Rdows Pendampingan Akreditasi Puskesmas

BAB.I.
Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP)

Puskesmas : PUTAT JAYA
Kab./Kota : SURABAYA
Tanggal : 16 OKTOBER 2018
Surveior :
Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal R D O W

Kriteria.1.1.1. 1. Ditetapkan jenis-jenis pelayanan yang SK Ka Puskesmas ttg Hasil analisis
EP disediakan berdasarkan prioritas jenis pelayanan yang kebutuhan masyarakat
1. sebagai dasar
disediakan. RUK
yang disusun terdapat penetapan jenis-jenis
analisis kebutuhan pelayanan, bukti
pertemuan oleh tim
masyarakat sebagai
perencanaan untuk
dasar penetapan jenis- membahas analisis
jenis pelayanan (lihat kebutuhan masyarakat
juga 5.2.2, 7.1.4. EP yang digunakan untuk
10
3) dasar menetapkan
prioritas dan
menyusun rencana
(RUK/Renstra)
EP 2 2. Tersedia informasi tentang jenis pelayanan Brosur, flyer. poster, web, papan
10 pengumuman, MMC
dan jadwal pelayanan.
EP 3 3. Ada upaya untuk menjalin komunikasi SK, Panduan, SOP Bukti-bukti
dengan masyarakat. komunikasi dengan pelaksanaan
masyarakat komunikasi timbal
balik dengan
masyarakat (lihat juga
10 4.1.1., 7.1.1 EP 4 &
EP 5, 7.1.2 EP 3)
EP 4 4. Ada Informasi tentang kebutuhan dan Hasil-hasil

harapan masyarakat yang dikumpulkan melalui identifikasi
survei atau kegiatan lainnya. kebutuhan dan
harapan
masyarakaat yang
dikumpulkan
melalui kegiatan
10 survei dan/atau
kegiatan lain (lihat
5.2.2)
EP 5 5. Ada perencanaan Puskesmas yang disusun Rencana Lima Tahunan, Hasil analisis
berdasarkan analisis kebutuhan masyarakat RUK dan RPK kebutuhan
dengan melibatkan masyarakat dan sektor masyarakat. Bukti
terkait yang bersifat komprehensif, meliputi lokmin penyusunan
promotif, preventif, kuratif, dan rehabilitatif. RUK dan RPK dengan
10 kehadiran lintas
program dan lintas
sektor
Ep 6 6. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab, Notulen rapat Cocokan program Bagaimana kepala
dan Pelaksana Kegiatan menyelaraskan antara penyusunan dengan visi, misi, puskesmas dan
kebutuhan dan harapan masyarakat dengan visi, perencanaan tupoksi puskesmas, penanggung jawab
misi, fungsi dan tugas pokok Puskesmas Puskesmas terdapat dan hasil analisis program
agenda paparan ka kebutuhan masyarakat menyelaraskan
rencana yang
puskesmas ttg visi,
disusun dengan visi
misi, fungsi dan misi tupoksi
tupoksi puskesmas, puskesmas dan
10 dan paparan hasil hasil analisis
analisis kebutuhan kebutuhan
masyarakat sebagai masyarakat
dasar dalam
penyusunan RUK
dan RPK
Jumlah 0 60 0.00%
Kriteria 1.1.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1. 1. Pengguna pelayanan diikutsertakan secara Bukti-bukti adanya
aktif untuk memberikan umpan balik tentang umpan balik
mutu, kinerja pelayanan dan kepuasan terhadap masyarakat (survey,
pelayanan Puskesmas pertemuan, kotak
10 saran, keluhan, dsb)
EP 2 2. Ada proses identifikasi terhadap tanggapan SK, Panduan, SOP Hasil identifikasi Bagaimana proses
masyarakat tentang mutu pelayanan komunikasi dengan dan analisis umpan mengidentifikasi
masyarakat untuk balik masyarakat tanggapan
mendapat umpan balik masyarakat thd
10 dari masyarakat (lihat mutu/kinerja
pada 1.1.1) puskesmas
EP 3 3. Ada upaya menanggapi harapan masyarakat
terhadap mutu pelayanan dalam rangka Dokumen bukti
memberikan kepuasan bagi pengguna
respons terhadap
pelayanan. umpan balik
10
masyarakat, dan
pemanfaatan umpan
balik pelanggan
untuk perencanaan
Jumlah 0 30 0.00%

EP 1 1. Peluang pengembangan dalam
penyelenggaraan upaya Puskesmas dan
pelayanan diidentifikasi dan ditanggapi untuk
perbaikan
Bukti pelaksanaan
pertemuan pada
tingkat puskesmas
maupun unit
pelayanan/UKM
membahas
10 permasalahan dan
proses tindak lanjut
(sesuai siklus PDCA)
Hasil identifikasi
peluang perbaikan dan
tindak lanjutnya (lihat
juga 4.1.3, 9.2.1 EP 6)
EP 2 2. Didorong adanya inovasi dalam Notulen rapat pada Bagaimana kepala

pengembangan pelayanan, dan diupayakan waktu kepala puskesmas
pemenuhan kebutuhan sumber daya puskesmas/penangg mendorong staf
ung jawab untuk berperan
UKM/UKP dalam melakukan
inovasi perbaikan
memberi
10 dan pemenuhan
pengarahan kepada dukungan sumber
anak buah daya
EP 3 3. Mekanisme kerja dan teknologi diterapkan Hasil-hasil
dalam pelayanan untuk memperbaiki mutu perbaikan inovatif
pelayanan dalam rangka memberikan kepuasan dapat berupa
kepada pengguna pelayanan. perubahan
mekanisme kerja
dan/atau
penggunaan
10 tehnologi untuk
perbaikan
mutu/kinerja
pelayanan
Jumlah 0 30 0.00%

EP 1 1. Ada Rencana Usulan Kegiatan (RUK) Rencana lima tahunan
disusun berdasarkan Rencana Lima Tahunan (kalau BLUD: rencana
Puskesmas, melalui analisis kebutuhan strategi bisnis) RUK
masyarakat. Puskesmas (kalau
BLUD: Rencana Bisnis
10 Anggaran)
EP 2 2. Ada Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) RPK Puskesmas Cocokan dengan

Puskesmas sesuai dengan anggaran yang lengkap dengan rencana alokasi anggaran dari
ditetapkan oleh Dinas Kesehatan 10 anggaran Dinas
Kabupaten/Kota untuk tahun berjalan.
EP 3 3. Penyusunan RUK dan RPK dilakukan secara Bukti pertemuan
lintas program dan lintas sektoral. lokmin perencanaan
yang melibatkan lintas
10 program dan lintas
sektor
EP 4 4. RUK dan RPK merupakan rencana Cocokan apakah RUK

terintegrasi dari berbagai Upaya Puskesmas. dan RPK berisi
program kegiatan baik
UKM maupun UKP
10
EP 5 5. Ada kesesuaian antara Rencana Pelaksanaan Renstra, RUK, RPK Cocokan kesesuaian
Kegiatan (RPK) dengan Rencana Usulan Renstra, RUK,dan
kegiatan (RUK) dan Rencana Lima Tahunan 10 RPK,
Puskesmas.
Jumlah 0 50 0.00%

EP 1 1. Ada mekanisme monitoring yang dilakukan SK, Panduan, SOP Bukti-bukti
oleh Pimpinan Puskesmas dan Penanggung monitoring kinerja pelaksanaan
jawab Upaya Puskesmas untuk menjamin (lihat juga 5.2.3 EP 2, monitoring kinerja
bahwa pelaksana melaksanakan kegiatan sesuai lihat juga 5.5.2, 5.6.1) sesuai dengan
dengan perencanaan operasional. panduan dan SOP
yang disusun:
misalnya rapat,
10 lokmin bulanan,
supervisi, audit
internal, dsb
EP 2 2. Ada indikator yang digunakan untuk Bukti pelaksanaan

monitoring dan menilai proses pelaksanaan dan monitoring
pencapaian hasil pelayanan. menggunakan
indikator yang
ditetapkan
10
SK Kepala Puskesmas
tentang penetapan
indikator prioritas
untuk monitoring dan
menilai kinerja
EP 3 3. Ada mekanisme untuk melaksanakan bukti pelaksanaan bagaimana
monitoring penyelenggaraan pelayanan dan monitoring dan tindak mekanisme
tindaklanjutnya baik oleh Pimpinan Puskesmas lanjutnya baik oleh montioring kinerja
maupun Penanggung jawab Upaya Puskesmas. kepala puskesmas
maupun para
penanggung jawab
10
SK Kepala Puskesmas
tentang penetapan
indikator prioritas
untuk monitoring dan
menilai kinerja
EP 4 4. Ada mekanisme untuk melakukan revisi Kebijakan untuk Bukti perubahan
terhadap perencanaan operasional jika melakukan revisi rencana operasional
diperlukan berdasarkan hasil monitoring rencana operasional, (jika diperlukan)
pencapaian kegiatan dan bila ada perubahan misalnya melalui dalam rapat lokakarya
kebijakan pemerintah. lokakarya mini (lihat mini
10 5.2.3 EP 5)
Jumlah 0 40 0.00%
Kriteria 1.2.1 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 1. Ditetapkan jenis-jenis pelayanan sesuai
dengan Peraturan Perundangan dan Pedoman
dari Kementerian Kesehatan untuk memenuhi 10 SK Kepala Puskesmas
kebutuhan dan harapan masyarakat ttg jenis pelayanan
yang disediakan oleh
Puskesmas
EP 2 2. Pengguna pelayanan mengetahui jenis-jenis Bukti-bukti adanya Wawancara pada
pelayanan yang disediakan oleh Puskesmas dan pemberitahuan/sosiali pasien/sasaran
memanfaatkan jenis-jenis pelayanan yang 10 sasi kepada tentang jenis-jenis
disediakan tersebut. masyarakat/pelanggan pelayanan yang ada
di puskesmas
Jumlah 0 20 0.00%

EP 1 1. Masyarakat dan pihak terkait baik lintas Rekam bukti wawancara dengan
program maupun lintas sektoral mendapat pemberian informasi staf puskesmas dan
informasi yang memadai tentang tujuan, lintas program dan lintas sektor untuk
sasaran, tugas pokok, fungsi dan kegiatan lintas sektor tentang mengetahui
Puskesmas tujuan, sasaran, pemahaman mereka
ttg tujuan, sasaran,
tugas pokok, fungsi, tupoksi dan
dan kegiatan kegiatan puskesmas
10 puskesmas (lihat
4.2.2, 5.1.3. EP 2)
EP 2 2. Ada penyampaian informasi dan sosialisasi Hasil evaluasi dan Penilaian surveior wawancara pada
yang jelas dan tepat berkaitan dengan program tindak lanjut terhadap informasi pasien/sasaran
kesehatan dan pelayanan yang disediakan oleh terhadap yang disampaikan program tentang
Puskesmas kepada masyarakat dan pihak penyampaian apakah mudah kejelasan dan
terkait. informasi kepada dipahami ketepatan informasi
yang diberikan oleh
masyarakat, sasaran puskesmas sesuai
program, lintas dengan kebutuhan
program, lintas pasien/sasaran
10
sector (lihat juga program
5.1.3. EP 3)
Jumlah 0 20 0.00%
1.2.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 1. Puskesmas mudah dijangkau oleh pengguna penilaian surveior thd wawancara dengan
pelayanan kemudahan akses: pasien apakah
akses masuk puskesmas mudah
puskesmas, kejelasan dijangkau
tanda penunjuk arah
10 Hasil evaluasi
tentang akses
terhadap petugas
yang melayani
program, dan akses
terhadap Puskesmas
(lihat 4.2.3)
EP 2 2. Proses penyelenggaraan pelayanan memberi pengamatan proses wawancara pada
kemudahan bagi pelanggan untuk memperoleh pelayanan pada pasien pasien/sasaran
pelayanan program apakah
prosedur pelayanan
mudah dan tidak
10 berbelit
EP 3 3. Tersedia pelayanan sesuai jadwal yang Bukti evaluasi

ditentukan. ketepatan pelayanan
terhadap jadual dan
tindak lanjutnya
10
EP 4 4. Teknologi dan mekanisme kerja dalam Bukti tindak lanjut
penyelenggaraan pelayanan memudahkan akses dalam bentuk
terhadap masyarakat. perbaikan mekanisme
kerja atau penggunaan
10 tehnologi
Ep 5 5. Ada strategi komunikasi untuk memfasilitasi Kebijakan, panduan,

kemudahan akses masyarakat terhadap SOP komunikasi
pelayanan. dengan masyarakat
(lihat 1.1.1 EP 3)
10
Bukti pelaksanaan
komunikasi dengan
masyarakat untuk
memfasilitasi
kemudahan akses
Ep 6 6. Tersedia akses komunikasi dengan pengelola
dan pelaksana untuk membantu pengguna
pelayanan dalam memperoleh pelayanan sesuai
kebutuhan spesifik pengguna pelayanan.
10
Bukti adanya media
komunikasi yang
disediakan dan
rekam bukti adanya
komunikasi
masyarakat/penggun
a pelayanan dengan
pengelola dan/atau
pelaksana
Jumlah 0 60 0.00%

EP 1 1. Ada kejelasan jadwal pelaksanaan kegiatan
Puskesmas. Jadwal pelaksanaan
10 kegiatan Puskesmas
(lihat juga 4.2.1 dan
4.2.4)
EP 2 2. Jadwal pelaksanaan kegiatan disepakati Bukti upaya bagaimana proses
bersama. menyepakati jadual menyepakati jadual
baik dalam pertemuan pelayanan baik
maupun UKM maupun UKP
10 pemberiahuan
misalnya lewat telpon
atau surat menyurat.
EP 3 3. Pelaksanaan kegiatan sesuai dengan jadwal Mengambil sampel

dan rencana yang disusun jadual pelaksanaan
program UKM dan
Hasil evaluasi bukti pelaksanaannya
10 terhadap
pelaksanaan
kegiatan apakah
sesuai dengan
jadwal
Jumlah 0 30 0.00%

EP 1 1. Ada koordinasi dan integrasi dalam SK, panduan , dan Bukti pelaksanaan Wawancara kepada
penyelenggaraan pelayanan dan Upaya SOP koordinasi (lihat koordinasi melalui kepala
Puskesmas dengan pihak terkait, sehingga juga 4.1.1. EP 6, lihat minilokakarya lintas puskesmas/penangg
terjadi efisiensi dan menjamin keberlangsungan juga 5.4.2) sector dan lintas ung
pelayanan. program, dan jawab/koordinator,
dan wawancara
mekanisme lain
lintas sektor, dan
sesuai dengan SOP pelaksana:
yang ada bagaimana
koordinasi/komunik
asi dilakukan di
10 puskesmas untuk
kelangsungan
program kegiatan
EP 2 2. Mekanisme kerja, prosedur dan pelaksanaan Pedoman/panduan Bukti

kegiatan didokumentasikan. tata naskah pendokumentasian
prosedur dan
10 pencatatan kegiatan
EP 3 3. Dilakukan kajian terhadap masalah-masalah Bukti pelaksanaan
spesifik yang ada dalam proses kajian masalah dan
penyelenggaraan pelayanan dan Upaya tindak lanjutnya
Puskesmas, untuk kemudian dilakukan koreksi (bukti pelaksanaan
dan pencegahan agar tidak terulang kembali upaya perbaikan yang
berkesinambungan
dengan siklus PDCA),
10 lihat 4.2.5, 9.2.1 EP 6
EP 4 4. Dilakukan kajian terhadap masalah-masalah Hasil kajian dan

yang potensial terjadi dalam proses tindak lanjut thd
penyelenggaraan pelayanan dan dilakukan masalah-masalah
upaya pencegahan. yang potensial
terjadi dalam
penyelenggaran
pelayanan (bukti
pembahasan
masalah potensial,
10 dan bukti proses
penyusunan register
risiko)
EP 5 5. Penyelenggara pelayanan secara konsisten Bukti pelaksanaan

mengupayakan agar pelaksanaan kegiatan kegiatan monitoring
dilakukan dengan tertib dan akurat agar pelaksanaan
memenuhi harapan dan kebutuhan pelanggan. kegiatan dan
pelayanan
Puskesmas, serta
tindak lanjutnya.
10 (lihat 1.1.5 EP 1)
EP 6 6. Informasi yang akurat dan konsisten Bukti pemberian
diberikan kepada pengguna pelayanan dan informasi kepada
pihak terkait. masyarakat
kegiatan program
dan pelayanan
Puskesmas. Hasil
evaluasi pemberian
informasi apakah
sesuai kebutuhan
10 dan konsisten. (lihat
1.2.2 EP 2)
EP 7 7. Dilakukan perbaikan proses alur kerja untuk Bukti-bukti

meningkatkan efesiensi agar dapat memenuhi perbaikan alur kerja
kebutuhan dan harapan pengguna pelayanan dalam pelaksanaan
program dan
pelayanan
10 Puskesmas (melalui
proses PDCA)
EP 8 8. Ada kemudahan bagi pelaksana pelayanan Bukti pelaksanaan bagaimana proses

untuk memperoleh bantuan konsultatif jika konsultasi pelaksana komunikasi dan
10 dengan penanggung konsultasi staf
membutuhkan
jawab dengan atasan
EP 9 9. Ada mekanisme yang mendukung koordinasi SK, panduan , dan SOP Bukti pelaksanaan
dalam pelaksanaan kegiatan pelayanan koordinasi (lihat EP 1) koordinasi
10
EP 10 10. Ada kejelasan prosedur, kejelasan tertib Kebijakan tentang lakukan observasi
administrasi, dan dukungan tehnologi sehingga kewajiban menjalankan selama kegiatan
pelaksanaan pelayanan minimal dari kesalahan, tertib administrasi survei bagaimana
tidak terjadi penyimpangan maupun dalam penyelenggaraan pelaksanaan prosedur,
keterlambatan. pelayanan dan dan ketertiban
administrasi dilakukan, dan bila
manajemen,ketersediaa ada dukungan
n, SOP tentang tehnologi yang
penyelenggaraan digunakan oleh
program, SOP tentang puskesmas dalam
penyelenggaraan pelayanan
pelayanan, SOP tentang
tertib administrasi
(misalnya tertib
administrasi surat
menyurat, tertib
10 adminstrasi keuangan,
tertib adminstrasi
kepegawaian, tertib
administrasi logistic)
EP 11 11. Pelaksana kegiatan mendapat dukungan dari cocokan hasil Dukungan kepala
pimpinan Puskesmas wawancara dengan puskesmas dan para
bukti-bukti yang ada penanggung jawab
dalam pelaksanaan terhadap pelaksana
10 dalam bekerja dan
meningkatan
kinerja
Jumlah 0 110 0.00%

EP 1 1. Ada mekanisme yang jelas untuk menerima SK, panduan. SOP bukti adanya umpan
keluhan dan umpan balik dari pengguna komunikasi dengan balik masyarakat yang
pelayanan, maupun pihak terkait tentang masyarakat (lihat 1.1.1 disampaikan
pelayanan dan penyelenggaraan Upaya EP 3 dan 1.1.2, 4.1.2,
Puskesmas.
10 4.2.6, 7.1.1.EP 5, EP 6,
lihat juga 7.6.5)
EP 2 2. Keluhan dan umpan balik direspons,
diidentifikasi, dianalisa, dan ditindaklanjuti
10
Hasil analisis dan
rencana tindak lanjut
keluhan dan umpan
balik (lihat 1.1.2)
EP 3 3. Ada tindak lanjut sebagai tanggapan terhadap
keluhan dan umpan balik.
10 Bukti tindak lanjut

terhadap keluhan
dan umpan
balik (lihat 1.1.2)
EP 4 4. Ada evaluasi terhadap tindak lanjut
keluhan/umpan balik.
Bukti evaluasi thd
10
tindak lanjut
keluhan/umpan
balik (lihat 1.1.2)
Jumlah 0 40 0.00%

EP 1 1. Ada mekanisme untuk melakukan penilaian SK, Panduan, SOP Bukti pelaksanaan
kinerja yang dilakukan oleh Pimpinan penilaian kinerja (lihat penilaian kinerja
Puskesmas dan Pelanggung jawab Upaya juga 4.3.1, lihat juga Bukti pelaksanaan
Puskesmas dan kegiatan pelayanan puskesmas 5.5.3) perbaikan berdasarkan
evaluasi kinerja
10
EP 2 2. Penilaian kinerja difokuskan untuk Bukti tindak lanjut

meningkatkan kinerja pelaksanaan Upaya penilaian dalam
Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas bentuk perbaikan
10 kinerja
EP 3 3. Ada indikator yang jelas untuk melakukan SK tentang indikator-

penilaian kinerja indikator yang
digunakan untuk
penilaian kinerja (lihat
10 juga 4.3.1, 7.6.4)
Bukti pengumpulan
data indicator kinerja
EP 4 4. Pimpinan Puskesmas menetapkan tahapan Rencana lima tahunan, surveior mengambil
cakupan Upaya Puskesmas untuk mencapai RUK, dan RPK dengan sampel kegiatan yang
indikator dalam mengukur kinerja Puskesmas pentahapan pencapaian ada dalam
sesuai dengan target yang ditetapkan oleh Dinas indicator kinerja yang perencanaan
Kesehatan Kabupaten/Kota jelas dicocokan dengan
10
target-target SPM dari
Dinas Kesehatan
EP 5 5. Monitoring dan Penilaian Kinerja dilakukan

secara periodik untuk mengetahui kemajuan
dan hasil pelaksanaan penyelenggaraan Upaya
Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas
Bukti pelaksanaan
10 monitoring dan
penilaian kinerja,
hasil dan tindak
lanjutnya (lihat juga
5.6.2,dan 7.6.4,
9.3.1 )
Jumlah 0 50 0.00%

EP 1 1. Hasil penilaian kinerja Puskesmas dianalisis Hasil penilaian
dan diumpan balikkan pada pihak terkait kinerja dan bukti
distribusi hasil
penilaian kinerja
pada pihak-pihak
terkait, misalnya
distribusi notulen
rapat lokakarya
mini, distribusi hasil
Penilain Kinerja
Puskesmas (PKP),
distribusi hasil
10 RTM, distribusi
hasil audit internal,
dsb (lihat 4.3.1, lihat
juga 5.6.2 dan 7.6.4,
9.3.1)
EP 2 2. Hasil analisis data kinerja dibandingkan
dengan acuan standar atau jika dimungkinkan
dilakukan juga kajibanding
(benchmarking)dengan Puskesmas lain
Hasil
10 pembandingkan data
kinerja terhadap
standar dan
kajibanding dengan
Puskesmas lain,
serta tindak
lanjutnya
EP 3 3. Hasil penilaian kinerja digunakan untuk
memperbaiki kinerja pelaksanaan kegiatan
Puskesmas
10
Bukti tindak lanjut
penilaian kinerja
dalam bentuk upaya
perbaikian kinerja
EP 4 4. Hasil penilaian kinerja digunakan untuk pemanfaatan data
perencanaan periode berikutnya penilaian kinerja
untuk perencanaan
10
Surveior melakukan
pengecekan apakah
RUK memuat data
dan analisis
penilaian kinerja,
sebagai dasar
penyusunan rencana
EP 5 5. Hasil penilaian kinerja dan tindak lanjutnya
dilaporkan kepada Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota
10
Laporan penilaian
kinerja dan tindak
lanjut kepada Dinas
Kesehatan
Kabupaten/Kota
Jumlah 0 50 0.00%
Total Skor 0
Total EP 590
CAPAIAN 0.00%
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
BAB.II. Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas.(KMP).
Puskesmas : PUTAT JAYA
Kabuaten/Kota : SURABAYA
Tanggal : 16 OKTOBER 2018
Surveior :
Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal R D O W S

KRITERIA 2.1.1.
EP 1 1. Dilakukan analisis terhadap pendirian Puskesmas Bukti analisis kebutuhan pendirian
yang mempertimbangkan tata ruang daerah dan rasio Puskesmas
jumlah penduduk dan ketersediaan pelayanan
kesehatan
10
EP 2 2. Pendirian Puskesmas mempertimbangkan tata Bukti pertimbangan tata ruang daerah
ruang daerah 10 dalam pendirian puskesmas
EP 3 3. Pendirian Puskesmas mempertimbangkan rasio
jumlah penduduk dan ketersediaan pelayanan
kesehatan Bukti pertimbangan rasio jumlah
10 penduduk dan ketersediaan pelayanan
EP 4 4. Puskesmas memiliki perizinan yang berlaku Bukti izin operasional
puskesmas
10
Jumlah 0 40 0.00%
KRITERIA 2.1.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 1. Puskesmas diselenggarakan di atas bangunan yang pengamatan surveior
permanen. terhadap bangunan
puskesmas
10
EP 2 2. Puskesmas tidak bergabung dengan tempat tinggal
atau unit kerja yang lain. Pengamatan surveior thd
Bangunan fisik
puskesmas apakah tidak
bergabung dengan
tempat tinggal atau unit
10 kerja yang lain
EP 3 3. Bangunan Puskesmas memenuhi persyaratan Hasil evaluasi thd bangunan fisik Pengamatan surveior
lingkungan yang sehat. puskesmas dan tindak lanjutnya. terhadap pemenuhan
bangunan puskesmas thd
persyaratan lingkungan
sehat
10
Jumlah 0 30 0.00%

EP 1 1. Ketersediaan memenuhi persyaratan minimal dan Hasil evaluasi pemenuhan persyaratan Pengamatan surveior thd
kebutuhan pelayanan 10 minimal ketersediaan ruangan ketersediaan ruangan
EP 2 2. Tata ruang memperhatikan akses, keamanan, dan Pengamatan surveior thd
kenyamanan. kemudahan akses,
keamanan, dan
kenyamanan ruangan
10
EP 3 3. Pengaturan ruang mengakomodasi kepentingan Hasil identifikasi orang dengan kebutuhan Pengamatan surveior thd
orang dengan disabilitas, anak-anak, dan orang usia khusus dan tindak lanjut dalam pengaturan pengaturan ruang apakah
lanjut ruang mengakomodasi orang
dengan kebutuhan
khusus
10
Jumlah 0 30 0.00%

EP 1 1. Tersedia prasarana Puskesmas sesuai kebutuhan Bukti evaluasi dan tindaklanjut terhadap
kondisi prasaran puskesmas apakah sesuai
10 dengan kebutuhan pelayanan
EP 2 2. Dilakukan pemeliharaan yang terjadwal terhadap Rencana dan Jadwal Bukti pelaksanaan pemeliharaan (lihat pemeriksaan prasaran
prasarana Puskesmas pemeliharaan juga 8.5.1) puskesmas (sistem
utilitas): listrik, air, gas
10
medis, dsb
EP 3 3. Dilakukan monitoring terhadap pemeliharaan Bukti pelaksanaan monitoring, hasil
prasarana Puskesmas 10 monitoring
EP 4 4. Dilakukan monitoring terhadap fungsi prasarana
Puskesmas yang ada
10 Bukti monitoring fungsi prasarana
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil monitoring
10 Bukti tindak lanjut monitoring
Jumlah 0 50 0.00%

EP 1 1. Tersedia peralatan medis dan non medis sesuai Daftar inventaris peralatan medis dan non Ketersediaan peralatan
jenis pelayanan yang disediakan medis Bukti evaluasi dan tindak lanjut medis dan non medis
(lihat juga 7.3.2)
10
EP 2 2. Dilakukan pemeliharaan yang terjadwal terhadap
peralatan medis dan non medis Jadwal dan Pelaksanaan Bukti pelaksanaan pemeliharaan peralatan
10 pemeliharaan medis dan non medis
EP 3 3. Dilakukan monitoring terhadap pemeliharaan cek kondisi peralatan
peralatan medis dan non medis medis puskesmas,
sebagai bukti bahwa
pemeliharaan dilakukan
Bukti pelaksanaan monitoring, hasil dengan baik
10 monitoring, dan tindak lanjut
EP 4 4. Dilakukan monitoring terhadap fungsi peralatan Bukti pelaksanaan monitoring fungsi,
medis dan non medis 10 hasil monitoring
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil monitoring 10 Bukti tindak lanjut thd hasil monitoring
EP 6 6. Dilakukan kalibrasi untuk peralatan medis dan non Daftar peralatan yang perlu dikalibrasi
medis yang perlu dikalibrasi 10 jadwal, dan bukti pelaksanaan kalibrasi
EP 7 7. Peralatan medis dan non medis yang memerlukan Bukti izin peralatan yang memerlukan
izin memiliki izin yang berlaku 10 izin
Jumlah 0 70 0.00%

EP 1 1. Kepala Puskesmas adalah tenaga kesehatan 10 Profil kepegawaian Kepala Puskesmas
yang menunjukkan bahwa kepala
puskesmas adalah tenaga kesehatan
EP 2 2. Ada kejelasan persyaratan Kepala Puskesmas 10 Kebijakan tentang
Persyaratan kompetensi
Kepala Puskesmas,
yang dapat dituangkan
dalam bentuk SK atau
pada pola ketenagaan
EP 3 3. Ada kejelasan uraian tugas Kepala Puskesmas Uraian tugas Kepala
10 Puskesmas
EP 4 4. Terdapat bukti pemenuhan persyaratan Dokumen profil kepegawaian dan
penanggung jawab sesuai dengan yang ditetapkan. persyaratan Kepala Puskesmas
10 Kesesuaian profil kepegawaian Kepala
Puskesmas dengan persyaratan
Jumlah 0 40 0.00%

