KATA PENGANTAR

Puji syukur kami panjatkan kepada Tuhan Yang Maha Esa, karena atas rahmat
dan hidayahNya, kami dapat menyelesaikan Pedoman Pelayanan Gigi dan Mulut
Puskesmas Prambonwetan. Pedoman ini kami susun sebagai salah satu upaya untuk
meningkatkan mutu pelayanan di Puskesmas Prambonwetan dengan mengutamakan
keselamatan pasien.
Salah satu upaya yang dilakukan Puskesmas Prambonwetan dalam perbaikan
pelayanan publik adalah dengan akreditasi Puskesmas, dimana salah satu dasar dari
akreditasi adalah mengutamakan keselamatan pasien, dan hal inipun berkaitan dengan
pelayanan kesehatan gigi dan mulut di Puskesmas Prambonwetan. Untuk
mendapatkan pelayanan kesehatan gigi dan mulut yang bermutu, maka perlu dilakukan
standarisasi operasional pelayanan gigi dan mulut di Puskesmas Prambonwetan.
Pada kesempatan ini perkenankan kami menyampaikan ucapan terimakasih dan
apresiasi kepada semua pihak yang terlibat dalam proses penyusunan Pedoman
Pelayanan Gigi dan Mulut Puskesmas Prambonwetan. Semoga dengan digunakannya
buku ini dapat menjadi elemen perbaikan mutu pelayanan di Puskesmas
Prambonwetan.

Prambonwetan, Agustus 2018

Kepala Puskesmas Prambonwetan

dr. KHAMDI

Pedoman Pelayanan Ruangan Kesehatan Gigi dan MulutPage i

DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR..............................................................................................i
DAFTAR ISI...........................................................................................................ii
BAB I PENDAHULUAN........................................................................................1
1.1 LATAR BELAKANG...................................................................................1
1.2 TUJUAN....................................................................................................1
1.3 RUANG LINGKUP PELAYANAN..............................................................1
1.4 BATASAN OPERASIONAL.......................................................................1
1.5 LANDASAN HUKUM.................................................................................2
BAB II STANDAR KETENAGAAN........................................................................4
2.1 KUALIFIKASI SUMBER DAYA MANUSIA................................................4
2.2 DISTRIBUSI KETENAGAAN....................................................................4
2.3 JADWAL PELAYANAN..............................................................................5
BAB III STANDAR FASILITAS..............................................................................6
3.1 DENAH RUANG........................................................................................6
3.2 STANDAR FASILITAS...............................................................................6
BAB IV TATA LAKSANA PELAYANAN.................................................................8
BAB V KESELAMATAN PASIEN..........................................................................20
BAB VI KESELAMATAN KERJA..........................................................................21
BAB VII PENGENDALIAN MUTU........................................................................22
BAB VIII PENUTUP..............................................................................................23
REFERENSI.........................................................................................................24
LAMPIRAN............................................................................................................25

Pedoman Pelayanan Ruangan Kesehatan Gigi dan MulutPage ii

Pedoman Pelayanan Ruangan Kesehatan Gigi dan MulutPage iii
 BAB I
PENDAHULUAN

1.1. Latar Belakang

Terwujudnya kondisi kesehatan masyarakat yang baik adalah tugas dan
tanggung jawab dari negara sebagai bentuk amanah konstitusi yaitu Undang-
Undang Dasar Negara Republik Indonesia tahung 1945. Dalam pelaksanaannya
negara berkewajiban menjaga mutu pelayanan kesehatan terhadap masyarakat.
Mutu pelayanan kesehatan sangat ditentukan oleh fasilitas kesehatan yang
berkualitas, negara sangat membutuhkan peran organisasi profesi tenaga
kesehatan yang memiliki peran menjaga kompetensi anggotanya.

1.2. Tujuan
Tersedianya pedoman sebagai acuan dalam penyelenggaraan pelayanan
medik dasar profesional dan bermutu di sarana kesehatan.
Tujuan khusus:
1. Terlaksananya penilaian terhadap kinerja pelayanan medik dasar gigi dan
mulut di Puskesmas.
2. Terlaksananya perbaikan berkelanjutan program kesehatan gigi dan mulut di
Puskesmas.
3. Meningkatkan kepuasan dan harapan pelanggan terhadap pelayanan
kesehatan gigi dan mulut di Puskesmas.

1.3. Ruang Lingkup

Ruang lingkup pedoman ini adalah input, proses, output pelayanan
kesehatan dasar, keselamatan kerja petugas dan keselamatan pasien.

