henti jantung.
 Early Warning Scoring System Suatu alat yg dikembangkan utk memprediksi
penurunan kondisi pasien yg secara rutin didapatkan dari Tekana darah, Nadi,
kesadaran,system pernafasan dll.
 Dilakukan skoring terhadap perubahan kondisi yg terjadi, semakin tinggi skor
semakin menunjukan kondisi yg mengancam jiwa & harus dilakukan suatu
respon yg sesuai
W. CODE BLUE
1) jika menjumpai korban tidak sadar, langkah pertama adalah memastikan, Aman
diri sendiri untuk melakukan pertolongan, lingkungan aman, amankan pasien,
kemudian cek respon korban dengan memanggil dan menepuk bahu korban.
2) Jika korban tidak sadar dan tidak respon, panggil segera orang/petugas sekitar
untuk bisa memberikan bantuan, dengan mengaktifkan code blue, telp ke 118
3) Selanjutnya, periksa apakah pasien bernapas atau bernapas tidak normal
(gasping) dan meraba denyut nadi karotis, tentukan apakah nadi karotis teraba
atau tidak (tidak lebih dari 10 detik)
4) Jika korban tidak respon, tidak bernapas dan tidak teraba nadi karotis, maka
korban mengalami henti jantung,
5) Segera lakukan resusitasi jantung paru (RJP). Pemberian 30 kompresi dada,
Lakukan kompresi dada yang efektif, tekan kuat 5-6 cm, tekan cepat 100-
120kali/ menit, beri kesempatan dada untuk berkembang, minimalkan interupsi.
6) Lakukan RJP hingga tim bantuan code blue datang ketempat kejadian.
7) Tim bantuan Code Blue akan datang ke lokasi kurang dari 5 menit, dan
melakukan bantuan hidup lanjut, termasuk penggunaan alat defibrillator,
pemberian oksigen, obat-obatan emergency dan peralatan jalan napas definitive.
 X. PMPK
PIC (Person in charge) yaitu orang yang bertigas mencatat, mengumpulkan dan
menganalisa dan melaporkan data unit ke tim PMKP di ruang stroke center
INDIKATOR MUTU DI RUANG STROKE CENTER
INDIKATOR MUTU WAJIB NASIONAL
10. Kepatuhan Identifikasi Pasien
11. Penundaan operasi elektif
12. Kepatuhan Jam Visite Dokter spesialis
13. Waktu Lapor Hasil Tes Kritis Laboratorium
14. Kepatuhan Cuci Tangan
15. Kepatuhan Upaya Pencegahan Resiko Cedera Akibat Pasien Jatuh
16. Kepatuhan Terhadap Clinical Patways (iscemik dan SAH)
17. Kepuasan Pasien Dan Keluarga
18. Kecepatan Respon Terhadap Complain

INDIKATOR MUTU PRIORITAS

Indikator Area Klinis
2. Kematian > 48 jam
Indicator Area Keselamatan Pasien
6. Kepatuhan Indentifikasi Pasien sebelum tindakan ( pemberian obat)
7. Kepatuhan melaksanakan pencatatan Hand Over Antar Petugas
8. Double Check pemberian Obat High Alert
9. Kepatuhan Five Moment Hand Hygiene ( sebelum kontak dengan apsien)
10. Kapatuhan Assesment Lanjutan Resiko Jatuh

INDIKATOR MUTU UNIT/LOKA

8. Pemberi Pelayanan di Rawat Inap
9. Dokter Penanggung Jawab Pasien Rawat Inap
10. Ketersediaan Pelayanan Rawat Inap
11. Kejadian Infeksi Pasca Operasi
12. Kejadian infeksi nosocomial
13. Tidak adanya kejadian Pasien Jatuh Yang Berakibat Kecacatan/Kematian
14. Kejadian Pulang Paksa

Pertanyaan telusur PPI

1. PPi dirumah sakit berbentuk komite

2. Ketua DR Etty
IPCD dr etty dan dr naming
IPCN Marsini dan naming
3. HAIS ada 6 : VAP, ISK, IDO, HAP, IADF, FLEBITIS
4. Indikator mutu nasional PPI adalah kepatruha kebersihan cuci tangan
5. Indikator mutu unit PPI : 6 HAIS (: VAP, ISK, IDO, HAP, IADF, FLEBITIS)
6. Prioritas maslah PPI tergantung prioritas masing2 unit
7. Program PPI di Rs : ada 7 :
a. Kewaspadaan isolasi
 b. Pencegahan infeksi
c. Surveilans (hais)
d. Diklat
e. Pengendalian antimikroba yg bijak
f. ICRA
g. Audit monitoring berkala
8. Cara etrika batuk :
a. dengan masker bedah
b. Tissue
c. Lengan atas bagian dalam
9. Ada 3 cara cuci tangan
a. hand wash
b. hand rub
c. cuci tangan bedah
10. APD : topi, googel, wishor,masker bedah, masker N95,skort/ baju kerja, apron, sepatu boor,
sarung tangan
11. Klasifikasi pengeloalaan linen :
12. Infeksius : kantong kuning, (cairan tubuh dan 6 diagnosa khusus : difteri, hiv, tb, mrsa,
morbili, hepatitis)
Non infeksius : kantong hitam ( selain kriteria diatas)
13. Kewasp[adaan isolasi ada 2 :
I. Kewaspadaan standart (T,P9.B) II.kewaspadaan transmisi :
a. Tangan 1. kontak
b. Pelindung diri 2. Droplet
c. Perawatan peralatan pasien ( dekontaminsi) 3. Airborne
d. Pengendalian lingkungan
e. Pengelolaan linen
f. Pengelolaan limbah
g. Perlindungan petugas kesehatan
h. Penempatan pasien
i. Penyuntikan yang aman
j. Praktek lumbal fungsi yang aman
k. Btuk ( etika batuk0