EP 1 1. Dilakukan analisis kebutuhan tenaga sesuai
dengan kebutuhan dan pelayanan yang disediakan 10 Bukti analisis kebutuhan tenaga
EP 2 2. Ditetapkan persyaratan kompetensi untuk tiap-tiap
jenis tenaga yang dibutuhkan
Kebijakan tentang
Persyaratan kompetensi
untuk tiap jenis tenaga
yang ada (lihat juga
10 5.1.1, 8.7.1)
EP 3 3. Dilakukan upaya untuk pemenuhan kebutuhan bagaimana rencana
tenaga sesuai dengan yang dipersyaratkan pemenuhan kebutuhan
tenaga
Hasil evaluasi pemenuhan kebutuhan

tenaga terhadap persyaratan, rencana
10 pemenuhan kebutuhan, dan tindak lanjut
EP 4 4. Ada kejelasan uraian tugas untuk setiap tenaga
yang bekerja di Puskesmas
Uraian tugas untuk

tiap tenaga yang ada
(uraian tugas untuk
tiap karyawan by
name) lihat juga
5.3.1 EP 4, 8.7.4 EP
10 1)
EP 5 5. Persyaratan perizinan untuk tenaga medis,
keperawatan, dan tenaga kesehatan yang lain
dipenuhi Kelengkapan surat izin sesuai yang
dipersyaratkan dan dimasukkan
10 dalam file kepegawaian
Jumlah 0 50 0.00%

EP 1 1. Ada struktur organisasi Puskesmas yang
ditetapkan oleh Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota Stuktur organisasi
Puskesmas yang
ditetapkan oleh
Kepala Dinas
Kesehatan
10 Kabupaten/Kota
EP 2 2. Pimpinan Puskesmas menetapkan Penanggung
jawab Program/Upaya Puskesmas SK Kepala
Puskesmas tentang
penetapan
Penanggung jawab
UKM dan UKP
10 Puskesmas
EP 3 3. Ditetapkan alur komunikasi dan koordinasi pada amati proses koordinasi bagaimana proses koordinasi
posisi-posisi yang ada pada struktur antar unit kerja selama dan komunikasi
pelaksanaan survei dilaksanakan di puskesmas
Sebagai lampiran
SK Kepala
Puskesmas tentang
penetapan
penanggung jawab,
diatur alur
pertanggung
jawaban dan
pelaporan, dan
mekanisme
pengarahan,
komunikasi dan
koordinasi antar
posisi dalam
struktur dan antara
penanggung jawab
dengan pelaksana,
lengkapi dengan
SOP (lihat juga
10 5.4.2. EP 1)
Jumlah 0 30 0.00%

EP 1 1. Ada uraian tugas, tanggung jawab dan
kewenangan yang berkait dengan struktur organisasi
Puskesmas
Uraian jabatan
mulai dari Kepala
Puskesmas,
Penanggung jawab
program dan
pelaksana kegiatan
sampai pada jabatan
fungsional yang ada.
Uraian jabatan tsb
berisi: tugas,
wewenang, dan
tanggung jawab
10 9lihat juga 5.3.1)
EP 2 2. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya wawancara pada beberapa
Puskesmas, dan karyawan memahami tugas, petugas ttg pemahaman thd
tanggung jawab dan peran dalam penyelenggaraan uraian tugas
Program/Upaya Puskesmas.
Bukti pelaksanaan sosialisasi uraian

tugas, bukti pelaksanaan penjelasan
10 uraian tugas kepada karyawan baru
EP 3 3. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan uraian
tugas Bukti evaluasi terhadap pelaksanaan
uraian tugas (lihat juga 5.3.2. EP 2,
10 8.7.2)
Jumlah 0 30 0.00%

EP 1 1. Dilakukan kajian terhadap struktur organisasi Bukti pertemuan dan hasil kajian apakah pernah dilakukan
Puskesmas secara periodik terhadap struktur organisasi pertemuan kajian thd
struktur organisasi, kapan
Puskesmas
dilakukan, dan bagaimana
proses/mekanismenya
10
EP 2 2. Hasil kajian ditindaklanjuti dengan perubahan/
penyempurnaan struktur
Bukti tindak lanjut kajian struktur

organisasi: usulan ke Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota dan
perubahan struktur internal yang
10 dapat dilakukan oleh puskesmas
Jumlah 0 20 0.00%

EP 1 1. Ada kejelasan persyaratan/standar kompetensi
sebagai Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab
Upaya Puskesmas, dan Pelaksana Kegiatan.
Persyaratan
kompetensi Kepala
Puskesmas,
Penanggung jawab
program, dan
Pelaksana kegiatan
yang merupakan
bagian dari uraian
tugas atau
dituangkan dalam
SK Kepala
Puskesma(lihat juga
10 5.1.1, dan 8.7.1)
EP 2 2. Ada rencana pengembangan pengelola Puskesmas
dan karyawan sesuai dengan standar kompetensi.
10 Rencana pengembangan kompetensi
EP 3 3. Ada pola ketenagaan Puskesmas yang disusun
berdasarkan kebutuhan
Pola ketenagaan, pemetaan
10 kompetensi (lihat juga 5.5.1, 8.7.1)
EP 4 4. Ada pemeliharaan catatan/ dokumen sesuai Kelengkapan file kepegawaian
dengan kompetensi, pendidikan, pelatihan,
keterampilan dan pengalaman
untuk semua pegawai di Puskesmas
10 yang update
EP 5 5. Ada dokumen bukti kompetensi dan hasil
pengembangan pengelola dan pelaksana pelayanan
Bukti pelaksanaan rencana
pengembangan kompetensi
10 (STTPL, sertifikat pelatihan, dsb)
EP 6 6. Ada evaluasi penerapan hasil pelatihan terhadap
pengelola dan pelaksana pelayanan
Bukti evaluasi dan tindak lanjut
10 terhadap penerapan hasil pelatihan
Jumlah 0 60 0.00%

EP 1 1. Ada ketetapan persyaratan bagi Pimpinan
Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas
dan Pelaksana kegiatan yang baru untuk mengikuti
orientasi dan pelatihan.
SK Kepala
Puskesmas tentang
kewajiban
mengikuti program
orientasi bagi
Kepala Puskesmas,
Penanggung jawab
program dan
pelaksana kegiatan
10 yang baru.
EP 2 2. Ada kegiatan pelatihan orientasi bagi karyawan Kerangka acuan bukti pelaksanaan program orientasi (lihat wawancara pada karyawan
baru baik Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab program orientasi, juga 5.1.2) baru ttg pelaksanaan
Upaya Puskesmas, maupun Pelaksana kegiatan dan program orientasi
tersedia kurikulum pelatihan orientasi. 10
EP 3 3. Ada kesempatan bagi Pimpinan Puskesmas, Bukti sertifikat mengikuti seminar, dukungan kepala puskesmas
Penanggung jawab Upaya Puskesmas, maupun pendidikan, dan pelatihan (lihat juga dalam memberikan
Pelaksana kegiatan untuk mengikuti seminar atau kesempatan pada karyawan
kesempatan untuk meninjau pelaksanaan di tempat
8.7.3) untuk peningkatan
lain. kompetensi
10
Jumlah 0 30 0.00%

EP 1 1. Ada kejelasan visi, misi, tujuan, dan tata nilai wawancara pada karyawan
Puskesmas yang menjadi acuan dalam ttg proses penyusunan visi,
penyelenggaraan pelayanan, Upaya/Kegiatan misi, tujuan, dan tata nilai
Puskesmas SK Kepala
Puskesmas tentang
visi, misi, tujuan
dan tata nilai Bukti pelaksanaan lokakarya
Puskesmas (lihat pembahasan visi, misi, tujuan, dan
10 juga 5.1.3, 5.7.2) tata nilai f
EP 2 2. Ada mekanisme untuk mengkomunikasikan tata SOP tentang Bukti pelaksanaan sosialisasi visi, pemahaman staf terhadap
nilai dan tujuan Puskesmas kepada pelaksana sosialisasi visi, misi, misi, tujuan, dan tata nilai, flyer, tata nilai dan tujuan
pelayanan, dan masyarakat puskesmas
tujuan dan tata nilai brosur yang berisi visi, misi, tujuan
Puskesmas dan tata nilai
10
EP 3 3. Ada mekanisme untuk meninjau ulang tata nilai SOP tentang pernahkan dilakukan
Bukti pelaksanaan peninjauan ulang
dan tujuan, serta menjamin bahwa tata nilai dan peninjauan kembali tinjauan ulang, kapan, dan
tujuan relevan dengan kebutuhan dan harapan tata nilai dan tujuan bagaimana mekanismenya
pengguna pelayanan
tata nilai dan tujuan penyelenggaraan program dan
Puskesmas pelayanan
10
EP 4 4. Ada mekanisme untuk menilai apakah kinerja Kebijakan, panduan, Bukti pelaksanaan penilaian kinerja bagaimana melakukan
Puskesmas sejalan dengan visi, misi, tujuan dan tata dan SOP tentang yang dikaitkan dengan visi, misi, penilaian kinerja apakah
nilai Puskesmas. sejalan dengan visi, misi,
penilaian kinerja tujuan dan tata nilai Catatan:Form tujuan, dan tata nilai
(tahunan) yang penilaian kinerja dapat juga puskesmas
menjelaskan ditambahkan kolom capaian kinerja
dilakukannya dan kesesuaian thd visi, thd misi,
penilaian kesesuaian thd tujuan, dan thd tata nilai
pencapaian kinerja
puskesmas terhadap
visi, misi, tujuan,
tata nilai Puskesmas
10
Jumlah 0 40 0.00%

EP 1 1. Ada mekanisme yang jelas bahwa Pimpinan bukti pelaksanaan pengarahan oleh kepala bagaimana pengarahan
Puskesmas mengarahkan dan mendukung puskesmas dan penanggung jawab dilakukan oleh pimpinan
Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan pelaksana terhadap anak buah
dalam menjalankan tugas dan tanggung jawab Kebijakan yang
mereka. mewajibkan
dilaksanakan
pengarahan,
panduan dan SOP
pengarahan oleh
Kepala Puskesmas
maupun oleh
Penanggung jawab
program dalam
(lihat juga 5.6.2 EP
10 1)
EP 2 2. Ada mekanisme penelusuran kinerja pelayanan Kebijakan, panduan, bukti pelaksanaan monitoring dan evaluasi Bagaimaana proses
untuk mencapai tujuan yang ditetapkan. SOP monitoring kinerja kinerja sesuai dengan SOP yang disusun monitoring kinerja
dan evaluasi kinerja dilakukan
10
(lihat 1.1.5 dan 1.3.1)
EP 3 3. Ada struktur organisasi Penanggung jawab Upaya SK ttg Struktur bukti penilaian/kajian efektivitas struktur
Puskesmas yang efektif. organisasi pada tiap- yang ada, dan tindak lanjutnya (lihat 2.3.3.
EP 2)
tiap UKM dan
unbit-unit pelayanan
UKP
10
EP 4 4. Ada mekanisme pencatatan dan pelaporan yang Bukti pencatatan dan pelaporan.
dibakukan.
Kebijakan, panduan,
dan SOP pencatatan
10 dan pelaporan.
Jumlah 0 40 0.00%
KRITERIA 2..3.8 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 1. Ada kejelasan tanggung jawab Pimpinan
Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas
dan pelaksana kegiatan untuk memfasilitasi
kegiatan pembangunan berwawasan kesehatan dan
pemberdayaan masyarakat mulai dari perencanaan,
pelaksanaan, dan evaluasi. Kebijakan yang
menjelaskan bahwa
pimpinan
puskesmas,
penanggung jawab,
dan pelaksana wajib
memfasilitasi
kegiatan
pembangunan
berwawasan
kesehatan dan
pemberdayaan
masyarakat (lihat
10 juga 5.1.6)
EP 2 2. Ada mekanisme yang jelas untuk memfasilitasi Panduan dan SOP Bukti pelaksanaan fasilitasi, pemahaman staf tentang
peran serta masyarakat dalam pembangunan fasilitasi peran serta misalnya dalam pelaksanaan SMD, kewajiban untuk
berwawasan kesehatan dan Upaya Puskesmas. masyarakat dalam memfasilitasi peran serta
MMD, dalam pembentukan
pembangunan masyarakat/pembanungan
berwawasan kesehatan UKBM, bukti pelayanan konsulatasi berwawasan kesehatan
kesehatan jika dibutuhkan oleh
masyarakat
10
EP 3 3. Ada komunikasi yang efektif dengan masyarakat bukti pelaksanaan komunikasi dengan bagaimana penyampaian
dalam penyelenggaraan Upaya Puskesmas. masyarakat ttg penyelenggaraan upaya informasi dari puskesmas
puskesmas (lihat 1.1.1 EP 3 dan bukti- kepada masyarakat, dan
bukti SMD/MMD pd 2.3.8. EP 2) sebaliknya bagaimana
puskesmas memperoleh
umpan balik dari masyarakat
dalam penyelenggaraan
upaya puskesmas
10
Jumlah 0 30 0.00%

EP 1 1. Dilakukan kajian secara periodik terhadap Bukti pelaksanaan penilaian bagaimana proses penilaian
akuntabilitas Penanggungjawab Upaya Puskesmas akuntabilitas kinerja para akuntabilitas para
oleh Pimpinan Puskesmas untuk mengetahui apakah penanggung jawab oleh
tujuan pelayanan tercapai dan tidak menyimpang dari
penanggung jawab dan tindak pimpinan puskesmas
visi, misi, tujuan, kebijakan Puskesmas, maupun lanjutnya
strategi pelayanan.
Kerangka acuan,
SOP, instrumen
tentang penilaian
kinerja Penanggung
jawab program dan
Penanggung jawab
pelayanan sebagai
wujud akuntabilitas
(bisa menggunakan
Sasaran kinerja
Pegawai) lihat juga
10 5.3.2. EP 1
EP 2 2. Ada kriteria yang jelas dalam pendelagasian bagaimana proses
wewenang dari Pimpinan dan/atau Penanggung Kebijakan Kepala pendelengasian wewenang
jawab Upaya Puskesmas kepada Pelaksana Kegiatan para manajerial dilakukan,
Puskesmas dan SOP
apabila meninggalkan tugas. dan apa kriteria yang
tentang ditunakan dalam
pendelegasian pendelegasian wewenang
wewenang, dengan
10 kriteria yang jelas
EP 3 3. Ada mekanisme untuk memperoleh umpan balik Kebijakan, panduan Bukti pelaksanaan pertemuan
dari pelaksana kegiatan kepada Penanggung jawab dan SOP tentang evaluasi kinerja.
Upaya Puskesmas dan Pimpinan Puskesmas untuk
penyampaian umpan Laporan/penyampaian umpan balik
perbaikan kinerja dan tindak lanjut.
balik (pelaporan) pelaksanaan program kepada
dari pelaksana pimpinan
kepada Penanggung
jawab program dan
pimpinan
Puskesmas untuk
perbaikan kinerja.
10
Jumlah 0 30 0.00%

EP 1 1. Pihak-pihak yang terkait dalam penyelenggaraan Hasil lokakarya mini lintas program peran lintas sektor
Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan dan lintas sektor tentang identifikasi (ditanyakan dalam
Puskesmas diidentifikasi. wawancara lintas sektor) dan
pihak-pihak terkait dalam
bagaimana peran lintas
penyelenggaran program dan program (ditanyakan dalam
kegiatan Puskesmas wawancara pimpinan)
10
EP 2 2. Peran dari masing-masing pihak ditetapkan. SK penetapan peran Bukti identifikasi peran masing-
masing-masing pihak masing pihak terkait
yang terkait (catatan SK
peran lintas sektor
dapat diminta
ditetapkan oleh Camat)
(lihat 5.1.4. EP 6, lihat
juga 5.4.1)
10
EP 3 3. Dilakukan pembinaan, komunikasi dan koordinasi bagaimana pelaksanaan
dengan pihak-pihak terkait. Bukti pelaksanaan koordinasi, pembinaan, koordinasi dan
pembinaan dan komunikasi melalui komunikasi baik lintas
lokakarya mini (lihat juga 5.4.2. EP program maupun lintas
sektor dilakukan
10 1)
EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap peran serta pihak Apakah peran lintas sektor
terkait dalam penyelenggaraan Upaya Puskesmas. dan lintas program
Bukti evaluasi thd peran pihak dievaluasi, kapan dilakukan,
terkait dalam upaya puskesmas dan bagaimana
melakukannya
(evaluasi misalnya dilakukan
10 melalui forum rapat lokakarya mini)
Jumlah 0 40 0.00%

EP 1 1. Ada panduan pedoman (manual) mutu dan/atau Panduan (manual)
panduan mutu/kinerja Puskesmas.
10 mutu Puskesmas
EP 2 2. Ada pedoman atau panduan kerja penyelenggaraan
untuk tiap Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan
Puskesmas.
Pedoman dan
panduan kerja
penyelenggaraan
untuk masing-
masing Upaya
Puskesmas (lihat
10 juga 5.5.1)
EP 3 3. Ada prosedur pelaksanaan Upaya Puskesmas dan
kegiatan pelayanan Puskesmas sesuai kebutuhan. SOP pelaksanaan
kegiatan-kegiatan
Upaya Puskesmas
baik UKM maupun
10 UKP
EP 4 4. Ada kebijakan, pedoman, dan prosedur yang jelas
untuk pengendalian dokumen dan pengendalian Kebijakan,
rekaman pelaksanaan kegiatan.
Pedoman, dan SOP
pengendalian
dokumen dan SOP
pengendalian
10 rekaman
EP 5 5. Ada mekanisme yang jelas untuk menyusun bukti pelaksanaan penyusunan pedoman Bagaimana proses
pedoman dan prosedur. dan SOP sesuai dengan prosedur yang penyusunan
Panduan disusun pedoman/panduan dan SOP
penyusunan
pedoman, panduan,
kerangka acuan, dan
SOP
(panduan/pedoman
10 tata naskah)
Jumlah 0 50 0.00%

EP 1 1. Ada ketetapan tentang pelaksanaan komunikasi
internal di semua tingkat manajemen.
Kebijakan Kepala
Puskesmas tentang
komunikasi internal.
(komunikasi internal
bisa dilakukan
melalui
pertemuan/lokakary
a mini/pengarahan,
maupun
pemanfaatan
tehnologi informasi)
10 (lihat 1.2.5. EP 1)
EP 2 2. Ada prosedur komunikasi internal.
SOP komunikasi
internal (lihat 1.2.5.
10 EP 1)
EP 3 3. Komunikasi internal dilakukan untuk koordinasi
dan membahas pelaksanaan dan permasalahan dalam Dokumentasi pelaksanaan
pelaksanaan Upaya/Kegiatan Puskesmas. komunikasi internal dan bahasan
10 yang dibahas
EP 4 4. Komunikasi internal dilaksanakan dan Bukti pendokumentasian
didokumentasikan.
10 pelaksanaan komunikasi internal.
EP 5 5. Ada tindak lanjut yang nyata terhadap Bukti tindak lanjut rekomendasi
rekomendasi hasil komunikasi internal.
10 hasil komunikasi internal.
Jumlah 0 50 0.00%

EP 1 1. Ada kajian dampak kegiatan Puskesmas terhadap
gangguan/dampak negatif terhadap lingkungan. Hasil kajian dampak kegiatan
puskesmas terhadap lingkungan dan
tindak lanjutnya (lihat ada tidak
register risiko dan bagaimana
10 isinya)
EP 2 2. Ada ketentuan tertulis tentang pengelolaan risiko
akibat penyelenggaraan Upaya Puskesmas dan
kegiatan pelayanan Puskesmas. Kebijakan Kepala
Puskesmas tentang
penerapan
pengelolaan risiko
akibat
penyelenggaraan
upaya puskesmas.
Panduan manajemen
10 risiko.
EP 3 3. Ada evaluasi dan tindak lanjut terhadap Hasil kajian dan tindak lanjut apakah pernah terjadi
gangguan/dampak negatif terhadap lingkungan, terhadap ganggung/dampak negatif kejadian akibat
untuk mencegah terjadinya dampak tersebut. penyelenggaraan pelayanan
thd lingkungan dan pencegahannya,
yang berdampak negatif
yang dituangkan dalam register pada lingkungan atau
risiko. Bukti dokumentasi jika masyarakat ? Bagaimana
terjadi kejadian yang berdampak analisis dan tindak lanjutnya
negatif terhadap lingkungan atau
masyarakat dilakukan analisis dan
tindak lanjut (register risiko)
10
Jumlah 0 30 0.00%

EP 1 1. Dilakukan identifikasi jaringan dan jejaring Daftar jejaring dan jaringan Puskesma
faslitas pelayanan kesehatan yang ada di wilayah
kerja Puskesmas 10
EP 2 2. Disusun program pembinaan terhadap jaringan dan Perencanaan
jejaring fasilitas pelayanan kesehatan dengan jadual Program pembinaan
dan penanggung jawab yang jelas
jaringan dan jejaring
fasilitas pelayanan
kesehatan, jadual
dan penanggung
jawab tiap kegiatan
pembinaan
(perencanaan
program pembinaan
bisa terintegrasi
dengan kegiatan
masing-masing
UKM dan UKP)
10
EP 3 3. Program pembinaan terhadap jaringan dan jejaring Bukti pelaksanaan kegiatan jika jejaring dan jaringan
fasilitas pelayan kesehatan dilaksanakan sesuai pembinaan jaringan dan jejaring ada yang diundang dalam
rencana. wawancara lintas sektor,
tanyakan apakah dilakukan
pembinaan oleh puskesmas,
pembinaan tentang apa, dan
kapan dilakukan, bagaimana
hasilnya, dan apa tindak
lanjutnya
10
EP 4 4. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil pembinaan
Bukti kegiatan evaluasi dan bukti
tindaklanjut kegiatan
10 pembinaan jejaring dan jaringan
EP 5 5. Dilakukan pendokumentasian dan pelaporan
terhadap pelaksanaan kegiatan pembinaan jaringan Bukti pelaksanaan pembinaan
dan jejaring fasilitas pelayanan kesehatan jaringan dan jejaring dan
10 pelaporannya
Jumlah 0 50 0.00%

EP 1 1. Pimpinan Puskesmas mengikutsertakan
Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan pelaksana
dalam pengelolaan anggaran Puskesmas mulai dari
Bukti pelaksanaan minilokakarya
perencanaan anggaran, penggunaan anggaran
maupun monitoring penggunaan anggaran. perencanaan untuk penyusunan
program dan anggaran. Bukti
keterlibatan penanggung jawab
UKM dan UKP dalam monitoring
dan evaluasi capaian kinerja dan
penggunaan anggaran
10
EP 2 2. Ada kejelasan tanggung jawab pengelola keuangan
Puskesmas.
SK dan uraian tugas

dan tanggung jawab
10 pengelola keuangan
EP 3 3. Ada kejelasan mekanisme penggunaan anggaran
dalam pelaksanaan Upaya Puskesmas dan kegiatan Panduan
pelayanan Puskesmas. penggunaan
10 anggaran.
EP 4 4. Ada kejelasan pembukuan. Bukti pelaksanaan pembukuan
Panduan
pembukuan
10 anggaran.
EP 5 5. Ada mekanisme untuk melakukan audit penilaian
kinerja pengelola keuangan Puskesmas.
SOP audit penilaian
kinerja pengelola Bukti pelaksanaan audit penilaian
10 keuangan. kinerja pengelola keuangan
EP 6 6. Ada hasil audit/penilaian kinerja keuangan. 10 Hasil audit kinerja keuangan.
Jumlah 0 60 0.00%

EP 1 1. Ditetapkan Petugas Pengelola Keuangan
SK penetapan dan
uraian tugas dan
tanggung jawab
10 pengelola keuangan.
EP 2 2. Ada uraian tugas dan tanggung jawab pengelola
keuangan.
SK dan uraian tugas

dan tanggung jawab
10 pengelola keuangan.
EP 3 3. Pengelolaan keuangan sesuai dengan standar, Panduan
peraturan yang berlaku dan rencana anggaran yang pengelolaan
disusun sesuai dengan rencana operasional.
keuangan, dokumen Bukti pengelolaan keuangan. Bukti
rencana anggaran, pemeriksaan/audit keuangan yang
dokumen proses dilakukan oleh Kepala Puskesmas
pengelolaan (yang juga menyatakan
keuangan. kesesuaian/ketidak sesuaian thd
panduan/standar)
10
EP 4 4. Laporan dan Pertanggungjawaban keuangan Dokumen laporan dan
dilaksanakan sesuai ketentuan yang berlaku.
10 pertanggungjawaban keuangan.
EP 5 5. Dilakukan audit terhadap pengelolaan keuangan Bukti pelaksanaan dan tindak lanjut
dan hasilnya ditindaklanjuti.
10 audit keuangan
Jumlah 0 50 0.00%

EP 1 1. Dilakukan identifikasi data dan informasi yang Bagaimana proses
harus tersedia di Puskesmas. pengelolaan data dan
informasi di puskesmas
SK Kepala
Puskesmas tentang
jenis data dan
informasi yang
perlu disediakan di
10 Puskesmas
EP 2 2. Tersedia prosedur pengumpulan, penyimpanan, Panduan pengelolaan
dan retrieving (pencarian kembali) data. data/informasi, SOP
pengelolaan data dan
informasi: SOP
pengumpulan,
penyimpanan, dan
retrieving (pencarian
kembali) data. (lihat
juga 8.4.2)
10
EP 3 3. Tersedia prosedur analisis data untuk diproses
menjadi informasi. 10 SOP analisis data.
EP 4 4. Tersedia prosedur pelaporan dan distribusi
informasi kepada pihak-pihak yang membutuhkan
dan berhak memperoleh informasi. SOP pelaporan dan
10 distribusi informasi
EP 5 5. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap
pengelolaan data dan informasi. Bukti evaluasi dan tindak lanjut
(kinerja) pengelolaann data dan
10 informasi.
Jumlah 0 50 0.00%

EP 1 1. Ada kejelasan hak dan kewajiban pengguna mintalah beberapa
Puskesmas. karyawan untuk
mensimulasikan
tindakan mereka ketika
melaksanakan kegiatan
pelayanan yang
SK Kepala memperhatikan hak
pasien/pengguna
Puskesmas tentang
hak dan kewajiban
sasaran program dan
pasien pengguna
pelayanan
Puskesmas. (lihat
10 juga 5.7.1, 7.1.3)
EP 2 2. Ada sosialisasi kepada masyarakat dan pihak- tanyakan pada
pihak yang terkait tentang hak dan kewajiban pasien/masyarakat
mereka. tentang pemahaman
Brosur, leaflet, poster ttg hak dan mereka ttentang hak
kewajiban sasaran program dan dan kewajiban mereka
pasien/pengguna jasa Puskesmas.
Bukti pelaksanaan sosialisasi dan
pemahaman karyawan akan hak dan
10 kewajiban pengguna
EP 3 3. Ada kebijakan dan prosedur pemyelenggaraan
Puskesmas mencerminkan pemenuhan terhadap hak
dan kewajiban pengguna.
Kebijakan yang
menyatakan
kewajiban karyawan
puskesmas untuk
memberikan
pelayanan dengan
memperhatikan hak
dan kewajiban
masyarakat/penggun
a. Prosedur
pelayanan
mencerminkan
perhatian terhadap
hak dan kewajiban
pengguna, misalnya
hak akan privasi,
hak untuk dijaga
kerahasiaan
10
Jumlah 0 30 0.00%
EP 1 1. Ada peraturan internal yang disepakati bersama SK Kepala Puskesmas Bukti pertemuan untuk menyusun dan
oleh pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya dan kesepakatan menyepakati peraturan internal
Puskesmas dan Pelaksana dalam melaksanakan tentang peraturan
Upaya Puskesmas dan kegiatan Pelayanan internal yang berisi
Puskesmas. peraturan bagi
karyawan dalam
pelaksanaan Upaya
Puskesmas dan
kegiatan pelayanan di
Puskesmas.(lihat juga
5.7.2)
10
EP 2 2. Peraturan internal tersebut sesuai dengan visi,
misi, tata nilai, dan tujuan Puskesmas.
Dalam notulen rapat dapat dibukti
bahwa dalam pembahasan peraturan
internal karyawan
mempertimbangkan visi, misi, tata
10 nilai dan tujuan Puskesmas
Jumlah 0 20 0.00%