1.4. Batasan Operasional

a. Pusat Kesehatan Masyarakat yang selanjutnya disebut Puskesmas adalah
fasilitas pelayanan kesehatan yang menyelanggarakan upaya kesehatan
masyarakat dan upaya kesehatan perseorangan tingkat pertama, dengan lebih

Pedoman Pelayanan Ruangan Kesehatan Gigi dan MulutPage 1

 mengutamakan upaya promotif dan preventif untuk mencapai derajat kesehatan
yang setinggi- tingginya di wilayah kerjanya.
b. Upaya Kesehatan Perseorangan yang selanjutnya disingkat UKP adalah suatu
kegiatan dan/atau serangkaian kegiatan pelayanan kesehatan yang ditujukan
untuk peningkatan, pencegahan, penyembuhan penyakit, pengurangan
penderitaan akibat penyakit dan memulihkan kesehatan perseorangan.
c. Upaya Kesehatan Masyarakat yang selanjutnya disingkat UKM adalah setiap
kegiatan untuk memelihara dan meningkatkan kesehatan serta mencegah dan
menanggulangi timbulnya masalah kesehatan dengan sasaran keluarga,
kelompok dan masyarakat.
d. Tenaga Kesehatan adalah setiap orang yang mengabdikan diri dalam bidang
kesehatan serta memiliki pengetahuan dan atau keterampilan melalui pendidikan
di bidang kesehatan untuk jenis tertentu memerlukan kewenangan untuk
melakukan upaya keseshatan.
e. Tindakan kedokteran gigi adalah suatu tindakan medis berupa preventif,
diagnostik, terapeutik dan rehabilitatif yang dilakukan dokter gigi terhadap
pasien.
f. Dokter Gigi adalah lulusan pendidikan kedokteran gigi di dalam ataupun luar
negeri yang diakui oleh pemerintah Republik Indonesia sesuai dengan peraturan
perundang-uandangan.
g. Mutu pelayanan kesehatan adalah derajat kesempurnaan yang memenuhi
kebutuhan masyarakat yang dilaksanakan sesuai standar pelayanan kesehatan
dengan sumber daya yang tersedia, wajar, efisien dan efektif serta memberikan
keamanan dan memuaskan sesuai norma dan etika, hukum, sosial budaya
dengan memperhatikan keterbatasan dan kemampuan pemerintah dan
masyarakat.
1.5. Landasan Hukum
a. Undang-undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran.
b. Undang-undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan.
c. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 1438/Menkes/PER/IX/2010 tentang
Standar Pelayanan Kedokteran.

Pedoman Pelayanan Ruangan Kesehatan Gigi dan MulutPage 2

 d. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 2025/Menkes/PER/X/2011 tentang Praktik
dan Pelaksanaan Praktik Kedokteran
e. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 99 tahun 2015 tentang perubahan atas
Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 71 Tahun 2013 tentang Pelayanan
Kesehatan Pada Jaminan Kesehatan Nasional.
f. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor HK/02.02/Menkes/62/2015 tentang
Panduan Praktik Klinis Bagi Dokter Gigi.

Pedoman Pelayanan Ruangan Kesehatan Gigi dan MulutPage 3

 BAB II
STANDAR KETENAGAAN

2.1. Kualifikasi Sumber Daya Manusia

Tenaga kesehatan yang melaksanakan pelayanan medik di ruangan kesehatan
gigi dan mulut merupakan tenaga kesehatan yang memiliki Surat Tanda Registrasi
(STR) dan Surat Ijin Praktik (SIP) / (SIPG) yang terdiri dari:
1. Dokter Gigi
STR No. 35.2.2.100.1.17.185120
SIP No. /DG.17/414.103/2018
2.2. Distribusi Ketenagaan
Dokter gigi dan perawat gigi melakukan kegiatan pelayanan kesehatan gigi dan
mulut sesuai uraian tugas berikut:
Uraian tugas Dokter Gigi:
1.Menyusun rencana kerja dan kebijaksanaan tehnis pelayanan kesehatan gigi
dan mulut;
2.Menentukan pola pelayanan dan tata kerja;
3.Memimpin pelaksanaan kegiatan pelayanan kesehatan gigi dan mulut;
4.Melaksanakan pengawasan, pengendalian dan evaluasi kegiatan pelayanan
kesehatan gigi dan mulut;
5. Melaksanakan dan memberikan upaya pelayanan medik dengan penuh
tanggung jawab sesuai keahlian dan kewenangannya serta sesuai standar
profesi dan peraturan perundangan yang berlaku;
6.Memberikan penyuluhan kesehatan dengan pendekatan promotif dan
preventif;
7.Melakukan pencatatan rekam medik dengan baik, lengkap serta dapat
dipertanggungjawabkan termasuk memberi kode diagnosa menurut ICD X.

