Tim RCA:
Ketua : Dr. HILMI
Anggota : MUHTAMAR
Diskripsi singkat kejadian: resep Ny. A tertukar dengan resep Ny. Ani Saputra
sehingga menyebabkan infeksi pada luka post hecting
Kronologi kejadian: Pasien Ny. Ani Sutrisna datang ke puskesmas X hari Kamis
tanggal 19 Mei 2016, dengan diagnosa rhinitis alergi dan mendapatkan resep
dari dr. Slamet obat prednisolon 5 mg tiga kali sehari.
Pada hari yang sama ada 4 orang pasien dengan nama Ani yang berobat, dan
pada resep terdapat 2 resep tertulis nama Ny. Ani S
Obat Ny Ani Sutrisna di siapkan dan di serahkan oleh retno yaitu petugas
cleaning service, karena tenaga tehnik kefarmasian sibuk melayani obat-obat
racikan.
Kesalahan
Pemberian
Obat
tidak di tulis identitas secara
Kamar mandi yang licin lengkap
kebijakan dan
prosedur pelayan
yang belum di sahkan
Alat
Metoda
Rencana solusi:
1. Kebijakan dan SOP segera di susun dan disahkan
2. Indentitas pasien pada resep dilengkapi
3. Petugas farmasi harus yang kompeten
4. Petugas harus sesuai dengan tupoksi masing-masing
5. Obat di beri label secara jelas dan lengkap
6. Laksanakan sistem 5 B
a. Benar orang
b. Benar obat
c. Benar dosis
d. Benar rute
e. Benar frekwensi dan obat tidak expire
Pelaporan:
Hasil kegiatan RCA dan Rencana Tindak Lanjut di laporkan ke Dinas Kesehatan
di stempel Rahasia/
FMEA
Unit kerja:
Laboratorium
Tim FMEA:
1. Dokter fungsional
2. Petugas laboratorium
3. Petugas BP
4. Petugas Rawat Inap
Matriks FMEA:
Pelaksanaan:
Monitoring, validasi (bisa dihitung ulang RPN setelah implementasi), evaluasi,
dan pelaporan