EP 1 1. Ada penunjukkan secara jelas petugas pengelola SK Kepala
Kontrak / Perjanjian Kerja Sama 10 Puskesmas tentang
EP 2 2. Ada dokumen Kontrak/Perjanjian Kerja Sama penyelenggaraan
yang jelas dan sesuai dengan peraturan yang berlaku. kontrak/perjanjian Dokumen kontrak/perjanjian kerja
kerja sama dengan sama dengan pihak ketiga.(lihat
pihak ketiga, SK juga 7.1.2 EP 5 dan EP 6, 7.1.4. EP
10 Penetapan Pengelola 4)
EP 3 3. Dalam dokumen Kontrak/Perjanjian Kerja Sama Kontrak Kerja lakukan pemeriksaan thd
ada kejelasan, kegiatan yang harus dilakukan, peran dokumen kontrak apakah
dan tanggung jawab masing-masing pihak, personil memenuhi apa yang
yang melaksanakan kegiatan, kualifikasi, indikator diminta pada EP 3
dan standar kinerja, masa berlakunya
Kontrak/Perjanjian Kerja Sama, proses kalau terjadi
perbedaan pendapat, termasuk bila terjadi pemutusan
hubungan kerja. 10
Jumlah 0 30 0.00%

EP 1 1. Ada kejelasan indikator dan standar kinerja pada Dokumen Cek dalam dokumen
pihak ketiga dalam melaksanakan kegiatan. kontrak/PKS (lihat kontrak kejelasan
standar/indikator kinerja
juga 7.1.2 EP 5 dan
pihak ketiga
EP 6, 7.1.4. EP 4)
Kejelasan indikator dan standar
10 kinerja pada dokumen kontrak.
EP 2 2. Dilakukan monitoring dan evaluasi oleh pengelola
pelayanan terhadap pihak ketiga berdasarkan Bukti pelaksanaan monitoringdan
indikator dan standar kinerja. 10 evaluasi kinerja pihak ketiga
EP 3 3. Ada tindak lanjut terhadap hasil monitoring dan
evaluasi Bukti tindak lanjut hasil
monitoring dan evaluasi kinerja
10 pihak ketiga
Jumlah 0 30 0.00%

EP 1 1. Ditetapkan Penanggung jawab barang inventaris
Puskesmas.
SK dan uraian tugas
dan tanggung jawab
10 pengelola barang.
EP 2 2. Ada daftar inventaris sarana dan peralatan Daftar inventaris
Puskesmas yang digunakan untuk pelayanan maupun
untuk penyelenggaraan Upaya Puskesmas. 10
EP 3 3. Ada program kerja pemeliharaan sarana dan pemeriksaan fasilitas ke
peralatan Puskesmas. Program seluruh unit pelayanan di
pemeliharaan dan puskesmas
bukti pelaksanaan
program
10 pemeliharaan
EP 4 4. Pelaksanaan pemeliharaan sarana dan peralatan Bukti pelaksanaan program pemeliharaan pemeriksaan fasilitas ke
sesuai program kerja. seluruh unit pelayanan di
10 puskesmas
EP 5 5. Ada tempat penyimpanan/ gudang sarana dan Ketersediaan tempat, dan pemeriksaan fasilitas ke
peralatan yang memenuhi persyaratan. pemenuhan persyaratan seluruh unit pelayanan di
puskesmas
10
penyimpanan
EP 6 6. Ada program kerja kebersihan lingkungan Program kerja pemeriksaan fasilitas ke
Puskesmas. kebersihan lingkungan seluruh unit pelayanan di
puskesmas puskesmas
10
EP 7 7. Pelaksanaan kebersihan lingkungan Puskesmas Bukti pelaksanaan kebersihan lingkungan pemeriksaan fasilitas ke proses penanganan simulasi pelaksanaan
sesuai dengan program kerja. puskesmas seluruh unit pelayanan di tumpahan dan B3 kebersihan, terutama
puskesmas pada penanganan
tumpahan cairan tubuh
atau B3
10
EP 8 8. Ada program kerja perawatan kendaraan, baik Program kerja pemeriksaan kendaraan, proses pemeliharaan simulasi pemeliharaan
roda empat maupun roda dua. pemeliharaan terutama ambulans dan kendaraan kendaraan terutama
kendaraan puskesling ambulans dan
puskesling, cek
kelengkapan peralatan,
cek fungsi kendaraan
ambulans yang siap
pakai
10
EP 9 9. Pelaksanaan pemeliharaan kendaraan sesuai Bukti pelaksanaan pemeliharaan
program kerja 10 kendaraan
EP 10 10. Pencatatan dan pelaporan barang inventaris. Dokumen pencatatan dan pelaporan
10 barang inventaris.
Jumlah 0 100 0.00%
Total Skor 0
Total EP 1210
CAPAIAN 0.00%
BAB.III. Peningkatan Mutu Puskesmas (PMP)
Puskesmas PUTAT JAYA
Kab/ Kota SURABAYA
Tanggal 16 OKTOBER 2018
Surveior
Elemen Penilaian SKORSKOR Maksimal R D O W S
KRITERIA 3.1.1.
EP 1 1. Pimpinan Puskesmas menetapkan SK
Penanggung jawab manajemen mutu. Penanggung
jawab mutu
10
EP 2 2. Ada kejelasan tugas, wewenang dan SK
tanggung jawab Penanggung jawab Penanggung
manajemen mutu. jawab mutu,
dengan
kejelasan
uraian tugas
10
EP 3 3. Ada Pedoman Peningkatan Mutu Pedoman bukti pertemuan proses penyusunan
dan Kinerja disusun bersama oleh mutu dan penyusunan pedoman mutu
Penanggung jawab manajemen mutu kinerja pedoman mutu
dengan Kepala Puskesmas dan
Penanggung jawab Upaya Puskesmas. 10
EP 4 4. Kebijakan mutu dan tata nilai SK Kebijakan bukti pertemuan proses penyusunan
disusun bersama dan dituangkan dalam mutu dan penyusunan kebijakan mutu
pedoman (manual) mutu/Pedoman tata nilai kebijakan mutu dan dan tata nilai
Peningkatan Mutu dan Kinerja sesuai tata nilai
dengan visi, misi dan tujuan
Puskesmas.
10
EP 5 5. Pimpinan Puskesmas, Penanggung Bukti pertemuan bentuk-bentuk
jawab Upaya Puskesmas, dan penggalangan komitmen dan
Pelaksana Kegiatan Puskesmas komitmen keterlibatan dalam
berkomitmen untuk meningkatkan Pernyataan upaya perbaikan
komitmen bersama. mutu dan kinerja
mutu dan kinerja secara konsisten dan
berkesinambungan.
10
Jumlah 50 0.00%
KRITERIA 3.1.2.
EP 1 1. Ada rencana kegiatan perbaikan rencana
mutu dan kinerja Puskesmas. program
perbaikan
mutu dan
kinerja
puskesamas
10
EP 2 2. Kegiatan perbaikan mutu dan kinerja bukti pelaksanaan bukti fisik
Puskesmas dilakukan sesuai dengan program kegiatan hasil upaya
rencana kegiatan yang tersusun dan perbaikan mutu dan perbaikan
dilakukan pertemuan tinjauan kinerja, bukti yang
pelaksanaan dilakukan
manajemen yang membahas kinerja pertemuan tinjauan
pelayanan dan upaya perbaikan yang manajemen
perlu dilaksanakan.
10
EP 3 3. Pertemuan tinjauan manajemen notulen pertemuan apa saja yang
membahas umpan balik pelanggan, tinjauan dibahas dalam
keluhan pelanggan, hasil audit internal, manajemen, bukti pertemuan
hasil penilaian kinerja, perubahan tindak lanjut tinjauan
terhadap manajemen
proses penyelenggaraan Upaya rekomendasi
Puskesmas dan kegiatan pelayanan pertemuan tinjauan
Puskesmas, maupun perubahan manajemen
kebijakan mutu jika diperlukan, serta
membahas hasil pertemuan tinjauan
manajemen sebelumnya, dan 10
rekomendasi untuk perbaikan
EP 4 4. Rekomendasi hasil pertemuan bukti rekomendasi
tinjauan manajemen ditindaklanjuti hasil pertemuan
dan dievaluasi. tinjauan
manajemen, bukti
evaluasi thda tindak
lanjut yang
dilakukan
10
Jumlah 40 0.00%
KRITERIA 3.1.3.
EP 1 1. Pimpinan Puskesmas, Penanggung pemahaman tugas
jawab Upaya Puskesmas dan Pelaksana dan kewajiban
Kegiatan memahami tugas dan untuk
kewajiban mereka untuk meningkatkan meningkatkan
mutu dan kinerja
mutu dan kinerja Puskesmas.
10
EP 2 2. Pihak-pihak terkait terlibat dan bukti keterlibatan peran lintas sektor
berperan aktif dalam peningkatan mutu intas sektor dan dan lintas program
dan kinerja Puskesmas. lintas program dalam peningkatan
dalam peningkatan mutu dan kinerja
mutu dan kinerja
10
EP 3 3. Ide-ide yang disampaikan oleh bukti tindaklanjut ide-ide yang
pihak-pihak terkait untuk terhadap ide-ide dari pernah
meningkatkan mutu dan kinerja lintas sektor dan disampaikan dan
Puskesmas ditindaklanjuti. lintas program tindak lanjutnya
dalam peningkatan
mutu dan kinerja
10
Jumlah 30 0.00%
KRITERIA 3.1.4.
EP 1 1. Data kinerja dikumpulkan, dianalisis bukti pengumpulan tampilan
dan digunakan untuk meningkatkan data kinerja, bukti grafik data
kinerja Puskesmas. analisis, dan bukti kinerja
tindak lanjut dalam
perbaikan kinerja
(lihat 1.3.1)
10
EP 2 2. Dilakukan audit internal secara Adanya SK bukti pelaksanaan
periodik terhadap upaya perbaikan tim audit, audit dan tindak
mutu dan kinerja dalam upaya Audit plan, lanjut audit dalam
mencapai sasaran-sasaran/indikator- kerangka bentuk perbaikan
acuan
indikator mutu dan kinerja yang kegiatan
ditetapkan. audit
10
EP 3 3. Ada laporan dan umpan balik hasil laporan audit
audit internal kepada Pimpinan internal kepada
Puskesmas, Penanggung jawab kepala puskesmas,
Manajemen mutu dan Penanggung png jwb mutu
jawab Upaya Puskesmas untuk
mengambil keputusan dalam strategi
perbaikan program dan kegiatan
Puskesmas.
10
EP 4 4. Tindak lanjut dilakukan terhadap ada bukti tindak proses tindak
temuan dan rekomendasi dari hasil lanjut audit lanjut hasil audit
audit internal. 10
EP 5 5. Terlaksananya rujukan untuk bukti dilaksanakan ada atau tidak
menyelesaikan masalah dari hasil rujukan untuk adanya masalah
rekomendasi jika tidak dapat masalah yang tidak yang dirujuk ke
diselesaikan sendiri oleh Puskesmas. dapat diselesaikan Dinas Kesehatan
sendiri Kabupaten/kota
10
Jumlah 50 0.00%
KRITERIA 3.1.5.
EP 1 1. Ada mekanisme untuk mendapatkan Kebijakan, bagaimana
asupan dari pengguna tentang kinerja panduan, mekanisme untuk
Puskesmas. SOP untuk mendapat
mendapat masukan/umpan
umpan balik balik dari pengguna
dari
penggunan
(lihat 1.1.1.
EP 3 dan
1.1.2. dan
1.2.6)
10
EP 2 2. Dilakukan survei atau masukan bukti pelaksanaan
melalui forum-forum pemberdayaan survei, bukti adanya
masyarakat untuk mengetahui bahwa umpan balik dari
kebutuhan dan harapan pengguna forum-forum
pemberdayaan
terpenuhi. masyarakat (lihat
1.1.2 dan 1.2.6)
10
EP 3 3. Asupan dan hasil survei maupun bukti analisis dan
forum-forum pemberdayaan tindak lanjut
masyarakat dianalisis dan terhadap masukan
ditindaklanjuti. atau umpan balik
dari pengguna
10
Jumlah 30 0.00%
KRITERIA 3.1.6.
EP 1 1. Ditetapkan indikator mutu dan SK
kinerja yang dikumpulkan secara penentapan
periodik untuk menilai peningkatan indikator
kinerja pelayanan. mutu dan
kinerja (lihat
1.3.1)
10
EP 2 2. Peningkatan kinerja pelayanan bukti tindak lanjut
tersebut sebagai akibat adanya upaya hasil pengukuran
perbaikan mutu dan kinerja indikator dan hasil-
penyelenggaraan pelayanan hasil pelaksanaan
tindak lanjut dalam
bentuk perbaikan
(lihat 1.3.1 dan
1.3.2.)
10
EP 3 3. Ada prosedur tindakan korektif. SOP tindakan
korektif
terhadap
masalah/keti
dak sesuaian
10
EP 4 4. Ada prosedur tindakan preventif. SOP tindakan
preventif
terhadap
masalah yang
berpotensi
terjadi
10
EP 5 5. Hasil pelayanan/program dan bukti tindak lanjut
kegiatan yang tidak sesuai dalam bentuk
ditindaklanjuti dalam bentuk koreksi, koreksi, tindakan
tindakan korektif, dan tindakan korektif, dan
tindakan preventif
preventif.
10
Jumlah 50 0.00%
KRITERIA 3.1.7.
EP 1 1. Kepala Puskesmas bersama dengan rencana bukti proses
Penanggung jawab Upaya Puskesmas kajibanding penyusunan rencana
menyusun rencana kaji banding. kajibanding yang
melibatkan kepala
puskesmas dan para
penanggung jawab
10
EP 2 2. Kepala Puskesmas bersama dengan Instrumen ada bukti proses
Penanggung jawab Upaya Puskesmas kajibanding penyusunan
dan pelaksana menyusun instrumen instrumen
kaji banding. kajibanding yang
melibatkan kepala
puskesmas dan para
penanggung jawab
10
EP 3 3. Kegiatan kaji banding dilakukan bukti pelaksanaan
sesuai dengan rencana kaji banding. kajibanding
10
EP 4 4. Hasil kaji banding dianalisis untuk bukti analisis hasil
mengidentifikasi peluang perbaikan. kajibanding
10
EP 5 5. Disusun rencana tindak lanjut kaji rencana tindak
banding. 10 lanjut kajibanding
EP 6 6. Dilakukan pelaksanaan tindak lanjut bukti pelaksanaan
kaji banding dalam bentuk perbaikan tindak lanjut
baik dalam pelayanan maupun dalam kajibanding
pelaksanaan program dan kegiatan.
10
EP 7 7. Dilakukan evaluasi terhadap bukti evaluasi
pelaksanaan kaji banding, tindak lanjut pelaksanaan
dan manfaatnya. kajibanding
10
Jumlah 70 0.00%
Total Skor
Total EP
CAPAIAN
BAB.IV. Program Puskesmas yang Berorientasi Sasaran (PPBS)
Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :
KRITERIA 4.1.1. Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal R D O

EP 1 1. Dilakukan identifikasi kebutuhan dan harapan Panduan/SOP identifikasi Bukti dilaksanakannya
masyarakat, kelompok masyarakat, dan individu kebutuhan dan harapan identifikasi kebutuhan dan
yang merupakan sasaran kegiatan. masyarakat/ sasaran terhadap harapan masyarakat, kelompok
kegiatan UKM. (lihat 1.1.1. masyarakat, dan individu yang
EP 3) merupakan sasaran kegiatan
UKM
10
EP 2 2. Identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat, Kerangka acuan identifikasi Instrumen-instrumen yang
kelompok masyarakat, dan individu yang kebutuhan dan harapan digunakan untuk Analisis
merupakan sasaran kegiatan dilengkapi dengan masyarakat/sasaran kegiatan kebutuhan masyarakat
kerangka acuan, metode dan instrumen, cara UKM (instrumen pendataan
analisis yang disusun oleh Penanggung jawab keluarga, instrumen SMD,
UKM Puskesmas. instrumen survei, dsb)
10
EP 3 3. Hasil identifikasi dicatat dan dianalisis sebagai Bukti Catatan hasil analisis
masukan untuk penyusunan kegiatan. dan identifikasi kebutuhan
kegiatan UKM dan rencana
10
kegiatan UKM
EP 4 4. Kegiatan-kegiatan tersebut ditetapkan oleh Rencana (Kerangka acuan)
Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung kegiatan program UKM yang
jawab UKM Puskesmas dengan mengacu pada ditetapkan oleh kepala
pedoman dan hasil analisis kebutuhan dan Puskesmas
harapan masyarakat, kelompok masyarakat, dan
individu sebagai sasaran kegiatan UKM.
10
EP 5 5. Kegiatan-kegiatan tersebut dikomunikasikan Bukti pelaksanaan sosialisasi
kepada masyarakat, kelompok masyarakat, kegiatan kepada masyarakat,
maupun individu yang menjadi sasaran. kelompok masyarakat, dan
10
sasaran.
EP 6 6. Kegiatan-kegiatan tersebut dikomunikasikan Pedoman/SOP koordinasi dan Bukti pelaksanaan komunikasi Check saat observasi
dan dikoordinasikan kepada lintas program dan komunikasi lintas program dan koordinasi lintas program lapangan
lintas sektor terkait sesuai dengan pedoman dan lintas sektor. (lihat 1.2.5) dan lintas sektor
pelaksanaan kegiatan UKM
10
EP 7 7. Kegiatan-kegiatan tersebut disusun dalam Rencana Kegiatan untuk tiap- Bukti dilakukannya analisis
rencana kegiatan untuk tiap UKM Puskesmas. tiap program UKM kebutuhan masyarakat sebagai
(perhatikan dalam usulan dasar untuk menentukan jenis-
perencanaan tiap-tiap UKM jenis kegiatan yang diusulkan
yang menjadi bahan pada tiap program UKM
penyusunan RUK Puskesmas,
apakah kegiatan yang
diusulkan didasarkan pada
analisis kebutuhan
masyarakat)
10
Jumlah 0 70 0.00%
EP 1 1. Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab Kerangka acuan untuk
UKM Puskesmas menyusun kerangka acuan memperoleh umpan balik
untuk memperoleh umpan balik dari masyarakat (asupan) dari masyarakat
dan sasaran program tentang pelaksanaan tentang pelaksanaan program
kegiatan UKM Puskesmas. kegiatan UKM. (lihat 1.2.6)
10
EP 2 2. Hasil identifikasi umpan balik Dokumen hasil identifikasi
didokumentasikan dan dianalisis. umpan balik, analisis dan
tindak lanjut terhadap hasil
10
identifikasi umpan balik.
EP 3 3. Dilakukan pembahasan terhadap umpan balik Bukti pelaksanaan
dari masyarakat maupun sasaran oleh Kepala pembahasan, hasil
Puskesmas, Penanggung jawab UKM Puskesmas, pembahasan, tindak lanjut
pelaksana, lintas program, dan jika diperlukan pembahasan.
dengan lintas sektor terkait.
10
EP 4 4. Hasil identifikasi digunakan untuk perbaikan Bukti perbaikan rencana
rencana dan/atau pelaksanaan kegiatan. pelaksanaan program kegiatan
10 UKM.
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut dan evaluasi terhadap Bukti tindak lanjut dan
perbaikan rencana maupun pelaksanaan kegiatan. evaluasi terhadap perbaikan
10 yang dilakukan
Jumlah 0 50 0.00%

EP 1 1. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM Hasil identifikasi masalah,
Puskesmas, dan Pelaksana mengidentifikasi perubahan regulasi/kebijakan
permasalahan dalam pelaksanaan kegiatan pemerintah, perubahan
penyelenggaraan UKM Puskesmas, perubahan tehnologi, perubahan
regulasi, pengembangan teknologi, perubahan pedoman/acuan yang terkait
pedoman/acuan. dengan pelayanan puskesmas
(forum untuk melakukan
identifikasi misalnya dapat
dilakukan dalam lokakarya
mini perencanaan pada awal
tahun) lihat 1.1.3
10
EP 2 2. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM Hasil identifikasi peluang-
Puskesmas, dan Pelaksana melakukan peluang perbaikan inovatif
identifikasi peluang-peluang inovatif untuk untuk mengatasi masalah atau
perbaikan pelaksanaan kegiatan untuk mengatasi tidak tercapainya kinerja
permasalahan tersebut maupun untuk
menyesuaikan dengan perkembangan teknologi,
regulasi, maupun pedoman/acuan.
10
EP 3 3. Peluang inovatif untuk perbaikan dibahas Bukti pembahasan melalui
melalui forum-forum komunikasi atau pertemuan forum-forum komunikasi
pembahasan dengan masyarakat, sasaran dengan masyarakat, sasaran
kegiatan, lintas program dan lintas sektor terkait. kegiatan UKM, lintas
program, dan lintas sektor.
10
EP 4 4. Inovasi dalam pelaksanaan kegiatan UKM Bukti-bukti pelaksanaan
Puskesmas direncanakan, dilaksanakan, dan program inovasi, monitoring
dievaluasi. 10 dan evaluasinya
EP 5 5. Hasil pelaksanaan dan evaluasi terhadap Bukti pelaksanaan evaluasi,
inovasi kegiatan dikomunikasikan kepada lintas dan komunikasi hasil-hasil
program, lintas sektor terkait, dan Dinas program inovasi.
Kesehatan Kabupaten/Kota.
10
Jumlah 0 50 0.00%

EP 1 1. Jadwal pelaksanaan kegiatan ditetapkan sesuai Jadual kegiatan, rencana
dengan rencana. 10 program kegiatan.(lihat 1.2.4)
EP 2 2. Pelaksanaan kegiatan dilakukan oleh pelaksana Jadual pelaksanaan kegiatan
yang kompeten. dengan kejelasan petugas yang
bertanggung jawab, check
10
kompetensi petugas
EP 3 3. Jadwal dan pelaksanaan kegiatan Bukti pelaksanaan
diinformasikan kepada sasaran. penyampaian jadual kegiatan
10
EP 4 4. Pelaksanaan kegiatan sesuai dengan jadwal Bukti evaluasi ketepatan
yang ditetapkan. waktu pelaksanaan kegiatan
10 UKM Puskesmas
EP 5 5. Dilakukan evaluasi, dan tindak lanjut terhadap Bukti evaluasi dan tindak
pelaksanaan kegiatan. lanjut terhadap pelaksanaan
10 kegiatan tiap-tiap UKM
Jumlah 0 50 0.00%

EP 1 1. Informasi tentang kegiatan disampaikan kepada Bukti penyampaian informasi
masyarakat, kelompok masyarakat, individu yang kepada masyarakat, kelompok
menjadi sasaran. masyarakat dan sasaran
kegiatan UKM (lihat 1.2.2)
10
EP 2 2. Informasi tentang kegiatan disampaikan Bukti penyampaian informasi
kepada lintas program terkait. kepada lintas program terkait
10
EP 3 3. Informasi tentang kegiatan disampiakan kepada Bukti penyampaian informasi
lintas sektor terkait. 10 kepada lintas sektor terkait
EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap kejelasan Bukti evaluasi tentang
informasi yang disampaikan kepada sasaran, pemberian informasi kepada
lintas program, dan lintas sektor terkait. sasaran, lintas program, dan
10
lintas sektor terkait
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap evaluasi Bukti tindak lanjut terhadap
penyampaian informasi. evaluasi penyampaian
10 informasi
Jumlah 0 50 0.00%

EP 1 1. Penanggung jawab dan pelaksana kegiatan Hasil evaluasi dan tindak
UKM Puskesmas memastikan waktu dan tempat lanjutnya terhadap
pelaksanaan kegiatan yang mudah diakses oleh pelaksanaan kegiatan UKM
masyarakat. untuk memastikan ketepatan
waktu dan pelaksanaan UKM
Puskesmas, kemudahan akses
terhadap kegiatan UKM
Puskesmas (lihat 1.2.3)
10
EP 2 2. Pelaksanaan kegiatan dilakukan dengan metode Hasil evaluasi tentang metode
dan teknologi yang dikenal oleh masyarakat atau dan teknologi dalam
sasaran. pelaksanaan program, dan
10
tindak lanjutnya.
EP 3 3. Alur atau tahapan kegiatan dikomunikasi Adanya alur dan tahapan
dengan jelas kepada masyarakat. kegiatan, dan bukti
penyamppaian informasi
kepada lintas sektor terkait.
Lihat juga jadwal sosialisasi,
daftar hadir, notulen dalam
mengkomunikasikan alur dan
tahapan program kegiatan
UKM dengan masyarakat.
10
EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap akses masyarakat Hasil evaluasi terhadap akses.
dan/atau sasaran terhadap kegiatan dalam
pelaksanaan UKM Puskesmas. 10
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap evaluai akses Bukti tindak lanjut thd
masyarakat dan/atau sasaran terhadap kegiatan evaluasi akses
dalam pelaksanaan UKM Puskesmas. 10
EP 6 6. Informasi tentang waktu dan tempat Dokumen bukti penyampaian
pelaksanaan kegiatan UKM termasuk jika terjadi informasi tentang waktu dan
perubahan diberikan dengan jelas dan mmudah tempat pelaksanaan, termasuk
diakses oleh masyarakat dan sasaran kegiatan jika terjadi perubahan jadwal.
UKM Bukti evaluasi tentang
kejelasan dan kemudahan
masyarakat/sasaran mengakses
informasi dari puskesmas
tentang kegiatan UKM, waktu
dan tempat pelaksanaan
kegiatan UKM
10
Jumlah 0 60 0.00%

EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan cara untuk
menyepakati waktu dan tempat pelaksanaan SOP tentang penyusunan
kegiatan dengan masyarakat dan/atau sasaran. jadual dan tempat
pelaksanaan kegiatan yang
mencerminkan kesepakatan
bersama dengan sasaran
kegiatan UKM dan/atau
masyarakat (lihat 1.2.4,, lihat
4.1.1. EP 2)
10
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan cara untuk SOP tentang penyusunan
menyepakati waktu dan tempat pelaksanaan jadual dan tempat
kegiatan dengan lintas program dan lintas sektor pelaksanaan kegiatan yang
terkait. mencerminkan kesepakatan
bersama dengan lintas
program dan lintas sektor
10
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas
memonitor pelaksanaan kegiatan tepat waktu, Bukti dan hasil pelaksanaan
tepat sasaran dan sesuai dengan tempat yang monitoring ketepatan waktu,
direncanakan. 10 sasaran, dan tempat
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas Bukti dan hasil pelaksanaan
melakukan evaluasi terhadap ketepatan waktu, evaluasi ketepatan waktu,
ketepatan sasaran dan tempat pelaksanaan. sasaran, dan tempat
10 pelaksanaan
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Bukti tindak lanjut hasil
Pelaksana menindaklanjuti hasil evaluasi. 10 evaluasi.
Jumlah 0 50 0.00%

EP 1 1. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM Hasil identifikasi masalah dan
Puskesmas, dan pelaksana mengidentifikasi hambatan pelaksanaan
permasalahan dan hambatan dalam pelaksanaan kegiatan UKM. (lihat 1.2.5)
kegiatan.
10
EP 2 2. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM Bukti pelaksanaan analisis
Puskesmas, dan Pelaksana melakukan analisis masalah dan hambatan,
terhadap permasalahan dan hambatan dalam rencana tindak lanjut. (bukti
pelaksanaan. 10
PDCA)
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Rencana tindak lanjut
Pelaksana merencanakan tindak lanjut untuk perbaikan terhadap masalah
mengatasi masalah dan hambatan dalam yang dianalisis (bukti PDCA)
pelaksanaan kegiatan. 10
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Bukti pelaksanaan tindak
Pelaksana melaksanakan tindak lanjut. lanjut perbaikan (bukti PDCA)
10
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Bukti dilaksanaakannya
Pelaksana mengevaluasi keberhasilan tindak evaluasi terhadap tindak lanjut
lanjut yang dilakukan. perbaikan (bukti PDCA)
10
Jumlah 0 50 0.00%
KRITERIA 4.2.6 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan media SK/Ketetapan tentang Media
komunikasi untuk menangkap keluhan komunikasi yang digunakan
masyarakat/sasaran. untuk menangkap keluhan
masyarakat atau sasaran
kegiatan UKM ditetapkan
dalam kebijakan Kepala
Puskesmas (lihat 1.2.6)
10
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan media SK/Ketetapan tentang Media
komunikasi untuk memberikan umpan balik komunikasi yang digunakan
terhadap keluhan yang disampaikan. untuk umpan balik terhadap
keluhan masyarakat atau
sasaran kegiatan UKM (lihat
1.2.6)
10
EP 3 3. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM Bukti analisis keluhan. (bukti
Puskesmas dan Pelaksana melakukan analisis PDCA), lihat 4.2.5
terhadap keluhan. 10
EP 4 4. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM Bukti pelaksanaan tindak
Puskesmas, dan Pelaksana melakukan tindak lanjut terhadap keluhan. (bukti
lanjut terhadap keluhan. 10 PDCA), lihat 4.2.5
EP 5 5. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM Bukti penyampaian informasi
Puskesmas, dan pelaksana memberikan informasi tentang umpan balik dan
umpan balik kepada masyarakat atau sasaran tindak lanjut terhadap keluhan.
tentang tindak lanjut yang telah dilakukan untuk (lihat 1.2.6)
menanggapi keluhan.
10
Jumlah 0 50 0.00%

EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan indikator dan SK Kepala Puskesmas
target pencapaian berdasarkan pedoman/acuan. tentang indikator dan target
pencapaian kinerja UKM.
10
(lihat 1.3.1)
EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Hasil pengumpulan data
Pelaksana mengumpulkan data berdasarkan berdasarkan indikator yang
indikator yang ditetapkan. ditetapkan untuk tiap UKM
10
(lihat 1.3.1)
EP 3 3. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM Hasil analisis pencapaian
Puskesmas, dan Pelaksana melakukan analisis indikator pencapaian untuk
terhadap capaian indikator-indikator yang telah kegiatan tiap UKM.(lihat
ditetapkan. 10
1.3.1)
EP 4 4. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM Bukti pelaksanaan tindak
Puskesmas, dan Pelaksana menindaklanjuti hasil lanjut.(lihat 4.2.5)
analisis dalam bentuk upaya-upaya perbaikan.
10
EP 5 5. Hasil analisis dan tindak lanjut Dokumentasi hasil analisis dan
didokumentasikan. tindak lanjut terhadap capaian
10 kinerja (lihat 4.2.5)
Jumlah 0 50 0.00%
Total Skor 0
Total EP 530
CAPAIAN 0.00% 0.00%
W S
Bagaimana cara
puskesmas (penanggung
jawab/koordinator
program) melakukan
identifikasi kebutuhan dan
harapan masyarakat/kel
masyarakat/sasaran
Check saat wawancara

lintas sektor/tokoh
masyarakat

lintas sektor
Bagaimana proses
menyusun usulan rencana
kegiatan tiap-tiap UKM,
apakah kegiatan disusun
berdasarkan analisis
kebutuhan masyarakat
W S
W S
Tanyakan pada kepala

puskesmas, penanggung
jawab/koordinator
program UKM, lintas
sektor bagaimana
pelaksanaan komunikasi
hasil-hasil pelaksanaan
dan evaluasi program
inovasi
Tanyakan pada
kader/tokoh
masyarakat/sasaran
bagaimana jadual dan
kegiatan disampaikan pada
mereka

lintas sektor
Check pada saat

wawancara pimpinan
bagaimana proses
penyampaian informasi
kegiatan dilakukan secara
lintas program
lintas sektor
W S
tanyakan pada para

penanggung
jawab/koordinator
program bagaimana
memastikan waktu dan
tempat pelaksanaan
kegiatan UKM
Tanyakan pada
sasaran/tokoh
masyarakat/kader
bagaimana alur/tahapan
kegiatan dikomunikasikan
kepada mereka
Bagaimana penyampaian
informasi kepada pihak
terkait tentang waktu dan
tempat pelaksanaan
kegiatan, termasuk jika
terjadi perubahan.
Bagaimana Penanggung
jawab/koordinator
program mengetahui
bahwa informasi yang
disampaikan jelas dan
mudah diakses oleh
maryarakat/sasaran
W S
Tanyakan pada Kepala

Puskesmas, penanggung
jawab/koordinator
program UKM bagaimana
identifikasi, analisis, dan
tindak lanjut jika terjadi
masalah dan hambatan
dalam pelaksanaan
kegiatan UKM
W S
Tanyakan pada Kepala

Puskesmas dan para
penanggung jawab
bagaimana menyampaikan
umpan balik kepada
masyarakat/sasaran ttg
tindak lanjut thd keluhan
W S
BAB.V. KEPemimpinan dan Manajemen Program Puskesmas (KMPP).
Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :
KRITERIA 5.1.1. SKOR SKOR Maksimal R D O

EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan persyaratan SK/Kebijakan
kompetensi Penanggung jawab UKM persyaratan kompetensi
Puskesmas sesuai dengan pedoman Penanggung jawab UKM
penyelenggaraan UKM Puskesmas. Puskesmas.
10
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan Penanggung SK penetapan
jawab UKM Puskesmas sesuai dengan Penanggung jawab UKM
persyaratan kompetensi. (lihat 2.2.2)
10
EP 3 3. Kepala Puskesmas melakukan analisis Hasil analisis
kompetensi terhadap Penanggung jawab UKM kompetensi para
Puskesmas. penanggung
jawab/koordinator
program UKM (lihat
2.3.4. EP 1)
10
EP 4 4. Kepala Puskesmas menindaklanjuti hasil Rencana peningkatan
analisis kompetensi tersebut untuk kompetensi (lihat 2.3.4
peningkatan kompetensi Penanggung jawab EP 2)
UKM Puskesmas. 10
Jumlah 0 40 0.00%

EP 1 1. Kepala Puskesmas mewajibkan SK kebijakan Kepala
Penanggung jawab UKM Puskesmas maupun Puskesmas tentang
Pelaksana yang baru ditugaskan untuk kewajiban mengikuti
mengikuti kegiatan orientasi. 10
program orientasi.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan kerangka Kerangka acuan program
acuan kegiatan orientasi untuk Penanggung orientasi yang ditetapkan
jawab maupun Pelaksana yang baru oleh Kepala Puskesmas.
ditugaskan.
10
EP 3 3. Kegiatan orientasi untuk Penanggung jawab Kerangka Acuan Bukti pelaksanaan
dan Pelaksana yang baru ditugaskan Kegiatan orientasi orientasi (laporan
dilaksanakan sesuai dengan kerangka acuan. penanggung jawab dan pelaksanaan orientasi).
pelaksana yang baru (lihat 2.3.5)
ditugaskan
10
EP 4 4. Kepala Puskesmas melakukan evaluasi Hasil evaluasi dan
terhadap pelaksanaan kegiatan orientasi tindak lanjut terhadap
Penanggung jawab UKM Puskesmas dan pelaksanaan orientasi.
Pelaksana yang baru ditugaskan. (lihat 2.3.5)
10
Jumlah 0 40 0.00%

EP 1 1. Ada kejelasan tujuan, sasaran, dan tata nilai Ketetapan tentang
dari tiap-tiap UKM Puskesmas yang Tujuan, sasaran, tata nilai
ditetapkan oleh Kepala Puskesmas. UKM Puskesmas yang
dituangkan dalam
kerangka acuan program
kegiatan UKM atau
dapat juga ditetapkan
dalam SK (lihat 2.3.6 EP
1)
10
EP 2 2. Tujuan, sasaran, dan tata nilai tersebut Bukti pelaksanaan
dikomunikasikan kepada pelaksana, sasaran, komunikasi tujuan,
lintas program dan lintas sektor terkait. sasaran dan tata nilai
kepada pelaksana,
10 sasaran, lintas program,
EP 3 3. Dilakukan evaluasi terhadap penyampaian Hasil evaluasi
dan lintas dan(lihat
sektor.
informasi yang diberikan kepada sasaran, tindak
1.2.2 EPlanjut
1) terhadap
pelaksana, lintas program dan lintas sektor sosialisasi tujuan,
terkait untuk memastikan informasi tersebut sasaran, dan tata nilai.
dipahami dengan baik. (lihat 1.2.2 EP 2)
10
Jumlah 0 30 0.00%
KRITERIA 5.1.4 SKOR SKOR Maksimal SKOR Maksimal

EP 1 1. Penanggungjawab UKM Puskesmas Bukti pelaksanaan
melakukan pembinaan kepada pelaksana pembinaan
dalam melaksanakan kegiatan.
10
EP 2 2. Pembinaan meliputi penjelasan tentang Bukti pembinaan yang
tujuan, tahapan pelaksanaan kegiatan, dan berisi: penjelasan
teknis pelaksanaan kegiatan berdasarkan tentang tujuan, tahapan
pedoman yang berlaku. pelaksanaan kegiatan,
dan tehnis pelaksanaan
kegiatan
10
EP 3 3. Pembinaan dilakukan secara periodik sesuai Bukti pelaksanaan
dengan jadwal yang disepakati dan pada pembinaan dan jadwal
waktu-waktu tertentu sesuai kebutuhan. pelaksanaan pembinaan.
10
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas Rencna/tahapan
mengkomunikasikan tujuan, tahapan pelaksanaan, jadwal
pelaksanaan kegiatan, penjadwalan kepada kegiatan UKM, dan
lintas program dan lintas sektor terkait. 10
bukti sosialisasi.
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas Bukti pelaksanaan
melakukan koordinasi dalam pelaksanaan koordinasi lintas
kegiatan kepada lintas program dan lintas program dan lintas
sektor terkait. sektor.
10
EP 6 6. Ada kejelasan peran lintas program dan Bukti adanya
lintas sektor terkait yang disepakati bersama kesepakatan peran lintas
dan sesuai pedoman penyelenggaraan UKM program dan lintas
Puskesmas. sektor yang dibahas
pada lokmin lintas
program dan lokmin
lintas sektor (lihat juga
di 2.3.10)
10
EP 7 7. Penanggung jawab UKM Puskesmas Bukti hasil evaluasi dan
melakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap tindak lanjut
pelaksanaan komunikasi dan koordinasi lintas pelaksanaan komunikasi
program dan lintas sektor. dan koordinasi lintas
program dan lintas
10 sektor.
Jumlah 0 70 0.00%

EP 1 1. Penanggung jawab UKM Puskesmas Hasil identifikasi risiko
melakukan identifikasi kemungkinan terhadap lingkungan dan
terjadinya risiko terhadap lingkungan dan masyarakat akibat
masyarakat dalam pelaksanaan kegiatan. pelaksanaan kegiatan
UKM.
10
EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Hasil analisis risiko
pelaksana melakukan analisis risiko. 10
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Rencana pencegahan
pelaksana merencanakan upaya pencegahan dan minimalisasi risiko.
dan minimalisasi risiko. 10
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Rencana upaya
pelaksana melakukan upaya pencegahan dan pencegahan risiko dan
minimalisasi risiko. minimalisasis risiko
dengan bukti
pelaksanaan.
10
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas Hasil evaluasi terhadap
melakukan evaluasi terhadap upaya upaya pencegahan dan
pencegahan dan minimalisasi risiko. minimalisasi risiko
10
EP 6 6. Jika terjadi kejadian yang tidak diharapkan Bukti pelaporan dan
akibat risiko dalam pelaksanaan kegiatan, tindak lanjut.
dilakukan minimalisasi akibat risiko, dan
kejadian tersebut dilaporkan oleh Kepala
Puskesmas kepada Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota.
10
Jumlah 0 60 0.00%

EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan SK Kepala Puskesmas
yang mewajibkan Penanggung jawab dan tentang kewajiban
Pelaksana UKM Puskesmas untuk Penanggung jawab UKM
memfasilitasi peran serta masyarakat dan Puskesmas dan
sasaran dalam survei mawas diri, perencanaan, pelaksana untuk
pelaksanaan, monitoring dan evaluasi memfasilitasi peran serta
pelaksanaan UKM Puskesmas. masyarakat.
10
EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas Rencana, kerangka
menyusun rencana, kerangka acuan, dan acuan, SOP
prosedur pemberdayaan masyarakat. pemberdayaan
masyarakat. (lihat juga
2.3.8)
10
EP 3 3. Ada keterlibatan masyarakat dalam survey Dokumentasi
mawas diri, perencanaan, pelaksanaan, pelaksanaan SMD, dan
monitoring, dan evaluasi pelaksanaan UKM hasil SMD. Bukti
Puskesmas. keterlibatan masyarakat
dalam SMD, kegiatan
perencanaan,
pelaksanaan, monitoring
dan evaluasi
pelaksanaan kegiatan
UKM (lihat bukti-bukti
pelaksanaan SMD,
MMD, bukti keikut
sertaanya tokoh
masyarakat/kader dalam
lokmin perencanaan,
dalam monitoring dan
evaluasi kegiatan UKM)
10
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas SK Komunikasi dengan Bukti pelaksanaan
melakukan komunikasi dengan masyarakat masyarakat dan sasaran komunikasi dengan
dan sasaran, melalui media komunikasi yang UKM Puskesmas. (lihat masyarakat
ditetapkan. 10
1.1.1 EP 3)
EP 5 5. Adanya kegiatan dalam pelaksanaan UKM Bukti-bukti adanya
Puskesmas yang bersumber dari swadaya kegiatan UKM
masyarakat serta kontribusi swasta. Puskesmas yang
bersumber dari swadaya
masyarakat/swasta.
10
Jumlah 0 50 0.00%
KRITERIA 5.2.1. SKOR SKOR Maksimal SKOR Maksimal

EP 1 1. Rencana untuk tahun mendatang terintegrasi RUK Puskesmas dengan
dalam RUK Puskesmas. kejelasan kegiatan tiap
10 UKM.
EP 2 2. Rencana untuk tahun berjalan terintegrasi RPK Puskesmas,
dalam RPK Puskesmas. dengan kejelasan
kegiatan tiap UKM.
10
EP 3 3. Ada kejelasan sumber pembiayaan baik RUK dan RPK, check
pada RUK maupun RPK yang bersumber dari sumber pembiayaan
APBN, APBD, swasta, dan swadaya untuk tiap kegiatan
masyarakat.
10
EP 4 4. Kerangka Acuan tiap UKM Puskesmas Kerangka acuan kegiatan
disusun oleh Penanggung jawab UKM tiap program UKM.
Puskesmas. 10
EP 5 5. Jadwal kegiatan disusun oleh Penanggung Jadwal kegiatan tiap
jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana. program UKM.
10
Jumlah 0 50 0.00%

EP 1 1. Kajian kebutuhan masyarakat (community Hasil kajian kebutuhan
health analysis) dilakukan. masyarakat.(lihat1.1.1.
EP 1, 4.1.1 dan 4.1.2)
10
EP 2 2. Kajian kebutuhan dan harapan sasaran Hasil kajian kebutuhan
dilakukan 10 dan harapan sasaran.
EP 3 3. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab Hasil analisis kajian
membahas hasil kajian kebutuhan masyarakat, kebutuhan dan harapan
dan hasil kajian kebutuhan dan harapan masayarakat dan sasaran
sasaran dalam penyusunan RUK.
10
EP 4 4. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab Bukti lokakarya mini
UKM Puskesmas membahas hasil kajian penyusunan RPK yang
kebutuhan masyarakat, dan hasil kajian salah satu agendanya
kebutuhan dan harapan sasaran dalam adalah pembahasan
penyusunan RPK. hasil kajian kebutuhan
masyarakat sebagai
dasar penyusunan RPK
10
EP 5 5. Jadwal pelaksanaan kegiatan dilaksanakan Jadwal pelaksanaan
dengan memperhatikan usulan masyarakat kegiatan apakah sesuai
atau sasaran. dengan usulan
masyarakat/sasaran.
(lihat 4.2.1)
10
Jumlah 0 50 0.00%

melakukan monitoring pelaksanaan kegiatan. monitoring kegiatan
UKM
10
EP 2 2. Pelaksanaan monitoring dilakukan dengan Kebijakan, panduan, Bukti pelaksanaan
prosedur yang jelas. SOP monitoring (lihat monitoring.
10 1.1.5 EP 1)
EP 3 3. Dilakukan pembahasan terhadap hasil Bukti pembahasan,
monitoring oleh Kepala Puskesmas, rekomendasi hasil
Penanggung jawab UKM Puskesmas dan monitoring
Pelaksana. 10
EP 4 4. Dilakukan penyesuaian rencana kegiatan Bukti pelaksanaan
oleh Kepala Puskesmas, Penanggung jawab lokakarya mini bulanan
UKM Puskesmas, lintas program dan lintas dan lintas sektor untuk
sektor terkait berdasarkan hasil monitoring, melakukan penyesuaian
dan jika ada perubahan yang perlu dilakukan rencana kegiatan
untuk menyesuaikan dengan kebutuhan dan berdasar hasil
harapan masyarakat atau sasaran. monitoring dan jika ada
perubahan yang perlu
dilakukan
10
EP 5 5. Pembahasan untuk perubahan rencana Kebijakan, SOP Bukti perubahan
kegiatan dilakukan berdasarkan prosedur yang perubahan rencana rencana kegiatan
jelas. kegiatan (1.1.5 EP 4)
10
EP 6 6. Keseluruhan proses dan hasil monitoring Dokumentasi hasil
didokumentasikan. monitoring.
10
EP 7 7. Keseluruhan proses dan hasil pembahasan Dokumentasi proses dan
perubahan rencana kegiatan hasil pembahasan jika
didokumentasikan. terjadi perubahan
rencana kegiatan (lihat
dokumentasi lokakarya
mini)
10
Jumlah 0 70 0.00%

EP 1 1. Ada uraian tugas Penanggung jawab UKM Dokumen uraian jabatan
Puskesmas yang ditetapkan oleh Kepala Penanggung jawab. (lihat
Puskesmas. 10 2.3.2)
EP 2 2. Ada uraian tugas Pelaksana yang ditetapkan Dokumen uraian jabatan
oleh Kepala Puskesmas. 10 pelaksana. (lihat 2.3.2)
EP 3 3. Uraian tugas berisi tugas, tanggung jawab, Kelengkapan isi uraian
dan kewenangan. jabatan (lihat 2.3.2)
10
EP 4 4. Uraian tugas meliputi tugas pokok dan tugas Kelengkpan isi uraian
integrasi. tugas tiap karyawan
yang berisi pokok dan
tugas integrasi (lihat
2.2.2)
10
EP 5 5. Uraian tugas disosialisasikan kepada Bukti pelaksanaan
pengemban tugas sosialisasi uraian tugas.
10
EP 6 6. Dokumen uraian tugas didistribusikan Bukti pendistribusian
kepada pengemban tugas. 10
uraian tugas.
EP 7 7. Uraian tugas disosialisasikan kepada lintas Bukti pelaksanaan
program terkait. sosialisasi/penyampaian
informasi tentang uraian
tugas pada lintas
program.
10
Jumlah 0 70 0.00%

EP 1 1. Kepala Puskesmas melakukan monitoring Hasil monitoring
terhadap Penanggung jawab UKM Puskesmas terhadap penanggung
dalam melaksanakan tugas berdasarkan uraian jawab/koordinator
tugas. UKM dalam
pelaksanaan uraian
tugas mereka (lihat
2.3.9. EP 1)
10
EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas Hasil monitoring
melakukan monitoring terhadap pelaksana terhadap para pelaksana
dalam melaksanakan tugas berdasarkan uraian dalam pelaksanaan
tugas. uraian tugas mereka
(lihat 2.3.2 EP 3)
10
EP 3 3. Jika terjadi penyimpangan terhadap Bukti tindak lanjut jika
pelaksanaan uraian tugas oleh Penanggung terjadi penyimpangan
jawab UKM Puskesmas, Kepala Puskesmas terhadap penanggung
melakukan tindak lanjut terhadap hasil jawab/koordinator
monitoring. program UKM dalam
pelaksanaan urain tugas
10
EP 4 4. Jika terjadi penyimpangan terhadap Bukti tindak lanjut jika
pelaksanaan uraian tugas oleh pelaksana, terjadi penyimpangan
Penanggung jawab UKM Puskesmas terhadap para pelaksana
melakukan tindak lanjut terhadap hasil dalam pelaksanaan
monitoring. uraian tugas
10
Jumlah 0 40 0.00%

EP 1 1. Periode untuk melakukan kajian ulang SK Kepala Puskesmas
terhadap uraian tugas ditetapkan oleh Kepala tentang periode kajian
Puskesmas. 10 ulang uraian tugas
EP 2 2. Dilaksanakan kajian ulang terhadap uraian Bukti pelaksanaan
sesuai dengan waktu yang ditetapkan oleh kajian ulang thd uraian
penangung jawab dan pelaksana. tugas dan Hasil tinjauan
ulang.
10
EP 3 3. Jika berdasarkan hasil kajian perlu Bukti revisi uraian
dilakukan perubahan terhadap uraian tugas, tugas, jika diperlukan
maka dilakukan revisi terhadap uraian tugas.
10
EP 4 4. Perubahan uraian tugas ditetapkan oleh Penetapan uraian tugas
Kepala Puskesmas berdasarkan usulan dari yang sudah direvisi
Penanggung jawab UKM Puskesmas sesuai
hasil kajian. 10
Jumlah 0 40 0.00%

EP 1 1. Kepala Puskesmas bersama dengan Hasil identifikasi pihak
Penanggung jawab UKM Puskesmas terkait, baik lintas
mengidentifikasi pihak-pihak terkait baik program maupun lintas
lintas program maupun lintas sektor untuk sektor dan peran
berperan serta aktif dalam pengelolaan dan masing-masing. (lihat
pelaksanaan UKM Puskesmas. 2.3.10)
10
EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas Uraian peran lintas
bersama dengan lintas program program untuk tiap
mengidentifikasi peran masing-masing lintas program Puskesmas.
program terkait. (lihat 2.3.10)
10
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas Uraian peran lintas
bersama dengan lintas sektor mengidentifikasi sektor untuk tiap
peran masing-masing lintas sektor terkait. program Puskesmas.
10 (lihat 2.3.10)
EP 4 4. Peran lintas program dan lintas sektor Kerangka acuan program
didokumentasikan dalam kerangka acuan. memuat peran lintas
program dan lintas
10
sektor.
EP 5 5. Komunikasi lintas program dan lintas sektor Bukti pelaksanaan
dilakukan melalui pertemuan lintas program pertemuan lintas
dan pertemuan lintas sektor. program dan lintas
10
sektor.
Jumlah 0 50 0.00%

EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan SK dan SOP Kepala
dan prosedur komunikasi dan koordinasi Puskesmas tentang
program. mekanisme komunikasi
dan koordinasi program.
(lihat 1.2.5, 2.3.1 EP 3,
dan 2.3.10)
10
melakukan komunikasi kepada pelaksana, komunikasi lintas
lintas program terkait, dan lintas sektor terkait. program dan lintas
sektor.
10
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Bukti pelaksanaan
pelaksana melakukan koordinasi untuk tiap koordinasi.
kegiatan dalam pelaksanaan UKM Puskesmas
kepada lintas program terkait, lintas sektor
terkait, dan sasaran.
10
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas Hasil evaluasi, rencana
melakukan evaluasi terhadap pelaksanaan tindak lanjut, dan tindak
koordinasi dalam pelaksanaan kegiatan. lanjut terhadap
pelaksanaan koordinasi
lintas program dan lintas
sektor.
10
Jumlah 0 40 0.00%

EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan peraturan, SK dan SOP Kepala
kebijakan, dan prosedur yang menjadi acuan Puskesmas tentang
pengelolaan dan pelaksanaan UKM pengelolaan dan
Puskesmas. pelaksanaan masing-
masing UKM
Puskesmas.(lihat 2.3.11)
10
EP 2 2. Peraturan, kebijakan, prosedur, dan format- Panduan Pengendalian
format dokumen yang digunakan dokumen Kebijakan dan
dikendalikan. 10 SOP. (lihat 2.3.11)
EP 3 3. Peraturan perundangan dan pedoman- SOP Pengendalian
pedoman yang menjadi acuan dikendalikan dokumen eksternal.(lihat
sebagai dokumen eksternal. 10 2.3.11)
EP 4 4. Catatan atau rekaman yang merupakan hasil Bukti Penyimpanan dan
pelaksanaan kegiatan disimpan dan pengendalian arsip
dikendalikan. perencanaan dan
penyelenggaraan UKM
Puskesmas.
10
Jumlah 0 40 0.00%

EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan SK Kepala Puskesmas
monitoring kesesuaian pengelolaan dan tentang monitoring
pelaksanaan UKM Puskesmas terhadap pengelolaan dan
peraturan, pedoman, kerangka acuan, rencana pelaksanaan UKM
kegiatan, dan prosedur pelaksanaan kegiatan. Puskesmas. (lihat 1.1.5)
10
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan prosedur SOP monitoring, Jadwal monitoring dan
monitoring. bukti pelaksanaan
monitoring (chek bukti
monitoring untuk tiap
program UKM)
10
memahami kebijakan dan prosedur
monitoring.
10
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas Hasil monitoring.
melaksanakan monitoring sesuai dengan
ketentuan yang berlaku.
10
EP 5 5. Kebijakan dan prosedur monitoring Hasil evaluasi terhadap
dievaluasi setiap tahun. kebijakan dan prosedur
10 monitoring.
Jumlah 0 50 0.00%

EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan Kebijakan tentang
evaluasi kinerja tiap UKM Puskesmas. evaluasi kinerja UKM
10 (lihat 1.3.1)
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan prosedur SOP evaluasi kinerja.
evaluasi kinerja. 10
memahami kebijakan dan prosedur evaluasi
kinerja.
10
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas Bukti, hasil evaluasi
melaksanakan evaluasi kinerja secara periodik kinerja.(lihat 1.3.1),
sesuai dengan ketentuan yang berlaku. perhatikan hasil evaluasi
untuk tiap program
UKM
10
EP 5 5. Kebijakan dan prosedur evaluasi terhadap Hasil evaluasi terhadap
UKM Puskesmas tersebut dievaluasi setiap kebijakan dan prosedur
tahun. evaluasi UKM
10
Puskesmas.
Jumlah 0 50 0.00%

EP 1 1. Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab Panduan dan SOP Bukti pelaksanaan
UKM Puskesmas melakukan monitoring monitoring pelaksanaan monitoring, cocokan
sesuai dengan prosedur yang ditetapkan. program kegiatan UKM. dengan panduan/SOP
(Lihat 1.1.5) monitoring yang
disusun oleh Puskesmas
10
EP 2 2. Hasil monitoring ditindaklanjuti untuk Hasil dan bukti tindak
perbaikan dalam pengelolaan dan pelaksanaan lanjut hasil monitoring
kegiatan. pelaksanaan kegiatan
10
tiap program UKM.
EP 3 3. Hasil monitoring dan tindak lanjut Dokumentasi hasil
perbaikan didokumentasikan. monitoring dan tindak
10 lanjut.
Jumlah 0 30 0.00%

memberikan arahan kepada pelaksana untuk pengarahan kepada
pelaksanaan kegiatan. pelaksana. (lihat 2.3.7.
EP 1)
10
melakukan kajian secara periodik terhadap monitoring dan evaluasi
pencapaian kinerja. kinerja tiap-tiap
program UKM (lihat
1.3.1 dan 1.3.2)
10
bersama pelaksana melakukan tindak lanjut tindak lanjut.
terhadap hasil penilaian kinerja. 10
EP 4 4. Hasil kajian dan tindak lanjut Dokumentasi hasil
didokumentasikan dan dilaporkan kepada kajian dan pelaksanaan
Kepala Puskesmas. 10 tindak lanjut.
EP 5 5. Dilakukan pertemuan untuk membahas hasil Bukti pelaksanaan
penilaian kinerja bersama dengan Kepala pertemuan penilaian
Puskesmas. 10 kinerja.
Jumlah 0 50 0.00%

EP 1 1. Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab Bukti hasil penilaian
UKM Puskesmas melakukan penilaian kinerja kinerja: dapat dilihat
sesuai dengan kebijakan dan prosedur pada laporan kinerja,
penilaian kinerja. lokmin evaluasi kinerja
semester, rapat tinjauan
manajeman, lokmin
evaluasi tahunan
10
EP 2 2. Dilaksanakan pertemuan penilaian kinerja Bukti pelaksanaan
paling sedikit dua kali setahun. pertemuan penilaian
kinerja: lokmin
penilaian kinerja
semester/rapat tinjauan
manajemen/lokmin
evaluasi kinerja tahunan
10
EP 3 3. Hasil penilaian kinerja ditindaklanjuti, Bukti tindak lanjut hasil
didokumentasikan, dan dilaporkan. penilaian kinerja dan
pelaporan ke Dinas
Kesehatan
Kabupaten/Kota.
10
Jumlah 0 30 0.00%

EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan hak dan SK hak dan kewajiban
kewajiban sasaran sesuai dengan kerangka sasaran.(lihat 2.4.1)
acuan. 10
EP 2 2. Hak dan kewajiban sasaran Bukti komunikasi hak
dikomunikasikan kepada sasaran, pelaksana, dan kewajiban sasaran.
lintas program dan lintas sektor terkait.
10
Jumlah 0 20 0.00%