Pedoman Pelayanan Ruangan Kesehatan Gigi dan MulutPage 4

2.3. Jadwal Kegiatan Pelayanan
Penyelenggaraan upaya pengobatan dilakukan setiap hari sebelum jam
pelayanan untuk mempersiapkan sarana dan prasarana, saat jam pelayanan
hingga setelah pelayanan untuk pencatatan kegiatan serta pengelolaan peralatan
yang telah dipakai selama pelayanan.
Jam pelayanan di unit kesehatan gigi dan mulut adalah:
Senin – Kamis : 07.30 – 14.00 WIB
Jumat : 07.30 – 11.00 WIB
Sabtu : 07.30 – 12.30 WIB
Unit ruangan kesehatan gigi dan mulut buka setiap hari kerja.

Pedoman Pelayanan Ruangan Kesehatan Gigi dan MulutPage 5

 BAB III
STANDAR FASILITAS

3.1. Denah Ruang

Pelayanan kesehatan gigi dan mulut dilakukan oleh penyelenggara
pelayanan di unit ruangan kesehatan gigi dan mulut. Pelaksanaan rapat untuk

koordinasi dilakukan di aula Puskesmas Sumurgung atau ruangan kesehatan gigi

dan mulut.

Ket :
a : Kursi
b : Meja
c : Lemari
d : Dental Unit

Pedoman Pelayanan Ruangan Kesehatan Gigi dan MulutPage 6

 e : Kompresor
f : Wastafel

Ket. Denah Ruangan kesehatan gigi dan mulut

3.2. Standar Fasilitas

3.2.1. Fasilitas
3.2.1.1. Setiap ruangan mempunyai ventilasi, penerangan/ pencahayaan yang
cukup
3.2.1.2. Tersedia air mengalir, listrik, pengolahan limbah dan sanitasi yang baik
3.2.2. Peralatan
3.2.2.1. Peralatan dan bahan di gedung Puskesmas (ruangan kesehatan gigi
dan mulut)
(terlampir)
3.2.2. Dokumen terkait
a. Dokumen inventarisasi alat
b. Catatan bahan habis pakai

Pedoman Pelayanan Ruangan Kesehatan Gigi dan MulutPage 7

 BAB IV
TATA LAKSANA PELAYANAN

1. Penanggung jawab ruangan kesehatan gigi dan mulut di Puskesmas

Prambonwetan adalah dokter gigi.
2. Dokter gigi dibantu seorang perawat gigi yang bertugas sebagai asisten.
3. Prinsip Pelayanan:
a. Pelayanan sesuai dengan Standar Operasional Prosedur;
b. Memberikan pelayanan paripurna;
c. Paradigma sehat;
d. Pelayanan berkesinambungan;
e. Berorientasi kepada pasien dengan memperhatikan hak dan kewajiban pasien,
pasien dilibatkan secara aktif dalam pengambilan keputusan dalam perawatan;
f. Pelayanan memperhatikan keselamatan kerja petugas dan keselamatan pasien.

4. Jenis pelayanan medik dasar gigi di Puskesmas

Pelayanan di Ruangan Kesehatan Gigi dan Mulut Puskesmas
Prambonwetan dibagi dalam dua jenis pelayanan, yaitu upaya kesehatan
perseorangan (UKP) dan upaya kesehatan gigi sekolah (UKGS).
 Upaya kesehatan perseorangan (UKP) pelayanan poli gigi, meliputi:
a. Konsultasi;
b. Medikasi;
c. Penanganan kegawatdaruratan orodental;
d. Pencabutan gigi sulung;
e. Pencabutan gigi permanen tanpa komplikasi;
f. Panambalan gigi
g. Pembersihan karang gigi;

