RSGM

Universitas Jember PELAKSANAAN SIGN IN, TIME OUT, DAN SIGN OUT

No. Dokumen No. Halaman

Revisi 1/4
00250/UN25.3.5/SPO 00
/ 2021
Ditetapkan Direktur RSGM
Universitas Jember
Tanggal Terbit
12 MARET 2021
SPO

FX. ADY SOESETIJO

FX. ADY SOESETIJO
PENGERTIAN Langkah-langkah yang dilakukan tim pembedahan untuk
menyamakan persepsi tentang tindakan yang akan dilakukan
dengan memberlakukan metode verifikasi sebelum dan setelah
pasien dilakukan tindakan operasi/ pemeriksaan diagnostic
invansifnon invasive, verifikasidilakukandenganmengisi check
list verifikasi pre operasi, check list keselamatan pasien operasi
(Sign In, Time Out, Sign Out)
TUJUAN 1) Membantu Tim Agar Konsisten Mengikuti Beberapa Langkah
Keselamatan Pasien
2) Memandu Interaksi Verbal Antar Tim
Menurunkan Angka Kejadian Tidak Diharapkan ( Salah Lokasi,
Salah Prosedur, Salah PasienOperasi ) Di KamarOperasi
KEBIJAKAN Keputusan Direktur RS Gigi dan Mulut Tentang Kebijakan
Pelayanan Kamar Operasi

PROSEDUR 1) Sign In :
a) Waktupelaksanaan : sesaat sebelum pasien dibawa keruang
operasi (sebelum dilakukan Induksi )
b) Persiapanalat :Cek list keselamatan Pasien Operasi ,
alattulis.
c) Tim yg harus hadir :Perawat Sirculer/Instrumen , dokter
 anastesi, dokter operator atau Perawat Asisten.
d) Perawat Sirculer/ Instrumen memperkenalkan diri pada
pasien
e) Perawat Sirculer/ Instrumen memperkenalkan dokter
anastesi
f) Perawat Sirculer/ Instrumen menjelaskan tujuan sign in
g) Perawat Sirculer mengkonfirmasi ulang identitas pasien
h) Perawat Sirculer/ Instrumen mencocokan apa yg disebut
pasien dengan gelang pasien dan rekam medis pasien
Perawat Sirculer/ Instrumen memastikan pasien mengetahui
tindakan operasi apa yang akan dilakukan pada pasien
i) Perawat Sirculer/ Instrumen menanyakan pada pasien
lokasi operasi sambil melakukan pengecekan, apakah
sudah Diberikan Tanda Lokasi daerah operasi atau belum.
j) Perawat Sirculer/ Instrumen menanyakan apakah tanda
tangan/ cap jari pasien yang ada dalam informed consent
formulir adalah tanda tangan/ cap jari pasien, kecuali
pasien tidak sadar.
k) Perawat Sirculer/ Instrumen menanyakan apakah pasien
mempunyai riwayat alergi.
l) Perawat Sirculer/ Instrumen mencocokkan dengan gelang (
merah ) jika ada alergi.
m) Perawat Sirculer/ Instrumen menanyakan pada dokter
anastesi, apakah alat dan mesin anastesi sudah siap
digunakan
n) Perawat Sirculer/ Instrumen menanyakan pada dokter
anastesi apakah ada masalah dalam pernapasan pasien
o) Perawat Sirculer/ Instrumen menanyakan pada dokter
anastesi apakah pasien memiliki risiko perdarahan.
p) Perawat Sirculer/ Instrumen menanyakan pada dokter
anastesi apakah perlu akses IV line lebih dari satu.
 q) Setelah cek list terisi semua, Perawat sirkuler/ Instrumen,
Penata Anestesi, dokter Bedah ( Operator ) dan Dokter
Anestesi segera membubuhkan nama terang dan tanda
tangan di bagian bawah cek list
2) Time Out :
a) Waktu pelaksanaan : sesaat sebelum dilakukan incisi.
b) Persiapan : cek list keselamatan pasien operasi dan alat tulis
c) Pemberi kode untuk dimulainya time out adalah perawat
Instrumen/ Perawat Asisten .
d) Yang membacakan : Perawat Sirculer/ Onloop
e) Perawat Sirculer/ Onloop membacakan urutan sesuai yang
tertera pada ceklist, sambil melakukan pengisian cek list
f) Tanggal, bulan, tahun, Jam dilakukan Time Out
g) Setiap anggota tim memperkenalkan diri sesuai perannya
masing-masing.
h) Operator menyebutkan nama pasien, usia,
tindakandanlokasioperasi
i) Dokter Anestesi/ Dokter Operator memastikan apakah anti
biotic profilaksis sudah diberikan
Perawat Sirculer/ Onloop menanyakan Kepada Operator dan
dokter Anestesi Langkah apa yang perlu dilakukan jika
terjadi kondisi kritis atau kejadian yang tidak diharapkan
j) Perawat Sirculer/ Onloop, :menanyakan kepada operator :
Apakah ada hal khusus yang perlu diantisipasi
k) Perawat Sirculer/ Onloop, :menanyakan kepada operator
Apakah perlu dipasang hasil X Ray pasien ?Perawat
Sirculer/ Onloop Memberi informasi TentangKelengkapan
Tim Operasi dan siap untuk melaksanakan tindakan operasi
dan mempersilahkan untuk berdoa sebelum memulai operasi
l) Setelah Checklist terisi semua perawat sirkuler/Onloop
membubuhkan nama terang dan tanda tangan dibagian
 bawah checklist dan ditandatangani oleh operator setelah
operasi selesai
3) Sign Out :
a) Waktupelaksanaan : sebelum area operasiditutup
b) Persiapan : cek list Keselamatan pasien operasi dan alat tulis
c) Perawat Instrumen member kode dimulainya sign out
d) Perawat Sirculer : mencatat dan melakukan pengisian cek
list Keselamatan pasien operasi
e) Operator, menyebutkan operasi yg telah dilakukan
f) Perawat Instrument melaporkan Jumlah dan kelengkapan
alat, instrumen , kasa dan jarum yang dipakai
g) Perawat Sirculer Mencatat dan memastikan Jumlah dan
kelengkapan alat, instrumen , kasa dan jarum yang dipakai
h) Perawat Sirculer Mencatat dan memastikan apakah ada
spesimen yang akan diperiksa , jika ada beri label sesuai
identitas pasien.
i) Perawat Sirculer menanyakan pada operator dan anastesi
apakah ada hal khusus yang perlu diperhatikan pada pasien
setelah operasi.
j) Perawat Sirculer menanyakan ke Perawat Instrumen, apakah
ada alat yang bermasalah selama operasi berlangsung
k) Perawat Sirculer memastikan kembali cek List keselamatan
pasien operasi sudah dilengkapi
l) Jika sudah lengkap semua maka area operasi boleh ditutup.
Setelah cek list terisi semua Perawat Asisten, Penata
Anestesi, Perawat Sirculer/ Instrumen/ Onloop, dokter
Bedah (Operator), Dokter Anestesi segera membubuhkan
nama terang dan tanda tangan di bagian bawah cek list
sebelum keluar kamar operasi
Dokter Bedah.
UNIT TERKAIT Instalasi Bedah Sentral