EP 1 1. Kepala Puskesmas menentukan aturan, tata SK aturan, tata nilai,
nilai dan budaya dalam pelaksanaan UKM budaya dalam
Puskesmas yang disepakati bersama dengan pelaksanaan UKM
Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Puskesmas (tata nilai
Pelaksana. yang ditetapkan di
puskesmas dapat
digunakan untuk semua
program UKM) (lihat
2.3.6, dan 2.4.2)
10
EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Sosialisasi aturan
Pelaksana memahami aturan tersebut. internal dan tata nilai
10
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Bukti penilaian perilaku Selama survei lakukan
Pelaksana melaksanakan aturan tersebut. karyawan dalam juga observasi
melaksanakan bagaimana aturan tata
aturan/tata nilai (kaitkan nilai diterapkan
dengan evaluasi
karyawan thd uraian
tugas pada 5.3.2)
10
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas Bukti tindak lanjut thd
melakukan tindak lanjut jika pelaksana penilaian perilaku
melakukan tindakan yang tidak sesuai dengan karyawan dalam
aturan tersebut. melaksanakan
aturan/tata nilai
10
Jumlah 0 40 0.00%
Total Skor 0
Total EP 1010
CAPAIAN 0.00%
W S
W S
Tanyakan pada
penanggung jawab
atau pelaksana yang
baru
ditempatkan/ditunjuk
(jika ada) bagaimana
kegiatan orientasi
yang dia ikuti
Tanyakan pada
kepala puskesmas
bagaimana
pelaksanaan evaluasi
thd kegiatan orientasi
Check saat
wawancara lintas
sektor
Lakukan cross check

pada saat wawancara
lintas sektor apakah
informasi yang
disampaikan oleh
puskesmas dapat
dipahami dengan baik
W S
Tanyakan pada
pelaksana bagaimana
pembinaan dilakukan
oleh penanggun
jawab
Tanyakan pada
pelaksana pembinaan
meliputi apa saja
Tanyakan kapan
waktu pelaksanaan
pembinaan dilakukan
Lakukan cross chek

pada penangung
jawab program
bagaimana
pelaksanaan
koordinasi lintas
program. Tanyakan
pada saat wawancara
lintas sektor
bagaimana
pelaksanaan
koordinasi
W S
W S
Tanyakan pada saat

wawancara lintas
sektor/tokoh
masyarakat/kader
bagaimana
keterlibatan
masyarakat dalam
kegiatan SMD dan
kegiatan UKM
W S
#DIV/0!
Tanyakan pada saat

wawancara pimpinan
bagaimana
melakukan kajian
kebutuhan
masyarakat
W S
Tanyakan pada
penanggung
jawab/koordinator
UKM Bagaimana
proses penyusunan
jadual pelaksanaan
kegiatan UKM,
bagaimana
mangakomodasi
usulan dari
masyarakat
Tanyakan pada para

penanggung jawab
bagaiman melakukan
monitoring
UKM
Bagaimana proses
jika perlu dilakukan
perubahan rencana
kegiatan
W S
Check pemahaman
tugas, pada karyawan
yang disampling oleh
surveior
W S
Tanyakan bagaimana
proses kajian ulang
uraian tugas
W S
W S
Tanyakan bagaimana
proses koordinasi dan
komunikasi dilakukan
baik pada
penanggung jawab
maupun pada saat
wawancara lintas
sektor
sda
W S
Penanggung jawab
UKM memahami
kebijakan dan
prosedur monitoring.
Tanyakan pada para
penanggung jawab
bagaimana
pelaksanaan
monitoring
Penanggung jawab
UKM memahami
kebijakan dan
prosedur evaluasi
kinerja.
Tanyakan pada para

penanggung jawab
bagaimana
pelaksanaan evaluasi
kinerja dilakukan
W S
Tanyakan pada
kepala puskesmas,
penanggung
jawab/koordinator
program UKM
bagaimana proses
monitoring
UKM
Tanyakan pada
pelaksana bagaimana
pengarahan oleh
penanggung jawab
dilakukan
W S
Check pemahaman
hak dan kewajiban
kepada sasaran
program UKM
W S
Check pemahaman
Penanggung jawab
dan Pelaksana
tentang aturan, tata
nilai dan budaya.
Bagaimana penilaian
kinerja tiap-tiap
karyawan dalam
melaksankan
aturan/tata nilai
dalam pelaksanaan
tugas
0.00%
BAB. VI. Sasaran Kinerja dan MDGs. (SKM).
Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :
KRITERIA 6.1.1. SKOR SKOR Maksimal R D O W

EP 1 1. Ada komitmen Kepala Puskesmas, Penanggung bukti pertemuan peran dalam
jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana untuk penggalangan peningkatan mutu
komitmen, bukti dan kinerja UKM
meningkatkan kinerja pengelolaan dan pernyataan
pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas secara komitemen, bukti
berkesinambungan. keterlibatan dalam
kegiatan peningkatan
mutu dan kinerja
UKM (lihat 3.1.1. EP
5)
10
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan SK kebijakan
peningkatan kinerja dalam pengelolaan dan peningkatan kinerja
UKM (lihat 1.3.1. &
pelaksanaan UKM Puskesmas. 4.3.1)
10
EP 3 3. Kepala Puskesmas menetapkan tata nilai dalam SK penetapan tata
pengelolaan dan pelaksanaan kegiatan. nilai (lihat 2.3.6, 5.1.3
EP 1)
10
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan pemahaman tentang
Pelaksana memahami upaya perbaikan kinerja dan program perbaikan
mutu dan kinerja dan
tata nilai yang berlaku dalam pelaksanaan kegiatan pemahaman
UKM Puskesmas. terhadap tata nilai
dalam pelaksanaan
kegiatan UKM
10
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas menyusun rencana program
rencana perbaikan kinerja yang merupakan bagian mutu dan kinerja
yang memuat
terintegrasi dari perencanaan mutu Puskesmas. rencana program
peningkatan mutu
dan kinerja UKM
(lihat 3.1.2. EP 1)
10
EP 6 6. Penanggung jawab UKM Puskesmas Bukti-bukti Wawancara pada
memberikan peluang inovasi kepada pelaksana, pelaksanaan PDCA kepala puskesmas
dan hasil-hasil bagaimana cara
lintas program, dan lintas sektor terkait untuk kegiatan inovatif memberikan peluang
perbaikan kinerja pengelolaan dan pelaksanaan yang dilakukan (lihat inovasi. Wawancara
UKM Puskesmas. juga 4.1.3) kepada karyawan dan
lintas sektor tentang
ide-ide perbaikan
yang diusulkan,
tanggapan dan tindak
lanjutnya
10
Jumlah 0 60 0.00%

EP 1 1. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama bukti pelaksanaan
pelaksana melakukan pertemuan membahas pertemuan
pembahasan capaian
kinerja dan upaya perbaikan yang perlu dilakukan. kinerja dan tindak
lanjutnya
10
EP 2 2. Penilaian kinerja dilakukan berdasarkan Kebijakan evaluasi bukti pelaksanaan Tanyakan acuan yang
indikator-indikator kinerja yang ditetapkan untuk kinerja, Panduan penilaian kinerja digunakan dalam
evaluasi kinerja, SOP menyusun indikator
masing-masing UKM Puskesmas mengacu kepada evaluasi kinerja, SK penilaian kinerja
Standar Pelayanan Minimal Kabupaten/Kota, dan indikator kinerja UKM
Kebijakan Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota. (lihat 1.3.1 dan 4.3.1)
10
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan bukti-bukti
Pelaksana menunjukkan komitmen untuk keterlibatan dalam
peningkatan kinerja
meningkatkan kinerja secara berkesinambungan. (PDCA)
10
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama bukti adanya
dengan Pelaksana menyusun rencana perbaikan pertemuan
penyusunan rencana
kinerja berdasarkan hasil monitoring dan penilaian perbaikan kinerja dan
kinerja. tindak lanjutnya
berdasar hasil analisis
kinerja
10
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama bukti kegiatan PDCA
dengan pelaksana melakukan perbaikan kinerja yang dilakukan oleh
masing-masing
secara berkesinambungan. program UKM
10
Jumlah 0 50 0.00%
EP 1 1. Keterlibatan lintas program dan lintas sektor bukti pelaksanaan
terkait dalam pertemuan monitoring dan evaluasi lokmin lintas program
dan lintas sektor
kinerja. (lihat 5.1.4)
10
EP 2 2. Lintas program dan lintas sektor terkait notulen rapat Cross check pada saat
memberikan saran-saran inovatif untuk perbaikan lokakarya mini, wawancara lintas
perhatikan usulan- sektor maupun
kinerja. usulan yang wawancara pimpinan
disampaikan dalam
rapat lintas sektor
10
EP 3 3. Lintas program dan lintas sektor terkait bukti-bukti sda
berperan aktif dalam penyusunan rencana keteribatan lintas
program dan lintas
perbaikan kinerja. sektor dalam
lokakarya mini
monitoring dan
penilaian kinerja dan
tindak lanjutnya (lihat
1.1.1 EP 5)
10
EP 4 4. Lintas program dan lintas sektor terkait bukti bukti sda
berperan aktif dalam pelaksanaan perbaikan keterlibatan lintas
program dan lintas
kinerja. sektor dalam
kegiatan perbaikan
kinerja UKM
10
Jumlah 0 40 0.00%

EP 1 1. Dilakukan survei untuk memperoleh masukan bukti pelaksanaan
dari tokoh masyarakat, lembaga swadaya survei, dan bukti
masukan dari LSM
masyarakat dan/atau sasaran dalam upaya untuk maupun sasaran
perbaikan kinerja. program
10
EP 2 2. Dilakukan pertemuan bersama dengan tokoh bukti pelaksanaan
masyarakat, lembaga swadaya masyarakat pertemuan dengan
tokoh masyarakat>
dan/atau sasaran untuk memberikan masukan LSM, dan sasaran
perbaikan kinerja. untuk memberikan
masukan perbaikan
kinerja UKM
10
EP 3 3. Ada keterlibatan tokoh masyarakat, lembaga bukti kehadiran dan
swadaya masyarakat dan/atau sasaran dalam keterlibatan tokoh
masyarakat, LSM,
perencanaan perbaikan kinerja. dan wakil dari
sasaran dalam
perencanaan
perbaikan kinerja
UKM
10
EP 4 4. Ada keterlibatan tokoh masyarakat, lembaga bukti keterlibatan
swadaya masyarakat dan/atau sasaran dalam tokoh masyarakat,
LSM, dan sasaran
pelaksanaan kegiatan perbaikan kinerja. dalam pelaksanaan
10
perbaikan kinerja
Jumlah 0 40 0.00% UKM

EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan dan Kebijakan, dan SOP
prosedur pendokumentasian kegiatan perbaikan dokumentasi
kegiatan perbaikan
kinerja. kinerja (lihat 2.3.11
dan 5.5.1)
10
EP 2 2. Kegiatan perbaikan kinerja didokumentasikan bukti-bukti
sesuai prosedur yang ditetapkan. dokumentasi
perbaikan kinerja
(PDCA)
10
EP 3 3. Kegiatan perbaikan kinerja disosialisasikan bukti sosialisasi apakah kegiatan
kepada pelaksana, lintas program dan lintas sektor perbaikan kinerja perbaikan kinerja
kepada pelaksana, disosialisasikan
terkait. lintas program, dan kepada pelaksana,
lintas sektor lintas program dan
lintas sektor
10
Jumlah 0 30 0.00%

EP 1 1. Kepala Puskesmas bersama dengan rencana kajibanding
Penanggung jawab UKM Puskesmas menyusun (lihat 3.1.7)
rencana kaji banding. 10
EP 2 2. Kepala Puskesmas bersama dengan instrumen
Penanggung jawab UKM Puskesmas dan kajibanding (lihat
3.1.7)
Pelaksana menyusun instrumen kaji banding. 10
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama bukti pelaksanaan
dengan Pelaksana melakukan kegiatan kaji kajibanding (lihat
3.1.7)
banding. 10
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama bukti analisis hasil
dengan Pelaksana mengidentifikasi peluang kajibanding (lihat
3.1.7)
perbaikan berdasarkan hasil kaji banding yang
dituangkan dalam rencana perbaikan kinerja. 10
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama tindak lanjut
dengan Pelaksana melakukan perbaikan kinerja. kajibanding (lihat
3.1.7)
10
EP 6 6. Penanggung jawab UKM Puskesmas bukti pelaksanaan
melakukan evaluasi kegiatan kaji banding. evaluasi kajibanding
(3.1.7)
10
EP 7 7. Penanggung jawab UKM Puskesmas bukti pelaksanaan
melakukan evaluasi terhadap perbaikan kinerja evaluasi terhadap
tindak lanjut
setelah dilakukan kaji banding. perbaikan kinerja
yang dilakukan (lihat
3.1.7)
10
Jumlah 0 70 0.00%
Total Skor 0
Total EP 290
CAPAIAN 0.00%
S
simulasi penerapan
tata nilai dalam
penyelenggaraan
UKM
S
#REF!
S
S
S
S
BAB.VII. Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKPP).
Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :
KRITERIA 7.1.1. Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal R D O W S

EP 1 1. Tersedia prosedur pendaftaran. SK Kepala Puskesmas tentang
Kebijakan Pelayanan Klinis (mulai dari
pendaftaran sampai dengan pemulangan
dan rujukan), Panduan pendaftaran,
SOP pendaftaran
10
EP 2 2. Tersedia bagan alur pendaftaran. Bagan alur pendaftaran Bagan alur pendaftaran
10
EP 3 3. Petugas mengetahui dan mengikuti Bukti pelaksanaan sosialisasi, bukti pemahaman petugas ttg
prosedur tersebut. pelaksanaan monitoring kepatuhan thd prosedur pendaftaran
10 prosedur pendaftaran
EP 4 4. Pelanggan mengetahui dan mengikuti alur Papan alur pasien, brosur, pemahaman pasien ttg
yang ditetapkan. leaflet, poster, dsb (lihat prosedur pendaftaran
10 1.1.1.EP 3)
EP 5 5. Terdapat cara mengetahui bahwa Panduan/prosedur survey pelanggan Hasil-hasil survey
pelanggan puas terhadap proses pendaftaran. (lihat 1.1.1. EP 3, dan 1.2.6)
10
EP 6 6. Terdapat tindak lanjut jika pelanggan Bukti pelaksanaan pertemuan
tidak puas pembahasan hasil survey dan complain
pelanggan. Bukti pelaksanaan tindak
lanjut (lihat 1.1.1 EP 3 dan 1.2.6)
10
EP 7 7. Keselamatan pelanggan terjamin di tempat SOP pendaftaran, SOP identifikasi Proses pendaftaran Bagaimana proses simulasi proses pendaftaran,
pendaftaran. pasien pendaftaran perhatikan proses identifikasi
pasien, dan proses
pengambilan rekam medis
agar tidak terjadi kesalahan
identitas
10
Jumlah 0 70 0.00%

EP 1 1. Tersedia media informasi tentang Media informasi di tempat pendaftaran
pendaftaran di tempat pendaftaran 10
EP 2 2. Semua pihak yang membutuhkan informasi Hasil evaluasi terhadap penyampaian wawancara pada
pendaftaran memperoleh informasi sesuai informasi di tempat pendaftaran pasien: apakah pasien
dengan yang dibutuhkan mendapatkan informasi
sesuai yang mereka
butuhkan
10
EP 3 3. Pelanggan dapat memperoleh informasi lain SPO penyampaian informasi pada Brosur, leaflet, poster, ketersediaan wawancara pada
tentang sarana pelayanan, antara lain tarif, pasien/masyarakat (lihat 1.1.1. EP 3) informasi tentang sarana pelayanan, pasien: apakah mudah
jenis pelayanan, rujukan, ketersediaan tempat antara lain tarif, jenis pelayanan, mendapat informasi
tidur untuk Puskesmas perawatan/rawat inap rujukan, ketersediaan tempat tidur untuk seperti yang diminta
dan informasi lain yang dibutuhkan Puskesmas perawatan/rawat inap dan pada EP 3
informasi lain yang dibutuhkan
10
EP 4 4. Pelanggan mendapat tanggapan sesuai yang Logbook (catatan) tanggapan petugas
dibutuhkan ketika meminta informasi kepada ketika diminta informasi oleh
petugas pelanggan. Hasil evaluasi terhadap
tanggapan petugas atas permintaan
informasi
10
EP 5 5. Tersedia informasi tentang kerjasama Ketersediaan informasi
dengan fasilitas rujukan lain tentang fasilitas rujukan,
MOU dengan tempat
rujukan (lihat 2.5.1)
10
EP 6 6. Tersedia informasi tentang bentuk Ketersediaan informasi
kerjasama dengan fasilitas rujukan lain tentang bentuk kerjasama
dengan fasilitas rujukan
lain (lihat 2.5.1)
10
Jumlah 0 60 0.00%

EP 1 1. Hak dan kewajiban pasien/keluarga Ketersediaan media informasi ttg hak
diinformasikan selama proses pendaftaran dan kewajiban pasien (lihat 2.4.1)
dengan cara dan bahasa yang dipahami oleh
pasien dan/keluarga 10
EP 2 2. Hak dan kewajiban pasien/keluarga Bukti sosialisasi hak dan kewajiban proses pelayanan rawat Pemahaman petugas ttg simulasi petugas ttg
diperhatikan oleh petugas selama proses pasien/pelanggan pada petugas (lihat jalan/rawat inap yang hak dan kewajiban pelayanan yang
pendaftaran 2.4.1) memperhatikan hak dan pasien memperhatikan hak dan
kewajiban pasien kewajiban pasien
10
EP 3 3. Terdapat upaya agar pasien/keluarga dan bukti-bukti pelaksanaan penyampaian
petugas memahami hak dan kewajiban informasi ttg hak dan kewajiban pasien
masing-masing 10 (lihat 2.4.1)
EP 4 4. Pendaftaran dilakukan oleh petugas yang pemenuhan persyaratan kompetensi pemahaman petugas simulasi petugas pendaftaran
terlatih dengan memperhatikan hak-hak petugas pendaftaran, bukti pendaftaran ttg hak dan dalam pelayanan
pasien/ keluarga pasien pelatihan/sosialisasi ttg hak dan kewajiban pasien
kewajiban pasien
10
EP 5 5. Terdapat kriteria petugas yang bertugas di Persyaratan kompetensi petugas, pola
ruang pendaftaran ketenagaan, dan kesesuaian terhadap
persyaratan kompetensi dan pola
ketenagaan, pelatihan yang diikuti (lihat
2.2.2 EP 2)
10
EP 6 6. Petugas tersebut bekerja dengan efisien, observasi proses
ramah, dan responsif terhadap kebutuhan pendaftaran: keramahan,
pelanggan sikap tanggap, dan
efisiensi dalam proses
pendaftaran
10
EP 7 7. Terdapat mekanisme koordinasi petugas di Kebijakan, panduan, SOP koordinasi bukti pelaksanaan koordinasi proses pelaksanaan
ruang pendaftaran dengan unit lain/ unit dalam pelayanan klinis koordinasi
terkait agar pasien/ keluarga pasien
memperoleh pelayanan
10
EP 8 8. Terdapat upaya Puskemas memenuhi hak Bukti sosialisasi hak dan kewajiban Proses pemberian
dan kewajiban pasien/keluarga, dan petugas pasien baik kepada pasien (misal pelayanan yang
dalam proses pemberian pelayanan di brosur, leaflet, poster) maupun memperhatikan hak dan
Puskesmas 10 karyawan (misal melalui rapat) kewajiban pasien
Jumlah 0 80 0.00%

EP 1 1. Tersedia tahapan dan prosedur pelayanan SOP alur pelayanan pasien Bukti sosialisasi SOP alur pelayanan. pemahaman petugas ttg
klinis yang dipahami oleh petugas Hasil evaluasi pemahaman petugas prosedur pelayanan
tentang alur pelayanan klinis
10
EP 2 2. Sejak awal pasien/keluarga memperoleh Bukti penyampaian informasi ttg wawanara pasien ttg
informasi dan paham terhadap tahapan dan tahapan pelayanan klinis kepada pasien pemahaman thd
prosedur pelayanan klinis tahapan/prosedur
10 pelayanan
EP 3 3. Tersedia daftar jenis pelayanan di Brosur, papan pengumuman tentang
Puskesmas berserta jadwal pelayanan 10 jenis dan jadwal pelayanan (lihat 1.1.1
EP 1)
EP 4 4. Terdapat kerjasama dengan sarana Perjanjian kerja sama dengan sarana Bukti-bukti pelaksanaan
kesehatan lain untuk menjamin kelangsungan kesehatan untuk rujukan klinis, rujukan rujukan.pelayanan klinis dengan fasiltas
pelayanan klinis (rujukan klinis, rujukan diganostik, dan rujukan konsultatif (lihat pelayanan kesehatan yang bekerjasama
diagnostik, dan rujuakn konsultatif) 2.5.1. dan 2.5.2)
10
Jumlah 0 40 0.00%

EP 1 1. Pimpinan dan staf Puskesmas Bukti pelaksanaan pertemuan dan hasil
mengidentifikasi hambatan bahasa, budaya, identifikasi hambatan bahasa, budaya,
kebiasaan, dan penghalang yang paling sering bahasa, kebiasaan dan penghalang lain
terjadi pada masyarakat yang dilayani (lihat 1.2.3. EP 6).
10
EP 2 2. Ada upaya tindak lanjut untuk mengatasi Bukti upaya tindak lanjut untuk
atau membatasi hambatan pada waktu pasien mengatasi jika ada pasien dengan
membutuhkan pelayanan di Puskesmas. hambatan bahasa, budaya, kebiasaan,
10 dan penghalang lain dalam pelayanan.
EP 3 3. Upaya tersebut telah dilaksanakan. Bukti adanya pelaksanaan tindak lanjut
untuk mengatasi jika ada pasien dengan
hambatan bahasa, budaya, kebiasaan,
dan penghalang lain dalam pelayanan.
10
Jumlah 0 30 0.00%

EP 1 1. Terdapat prosedur pengkajian awal yang SOP pengkajian awal klinis (screening)
paripurna (meliputi anamesis/alloanamnesis,
pemeriksan fisik dan pemeriksaan penunjang
serta kajian sosial) untuk mengidentifikasi
berbagai kebutuhan dan harapan pasien dan
keluarga pasien mencakup pelayanan medis,
penunjang medis dan keperawatan
10
EP 2 2. Proses kajian dilakukan oleh tenaga yang Persyaratan kompetensi, pola Bukti hasil kesesuaian tenaga yang ada
kompeten untuk melakukan kajian ketenagaan, dan kondisi ketenagaan dengan persyaratan kompetensi
10 yang memberikan pelayanan klinis
EP 3 3. Pemeriksaan dan diagnosis mengacu pada SOP pelayanan medis, SOP asuhan observasi proses wawancara pada
standar profesi dan standar asuhan 10 keperawatan, dan asuhan profesi pelayanan klinis, telaah petugas: acuan dalam
kesehatan yang lain rekam medis tertutup memberikan
EP 4 4. Prosedur pengkajian yang ada menjamin Dalam kebijakan pelayanan klinis agar telaah
maupun rekam medis
terbuka pelayanan/asuhan
tidak terjadi pengulangan yang tidak perlu tercantum keharusan praktisi klinis tertutup maupun terbuka:
untuk tidak melakukan pengulangan dilihat pencatatan yang
10
yang tidak perlu baik dalam pemeriksaan tertib thd pemeriksaan
Jumlah 0 40 0.00% penunjang maupun pemberian terapi. penunjang dtindakan dan
SOP pengkajian mencerminkan pengobatan yang
KRITERIA 7.2.2. SKOR SKOR Maksimal pencegahan pengulangan yang tidak diberikan
EP 1 1. Dilakukan identifikasi informasi apa saja perlu
Kebijakan yang menetapkan informasi Bukti pelaksanaan pertemuan dan
yang dibutuhkan dalam pengkajian dan harus yang harus ada pada rekam medis kesepakatan isi rekam medis
dicatat dalam rekam medis
10
EP 2 2. Informasi tersebut meliputi informasi yang SOP kajian awal yang memuat informasi telaah rekam medis
dibutuhkan untuk kajian medis, kajian apa saja yang harus diperoleh selama tertutup maupun
keperawatan, dan kajian lain yang diperlukan proses pengkajian terbuka:Isi rekam medis
meliputi informasi untuk
10 kajian medis, kajian
EP 3 3. Dilakukan koordinasi dengan petugas Kebijakan, panduan, SOP koordinasi Koordinasi dan komunikasi dalam pengamatan
keperawatan,proses
dan kajian proses koordinasi antar
kesehatan yang lain untuk menjamin dan komunikasi tentang informasi kajian pelayanan tercatat dalam rekam medis koordinasi dalam lain
profesi kesehatan petugas pemberi
perolehan dan pemanfaatan informasi tersebut kepada petugas/unit terkait pemberian pelayanan, pelayanan klinis dan
secara tepat waktu telaah rekam medis dengan petugas
10 tertutup dan telaah rekam kesahatan yang lain
Jumlah 0 30 0.00% medis terbuka

EP 1 1. Petugas Gawat Darurat Puskesmas Pedoman/SOP Triase proses pelaksanaan triase pemahaman thd proses simulasi pelaksanaan triase
melaksanakan proses triase untuk di ruang gawat triasi
memprioritaskan pasien dengan kebutuhan darurat/ruang pelayanan
emergensi. 10
EP 2 2. Petugas tersebut dilatih menggunakan Bukti pelaksanaan pelatihan dan bukti
kriteria ini. sertifikat kompetensi petugas yang
10 melayanai di gawat darurat
EP 3 3. Pasien diprioritaskan atas dasar urgensi proses pelaksanaan triase pemahaman bagaimana simulasi pelaksanaan triase
kebutuhan. memprioritaskan pasien
berdasar urgensi
10
EP 4 4. Pasien emergensi diperiksa dan dibuat SOP rujukan pasien emergensi (yang Bukti resume medis proses rujukan pasien,
stabil terlebih dahulu sesuai kemampuan memuat proses stabilisasi, dan pasien yang dirujuk yang bagaimana proses
Puskesmas sebelum dirujuk ke pelayanan memastikan kesiapan tempat rujukan menunjukkan kondisi rujukan jika pasien
yang mempunyai kemampuan lebih tinggi untuk menerima rujukan) stabil pada saat dirujuk dalam kondisi tidak
(telaah rekam medis) stabil
10
Jumlah 0 40 0.00%

EP 1 1. Kajian dilakukan oleh tenaga kesehatan bukti kelengkapan STR, SIP, SIK
yang profesional dan kompeten 10 petugas pemberi asuhan pelayanan
EP 2 2. Tersedia tim kesehatan antar profesi yang Dalam SK Ka Puskesmas tentang klinis Bukti rekam medis pada wawancara pada
profesional untuk melakukan kajian jika kebijakan SOP penangan kasus yang kasus yang ditangani antar petugas bagaimana
diperlukan penanganan secara tim 10 membutuhkan penanganan secara tim profesi penanganan pasien
antar profesi bila dibutuhkan (termasuk yang memerlukan
EP 3 3. Terdapat kejelasan proses pendelegasian SOP pendelegasian
pelaksanaan wewenang
perawatan klinis
kesehatan pendekatan tim,
wewenang secara tertulis (apabila petugas masyarakat/home care) pelayanan klinis misalnya kasus tb baru,
tidak sesuai kewenangannya) 10 memuat :”jika diperlukan pananganan kasus DHF, dsb
EP 4 4. Petugas yang diberi kewenangan telah secara tim wajib
Persyaratan dibentuk
pelatihan yangtim kesehatan
harus diikuti Bukti mengikuti pelatihan:sertifikat,
mengikuti pelatihan yang memadai, apabila antarpetugas,
oleh profesi” jika tidak tersedia tenaga kerangka acuan pelatihan
tidak tersedia tenaga kesehatan profesional kesehatan profesional yang memenuhi
yang memenuhi persyaratan syarat
10
Jumlah 0 40 0.00%

EP 1 1. Tersedia peralatan dan tempat pemeriksaan Daftar inventaris peralatan klinis di
yang memadai untuk melakukan pengkajian Dokumen eksternal: Standar peralatan
awal pasien secara paripurna klinis di Puskesmas Puskesmas, Bukti
evaluasi kelengkapan peralatan (lihat
2.1.5)
10
EP 2 2. Ada jaminan kualitas terhadap peralatan di SOP pemeliharaan peralatan, SOP Jadual pemeliharaan, jadual kalibrasi
tempat pelayanan sterilisasi peralatan yang perlu Bukti pelaksanaan pemeliharaan alat
10 disterilisasi, jadwal pemeliharaan alat dan kalibrasi
EP 3 3. Peralatan dan sarana pelayanan yang SOP pemeliharaan sarana (gedung), Bukti pelaksanaan pemeliharaan sarana,
digunakan menjamin keamanan pasien dan jadwal pelaksanaan, SOP sterilisasi dan peralatan.Bukti pengecekan
petugas peralatan yang perlu disterilkan. peralatan yang telah disterilisasi.ukti
Kebijakan pemeliharaan sarana dan monitoring penggunaan peralatan
peralatan, dan kebijakan menjamin disposable
keamanan peralatan yang digunakan
termasuk tidak boleh menggunakan
ulang (reuse) peralatan yang disposable.
10
Jumlah 0 30 0.00%

EP 1 1. Terdapat kebijakan dan prosedur yang jelas Kebijakan pelayanan klinis
untuk menyusun rencana layanan medis dan memuat Kebijakan penyusunan rencana
rencana layanan terpadu jika diperlukan layanan. SOP penyusunan rencana
penanganan secara tim. layanan medis. SOP penyusunan rencana
layanan terpadu jika diperlukan
penanganan secara tim.
10
EP 2 2. Setiap petugas yang terkait dalam Bukti Sosialisasi tentang kebijakan pemahaman petugas
pelayanan klinis mengetahui kebijakan dan pelayanan klinis, dan prosedur tentang kbeijakan dan
prosedur tersebut serta menerapkan dalam penyusunan rencana layanan medis, dan prosedur penyusunan
penyusunan rencana terapi dan/atau rencana layanan terpadu rencana asuhan
layanan terpadu
10
EP 3 3. Dilakukan evaluasi kesesuaian pelaksanaan Kebijakan, panduan, dan SOP audit Bukti evaluasi kesesuaian layanan klinis
rencana terapi dan/atau rencana asuhan klinis dengan rencana terapi/rencana asuhan
dengan kebijakan dan prosedur 10 (bukti pelaksanaan audit klinis)
EP 4 4. Dilakukan tindak lanjut jika terjadi Bukti tindak lanjut terhadap hasil
ketidaksesuaian antara rencana layanan evaluasi/audit klinis
dengan kebijakan dan prosedur 10
EP 5 5. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan Bukti evaluasi terhadap pelaksanaan
dan hasil tindak lanjut. 10 tindak lanjut
Jumlah 0 50 0.00%