Pedoman Pelayanan Ruangan Kesehatan Gigi dan MulutPage 8

  Upaya kesehatan masyarakat (UKM) kesehatan gigi:
UKGS (Usaha Kesehatan Gigi Sekolah)
Usaha Kesehatan Gigi Sekolah (UKGS) adalah upaya kesehatan
masyarakat yang ditujukan untuk memelihara, meningkatkan kesehatan gigi dan
mulut seluruh peserta didik di sekolah binaan yang ditunjang dengan upaya
kesehatan perorangan berupa upaya kuratif bagi individu (peserta didik) yang
memerlukan perawatan kesehatan gigi dan mulut.
Upaya Kesehatan Masyarakat pada UKGS berupa kegiatan yang
terencana, terarah dan berkesinambungan.Kegiatan UKGS meliputi intervensi
perilaku yaitu penggerakan guru, dokter kecil, orang tua murid melalui
lokakarya/pelatihan, pendidikan kesehatan gigi oleh guru, sikat gigi bersama
dengan menggunakan pasta gigi berfluor, penilaian kebersihan mulut oleh
guru/dokter kecil, pembinaan oleh tenaga kesehatan.
5. Kode ICD X Penyakit Gigi dan Mulut
Kode ICD X Ruangan Kesehatan Gigi dan Mulut (terlampir)

Pedoman Pelayanan Ruangan Kesehatan Gigi dan MulutPage 9

6. Alur Pelayanan
Alur Pelayanan Puskesmas
Alur Pelayanan

Pasien Datang

Pasien Gawat Darurat Pasien Tidak Gawat Darurat

Ruang Tindakan Loket Pendaftaran

Pelayanan
Pemeriksaan
Umum

Ruang Pemeriksaan
Gigi

Ruang Pelayanan
Laboratorium KIA/KB
Ruang Pelayanan
P2P

Ruang Promosi
Kesehatan

Ruang Imunisasi

Ruang Farmasi

Rujuk Pulang

Pedoman Pelayanan Ruangan Kesehatan Gigi dan MulutPage 10

Alur Pelayanan Ruangan Kesehatan Gigi dan Mulut

Pendaftaran

Ruang Pemeriksaan Ruangan Laboratorium

umum Kesehatan Gigi
dan Mulut

Ruang Farmasi Rujukan

berjenjang/kompetensi

Pasien Pulang

7. Pencatatan dan pelaporan

a. Kunjungan rawat jalan ruangan kesehatan gigi dan mulut dicatat secara sistematis
pada buku register kunjungan ruangan kesehatan gigi dan mulut.
b. Kunjungan rawat jalan ruangan kesehatan gigi dan mulut dilaporkan dalam bentuk
LB1 dan LB 4 dikirim kepada Dinas Kesehatan Kabupaten setiap bulan.

8. Mekanisme rujukan
Rujukan merupakan upaya kesehatan berupa pelimpahan wewenang dan
tanggung jawab secara timbal balik, baik horizontal dan vertikal maupun struktural
dan fungsional terhadap kasus penyakit.

Pedoman Pelayanan Ruangan Kesehatan Gigi dan MulutPage 11

 Pasien dirujuk adalah pasien yang atas pertimbangan dokter/perawat/bidan
memerlukan pelayanan diagnostik atau terapi di Fasilitas Pelayanan Kesehatan
Sekunder. Rujukan dapat dilakukan dengan ketentuan:
a.Rujukan dilakukan kepada fasilitas pelayanan kesehatan sekunder secara
berjenjang.
b.Rujukan dilakukan kepada dokter gigi spesialis sesuai kompetensi terhadap kasus
yang perlu ditangani.

9. Rekam Medik
Rekam medik kedokteran gigi adalah suatu dokumentasi yang sistematis
mengenai riwayat perawatan kesehatan gigi seorang pasien oleh saranan pelayanan
kesehatan. Dokumentasi ini dapat berupa catatan tertulis atau dalam bentuk
elektronik, namun harus berisi informasi yang lengkap dan akurat tentang identitas
pasien, diagnosa, perjalanan penyakit, kode penyakit ICD 10, proses pengobatan
dan tindakan medis serta dokumentasi hasil pemeriksaan. Untuk memenuhi
Permenkes 269 tahun 2008 tentang Rekam Medik, odontogram masuk dalam
standar rekam medik kedokteran gigi. Odontogran merupakan suatu gambar peta
mengenai keadaan gigi di dalam mulut yang merupakan bagian yang tak terpisahkan
dari Rekam Medik Kedokteran Gigi.
Rekam medik kedokteran gigi terbagi dalam 4 bagian utama :
a. Identitas pasien
b. Odontogram
c. Tabel perawatan
d. Lampiran pelengkap/penunjang : Foto x-ray, hasil laboratorium, inform consent
dsb.
Pengisian Odontogram dilakukan denngan ketentuan berikut:
a. Pemeriksaan terhadap seluruh keadaan gigi dan mulut pasien dilakukan dan
dicatat pada kunjungan pertama atau kesempatan pertama sehingga
memberikan gambaran keadaan secara keseluruhan.
b. Selama perawatan belum mencapai restorasi tetap, tidak perlu dilakukan
perbaikan odontogram.