EP 1 1. Petugas kesehatan dan/atau tim kesehatan proses penyusunan
melibatkan pasien dalam menyusun rencana rencana asuhan:
layanan keterlibatan pasien dalam
penyusunan rencana
asuhan
10
EP 2 2. Rencana layanan disusun untuk setiap Bukti SOAP pada rekam medis kelengkapan SOAP pada
pasien dengan kejelasan tujuan yang ingin telaah rekam medis
dicapai 10
EP 3 3. Penyusunan rencana layanan tersebut Dalam kebijakan pelayanan klinis Bukti kajian kebutuhan biologis,
mempertimbangkan kebutuhan biologis, memuat bagaimana proses penyusunan psikologis, social, spiritual, dan tata
psikologis, sosial, spiritual dan tata nilai rencana layanan dilakukan dengan nilai dalam rekam medis pasien
budaya pasien mempertimbangkan kebutuhan biologis,
psikologis, sosial, spiritual dan tata nilai
budaya pasien. Form kajian kebutuhan
biologis, psikologis, social, spiritual, dan
tata nilai dalam rekam medis pasien
10
EP 4 4. Bila memungkinkan dan tersedia, SK Kepala Puskesmas tentang hak dan apakah ada pilihan bagi
pasien/keluarga pasien diperbolehkan untuk kewajiban pasien yang di dalamnya pasien untuk memilih
memilih tenaga/ profesi kesehatan memuat hak untuk memilih tenaga tenaga kesehatan yang
kesehatan jika dimungkinkan memberi pelayanan
10
Jumlah 0 40 0.00%

EP 1 1. Layanan dilakukan secara paripurna untuk SOP layanan terpadu, jika perlu bukti pelaksanaan layanan dengan proses pelayanan
mencapai hasil yang diinginkan oleh tenaga pelayanan dengan pendekatan tim pendekatan tim dengan pendekatan tim
kesehatan dan pasien/keluarga pasien
10
EP 2 2. Rencana layanan tersebut disusun dengan Dokumentasi SOAP dari berbagai bukti SOAP pada telaah
tahapan waktu yang jelas disiplin praktisi klinis yang terkait rekam medis dan tahapan
10 dalam rekam medis waktu pelayanan
EP 3 3. Rencana layanan tersebut dilaksanakan Dokumentasi pelaksanaan asuhan sesuai
dengan mempertimbangkan efisiensi dengan berbagai disiplin praktisi klinis
pemanfaatan sumber daya manusia 10 yang terkait dalam rekam medis
EP 4 4. Risiko yang mungkin terjadi pada pasien Bukti identifikasi risiko pada saat kajian Proses kajian awal pada
dipertimbangkan sejak awal dalam menyusun pasien pasien
rencana layanan 10
EP 5 5. Efek samping dan risiko pengobatan Bukti catatan risiko pengobatan dalam Proses edukasi pasien ttg
diinformasikan rekam medis. Bukti edukasi pasien ttg efek samping dan risiko
10 efek samping dan risiko pengobatan pengobatan
EP 6 6. Rencana layanan tersebut Dokumentasi SOAP pada rekam medis
didokumentasikan dalam rekam medis 10
EP 7 7. Rencana layanan yang disusun juga Bukti catatan pendidikan pasien pada
memuat pendidikan/penyuluhan pasien. 10 rekam medis
Jumlah 0 70 0.00%

EP 1 1. Pasien/keluarga pasien memperoleh Bukti pelaksanaan informed consent Proses pelaksanaan Wawancara pada
informasi mengenai tindakan informed consent pasien/praktisi klinis ttg
medis/pengobatan tertentu yang berisiko yang pelaksanaan informed
akan dilakukan consent
10
EP 2 2. Tersedia formulir persetujuan tindakan Daftar tindakan yang memerlukan
medis/pengobatan tertentu yang berisiko informed consent, dan formulir informed
10 consent
EP 3 3. Tersedia prosedur untuk memperoleh Kebijakan, panduan dan SOP informed
persetujuan tersebut 10 consent
EP 4 4. Pelaksanaan informed consent Bukti dokumentasi informed consent
didokumentasikan. 10
EP 5 5. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut Bukti evaluasi dan tindak lanjut thd
terhadap pelaksanaan informed consent. pelaksanaan informed consent (audit
10 thd pelaksanaan informed consent)
Jumlah 0 50 0.00%

EP 1 1. Tersedia prosedur rujukan yang jelas serta Kebijakan, panduan, dan SOP rujukan
jejaring fasilitas rujukan (dalam panduan rujukan disebutkan
10 kriteria rujukan)
EP 2 2. Proses rujukan dilakukan berdasarkan Bukti rujukan pasien (cocokan dengan Lakukan observasi proses Wawancara pada
kebutuhan pasien untuk menjamin kriteria rujukan rujukan, jika pada saat praktisi klinis ttg
kelangsungan layanan survei ada pasien yang bagaimana proses
dirujuk ke faskes yang rujukan dilakukan,
lain kriteria rujukan, dan
bagaimana memastikan
pasien akan diterima di
tempat rujukan
10
EP 3 3. Tersedia prosedur mempersiapkan pasien/ SOP periapan pasien/keluarga untuk
keluarga pasien untuk dirujuk 10 rujukan
EP 4 4. Dilakukan komunikasi dengan fasilitas Bukti pelaksanaan komunikasi dengan
kesehatan yang menjadi tujuan rujukan untuk faskes yang menjadi tujuan rujukan
memastikan kesiapan fasilitas tersebut untuk
menerima rujukan.
10
Jumlah 0 40 0.00%

EP 1 1. Informasi tentang rujukan disampaikan Lakukan observasi proses Mintalah praktisi klinis untuk
dengan cara yang mudah dipahami oleh rujukan, jika pada saat mensimulasikan proses
pasien/keluarga pasien survei ada pasien yang rujukan (berikan skenario
dirujuk ke faskes yang kasus)
lain, perhatikan cata
penyampaian kepada
pasien/keluarga
10
EP 2 2. Informasi tersebut mencakup alasan Bukti catatan rujukan dalam rekam sda, perhatikan isi sda (perhatikan isi informasi)
rujukan, sarana tujuan rujukan, dan kapan medis apakah meliputi yang diminta informasi
rujukan harus dilakukan 10 pada EP 2
EP 3 3. Dilakukan kerjasama dengan fasilitas Bukti perjanjian kerjasama dengan
kesehatan lain untuk menjamin kelangsungan fasilitas rujukan
asuhan 10
Jumlah 0 30 0.00%

EP 1 1. Informasi klinis pasien atau resume klinis Bukti resume klinis pada pasien rujukan
pasien dikirim ke fasilitas kesehatan penerima
rujukan bersama pasien. 10
EP 2 2. Resume klinis memuat kondisi pasien. sda, periksa isi resume klinis apakah
10 memuat kondisi pasien
EP 3 3. Resume klinis memuat prosedur dan sda, periksa isi resume klinis apakah
tindakan-tindakan lain yang telah dilakukan memuat prosedur dan tindakan yang
telah dilakukan
10
EP 4 4. Resume klinis memuat kebutuhan pasien Perhatikan pada kebijakan/panduan sda, periksa isi resume klinis apakah
akan pelayanan lebih lanjut rujukan apakah mengatur isi resume memuat kebutuhan pasien akan
10 klinis pelayanan lebih lanjut
Jumlah 0 40 0.00%

EP 1 1. Selama proses rujukan secara langsung Perhatikan dalam kebijakan/panduan Bukti dalam rekam medis kegiatan Bagaimana proses
semua pasien selalu dimonitor oleh staf yang rujukan apakah ada ketentuan untuk monitoring pasien pada rujukan rujukan pada pasien
kompeten. melakukan monitoring kondisi pasien langsung kritis
10 pada pasien yang dirujuk
EP 2 2. Kompetensi staf yang melakukan monitor Perhatikan dalam kebijakan/panduan Bukti bahwa monitoring dilakukan oleh Siapa petugas yang
sesuai dengan kondisi pasien. rujukan apakah ada persyaratan staf yang kompeten mendampingi, adakah
kompetensi untuk petugas klinis yang kriteria tertentu untuk
mendampingi selama proses rujukan petugas yang boleh
mendampingi, dan apa
yang dilakukan petugas
selama mendampingi
10
Jumlah 0 20 0.00%

EP 1 1. Tersedia pedoman dan prosedur pelayanan Panduan Praktik Klinis dan SOP-SOP
klinis 10 klinis
EP 2 2. Penyusunan dan penerapan rencana layanan Acuan yang digunakan untuk menyusun
mengacu pada pedoman dan prosedur yang PPK maupun SOP klinis
berlaku 10
EP 3 3. Layanan dilaksanakan sesuai dengan Bukti pelaksanaan audit/compliance thd Tanyakan acuan yang
pedoman dan prosedur yang berlaku SOP digunakan dalam
proses pelayanan baik
pada dokter, bidan,
perawat, dan praktisi
klinis yang lain
10
EP 4 4. Layanan diberikan sesuai dengan rencana Bukti kelengkapan SOAP pada rekam Observasi pada saat
layanan medis, cocokan kesesuaian dengan pelayanan pasien
kondisi pasien (pada saat telaah rekam
10 medis tertutup/terbuka)
EP 5 5. Layanan yang diberikan kepada pasien Bukti dokumentasi SOAP pada rekam
didokumentasikan 10 medis
EP 6 6. Perubahan rencana layanan dilakukan Catatan dalam rekam medis tentang
berdasarkan perkembangan pasien. perkembangan pasien,
perubahanrencana layanan, dan
10 pelaksanaan layanan
EP 7 7. Perubahan tersebut dicatat dalam rekam Catatan dalam rekam medis tentang
medis perkembangan pasien,
perubahanrencana layanan, dan
pelaksanaan layanan
10
EP 8 8. Jika diperlukan tindakan medis, Bukti pelaksanaan informed consent
pasien/keluarga pasien memperoleh informasi
sebelum memberikan persetujuan mengenai
tindakan yang akan dilakukan yang
dituangkan dalam informed consent.
10
Jumlah 0 80 0.00%

EP 1 1. Kasus-kasus gawat darurat dan/atau Daftar kasus-kasus gawat
berisiko tinggi yang biasa terjadi diidentifikasi darurat/berisiko tinggi yang biasa
ditangani. Bukti pelaksanaan pertemuan
untuk mengidentifikasi kasus-kasus
gawat darurat dan berisiko tinggi
10
EP 2 2. Tersedia kebijakan dan prosedur Kebijakan pelayanan klinis memuat
penanganan pasien gawat darurat (emergensi) kebijakan tentang penanganan pasien
gawat darurat,SOP penanganan pasien
10 gawat darurat
EP 3 3. Tersedia kebijakan dan prosedur Kebijakan pelayanan klinis memuat
penanganan pasien berisiko tinggi kebijakan tentang penanganan pasien
berisiko tinggi.SOP penanganan pasien
berisiko tinggi
10
EP 4 4. Terdapat kerjasama dengan sarana Bukti PKS dengan sarana kesehatan
kesehatan yang lain, apabila tidak tersedia lain, jika tidak tersedia pelayanan gawat
pelayanan gawat darurat 24 jam 10 darurat 24 jam
EP 5 5. Tersedia prosedur pencegahan Kebijakan, panduan, dan SOP
(kewaspadaan universal) terhadap terjadinya kewaspadaan universal thd infeksi dan
infeksi yang mungkin diperoleh akibat penanganan pasien berisiko tinggi
pelayanan yang diberikan baik bagi petugas
maupun pasien dalam penanganan pasien
berisiko tinggi.
10
Jumlah 0 50 0.00%

EP 1 1. Penanganan, penggunaan dan pemberian Kebijakan, panduan, dan SOP pemberian
obat/cairan intravena diarahkan oleh obat/cairan intravena
kebijakan dan prosedur yang baku 10
EP 2 2. Obat/cairan intravena diberikan sesuai Amati Proses pemberian Tanyakan bagaimana
kebijakan dan prosedur obat/cairan intravena (jika proses pemberian
10 ada kasus) obat/cairan intravena
Jumlah 0 20 0.00%

EP 1 1. Ditetapkan indikator untuk memantau dan SK ttg indikator untuk monitoring dan
menilai pelaksanaan layanan klinis. evaluasi pelayanan klinis (dapat
disatukan dengan SK indikator kinerja,
10 lihat 1.3.1)
EP 2 2. Pemantauan dan penilaian terhadap layanan Bukti pelaksanaan monitoring dan Tanyakan bagaimana
klinis dilakukan secara kuantitatif maupun evaluasi terhadap layanan klinis dengan proses monitoring dan
kualitatif menggunakan indikator yang ditetapkan evaluasi layanan klinis
10
EP 3 3. Tersedia data yang dibutuhkan untuk Bukti data hasil pengumpulan indikator
mengetahui pencapaian tujuan dan hasil
pelaksanaan layanan klinis 10
EP 4 4. Dilakukan analisis terhadap indikator yang Bukti analisis thd indikator yang
dikumpulkan 10 dikumpulkan
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil Bukti tindak lanjut terhadap hasil
analisis tersebut untuk perbaikan layanan analisis hasil monitoring/evaluasi
klinis 10 pelayanan klinis
Jumlah 0 50 0.00%

EP 1 1. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk Kebijakan. panduan dan SOP identifikasi
mengidentifikasi keluhan pasien/keluarga keluhan pasien dan penanganan keluhan
pasien sesuai dengan kebutuhan dan hak (lihat 1.2.6. EP 1)
pasien selama pelaksanaan asuhan 10
EP 2 2. Tersedia prosedur untuk menangani dan Kebijakan, panduan, dan SOP untuk
menindaklanjuti keluhan tersebut analisis dan tindak lanjut terhadap
10 keluhan (lihat 1.2.6. EP 2)
EP 3 3. Keluhan pasien/keluarga pasien Bukti tindak lanjut terhadap kelihan
ditindaklanjuti 10 (lihat 1.2.6. EP 3)
EP 4 4. Dilakukan dokumentasi tentang keluhan Bukti dikumentasi dan tindak lanjut thd
dan tindak lanjut keluhan pasien/keluarga keluhan pelanggan
pasien. 10
Jumlah 0 40 0.00%

EP 1 1. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk SK Kepala Puskesmas tentang kebijakan Tanyakan bagaimana
menghindari pengulangan yang tidak perlu pelayanan klinis/pedoman pelayanan proses/upaya untuk
dalam pelaksanaan layanan kinis memuat kewajiban untuk mencegah terjadinya
menghindari pengulangan yang tidak pengulangan yang tidak
10 perlu, antara lain dengan cara: penulisan perlu
EP 2 2. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk SK Kepala
lengkap Puskesmas
dalam tentangsemua
rekam medis: pelayanan Tanyakan bagaimana
menjamin kesinambungan pelayanan 10 klinis, pedoman
pemeriksaan pelayanan
penunjang klinis juga
diagnostik proses/upaya untuk
memuat
tindakan kewajiban untuk yang
dan pengobatan menjamin
diberikan menjamin
EP 3 3. Layanan klinis dan pelayanan penunjang Kelengkapan pendokumentasian rekam Tanyakan bagaimana
kesinambungan
pada pasien dan dalam
kewajbanpelayanan.SOP-
perawat dan kesinambungan
yang dibutuhkan dipadukan dengan baik, medis baik tindakan, pengobatan integrasi pelayanan
SOP layanan
petugas klinislain
kesehatan yang berisi alur
untuk pelayanan pada pasien
sehingga tidak terjadi pengulangan yang tidak maupun pemeriksaan penunjang sebagai klinis dan penunjang
pelayanan klinis,
mengingatkan pemeriksaan
pada dokter jika terjadi
perlu. upaya untuk mencegah pengulangan untuk mencegah
penunjang,
pengulanganpengobatan/tindakan
yang tidak perlu. Dalamdan
yang tidak perl terjadinya pengulangan
rujukan yang klinis
SOP layanan menjamin kesinambungan
memuat jika terjadi yang tidak perlu
10 layanan
pengulangan pemeriksaan penunjang
0 30 0.00% diagnostik, tindakan, atau pemberian
Jumlah obat, petugas kesehatan wajib
memberitahu kepada dokter yang
KRITERIA 7.6.7. SKOR SKOR Maksimal bersangkutan.
EP 1 1. Petugas pemberi pelayanan Kebijakan, panduan, SOP Form penyampaian informasi jika Menanyakan Simulasi ttg apa yang
memberitahukan pasien dan keluarganya penolakan/tidak melanjutkan pengobatan menolak atau tidak melanjutkan bagaiaman proses jika dilakukan oleh petugas, jika
tentang hak mereka untuk menolak atau tidak pengobatan dan form penolakan atau pasien menolak/tidak pasien menolak/tidak
melanjutkan pengobatan. tidak melanjutkan pengobatan, dan melanjutkan melanjutkan pengobatan
bukti form yang terisi jika ada pasien pengobatan (berikan skenario kasus)
yang menolak atau tidak melanjutkan
pengobatan
10
EP 2 2. Petugas pemberi pelayanan bukti dokumentasi penyampaian tanyakan informasi apa sda
memberitahukan pasien dan keluarganya informasi jika pasien menolak/tidak saja yang disampaikan
tentang konsekuensi dari keputusan mereka. melanjutkan pengobatan petugas pada
pasien/keluarga jika
10 menlak atau tidak
EP 3 3. Petugas pemberi pelayanan sda sda
melanjutkan sda
memberitahukan pasien dan keluarganya pengobatan
tentang tanggung jawab mereka berkaitan
dengan keputusan tersebut. 10
EP 4 4. Petugas pemberi pelayanan sda sda sda
memberitahukan pasien dan keluarganya
tentang tersedianya alternatif pelayanan dan
pengobatan. 10
Jumlah 0 40 0.00%

EP 1 1. Tersedia pelayanan anestesi lokal dan Ketersediaan pelayanan sesuai dengan
sedasi sesuai kebutuhan di Puskesmas 10 kebijakan
EP 2 2. Pelayanan anestesi lokal dan sedasi bukti pelaksana adalah petugas yang
dilakukan oleh tenaga kesehatan yang kompeten
kompeten 10
EP 3 3. Pelaksanaan anestesi lokal dan sedasi Kebijakan dan SOP pemberian anestesi
dipandu dengan kebijakan dan prosedur yang lokal dan sedasi di Puskesmas. SK
jelas tentang jenis-jenis sedasi yang dapat
dilakukan di Puskesmas.SK tentang
persyaratan tenaga kesehatan yang
mempunyai kewenangan melakukan
sedasi
10
EP 4 4. Selama pemberian anestesi lokal dan sedasi bukti pelaksanaan monitoring dalam Amati proses pemberian tanyakan bagaimana
petugas melakukan monitoring status fisiologi rekam medis anestesi dan monitoring pelaksanaan anestesi
pasien selama pemberian anestesi dan monitoringnya
10 (jika ada kasus)
EP 5 5. Anestesi lokal dan sedasi, teknik anestesi bukti pencatatan dalam rekam medis
lokal dan sedasi ditulis dalam rekam medis memuat jenis anestesi/sedasi, dan tehnis
pasien 10 anestesi/sedasi yang dilakukan
Jumlah 0 50 0.00%

EP 1 1. Dokter atau dokter gigi yang akan Catatan pada rekam medis yang
melakukan pembedahan minor melakukan membuktikan pelaksanaan kajian
kajian sebelum melaksanakan pembedahan 10 sebelum dilakukan pembedahan
EP 2 2. Dokter atau dokter gigi yang akan Catatan pada rekam medis yang
melakukan pembedahan minor merencanakan membuktikan adanya rencana asuhan
asuhan pembedahan berdasarkan hasil kajian. tindakan bedah
10
EP 3 3. Dokter atau dokter gigi yang akan Catatan pada rekam medis yang Tanyakan pada dokter
melakukan pembedahan minor menjelaskan membuktikan adanya penjelasan oleh bagaimana proses
risiko, manfaat, komplikasi potensial, dan dokter ttg risiko, manfaat, komplikasi asesmen, rencana
alternatif kepada pasien/keluarga pasien postensial, dan alternatif kepada pembedahan, tindakan
pasien/keluarga pembedahan, dan
penyampaian informasi
pada pasien
10
EP 4 4. Sebelum melakukan tindakan harus bukti informed consent pada kasus
mendapatkan persetujuan dari pasien/keluarga pembedahan (lihat pada saat telaah
pasien 10 rekam medis)
EP 5 5. Pembedahan dilakukan berdasarkan SOP pembedahan
prosedur yang ditetapkan 10
EP 6 6. Laporan/catatan operasi dituliskan dalam Bukti catatan rekam medis berisi
rekam medis 10 laporan operasi
EP 7 7. Status fisiologi pasien dimonitor terus Bukti catatan rekam medis berisi
menerus selama dan segera setelah monitoring selama dan setelah
pembedahan dan dituliskan dalam rekam pembedahan
medis 10
Jumlah 0 70 0.00%

EP 1 1. Penyusunan dan pelaksanaan layanan Kebijakan/pedoman pelayanan klinis Bukti catatan dalam rekam medis thd
mencakup aspek penyuluhan kesehatan memuat kewajiban praktisi klinis untuk pelaksanaan penyuluhan/pendidikan
pasien/keluarga pasien melakukan penyuluhan dan pendidikan pasien/keluarga
10 pasien.
EP 2 2. Pedoman/materi penyuluhan kesehatan Bukti catatan dalam rekam medis thd
mencakup informasi mengenai penyakit, pelaksanaan penyuluhan/pendidikan
penggunaan obat, peralatan medik, aspek pasien/keluarga yang berisi
etika di Puskesmas dan PHBS. sebagaimana diminta pada EP 2
10
EP 3 3. Tersedia metode dan media cek ketersediaan panduan, dan cek lakukan observasi Tanyakan bagaimana Mintalah simulasi
penyuluhan/pendidikan kesehatan bagi pasien catatan ttg metoda yang digunakan pelaksanaan melakukan pelaksanaan edukasi pasien
dan keluarga dengan memperhatikan kondisi dalam memberikan pendidikan/penyuluhan penyuluhan/pendidikan (surveior dapat memberikan
sasaran/penerima informasi (misal bagi yang penyuluhan/pendidikan pada pasien pada pasien, perhatikan pada pasien jika pasien skenario kasus)
tidak bisa membaca) metoda dan media yang mempunyai
digunakan keterbatasan/kendala
10 (bahasa, pendengaran,
EP 4 4. Dilakukan penilaian terhadap efektivitas Bukti evaluasi thd efektivitas penglihatan, dsb)
penyampaian informasi kepada penyampaian
pasien/keluarga pasien agar mereka dapat informasi/pendidikan/penyuluhan pada
berperan aktif dalam proses layanan dan pasien (cek dalam rekam medis apakah
memahami konsekuensi layanan yang ada catatan petugas menanyakan
diberikan pemahaman thd apa yang disampaikan)
10
Jumlah 0 40 0.00%

EP 1 1. Makanan atau nutrisi yang sesuai untuk Lakukan observasi proses
pasien tersedia secara reguler penyediaan makanan pada
pasien rawat inap:
perhatikan apakah
disediakan secara reguler
10
EP 2 2. Sebelum makanan diberikan pada pasien, SOP penyediaan makanan pada pasien bukti catatan pemesanan diit pasien
makanan telah dipesan dan dicatat untuk
semua pasien rawat inap. 10
EP 3 3. Pemesanan makanan didasarkan atas status bukti catatan asesmen status gizi pasien
gizi dan kebutuhan pasien 10 pada rekam medis (ADIME)
EP 4 4. Bila disediakan variasi pilihan makanan, sda: cek apakah jika disediakan variasi
maka makanan yang diberikan konsisten menu, disesuaikan dengan kebutuhan
dengan kondisi dan kebutuhan pasien dan kondisi pasien/hasil asesmen status
10 gizi
EP 5 5. Diberikan edukasi pada keluarga tentang Bukti catatan dalam rekam medis ttg Lakukan wawancara
pembatasan diit pasien, bila keluarga ikut edukasi pasien terkait dengan pada pasien/keluarga
menyediakan makanan bagi pasien. pembatasan diit (pada kasus-kasus yang dan petugas gizi:
memerlukan pembatasan diit), jika apakah dan bagaimana
keluarga menyediakan makanan sendiri edukasi tentang diit
diberikan pada
pasien/keluarga, jika
pasien/keluarga
membawa makanan
sendiri
10
Jumlah 0 50 0.00%

EP 1 1. Makanan disiapkan dengan cara yang baku SOP penyiapan makanan dan distribusi proses penyiapan
mengurangi risiko kontaminasi dan makanan mencerminkan upaya makanan apakah
pembusukan mengurangi risiko terhadap kontaminsasi mengurangi risiko
dan pembusukan kontaminasi dan
pembusukan, perhatikan
higiene dalam penyiapan
makanan
10
EP 2 2. Makanan disimpan dengan cara yang baku proses penyimpanan
mengurangi risiko kontaminasi dan makanan apakah
pembusukan mengurangi risiko
kontaminasi dan
pembusukan
10
EP 3 3. Distribusi makanan secara tepat waktu, dan Jadual pelaksanaan distribusi makanan, Tanyakan pada pasien dan
memenuhi permintaan dan/atau kebutuhan catatan pelaksanaan kegiatan distribusi petugas gizi, jika ada
khusus makanan permintaan khusus atau
pasien dengan kebtuhan
khusu
10
Jumlah 0 30 0.00%

EP 1 1. Pasien yang pada kajian awal berada pada Bukti Pelaksanaan asuhan gizi pada
risiko nutrisi, mendapat terapi gizi. 10 pasien dengan risiko nutrisi
EP 2 2. Suatu proses kerjasama dipakai untuk SOP asuhan gizi Bukti Pelaksanaan asuhan gizi pada
merencanakan, memberikan dan memonitor pasien dengan risiko nutrisi
pemberian asuhan gizi 10
EP 3 3. Respons pasien terhadap asuhan gizi Bukti pelaksanaan monitoring status
dimonitor 10 gizi pada rekam medis
EP 4 4. Respons pasien terhadap asuhan gizi dicatat Bukti catatan dalam rekam medis ttg
dalam rekam medis respons pasien thd asuhan gizi yang
10 diberikan
Jumlah 0 40 0.00%

EP 1 1. Tersedia prosedur pemulangan dan/tindak SOP pemulangan dan tindak lanjut
lanjut pasien 10
EP 2 2. Ada penanggung jawab dalam pelaksanaan Kebijakan pelayanan klinis juga memuat
proses pemulangan dan/tindak lanjut tersebut siapa yang berhak/bertanggung jawab
untuk memulangkan pasien (DPJP)
10
EP 3 3. Tersedia kriteria yang digunakan untuk Kebijakan pelayanan klinis yang
menetapkan saat pemulangan dan/tindak memuat kriteria pemulangan dan/tindak
lanjut pasien 10 lanjut pasien
EP 4 4. Dilakukan tindak lanjut terhadap umpan SOP tindak lanjut terhadap umpan balik Bukti pelaksanaan tindak lanjut rujukan
balik pada pasien yang dirujuk kembali sesuai dari sarana kesehatan rujukan yang balik
dengan prosedur yang berlaku, dan merujuk balik
rekomendasi dari sarana kesehatan rujukan
yang merujuk balik.
10
EP 5 5. Tersedia prosedur dan alternatif SOP alternatif penanganan pasien yang Bukti penyampaian informasi tentang
penanganan bagi pasien yang memerlukan memerlukan rujukan tetapi tidak (dan penyediaan) alternative pelayanan
tindak lanjut rujukan akan tetapi tidak mungkin dilakukan pada pasien yang semestinya dirujuk
mungkin dilakukan tatapi tidak mungkin dirujuk
10
Jumlah 0 50 0.00%

EP 1 1. Informasi yang dibutuhkan mengenai Bukti pemberian informasi tentang
tindak lanjut layanan diberikan oleh petugas tindak lanjut layanan pada saat
kepada pasien/keluarga pasien pada saat pemulangan atau rujukan
pemulangan atau jika dilakukan rujukan ke
sarana kesehatan yang lain
10
EP 2 2. Petugas mengetahui bahwa informasi yang Bukti bahwa pasien paham tentang
disampaikan dipahami oleh pasien/keluarga informasi yang diberikan (dapat berupa
pasien paraf pada form informasi yang
10 disampaikan)
EP 3 3. Dilakukan evaluasi periodik terhadap SOP pemulangan pasien/rujukan yang Bukti evaluasi thd pelaksanaan prosedur
prosedur pelaksanaan penyampaian informasi didalamnya memuat penyampaian penyampaian informasi tindak lanjut
tersebut informasi tindak lanjut pada saat pada saat pemulangan/rujukan
pemulangan atau rujukan
10
Jumlah 0 30 0.00%

EP 1 1. Dilakukan identifikasi kebutuhan dan Kebijakan/panduan/SOP rujukan Bukti dilakukan identifikasi
pilihan pasien (misalnya kebutuhan memuat kewajiban dilaksanakan kebutuhan/pilihan pasien pada saat
transportasi, petugas kompeten yang identifikasi kebutuhah/pilihan pasien rujukan
mendampingi, sarana medis dan keluarga selama proses rujukan
yang menemani) selama proses rujukan.
10
EP 2 2. Apabila tersedia lebih dari satu sarana yang Catatan dalam rekam medis yang tanyakan pada petugas
dapat menyediakan pelayanan rujukan menyatakan informasisebagaimana apakah tersedia peluang
tersebut, pasien/keluarga pasien diberi diminta pada EP 2 sudah diberikan untuk memilih sarana
informasi yang memadai dan diberi rujukan dan bagaimana
kesempatan untuk memilih sarana pelayanan informasi ttg pilihan tsb
yang diinginkan disampaikan
10
EP 3 3. Kriteria rujukan dilakukan sesuai dengan Kebijakan/panduan/SOP rujukan yang bukti pelaksanaan rujukan sesuai
SOP rujukan 10 memuat kriteria rujukan kriteria rujukan
EP 4 4. Dilakukan persetujuan rujukan dari bukti persetujuan rujuan dari
pasien/keluarga pasien 10 keluarga/pasien
Jumlah 0 40 0.00%
Total Skor 0
Total EP 1510
CAPAIAN 0 0.00%
BAB.VIII. Manajemen Penunjang Layanan Klinis (MPLK).
Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :

EP 1 1. Ditetapkan jenis-jenis pemeriksaan SK tentang jenis-jenis pemeriksaan
laboratorium yang dapat dilakukan di laboratorium yang tersedia, SOP
Puskesmas pemeriksaan laboratorium, brosur
10 pelayanan laboratorium
EP 2 2. Tersedia jenis dan jumlah petugas Pola ketenagaan, persyaratan
kesehatan yang kompeten sesuai kebutuhan kompetensi, ketentuan jam buka
dan jam buka pelayanan pelayanan: perhatikan apakah jenis
dan jumlah tenaga sesuai dengan
yang ada pada pola ketenagaan
10
EP 3 3. Pemeriksaan laboratorium dilakukan oleh Persyaratan kompetensi analis/petugas Pemenuhan persyaratan kompetensi
analis/petugas yang terlatih dan laboratorium (cek profil kepegawaian petugas
berpengalaman laboratorium apakah memenuhi
persyaratan kompetensi yang
ditetapkan)
10
EP 4 4. Interpretasi hasil pemeriksaan Tanyakan siapa petugas
laboratorium dilakukan oleh petugas yang yang melakukan
terlatih dan berpengalaman interpertasi hasil, apakah
sesuai dengan persyaratan
kompetensi: sudah
dilatih/berpengalaman
10
Jumlah 0 40 0.00%

EP 1 1. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk Kebijakan/panduan pelayanan
permintaan pemeriksaan, penerimaan laboratorium dan SOP permintaan
spesimen, pengambilan dan penyimpan pemeriksaan, penerimaan spesimen,
spesimen pengambilan dan penyimpanan
specimen
10
EP 2 2. Tersedia prosedur pemeriksaan SOP pemeriksaan laboratorium
laboratorium 10
EP 3 3. Dilakukan pemantauan secara berkala Bukti monitoring kepatuhan terhadap
terhadap pelaksanaan prosedur tersebut prosedur pelayanan lab, dan tindak
10 lanjutnya
EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap ketepatan Bukti Hasil evaluasi dan tindak lanjut
waktu penyerahan hasil pemeriksaan hasil evaluasi
laboratorium 10
EP 5 5. Tersedia kebijakan dan prosedur Kebijakan pelayanan lab (didalamnya
pemeriksaan di luar jam kerja (pada termasuk kebijakan pelayanan di luar
Puskesmas rawat inap atau pada Puskesmas jam kerja) dan SOP pelayanan di luar
yang menyediakan pelayanan di luar jam jam kerja
kerja)
10
EP 6 6. Ada kebijakan dan prosedur untuk Kebijakan pelayanan lab (didalamnya
pemeriksaan yang berisiko tinggi (misalnya termasuk kebijakan pemeriksaan lab
spesimen sputum, darah dan lainnya) yang berisiko tinggi) SOP pemeriksaan
10 laboratorium yang berisiko tinggi
EP 7 7. Tersedia prosedur kesehatan dan Kebijakan pelayanan lab (didalamnya bukti ketersediaan APD di
keselamatan kerja, dan alat pelindung diri termasuk kebijakan keselamatan kerja, laboratorium
bagi petugas laboratorium dan kewajiban penggunaan APD) SOP
kesehatan dan keselamatan kerja bagi
petugas
10
EP 8 8. Dilakukan pemantauan terhadap Bukti monitoring penggunaan APD
penggunaan alat pelindung diri dan dan tindak lanjutnya
pelaksanaan prosedur kesehatan dan
keselamatan kerja 10
EP 9 9. Tersedia prosedur pengelolaan bahan SOP pengelolaan bahan berbahaya dan
berbahaya dan beracun, dan limbah medis beracun, SOP pengelolaan limbah hasil
hasil pemeriksaan laboratorium 10 pemeriksaan laboratorium
EP 10 10. Tersedia prosedur pengelolaan reagen di SOP pengelolaan reagen
laboratorium 10
EP 11 11. Dilakukan pemantauan dan tindak lanjut SOP pengelolaan limbah Bukti monitoring dan tindak lanjut lakukan observasi tanyakan pada petugas
terhadap pengelolaan limbah medis apakah thd pengelolaan limbah pembuangan limbah lab bagaimana proses
sesuai dengan prosedur pengelolaan limbah
10 lab
Jumlah 0 110 0.00%

EP 1 1. Pimpinan Puskesmas menetapkan waktu Kebijakan pelayanan lab memuat waktu
yang diharapkan untuk laporan hasil penyampaian laporan hasil pemeriksaan
pemeriksaan. laboratorium dan pemeriksaan lab cito
10
EP 2 2. Ketepatan waktu melaporkan hasil Bukti Hasil pemantauan pelaporan
pemeriksaan yang urgen/gawat darurat hasil pemeriksaan lab yang
diukur. 10 urgen/gawat darurat
EP 3 3. Hasil laboratorium dilaporkan dalam Bukti Hasil pemantauan pelaporan
kerangka waktu guna memenuhi kebutuhan hasil pemeriksaan laboratorium
pasien 10
Jumlah 0 30 0.00%

EP 1 1. Metode kolaboratif digunakan untuk SOP pelaporan hasil pemeriksaan Bukti pertemuan kolaboratif untuk
mengembangkan prosedur untuk pelaporan laboratorium yang kritis, menentukan kriteria hasil lab yang
hasil yang kritis dan pemeriksaan diagnostik krities, dan menyusun prosedur
10 pelaporan hasil lab kritis
EP 2 2. Prosedur tersebut menetapkan nilai panduan/SOP pelaporan hasil
ambang kritis untuk setiap tes pemeriksaan laboratorium yang kritis
memuat nilai ambang kritis untuk tiap
tes
10
EP 3 3. Prosedur tersebut menetapkan oleh siapa Panduan/SOP pelaporan hasil
dan kepada siapa hasil yang kritis dari pemeriksaan laboratorium yang kritis,
pemeriksaan diagnostik harus dilaporkan memuat siapa dan kepada siapa hasil
10 kritis dilaporkan
EP 4 4. Prosedur tersebut menetapkan apa yang Panduan/SOP pelaporan hasil lab kritis
dicatat di dalam rekam medis pasien menyebutkan bagaimana pencatatan
hasil lab kritis tersebut pada rekam
10 medis
EP 5 5. Proses dimonitor untuk memenuhi Bukti monitoring pemeriksaan hasil
ketentuan dan dimodifikasi berdasarkan hasil lab kritis, tindak lanjut monitoring,
monitoring rapat-rapat mengenai monitoring
10 pelaksanaan pelayanan laboratorium
Jumlah 0 50 0.00%
EP 1 1. Ditetapkan reagensia esensial dan bahan Kebijakan pelayana lab memuat juga
lain yang harus tersedia kebijakan tentang jenis reagensia
esensial dan bahan lain yang harus
10 tersedia
EP 2 2. Reagensia esensial dan bahan lain tersedia, Kebijakan pelayanan lab memuat juga
dan ada proses untuk menyatakan jika reagen tentang menyatakan kapan reagensia
tidak tersedia tidak tersedia (batas buffer stock untuk
10 melakukan order)
EP 3 3. Semua reagensia disimpan dan didistribusi SOP penyimpanan dan distribusi Bukti peletakan reagen
sesuai pedoman dari produsen atau instruksi reagensia sesuai dengan prosedur
penyimpanan dan distribusi yang ada pada
kemasan 10
EP 4 4. Tersedia pedoman tertulis yang Panduan tertulis untuk evaluasi reagensi, bukti evaluasi dan tindak lanjut thd
dilaksanakan untuk mengevaluasi semua pengelolaan reagen
reagensia agar memberikan hasil yang akurat
dan presisi 10
EP 5 5. Semua reagensia dan larutan diberi label Kelengkapan Pelabelan reagensia
secara lengkap dan akurat 10 sesuai prosedur
Jumlah 0 50 0.00%

EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan Kebijakan tentang rentang nilai yang
nilai/rentang nilai rujukan untuk setiap menjadi rujukan hasil pemeriksaan
pemeriksaan yang dilaksanakan 10 laboratorium
EP 2 2. Rentang nilai rujukan ini harus disertakan bukti form laporan hasil pemeriksaan
dalam catatan klinis pada waktu hasil lab mencantumkan rentang nilai
pemeriksaan dilaporkan 10
EP 3 3. Pemeriksaan yang dilakukan oleh Mewajibkan lab yang bekerja sama Laporan hasil pemeriksaan
laboratorium luar harus mencantumkan untuk mencantumkan rentang nilai (lihat laboratorium luar
rentang nilai 10 pada dokumen PKS)
EP 4 4. Rentang nilai dievaluasi dan direvisi Bukti pelaksanaan dan Hasil evaluasi
berkala seperlunya rentang nilai dan tindak lanjut
10
Jumlah 0 40 0.00%

EP 1 1. Tersedia kebijakan dan prosedur Kebijakan/panduan pelayanan lab
pengendalian mutu pelayanan laboratorium memuat ketentuan tentang pengendalian
mutu laboratorium. SOP pengendalian
mutu laboratorium (prosedur PMI,
prosedur PME, dan Prosedur PDCA)
10
EP 2 2. Dilakukan kalibrasi atau validasi Bukti pelaksanaan kalibarasi dan
instrumen/alat ukur tepat waktu dan oleh catatan validasi instrumen
pihak yang kompeten sesuai prosedur 10
EP 3 3. Terdapat bukti dokumentasi dilakukannya Bukti-bukti catatan/dokumentasi
kalibrasi atau validasi, dan masih berlaku pelaksanaan kalibrasi atau validasi
10
EP 4 4. Apabila ditemukan penyimpangan Bukti pelaksanaan perbaikan
dilakukan tindakan perbaikan 10
EP 5 5. Dilakukan pemantapan mutu eksternal Bukti pelaksanaan PME
terhadap pelayanan laboratorium oleh pihak
yang kompeten 10
EP 6 6. Terdapat mekanisme rujukan spesimen dan SOP rujukan laboratorium Bukti pelaksanaan rujukan lab tanyakan bagaimana
pasien bila pemeriksaan laboratorium tidak proses rujukan lab ke luar
dilakukan di Puskesmas, dan Puskesmas
memastikan bahwa pelayanan tersebut
diberikan sesuai dengan kebutuhan pasien
10
EP 7 7. Terdapat bukti dokumentasi dilakukannya bukti pelaksanaan PMI dan PME
pemantapan mutu internal dan eksternal
10
Jumlah 0 70 0.00%

EP 1 1. Terdapat program keselamatan/keamanan Kerangka acuan/rencana program Bukti pelaksanaan program
laboratorium yang mengatur risiko keselamatan/keamanan laboratorium,
keselamatan yang potensial di laboratorium
dan di area lain yang mendapat pelayanan
laboratorium.
10
EP 2 2. Program ini adalah bagian dari program Program mutu puskesmas dan
keselamatan di Puskesmas Keselamatan Pasien di Puskesmas
didalamnya memuat program
keselamatan/keamanan laboratorium
10
EP 3 3. Petugas laboratorium melaporkan kegiatan SOP pelaporan program keselamatan bukti pelaporan pelaksanaan program
pelaksanaan program keselamatan kepada dan SOP pelaporan insiden keselamatan keselamatan pelayanan lab
pengelola program keselamatan di Puskesmas pasien di laboratorium,.
sekurang-kurangnya setahun sekali dan bila
terjadi insiden keselamatan
10
EP 4 4. Terdapat kebijakan dan prosedur tertulis Kebijakan pelayanan lab didalamnya
tentang penanganan dan pembuangan bahan memuat kebijakan penanganan dan
berbahaya pembuangan bahan berbahaya. SOP
tentang penanganan dan pembuangan
bahan berbahaya
10
EP 5 5. Dilakukan identifikasi, analisis dan tindak Bukti pelaksanaan manajemen risiko
lanjut risiko keselamatan di laboratorium di laboratorium (bukti pelaksanaan
FMEA dan adanya risk register
10 pelayanan lab)
EP 6 6. Staf laboratorium diberikan orientasi untuk Bukti pelaksanaan orientasi untuk
prosedur dan praktik keselamatan/keamanan prosedur dan praktik
kerja 10 keselamatan/keamanan kerja
EP 7 7. Staf laboratorium mendapat Bukti pelaksanaan pendidikan dan
pelatihan/pendidikan untuk prosedur baru dan pelatihan bagi petugas lab jika ada
penggunaan bahan berbahaya yang baru, prosedur baru atau penggunaan
maupun peralatan yang baru. bahan berbahaya atau peralatan yang
baru
10
Jumlah 0 70 0.00%

EP 1 1. Terdapat metode yang digunakan untuk Kebijakan/Panduan pelayanan farmasi,
menilai dan mengendalikan penyediaan dan yang didalamnya memuat metoda untuk
penggunaan obat menilai, mengendalikan penyediaan dan
penggunaan obat.SOP penilaian dan
pengendalian penyediaan dan
penggunaan obat
10
EP 2 2. Terdapat kejelasan prosedur penyediaan SOP penyediaan dan penggunaan obat
dan penggunaan obat 10
EP 3 3. Ada kejelasan siapa yang bertanggung SK Penanggung jawab pelayanan obat
jawab 10
EP 4 4. Ada kebijakan dan prosedur yang Kebijakan Pelayanan farmasi yang
menjamin ketersediaan obat-obat yang didalamnya memuat kebijakan untuk
seharusnya ada menjamin ketersediaan obat. SOP
tentang penyediaan obat yang menjamin
ketersediaan obat (contoh: dalam SOP
menyebutkan bila stok minimal
mencapai batas ambang, maka
pengadaan harus dilakukan, jika sampai
obat tidak ada dalam stok, apa yang
harus dilakukan)
10
EP 5 5. Tersedia pelayanan obat-obatan selama Kebijakan pelayanan farmasi yang di
tujuh hari dalam seminggu dan 24 jam pada dalamnya memuat jam buka pelayanan
Puskesmas yang memberikan pelayanan farmasi. Untuk puskesmas dengan
gawat darurat pelayanan gawat darurat buka
pelayanan obat 24 jam
10
EP 6 6. Tersedia daftar formularium obat Tersedia formularium obat
Puskesmas 10
EP 7 7. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut Hasil evaluasi dan tindak lanjut
ketersediaan obat dibandingkan dengan ketersediaan obat terhadap
formularium 10 formularium
EP 8 8. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut Bukti Hasil evaluasi dan tindak lanjut
kesesuaian peresepan dengan formularium. kesesuain peresepan thd formularium
10
Jumlah 0 80 0.00%

EP 1 1. Terdapat ketentuan petugas yang berhak Kebijakan pelayanan farmasi yang
memberikan resep didalamnya memuat ketentuan tentang
siapa saja petugas yang berhak memberi
10 resep
EP 2 2. Terdapat ketentuan petugas yang Kebijakan pelayanan farmasi yang
menyediakan obat dengan persyaratan yang didalamnya memuat tentang petugas
jelas 10 yang berhak menyediakan obat
EP 3 3. Apabila persyaratan petugas yang diberi Kebijakan pelayanan faramasi yang
kewenangan dalam penyediaan obat tidak didalamnya memuat ketentuan tentang
dapat dipenuhi, petugas tersebut mendapat petugas yang diberi kewenangan dalam
pelatihan khusus penyediaan obat jika petugas yang
memenuhi persyaratan tidak ada, dan
kewajiban untuk mengikuti pelatihan
khusus
10
EP 4 4. Tersedia kebijakan dan proses peresepan, Kebijakan pelayanan farmasi memuat
pemesanan, dan pengelolaan obat ketentuan tentang peresepan,
pemesanan, dan pengelolaan obat. SOP
peresepan, pemesanan, dan pengelolaan
obat
10
EP 5 5. Terdapat prosedur untuk menjaga tidak Kebijakan pelayanan farmasi yang
terjadinya pemberian obat yang kedaluwarsa didalamnya memuat tentang larangan
kepada pasien memberikan obat kadaluwarsa, dan
upaya untuk meminalkan adanya obat
kadaluwarsa dengan system FIFO dan
FEFO.SOP penyiapan obat/pemberian
obat pada pasien,memuat: dilakukan
pengecekan apakah obat yang diberikan
kadaluwarsa atau tidak untuk menjaga
tidak terjadinya pemberian obat
kedaluwarsa,
10
EP 6 6. Dilakukan pengawasan terhadap Bukti pelaksanaan pengawasan dan
penggunaan dan pengelolaan obat oleh Dinas tindak lanjut puskesmas thd hasil
Kesehatan Kabupaten/Kota secara teratur pengawasan
10
EP 7 7. Terdapat ketentuan siapa yang berhak Kebijakan pelayanan faramasi yang
menuliskan resep untuk obat-obat tertentu didalamnya memuat ketentuan yang
(misal psikotropika dan narkotika) berhak meresepkan obat-obat
psikotropika dan narkotika. SOP
peresepan psikotropika dan narkotika
10
EP 8 8. Ada kebijakan dan prosedur penggunaan Kebijakan pelayanan farmasi yang
obat-obatan pasien rawat inap, yang dibawa didalamnya memuat ketentuan tentang
sendiri oleh pasien/ keluarga pasien rekonsiliasi obat.SOP penggunaan obat
yang dibawa sendiri oleh
pasien/keluarga
10
EP 9 9. Penggunaan obat-obatan SOP pengawasan dan pengendalian bukti pelaporan penggunaan obat lakukan observasi
psikotropika/narkotika dan obat-obatan lain penggunaan psikotropika dan narkotika psiktropika dan narkotika penyimpanan psikotropika
yang berbahaya diawasi dan dikendalikan dan narkotika
secara ketat 10
Jumlah 0 90 0.00%

EP 1 1. Terdapat persyaratan penyimpanan obat Kebijakan pelayanan farmasi yang
didalamnya memuat tenteng persyaratan
penyimpanan obat. SOP penyimpanan
10 obat
EP 2 2. Penyimpanan dilakukan sesuai dengan lakukan observasi
persyaratan penyimpanan obat:
penyimpanan di tempat
pelayanan, gudang obat
10
EP 3 3. Pemberian obat kepada pasien disertai cek bukti pelabelan obat yang
dengan label obat yang jelas (mencakup memuat sebagaimana diminat pada
nama, dosis, cara pemakaian obat dan EP 3
frekuensi penggunaannya)
10
EP 4 4. Pemberian obat disertai dengan informasi lakukan observasi pada
penggunaan obat yang memadai dengan saat pemberian obat pada
bahasa yang dapat dimengerti oleh pasien apakah disertai
pasien/keluarga pasien penjelasan menggunakan
bahasa yang dapat
dimengerti oleh pasien
10
EP 5 5. Petugas memberikan penjelasan tentang lakukan observasi pada
kemungkinan terjadi efek samping obat atau saat pemberian obat pada
efek yang tidak diharapkan pasien apakah disertai
penjelasan sesuai dengan
10 EP 5
EP 6 6. Petugas menjelaskan petunjuk tentang lakukan observasi pada
penyimpanan obat di rumah 10 saat pemberian obat pada
pasien apakah disertai
EP 7 7. Tersedia kebijakan dan prosedur Kebijakan, panduan, SOP penanganan
penjelasan ttg
penanganan obat yang kedaluwarsa/rusak obat kadaluwarsa/rusak
penyimpanan obat di
10 rumah
EP 8 8. Obat kedaluwarsa/rusak dikelola sesuai bukti penanganan obat
kebijakan dan prosedur. 10 kadaluwaras/rusak
Jumlah 0 80 0.00%
EP 1 1. Tersedia prosedur pelaporan efek samping SOP pelaporan efek samping obat
obat 10
EP 2 2. Efek samping obat didokumentasikan Bukti catatan efek samping obat
dalam rekam medis 10 dalam rekam medis
EP 3 3. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk Kebijakan pelayanan farmasi yang
mencatat, memantau, dan melaporkan bila didalamnya memuat ketentuan tentang
terjadi efek samping penggunaan obat dan pencatatan, pemantauan, pelaporan efek
KTD, termasuk kesalahan pemberian obat samping obat, dan KTD. SOP
pencatatan, pemantauan, pelaporan efek
10 samping obat, KTD,
EP 4 4. Kejadian efek samping obat dan KTD Bukti tindak lanjut terhdap kejadian
ditindaklanjuti dan didokumentasikan 10 efek samping obat dan KTD
Jumlah 0 40 0.00%

EP 1 1. Terdapat prosedur untuk mengidentifikasi SOP identifikasi dan pelaporan
dan melaporkan kesalahan pemberian obat kesalahan pemberian obat dan KNC
dan KNC 10
EP 2 2. Kesalahan pemberian obat dan KNC Laporan kesalahan pemberian obat
dilaporkan tepat waktu menggunakan dan KNC
prosedur baku 10
EP 3 3. Ditetapkan petugas kesehatan yang SK Penanggung jawab tindak lanjut
bertanggung jawab mengambil tindakan terhadap pelaporan insiden kesalahan
untuk pelaporan diidentifikasi pemberian obat (lihat juga pada Bab 9
10 ttg pelaporan insiden keselamatan
EP 4 4. Informasi pelaporan kesalahan pemberian pasien) Laporan dan bukti perbaikan jika
obat dan KNC digunakan untuk memperbaiki terjadi kesalahan pemberian obat dan
proses pengelolaan dan pelayanan obat. KNC
10
Jumlah 0 40 0.00%

EP 1 1. Obat emergensi tersedia pada unit-unit bukti ketersediaan obat
dimana akan diperlukan atau dapat terakses emergensi pada unti
segera untuk memenuhi kebutuhan yang pelayanan
bersifat emergensi
10
EP 2 2. Ada kebijakan yang menetapkan Kebijakan pelayanan farmasi
bagaimana obat emergensi disimpan, dijaga didalamnya memuat ketentuan tentang
dan dilindungi dari kehilangan atau pencurian penyediaan dan penyimpanan,
monitoring dan penggantian obat
10 emergensi. SOP penyediaan,
EP 3 3. Obat emergensi dimonitor dan diganti penyimpanan, monitoring, dan bukti pelaksanaan monitoring dan
secara tepat waktu sesuai kebijakan penggantian obat-obat emergensi di unit penggantian obat emergensi
Puskesmas setelah digunakan atau bila kerja. Daftar obat emergensi di unit
kedaluwarsa atau rusak 10 pelayanan
Jumlah 30 0.00%

EP 1 1. Pelayanan radiodiagnostik memenuhi Kelengkapan berkas perijinan yang
standar nasional, undang-undang dan diminta oleh peraturan perundangan.
peraturan yang berlaku. Dokumen eksternal:Peraturan
perundangan tentang pelayanan
radiodiagnostik
10 10
EP 2 2. Pelayanan radiodiagnostik dilakukan Kebijakan pelayanan radiodiagnostik Bukti evaluasi thd pelayanan
secara adekuat, teratur, dan nyaman untuk (yang didalamnya memuat juga tentang radiodiagnostik, termasuk di
memenuhi kebutuhan pasien. jenis-jenis pelayanan yang disediakan). dalamnya: monitoring compliance
SOP pelayanan radiodiagnostik rate prosedur pelayanan
radiodiagnostik
10 10
Jumlah 20 20 100.00%

EP 1 1. Terdapat program keamanan radiasi yang Kerangka acuan/panduan program dan Bukti pelaksanaan program
mengatur risiko keamanan dan antisipasi SOP pengamanan radiasi pengamanan radiasi
bahaya yang bisa terjadi di dalam atau di luar
unit kerja 10 10
EP 2 2. Program keamanan merupakan bagian dari Cek apakah program keamanan dan Bukti pelaksanaan program
program keselamatan di Puskesmas, dan keselamatan pelayanan
wajib dilaporkan sekurang-kurangnya sekali radiodiagnotik masuk dalam program
setahun atau bila ada kejadian mutu puskesmas dan keselamatan
pasien
10 10
EP 3 3. Kebijakan dan prosedur tertulis yang Kebijakan pelayanan radiodiagnostik
mengatur dan memenuhi standar terkait, dan SOP pelayanan radiodiagnostik
undang-undang dan peraturan yang berlaku. yang sesuai dengan peraturan
10 10 perundangan yang berlaku
EP 4 4. Kebijakan dan prosedur tertulis yang SK dan SOP penangan dan pembuangan
mengatur penanganan dan pembuangan bahan infeksius dan berbahaya
bahan infeksius dan berbahaya. 10 10
EP 5 5. Risiko keamanan radiasi yang SOP manajemen risiko pelayanan Bukti pelaksanaan FMEA dan
diidentifikasi diimbangi dengan prosedur atau radiodiagnostik, SOP penggunaan penyusunan register risiko pelayanan
peralatan khusus untuk mengurangi risiko peralatan khusus untuk mengurangi radiodiagnostik
(seperti apron timah, badge radiasi dan yang risiko radiasi
sejenis)
10 10
EP 6 6. Petugas pemberi pelayanan Kerangka acuan program orientasi bukti pelaksanaan program orientasi
radiodiagnostik diberi orientasi tentang pelayanan radiodiagnostik
prosedur dan praktik keselamatan 10 10
EP 7 7. Petugas pemberi pelayanan bukti pelaksanaan
radiodiagnostik mendapat pendidikan untuk pendidikan/pelatihan jika ada
prosedur baru dan bahan berbahaya prosedur baru atau bahan berbahaya
baru yang digunakan
10 10
Jumlah 70 70 100.00%

EP 1 1. Ditetapkan petugas yang melakukan SK penanggung jawab dan petugas
pemeriksaan diagnostik 10 10 pemeriksaan radiodiagnostik
EP 2 2. Tersedia petugas yang kompeten dan Bukti pelaksanaan pemeriksaan oleh
pengalaman yang memadai melaksanakan tenaga yang kompeten (cek file
pemeriksaan radiodiagnostik kepegawaian, cocokan dengan pola
10 10 ketenagaan/persyaratan petugas)
EP 3 3. Petugas yang kompeten dan pengalaman Bukti interpertasi oleh petugas yang
yang memadai menginterpretasi hasil kompeten
pemeriksaan. 10 10
EP 4 4. Petugas yang kompeten yang memadai, Bukti verifikasi dan laporan oleh
memverifikasi dan membuat laporan hasil petugas yang kompeten
pemeriksaan 10 10
EP 5 5. Tersedia staf dalam jumlah yang adekuat Bukti pemenuhan kebutuhan staf
untuk memenuhi kebutuhan pasien 10 10 (cek dengan pola ketenagaan)
Jumlah 50 50 100.00%

EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan tentang SK tentang ketetapan kerangka waktu
harapan waktu pelaporan hasil pemeriksaan. pelaporan hasil pemeriksaan
10 10
EP 2 2. Ketepatan waktu pelaporan hasil hasil monitoring, dan tindak lanjut
pemeriksaan diukur, dimonitor, dan ditindak monitoring thd ketepatan waktu
lanjuti 10 10 pelaporan hasil
EP 3 3. Hasil pemeriksaan radiologi dilaporkan sda: lihat hasil monitoring apakah
dalam kerangka waktu untuk memenuhi memenuhi kerangka waktu yang
kebutuhan pasien 10 10 ditetapkan
Jumlah 30 30 100.00%