Pedoman Pelayanan Ruangan Kesehatan Gigi dan MulutPage 12

 c. Setelah perawatan mencapai restorasi tetap, dapat dilakukan koreksi pada
gambar odontogram yang ada, dan diberikan paraf dan tanggal perubahan.
d. Jika koreksi dinilai sudah terlalu banyak, dapat dibuat odontogram baru.
Odontogram lama tetap dilampirkan sebanyak 2 odontogram yang lama.
e. Jika kunjungan pasien terakhir kali sudah lebih dari satu tahun, dibuatkan
odontogram baru.
Isi Rekam Medik Kedokteran gigi antara lain:
a. Data Pasien
1. Nomor Rekam Medis
2. Nama Pasien
3. Nama KK
4. Umur/Tgl Lahir
5. Alamat:
6. Status Perkawinan
7. Jenis Kelamin
8. Pekerjaan
9. Pendidikan
10. Telp/HP
11. Cara Bayar
12. Nomor Jaminan Kepesertaan
b. Data Medik Yang Perlu Diperhatikan
1. Riwayat Alergi
2. Riwayat Penyakit: Penyakit Jantung / Diabetes Melitus / Kelainan darah
/Hemofilia /Penyakit lain: ada/tidak ada
3. Riwayat Penyakit kini:

Pedoman Pelayanan Ruangan Kesehatan Gigi dan MulutPage 13

c. Odontogram

Keterangan odontogram

Daftar Singkatan Dan Simbol – Simbol Pada Odontogram

A. Ketentuan Umum
1. Penulisan menggunakan FDI (Federation Dentaire Internationale) Numbering
System.
2. Permukaan/Lokasi /posisi caries atau tambalan wajib di isi : MODVL
M = Mesial, O = Occusal, D = Distal, V = Vestibular, L = Lingual
3. Restorasi gigi, digunakan warna hitam-putih.

Pedoman Pelayanan Ruangan Kesehatan Gigi dan MulutPage 14

 4. Restorasi yang mempunyai warna sama dengan gigi, digunakan tanda arsir, dan
dijelaskan pada tabel.
5. Restorasi logam atau amalgam, digunakan warna hitam penuh.
6. Inlay digambarkan sama dengan tambalan, namun dirinci pada table Catatan:
Jika akan digunakan warna, maka:
a. untuk logam berwarna emas : warna merah
b. untuk Amalgam/logam biasa : warna hitam
c. untuk restorasi berwarna sama dengan gigi: warna hijau
d. untuk Fissure sealant (restorasi pencegahan) = merah muda
B. Ketentuan Khusus
1. Singkatan permukaan/Lokasi/posisi caries atau tambalan ditulis dengan huruf
kapital/besar, di depan singkatan yang lain. Misal : O car (Occlusal caries); MO
amf (Mesial Occlusal amalgam filling);
2. Singkatan kondisi lain (keadaan gigi, bahan restorasi, restorasi, dan protesa)
ditulis dengan huruf kecil;
3. Bila satu gigi memiliki dua atau lebih keterangan akan kondisi giginya, maka tiap
singkatan dari kondisi gigi tersebut di beri tanda (-). Misal : gigi 16 : O cof-rct; gigi
4. Keterangan tambahan tentang kondisi gigi yang tidak terdapat pada daftar
singkatan, bisa ditambah tanda (“………”). Misal : gigi 12: cfr “ ½ insisal” (crown
fracture “ ½ insisal”)
d. Tabel Perawatan
Tgl/Jam Anamnesa Pemeriksaan Diagnosis Terapi KIE TTD
Klinis (ICD X)

6. Tarif Pelayanan
Tarif pelayanan ruangan kesehatan gigi dan mulut berdasarkan Perda Kabupaten
Tuban Nomor 33 Tahun 2014 Tentang Retrubusi Pelayanan Kesehatan.

7.Pemberian informasi

Pedoman Pelayanan Ruangan Kesehatan Gigi dan MulutPage 15

 Berdasarkan Undang-undang Kesehatan No. 36 Tahun 2009 Pasal 8 yang
berbunyi “Setiap orang berhak memperoleh informasi tentang data kesehatan dirinya
termasuk tindakan dan pengobatan yang akan telah maupun akan diterimanya dari
tenaga kesehatan” maka pasien perlu dibuatkan dokumen pemberian informasi
sebagai berikut:

8.Perlindungan Pasien
Berdasarkan Undang-undang Kesehatan Nomor 36 Tahun 2009 Pasal 56 yang
berbunyi:
1). Setiap orang berhak menerima atau menolak sebagian atau seluruh tindakan
pertolongan yang akan diberikan kepadanya setelah menerima dan memahami
informasi mengenai tindakan tersebut secara lengkap.
2). Hak menerima atau menolak sebagaimana dimaksud pada ayat (1) tidak berlaku
pada:

Pedoman Pelayanan Ruangan Kesehatan Gigi dan MulutPage 16

 a. Penderita penyakit yang penyakitnya dapat secara cepat menular ke dalam
masyarakat
b. Keadaan seseorang yang tidak sadarkan diri, atau
c. Gangguan mental berat.
3). Ketentuan mengenai hak menerima atau menolak sebagaimana dimaksud pada
ayat (1) diatur dengan ketentuan perundang-undangan.

Pedoman Pelayanan Ruangan Kesehatan Gigi dan MulutPage 17

Pedoman Pelayanan Ruangan Kesehatan Gigi dan MulutPage 18
Pedoman Pelayanan Ruangan Kesehatan Gigi dan MulutPage 19
 BAB V
LOGISTIK

Petugas penanggung jawab pelayanan upaya kesehatan perorangan,

kefarmasian dan laboratorium beserta koordinator pelayanan unit ruangan kesehatan
gigi dan mulut memastikan logistik peralatan dan bahan habis pakai terpenuhi dengan
cara melakukan perencanaan kebutuhan, melakukan pengecekan secara berkala dan
segera membuat permintaan kebutuhan logistik yang diperlukan.

Pedoman Pelayanan Ruangan Kesehatan Gigi dan MulutPage 20

 BAB VI
KESELAMATAN SASARAN KEGIATAN/PROGRAM

Program upaya pengobatan harus memperhatikan keselamatan dengan cara

melakukan identifikasi terhadap potensi yang mungkin terjadi yaitu :
- Kesalahan diagnosis
- Kesalahan identifikasi pasien/salah orang
- Kesalahan pemberian terapi
- Kesalahan pemberian resep
- Kesalahan tindakan yang menimbulkan perlukaan
- Monitoring pengobatan atau tindakan yang kurang baik
- Insiden tertusuk jarum bekas pakai
- Limbah medis berceceran
- Paparan dengan luka terbuka atau cairan tubuh pasien
- Tidak menggunakan Alat Pelindung Diri
- Menggunakan peralatan tidak steril
Untuk mencegah terhadap potensi yang mungkin terjadi seperti yang telah disebutkan
diatas maka dilakukan :
- Pelaksanaan prosedur identifikasi dan kesesuaian dengan identitas pasien
- Umpan balik dari unit pelayanan tentang kesesuaian identifikasi pasien dengan
rekam Medis
- Monitoring secara berkala oleh Penanggung Jawab Manajemen Mutu Puskesmas
Sumurgung
Adapun untuk Penanganan/ tindak lanjut Hasil identifikasi, temuan audit internal,
pelaporan dan keluhan atau pengaduan dibahas dan ditindak lanjuti oleh Penanggung
Jawab Manajemen Mutu dalam Rapat Penanggung Jawab Manajemen Mutu atau
Rapat Tinjauan Manajemen. Dan hasil rapat dilakukan umpan balik kepada Koordinator
pelayanan unit/ruang kesehatan gigi dan mulut.

Pedoman Pelayanan Ruangan Kesehatan Gigi dan MulutPage 21

 BAB VII
KESELAMATAN KERJA

Program keselamatan kerja petugas pelayanan ruang kesehatan gigi dan mulut
dilaksanakan dengan memperhatikan lingkungan kerja yang nyaman dan aman serta
fasilitas kerja yang aman. Program keselamatan kerja yang dimaksud melalui program
pencegahan dan pengendalian infeksi, meliputi :
1. Cuci tangan dengan sabun
2. Penggunaan APD yang baik dan benar
3. Penanganan dekontaminasi alat

Pedoman Pelayanan Ruangan Kesehatan Gigi dan MulutPage 22

 BAB VIII
PENGENDALIAN MUTU

Pengaduan dan keluhan pasien terkait dengan pelayanan upaya kesehatan gigi
dan mulut dilaporkan kepada Tim Pengaduan dan kepuasan pelanggan Puskesmas
Sumurgung. Sasaran mutu upaya kesehatan perorangan ditetapkan oleh Penanggung
Jawab Manajemen Mutu Puskesmas dan dipantau melalui monitoring dan evaluasi
pelaksanaan. Pencapaian sasaran mutu dibahas dalam rapat tinjauan manajemen dan
dilaporkan kepada Kepala Puskesmas. Setiap adanya kesalahan dalam upaya
kesehatan gigi dan mulut dilaporkan kepada Penanggung Jawab Manajemen Mutu
Puskesmas Sumurgung.

Pedoman Pelayanan Ruangan Kesehatan Gigi dan MulutPage 23

 BAB IX
PENUTUP

Pelayanan upaya kesehatan di unit kesehatan gigi dan mulut yang baik
merupakan salah satu tolok ukur kinerja Puskesmas dan diperlukan untuk peningkatan
mutu pelayanan Puskesmas Sumurgung.
Pada prinsipnya pelayanan kesehatan gigi dan mulut adalah bagian pelayanan
kesehatan puskesmas yang mengedepankan akan tanggung Jawab, disiplin,
kebersamaan dan mengutamakan keselamatan pasien. Semoga dengan adanya
pedoman pelayanan kesehatan gigi dan mulut ini, meningkatkan mutu pelayanan di
Puskesmas Grabagan dan pelayanan dapat berjalan dengan baik serta semakin
dipercaya oleh masyarakat.

Pedoman Pelayanan Ruangan Kesehatan Gigi dan MulutPage 24

 REFERENSI

Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Timur, 2013,Buku standart Puskesmas;

Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 Tahun 2014 tentang Pusat Kesehatan
Masyarakat
Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor HK.02.02/MENKES/62/2015
Tentang Panduan Praktik Klinis Bagi Dokter Gigi

Pedoman Pelayanan Ruangan Kesehatan Gigi dan MulutPage 25

Lampiran 1
International Code Diagnosis X Ruangan Kesehatan Gigi dan Mulut

Pedoman Pelayanan Ruangan Kesehatan Gigi dan MulutPage 26

Pedoman Pelayanan Ruangan Kesehatan Gigi dan MulutPage 27
Pedoman Pelayanan Ruangan Kesehatan Gigi dan MulutPage 28
Pedoman Pelayanan Ruangan Kesehatan Gigi dan MulutPage 29
Pedoman Pelayanan Ruangan Kesehatan Gigi dan MulutPage 30
Lampiran 2
Standar Peralatan Ruangan Kesehatan Gigi dan Mulut
No Jenis Peralatan Jumlah
Minimal
Peralatan
Kesehatan
I. Set Kesehatan Gigi dan Mulut
1. Atraumatic Restorative Treatment (ART) 1 buah
 Enamel Acces Cutter 1 buah

 Eksavator Berbentuk Sendok Ukuran kecil 1 buah

(Spoon Excavator Small)
 Eksavator Berbentuk sendok ukuran 1 buah
sedang (Spoon Excavator Medium)
 Eksavator Berbentuk sendok ukuran besar 1 buah
(Spoon Excavator Large)
 Doubl Ended Applier and Carver 1 buah
 Spatula Plastik 1 buah

 Hatchet 1 buah
 Batu asah 1 buah

Bein Lurus Besar 1 buah

Bein Lurus Kecil 1 buah

Bor Intan (Diamond Bur Assorted) untuk Air Jet 1 set

Hand Piece (Kecepatan tinggi) (round, inverted dan
fissure)
Bor Intan Kontra Angle Hand Piece Conventional 1 set
(Kecepatan Rendah) (round, inverted dan fissure)
Ekskavaor Berujung Dua (Besar) 5 buah

Ekskavator Berujung Dua (Kecil) 5 buah

Gunting Operasi Gusi (Wagner) (12 cm) 1 buah

Handpiece Contra Angle 1 buah

Handpiece Straight 1 buah

Kaca Mulut Datar No. 4 Tanpa tangkai 5 buah

Klem/Pemegang Jarum Jahit (Mathieu Standar) 1 buah

Set Kursi Gigi Elektrik terdii dari: 1 buah

Pedoman Pelayanan Ruangan Kesehatan Gigi dan MulutPage 31

  Kursi Gigi 1 buah

 Cuspidor Unit 1 buah

 Meja Instrumen 1 buah

 Foot Controler untuk Handpiece 1 buah

 Kompresor Oilles 1 PK 1 buah

Jarum exterpasi 1 set

Jarum K File (15-40) 1 set

Jarum K File (45-80) 1 set

Light Curing 1 buah

Mikromotor dengan Straight dan Contra Angle 1 buah

Handpiece (Low Speed Micro Motor portable)

Pelindung Jari 1 buah

Pemegang Matriks (Matrix Holder) 1 buah

Penahan Lidah 1 buah

Pengungkit Akar gigi Kanan Mesial (Cryer Distal) 1 buah

Pengungkit Akar Gigi Kanan Mesial (Cryer Mesial) 1 buah

Penumpat Plastis 1 buah

Periodontal Probe 1 buah

Penumpat Semen Berujung Dua 1 buah

Pinset Gigi 5 buah

Polishing Bur 1 set

Skeler Standar, Bentuk Cangkul kiri (Type Chiesel/ 1 buah

Mesial)

Skeler Standar, Bentuk Cangkul kanan (Type 1 buah

Chiesel/ Mesial)

Skeler Standar, Bentuk Tombak (Type Hook) 1 buah

Skeler Standar, Black Kiri dan Kanan (Type 1 buah
Chisel/Mesial)
Skeler Standar, Black Kiri dan Kiri (Type 1 buah
Chisel/Mesial)
Skeler Ultrasonik 1 buah

Pedoman Pelayanan Ruangan Kesehatan Gigi dan MulutPage 32

 Sonde Lengkung 5 buah

Sonde Lurus 5 buah

Spatula pengaduk semen 1 buah

Spatula pengaduk semen ionomer 1 buah

Set Tang Pencabutan Dewasa (set)

 Tang gigi anterior rahang atas dewasa 1 buah

 Tang gigi premolar rahang atas 1 buah

 Tang gigi molar kanan rahang atas 1 buah

 Tang gigi molar kiri rahang atas 1 buah

 Tang molar 3 rahang atas 1 buah

 Tang sisa akar gigi anterior rahang atas 1 buah

 Tang sisa akar gigi posterior rahang atas 1 buah

 Tang gigi anterior dan premolar rahang 1 buah
bawah
 Tang gigi molar rahang bawah kanan/kiri 1 buah

 Tang gigi molar 3 rahang bawah 1 buah

 Tang sisa akar rahang bawah 1 buah

Set Tang Pencabutan gigi anak

 Tang gigi anterior rahang atas 1 buah

 Tang molar rahang atas 1 buah

 Tang molar susu rahang atas 1 buah

 Tang sisa akar rahang atas 1 buah

 Tang gigi anterior rahang bawah 1 buah

 Tang molar rahang bawah 1 buah

 Tang sisa akar rahang bawah 1 buah

Skalpel, mata pisau bedah (besar) 1 buah

Skalpel, mata pisau bedah (kecil) 1 buah

Skalpel, Tangkai pisau operasi 1 buah

Tangkai kaca mulut 5 buah

II. Perlengkapan

Pedoman Pelayanan Ruangan Kesehatan Gigi dan MulutPage 33

 Baki Logam Tempat Alat Steril Bertutup 1 buah

Korentang, Penjepit Sponge (Foerster) 1 buah

Lampu Spiritus Isi 120 cc 1 buah

Lemari Peralatan 1 buah

Lempeng kaca pengaduk semen 1 buah

Needle Destroyer 1 buah

Silinder Korentang steril 1 buah

Sterilisator kering 1 buah

Tempat alkohol (Dappen glas) 1 buah

Toples Kapas logam dengan Pegas dan Tutup (50x 1 buah

70 mm)

Toples pembuangan kapas (50 x 75 mm) 1 buah

Waskom Bengkok (Neirbeken) 1 buah

III. Bahan Habis Pakai

Betadine Solution atau Desinfectan lainnya Sesuai
Kebutuhan
Sabun tangan atau antiseptic Sesuai
Kebutuhan
Kasa Sesuai
Kebutuhan
Benang Silk Sesuai
Kebutuhan
Chromik Catgut Sesuai
Kebutuhan
Alkohol Sesuai
Kebutuhan
Kapas Sesuai
Kebutuhan
Masker Sesuai
Kebutuhan
Sarung tangan Sesuai
Kebutuhan
IV. Meubelair

Pedoman Pelayanan Ruangan Kesehatan Gigi dan MulutPage 34

 Kursi Kerja 3 buah

Lemari arsip 1 buah

Meja Tulis ½ biro 1 buah

V. Pencatatan dan Pelaporan

Buku register pelayanan Sesuai
Kebutuhan
Kartu Rekam medis Sesuai
Kebutuhan
Formulir Informed Consent Sesuai
Kebutuhan
Formulir rujukan Sesuai
Kebutuhan
Surat Keterangan Sakit Sesuai
Kebutuhan
Formulir dan Surat keterangan lain sesuai Sesuai
kebutuhan pelayanan yang diberikan Kebutuhan

Pedoman Pelayanan Ruangan Kesehatan Gigi dan MulutPage 35