EP 1 1. Ada program pemeliharaan peralatan Rencana program pemeliharan peralatan bukti pelaksanaan
radiologi dan dilaksanakan 10 10 radiologi
EP 2 2. Program termasuk inventarisasi peralatan Cek isi program apakah termasuk cek bukti pelaksanaan inventarisasi:
10 10 inventarisasi daftar inventarisasi
EP 3 3. Program termasuk inspeksi dan testing cek isi program apakah termasuk bukti inspeksi dan testing
peralatan 10 10 inspeksi dan testing peralatan
EP 4 4. Program termasuk kalibrasi dan perawatan cek isi program apakah termasuk bukti kalibrasi dan perawatan
peralatan 10 10 kalibrasi dan perawatan peralatan
EP 5 5. Program termasuk monitoring dan tindak Cek isi program apakah termasuk bukti monitoring dan tindak lanjut
lanjut 10 10 monitoring dan tindak lanjut thd program pemeliharaan
EP 6 6. Ada dokumentasi yang adekuat untuk dokumentasi pelaksanaan testing,
semua testing, perawatan dan kalibrasi perawatan, dan kalibrasi
peralatan 10 10
Jumlah 60 60 100.00%

EP 1 1. X-ray film, reagensia dan semua SK tentang film, reagensia, dan
perbekalan penting ditetapkan 10 10 perbekalan yang harus disediakan
EP 2 2. X-ray film, reagensia dan perbekalan Hasil evaluasi terhadap ketersediaan Ketersediaan film,
penting lain tersedia X-ray film, reagensia dan perbekalan reagensia, dan perbekalan
10 10 yang lain
EP 3 3. Semua perbekalan di simpan dan Bukti monitoring penyimpanan dan cek penyimpanan dan
didistribusi sesuai dengan pedoman 10 10 distribusi sesuai dengan SOP distribusi perbekalan
EP 4 4. Semua perbekalan dievaluasi secara hasil monitoring.evaluasi, dan tindak
periodik untuk akurasi dan hasilnya. 10 10 lanjut
EP 5 5. Semua perbekalan diberi label secara Pemberian label pada semua
lengkap dan akurat 10 10 perbekalan
Jumlah 50 50 100.00%

EP 1 1. Pelayanan radiologi dibawah pimpinan Kebijakan pelayanan radiodiagnostik
seseorang yang kompeten didalamnya memuat persyaratan
penanggung jawab pelayanan
radiodiagnostik tentang persyaratan. SK
penetapan penanggung jawab pelayanan
radiodiagnostik
10 10
EP 2 2. Pelayanan radiologi dilaksanakan oleh bukti profil kepegawaian petugas
petugas yang kompeten. radiodiagnostik sesuai persyaratan
10 10 kompetensi
EP 3 3. Penanggung jawab pelayanan radiologi Kebijakan pelayanan radiodiagnostik. Bukti pelaksanaan monitoring
mengembangkan, melaksanakan, Pedoman pelayanan radiodiagnostik. pelayanan radiodiagnostik, hasil
mempertahankan kebijakan dan prosedur, SOP-SOP pelayanan radiodiagnostik monitoring dan tindak lanjut
ditetapkan dan dilaksanakan. 10 10 yang disediakan
EP 4 4. Penanggung jawab pelayanan radiologi Bukti pelaksanaan monitoring
melakukan pengawasan administrasi ketertiban adminstrasi
ditetapkan dan dilaksanakan. 10 10 radiodiagnostik
EP 5 5. Penanggung jawab pelayanan radiologi Rencana program pengendalian mutu Bukti pelaksanaan program
mempertahankan program kontrol mutu pelayanan radiodiagnostik (yang pengendalian mutu, pelaporan, tindak
ditetapkan dan dilaksanakan. terintegrasi dengan rencana program lanjut
mutu puskesmas dan keselamatan
pasien)
10 10
EP 6 6. Penanggung jawab pelayanan memantau Hasil pemantauan dan review
dan me-review pelayanan radiologi yang pelayanan radiologi, tindak lanjut
disediakan 10 10 hasil pemantauan dan review
Jumlah 60 60 100.00%

EP 1 1. Ada program kontrol mutu untuk Rencana program pengendalian mutu Bukti pelaksanaan program control Lakukan wawancara:
pelayanan radiodiagnostik, dan dilaksanakan. radiodiagnostik mutu bagaimana kontrol mutu
dilakukan dalam
pelayanan radiodiganostik
10 10
EP 2 2. Program kontrol mutu termasuk validasi Cek apakah dalam rencana program Bukti pelaksanaan program control
metode tes. pengendalian mutu termasuk validasi mutu
10 10 metoda tes
EP 3 3. Program kontrol mutu termasuk Cek apakah dalam rencana program Bukti pelaksanaan program control
pengawasan harian hasil pemeriksaan. pengendalian mutu termasuk mutu
10 10 pengawasan harian hasil pemeriksaan
EP 4 4. Program kontrol mutu termasuk perbaikan Cek apakah dalam rencana program Bukti pelaksanaan program control
cepat bila ditemukan kekurangan. pengendalian mutu termasuk perbaikan mutu
10 10 cepat bila ditemukan kekurangan
EP 5 5. Program kontrol mutu termasuk Cek apakah dalam rencana program Bukti pelaksanaan program control
pendokumentasian hasil dan langkah-langkah termasuk pendokumentasian hasil dan mutu
perbaikan. 10 10 langkah-langkah perbaikan
Jumlah 50 50 100.00%

EP 1 1. Terdapat standarisasi kode klasifikasi SK tentang standarisasi kode klasifikasi Cek dalam rekam medis (pada waktu
diagnosis dan terminologi lain yang konsisten diagnosis dan terminologi yang telaah rekam medis, bagaimana
dan sistematis 10 digunakan penggunaan kode klasifikasi
diagnosis dan terminologi yang
EP 2 2. Terdapat standarisasi kode klasifikasi SK tentang standarisasi kode klasifikasi digunakan
diagnosis dan terminologi yang disusun oleh diagnosis dan terminologi yang
Puskesmas (minimal 10 besar penyakit) digunakan
10
EP 3 3. Dilakukan pembakuan singkatan-singkatan Keputusan tentang pembakuan singkatan
yang digunakan dalam pelayanan sesuai
dengan standar nasional atau lokal
10
Jumlah 0 30 0.00%

EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur akses Kebijakan pengelolaan rekam medis
petugas terhadap informasi medis 10 yang didalamnya berisi tentang
ketentuan akses terhadap rekam medis,
EP 2 2. Akses petugas terhadap informasi yang Ketetapan tentang pemberian hak akses
Pedoman pengelolaan rekam mdis, dan
dibutuhkan dilaksanakan sesuai dengan tugas kepada praktisi kesehatan yang boleh
SOP tentang akses terhadap rekam
dan tanggung jawab 10 mengakses
medis (lihat 2.3.17)
EP 3 3. Akses petugas terhadap informasi Amati siapa saja yang Tanyakan pada petugas
dilaksanakan sesuai dengan kebijakan dan dapat mengakses rekam rekam medis tentang
prosedur medis siapa saja yang berhak
mengakses rekam medis,
dan bagaimana
melakukan proteksi thd
kerahasiaan isi rekam
medis
10
EP 4 4. Hak untuk mengakses informasi tersebut Cek apakah dalam kebijakan atau sda sda
mempertimbangkan tingkat kerahasiaan dan pedoman pengelolaan rekam medis
keamanan informasi bahwa ada ketentuan bahwa hak akses
10
mempertimbangkan kerahasiaan dan
Jumlah 0 40 0.00% keamanan

EP 1 1. Puskesmas mempunyai rekam medis bagi Kebijakan pengelolaan rekam medis lakukan observasi Tanyakan pada petugas
setiap pasien dengan metoda identifikasi yang didalamnya berisi ketentuan bagaimana cara identifikasi rekam medis bagaimana
yang baku tentang keharus tiap pasien mempunyai rekam medis. Lakukan cara/metoda identifikasi
satu rekam medis dan metode observasi apakah setiap rekam medis
identifikasi pasien (minimal dua cara pasien mempunyai rekam
identifikasi yang relative tidak berubah) medis
10
EP 2 2. Sistem pengkodean, penyimpanan, dan Cek apakah dalam Kebijakan
dokumentasi memudahkan petugas untuk pengelolaan rekam medis didalamnya
menemukan rekam pasien tepat waktu memuat tentang sistem pengkodean,
maupun untuk mencatat pelayanan yang penyimpanan, dokumentasi rekam medis
diberikan kepada pasien
10
EP 3 3. Ada kebijakan dan prosedur penyimpanan Cek apakah dalam Kebijakan
berkas rekam medis dengan kejelasan masa pengelolaan rekam medis didalamnya
retensi sesuai peraturan perundangan yang berisi tentang ketentuan penyimpanan
berlaku. rekam medis, dan SOP penyimpanan
rekam medis
10
Jumlah 0 30 0.00%

EP 1 1. Isi rekam medis mencakup diagnosis, Cek apakah dalam Kebijakan Cek pada telaah rekam medis,
pengobatan, hasil pengobatan, dan pengelolaan rekam medis didalamnya kelengkapan diagnosis, pengobatan,
kontinuitas asuhan yang diberikan memuat tentang ketentuan tentang isi hasil pengobatan, dan kontinuitas
10 rekam medis asuhan (SOAP)
EP 2 2. Dilakukan penilaian dan tindak lanjut bukti pelaksanaan penilaian
kelengkapan dan ketepatan isi rekam medis kelengkapan dan ketepatan isi rekam
medis, hasil dan tindak lanjut
10 penilaian
EP 3 3. Tersedia prosedur menjaga kerahasiaan SOP untuk menjaga kerahasiaan rekam
rekam medis 10 medis
Jumlah 0 30 0.00%

EP 1 1. Kondisi fisik lingkungan Puskesmas Program/jadual pemantauan fisik Bukti pelaksanaan pemantauan
dipantau secara rutin. lingkungan puskesmas. SOP lingkungan fisik puskesmas
pemantauan fisik lingkungan puskesmas
10 (lihat 2.1.3, 2.1.4, 2.6.1)
EP 2 2. Instalasi listrik, kualitas air, ventilasi, gas Program/jadual pemantauan sistem Bukti pelaksanaan pemantauan
dan sistem lain yang digunakan dipantau utilitas/prasarana. SOP pemantauan sistem utilitas/prasarana
secara periodik oleh petugas yang diberi (lihat 2.1.3, 2.1.4, 2.6.1)
tanggung jawab 10
EP 3 3. Tersedia sarana untuk menangani masalah Program pelatihan penanggulangan Adanya pelatihan Mintalah simulasi
listrik/api apabila terjadi kebakaran kebakaran. SOP penanggulangan penanggulangan penggunaan APAR
kebakaran kebakaran. Ketersediaan
10 APAR
EP 4 4. Tersedia kebijakan dan prosedur inspeksi, SK dan SOP pemantauan, pemeliharaan,
pemantauan, pemeliharaan dan perbaikan perbaikan sarana dan peralatan (lihat
10 2.1.3, 2.1.4, 2.6.1)
EP 5 5. Inspeksi, pemantauan, pemeliharaan, dan Program/jadual pemeliharaan alat (lihat Pelaksanaan inspeksi, pemantauan,
perbaikan alat dilakukan sesuai dengan 2.1.3, 2.1.4, 2.6.1) pemeliharaan, dan perbaikan alat
prosedur dan jadwal yang ditetapkan sesuai prosedur
10
EP 6 6. Dilakukan dokumentasi pelaksanaan, hasil Dokumen pelaksanaan pemantauan
dan tindak lanjut inspeksi, pemantauan, pemeliharaan dan perbaikan
pemeliharaan dan perbaikan yang telah
dilakukan. 10
Jumlah 0 60 0.00%

EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur SK, Panduan pengelolaan bahan
inventarisasi, pengelolaan, penyimpanan dan berbahaya dan SOP inventarisasi,
penggunaan bahan berbahaya pengelolaan, penyimpanan dan
10 penggunaan bahan berbahaya
EP 2 2. Ditetapkan kebijakan dan prosedur SK, Panduan, dan SOP pengendalian
pengendalian dan pembuangan limbah dan pembuangan limbah berbahaya
berbahaya 10
EP 3 3. Dilakukan pemantauan, evaluasi dan Bukti pelaksanaan penanganan bahan Lakukan observasi: Mintalah simulasi
tindak lanjut terhadap pelaksanaan kebijakan berbahaya.Bukti pemantauan peletakan/penyimpanan bagaimana
dan prosedur penanganan bahan berbahaya terhadap pelaksanaan penanganan bahan berbahaya penanganan jika
bahan berbahaya terjadi tumpahan, ada
jika terjadi paparan thd
bahan berbahaya
10
EP 4 4. Dilakukan pemantauan, evaluasi dan Bukti pelaksanaan penangana limbah
tindak lanjut terhadap pelaksanaan kebijakan berbahaya. Bukti pemantauan,
dan prosedur penanganan limbah berbahaya evaluasi dan tindak lanjut terhadap
pelaksanaan kebijakan dan prosedur
penanganan limbah berbahaya
10
Jumlah 0 40 0.00%

EP 1 1. Ada rencana program untuk menjamin Rencana program keamanan lingkungan
lingkungan fisik yang aman 10 fisik Puskesmas
EP 2 2. Ditetapkan petugas yang bertanggung SK penanggung jawab pengelolaan
jawab dalam perencanaan dan pelaksanaan keamanan lingkungan fisik Puskesmas
program untuk menjamin lingkungan fisik
yang aman 10
EP 3 3. Program tersebut mencakup perencanaan, Cek apakah Rencana program keamanan
pelaksanaan, pendidikan dan pelatihan lingkungan fisik Puskesmas memuat:
petugas, pemantauan, dan evaluasi perencanaan, pelaksanaan, pendidikan
dan pelatihan petugas, pemantauan, dan
evaluasi
10
EP 4 4. Dilakukan monitoring, evaluasi dan tindak Bukti pelaksanaan program.Bukti
lanjut terhadap pelaksanaan program monitoring, evaluasi dan tindak
tersebut. 10 lanjut
Jumlah 0 40 0.00%

EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur untuk Kebijakan pengelolaan alat yang habis
memisahkan alat yang bersih dan alat yang digunakan, yang didalamnya berisi
kotor, alat yang memerlukan sterilisasi, alat ketentuan tentang pemilahan alat yang
yang membutuhkan perawatan lebih lanjut bersih dan kotor, sterilisasi alat,
(tidak siap pakai), serta alat-alat yang peralatan yang membutuhkan
membutuhkan persyaratan khusus untuk penanganan khusus, dan penempatan
peletakannya alat.SOP memisahkan alat yang bersih
10 dan alat yang kotor, SOP sterilisasi, SOP
EP 2 2. Tersedia prosedur sterilisasi alat-alat yang penanganan alat yangdan
Kebijakan, panduan, membutuhkan
SOP sterilisasi
perlu disterilkan 10 perawatan khusus. SOP penyimpanan
alat. SOP penyimpanan alat yang
EP 3 3. Dilakukan pemantauan terhadap membutuhkan persyaratan khusus bukti pelaksanaan pemantauan, hasil Amati proses pelaksanaan Tanyakan proses
pelaksanaan prosedur secara berkala 10 pemantauan, tindak lanjut sterilisasi alat sterilisasi alat dilakukan
pemantauan
EP 4 4. Apabila memperoleh bantuan peralatan, SOP tentang penanganan bantuan Jika puskesmas memperoleh bantuan
persyaratan-persyaratan fisik, tehnis, maupun peralatan alat, cek dokumentasi apakah
petugas yang berkaitan dengan persyaratan-perayaratan yang diminta
operasionalisasi alat tersebut dapat dipenuhi pada EP 4 dipenuhi baik persyaratan
10
fisik, tehnis, maupun
Jumlah 0 40 0.00% kompetensi/pelatihan untuk
petugasnya
EP 1 1. Dilakukan inventarisasi peralatan yang Daftar inventaris peralatan klinis di
ada di Puskesmas 10 Puskesmas (lihat 2.1.5)
EP 2 2. Ditetapkan Penanggung jawab pengelola SK penanggung jawab pengelolaan
alat ukur dan dilakukan kalibrasi atau yang peralatan dan kalibrasi
sejenis secara teratur, dan ada buktinya 10
EP 3 3. Ada sistem untuk kontrol peralatan, Rencana/Jadual pengendalian alat,
testing, dan perawatan secara rutin testing, dan perawatan secara rutin. SOP
kontrol peralatan, testing, dan perawatan
secara rutin untuk peralatan klinis yang
digunakan
10
EP 4 4. Hasil pemantauan tersebut Bukti pelaksanaan perawatan dan uji
didokumentasikan 10 fungsi. Bukti monitoring
EP 5 5. Ditetapkan kebijakan dan prosedur Kebijakan pemeliharaan alat yang
penggantian dan perbaikan alat yang rusak didalamnya berisi ketentuan sesuai
agar tidak mengganggu pelayanan dengan yang ada pada pokok pikiran
10
antara lain termasuk ketentuan
Jumlah 0 50 0.00% penggantian dan perbaikan alat yang
rusak.SOP penggantian alat yang rusak
KRITERIA 8.7.1. SKOR SKOR Maksimal dan SOP perbaikan alat yang rusak
EP 1 1. Ada penghitungan kebutuhan tenaga klinis Pola ketenagaan dan persyaratan Bukti penghitungan/analisis
di Puskesmas dengan persyaratan kompetensi kompetensi tenaga yang memberi kebutuhan tenaga
dan kualifikasi. 10 pelayanan klinis (lihat 2.2.1 dan 2.3.4)
EP 2 2. Ada cara menilai kualifikasi tenaga Kebijakan, panduan, dan SOP penilaian
untuk memberikan pelayanan yang sesuai kualifikasi tenaga dan penetapan
dengan kewenangan kewenangan (Kebijakan, panduan, dan
10 SOP proses kredensial)
EP 3 3. Dilakukan proses kredensial yang Bukti pelaksanaan kredensial, bukti
mencakup sertifikasi dan lisensi bukti sertifikasi dan lisensi tenaga
10 klinis
EP 4 4. Ada upaya untuk meningkatkan Rencana pengembangan/peningkatan bukti pelaksanaan diklat untuk
kompetensi tenaga klinis agar sesuai kompetensi staf klinis meningkatkan kompetensi klinis
persyaratan dan kualifikasi 10
Jumlah 0 40 0.00%

EP 1 1. Dilakukan evaluasi kinerja tenaga SOP penilaian kinerja tenaga klinis. Bukti pelaksanaan evaluasi kinerja
kesehatan yang memberikan pelayanan klinis Instrumen penilaian kinerja tenaga klinis tenaga klinis
secara berkala 10 (lihat 2.3.2 EP 3)
EP 2 2. Dilakukan analisis dan tindak lanjut Bukti analisis, bukti tindak lanjut
terhadap hasil evaluasi terhadap hasil evaluasi kinerja tenaga
10 klinis
EP 3 3. Tenaga kesehatan yang memberikan Bukti-bukti keterlibatan tenaga klinis Lakukan wawancara,
pelayanan klinis berperan aktif dalam dalam kegiatan mutu puskesmas dan bagaimana peran petugas
meningkatkan mutu pelayanan klinis keselamatan pasien. Bukti-bukti dalam peningkatan mutu
pelaksanaan perbaikan mutu layanan klinis
berkesinambungan di unit masing-
masing (PDCA)
10
Jumlah 0 30 0.00%

EP 1 1. Tersedia informasi mengenai peluang Bukti penyediaan informasi tentang
pendidikan dan pelatihan bagi tenaga peluang pendidikan dan pelatihan
kesehatan yang memberikan pelayanan klinis (lihat 2.3.5)
10
EP 2 2. Ada dukungan dari manajemen Puskesmas Bukti-bukti dukungan manajemen
bagi tenaga kesehatan untuk memanfaatkan untuk pendidikan dan pelatihan:
peluang tersebut memberi kesempatan untuk
mengikuti diklat/seminar/workshop
10
EP 3 3. Jika ada tenaga kesehatan yang mengikuti bukti pelaksanaan evaluasi dan
pendidikan atau pelatihan, dilakukan evaluasi tindak lanjut
penerapan hasil pelatihan di tempat kerja.
10
EP 4 4. Dilakukan pendokumentasian pelaksanaan Bukti-bukti dokumen pelaksanaan
kegiatan pendidikan dan pelatihan yang pendidikan dan pelatihan. Cek file
dilakukan oleh tenaga kesehatan. kepegawaian ttg kelengkapan
sertifikat pelatihan,
seminar/workshop
10
Jumlah 0 40 0.00%

EP 1 1. Setiap tenaga kesehatan yang memberikan Uraian tugas petugas pemberi pelayanan
pelayanan klinis mempunyai uraian tugas klinis dan kewenangan klinis (lihat 2.2.2
dan wewenang yang didokumentasikan EP 4)
dengan jelas
10
EP 2 2. Jika tidak tersedia tenaga kesehatan yang SK tentang pemberian kewenangan
memenuhi persyaratan untuk menjalankan khusus jika tidak tersedia tenaga
kewenangan dalam pelayanan klinis, kesehatan yang memenuhai persyaratan.
ditetapkan petugas kesehatan dengan
persyaratan tertentu untuk diberi kewenangan
khusus
10
EP 3 3. Apabila tenaga kesehatan tersebut diberi Cek dalam kebijakan/panduan kredensial Bukti pelaksanaan penilaian
kewenangan khusus, dilakukan penilaian apakah juga mengatur pemberian (kredensial) pengetahuan dan
terhadap pengetahuan dan keterampilan yang kewenangan khusus untuk tenaga keterampilan bagi petugas yang
terkait dengan kewenangan khusus yang kesehatan yang diberi kewenangan diberi kewenangan khusus
diberikan khusus karena tidak tersedia tenaga
10 kesehatan yang memenuhi persyaratan,
EP 4 4. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut dan bagaimana proses penilaian thd Bukti evaluasi dan tindak lanjut
terhadap pelaksanaan uraian tugas dan pengetahuan dan keterampilan yang terhadap pelaksanaan uraian tugas
wewenang bagi setiap tenaga kesehatan bersangkutan dan wewenagn setiap tenaga
10
kesehatan (yang terlibat dalam
Jumlah 0 40 0.00% pelayanan klinis)
Total Skor 390
Total EP 1720
CAPAIAN 22.6744 22.67%
BAB.IX.Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamantan Pasien (PMPK).
Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :

EP 1 1. Adanya peran aktif tenaga klinis dalam Kebijakan kepala puskesmas Bukti pertemuan dengan agendanya. bagaimana peran anda
merencanakan dan mengevaluasi mutu yang mewajibkan semua Bukti kegiatan perbaikan mutu di dalam peningkatan mutu
layanan klinis dan upaya peningkatan praktisi klinis berperan aktif tiap-tiap unit pelayanan klinis
keselamatan pasien. dalam upaya peningkatan
mutu mulai dari perencanaan
pelaksanaan, monitorin dan
evaluasi.
10
EP 2 2. Ditetapkan indikator dan standar mutu SK penetapan indicator-
klinis untuk monitoring dan penilaian mutu indikator mutu/kinerja klinis
klinis. 10 (lihat 1.3.1)
EP 3 3. Dilakukan pengumpulan data, analisis, dan Hasil pengumpulan data, bukti
pelaporan mutu klinis dilakukan secara analisis, dan pelaporan berkala
berkala. 10 indikator mutu klinis
EP 4 4. Pimpinan Puskesmas bersama tenaga klinis Bukti kegiatan analisis dan tindak
melakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap lanjut thd hasil monitoring dan
hasil monitoring dan penilaian mutu klinis. penilaian mutu/kinerja klinis
10
EP 5 5. Dilakukan identifikasi dan dokumentasi Bukti identifikasi, dokumentasi dan
terhadap Kejadian Tidak Diharapkan (KTD), pelaporan kasus KTD, KTC, KPC,
Kejadian Tidak Cedera (KTC), Kondisi KNC, analisis dan tindak lanjutnya
Potensial Cedera (KPC), maupun Kejadian
Nyaris Cedera (KNC).
10
EP 6 6. Ditetapkan kebijakan dan prosedur SK dan SOP penanganan
penanganan KTD, KTC, KPC, KNC, dan KTD, KTC, KPC, KNC.
risiko dalam pelayanan klinis. 10
EP 7 7. Jika terjadi KTD, KTC, dan KNC Bukti analisis, dan tindak lanjut
dilakukan analisis dan tindak lanjut. 10 KTD, KTC, KPC, KNC
EP 8 8. Risiko-risiko yang mungkin terjadi dalam Bukti identifikasi risiko, analisis, dan
pelayanan klinis diidentifikasi, dianalisis dan tindak lanjut risiko pelayanan klinis
ditindaklanjuti. (minimal dilakukan FMEA untuk
satu kasus), disusun register risiko
pelayanan klinis
10
EP 9 9. Dilakukan analisis risiko dan upaya-upaya Bukti analisis dan upaya
untuk meminimalkan risiko pelayanan klinis meminimalkan risiko, disusun
10 register risiko pelayanan klinis
EP 10 10. Berdasarkan hasil analisis risiko, adanya Bukti analisis dan Tindak lanjut
kejadian KTD, KTC, KPC, dan KNC, upaya terhadap insiden keselamatan pasien,
peningkatan keselamatan pasien direncanakan, dan monitoring serta evaluasi
dilaksanakan, dievaluasi, dan ditindaklanjuti terhadap tindak lanjut yang
dilakukan
10
Jumlah 0 100 0.00%

EP 1 1. Dilakukan evaluasi dan perbaikan perilaku Pedoman pelaksanaan pelaksanaan evaluasi perilaku
dalam pelayanan klinis oleh tenaga klinis evaluasi mandiri dan rekan petugas dalam pelayanan klinis,
dalam pelayanan klinis yang mencerminkan (self evaluation, peer review) bukti pelaksanaan evaluasi, dan
budaya keselamatan dan budaya perbaikan terhadap perilaku petugas tindak lanjut
yang berkelanjutan. klinis
10
EP 2 2. Budaya mutu dan keselamatan pasien Kebijakan yang menetapkan penerapan tata nilai tata nilai dalam penerapan tata nilai
diterapkan dalam pelayanan klinis tata nilai budaya mutu dan dalam pelayanan klinis pelayanan klinis dalam pelayanan klinis
keselamatan pasien (lihat
10 2.3.6)
EP 3 3. Ada keterlibatan tenaga klinis dalam Bukti keterlibatan praktisi klinis
kegiatan peningkatan mutu yang ditunjukkan dalam menyusun indicator perilaku
dalam penyusunan indikator untuk menilai petugas klinis
perilaku dalam pemberian pelayanan klinis
dan ide-ide perbaikan
10
Jumlah 0 30 0.00%

EP 1 1. Dialokasikan sumber daya yang cukup Rencana program peningkatan
untuk kegiatan perbaikan mutu layanan klinis mutu dan keselamatan pasien
dan upaya keselamatan pasien. dengan kejelasan alokasi dan
kepastian ketersediaan sumber
daya
10
EP 2 2. Ada program/kegiatan peningkatan mutu Program peningkatan mutu Bukti pertemuan penyusunan
layanan klinis dan keselamatan pasien yang klinis dan keselamatan pasien, program peningkatan mutu klinis
disusun dan direncanakan oleh tenaga klinis. yang melibatkan praktisi klinis
10
EP 3 3. Program/kegiatan tersebut dilaksanakan Bukti Pelaksanaan, evaluasi, tindak
sesuai rencana, dievaluasi, dan ditindak lanjuti lanjut program peningkatan mutu
10 klinis dan keselamatan pasien
Jumlah 0 30 0.00%

EP 1 1. Dilakukan identifikasi fungsi dan proses Kebijakan penetapan area Bukti penghitungan dengan kriteria 3 Bagaimana proses
pelayanan yang prioritas untuk diperbaiki prirotias dengan H + 1 P untuk menentukan area penetapan area prioritas
dengan kriteria yang ditetapkan mempertimbangkan 3 H + 1 P prirotias Hasil identifikasi pemilihan
area prioritas
10
EP 2 2. Terdapat dokumentasi tentang komitmen Dokumentasi penggalangan
dan pemahaman terhadap peningkatan mutu komitmen, Dokumentasi
dan keselamatan secara berkesinambungan pelaksanaan sosialisasi tentang mutu
ditingkatkan dalam organisasi klinis dan keselamatan pasien yang
dilaksanakan secara periodik (lihat
3.1.1. dan 6.1.1)
10
EP 3 3. Setiap tenaga klinis dan manajemen Bukti Sosialisasi dan pelatihan pemahaman pentingnya
memahami pentingnya peningkatan mutu dan peningkatan mutu klinis dan peningkatan mutu dan
keselamatan dalam layanan klinis keselamatan pasien keselamatan pasien
dalam pelayanan klinis
10
EP 4 4. Kepala Puskesmas bersama dengan tenaga Keputusan Kepala Puskesmas Bukti keterlibatan praktisi klinis
klinis menetapkan pelayanan prioritas yang tentang area prirotias dalam proses penetapan area
akan diperbaiki 10 prioritas pelayanan klinis
EP 5 5. Kepala Puskesmas bersama dengan tenaga Rencana program peningkatan Bukti keterlibatan praktisi klinis
klinis menyusun rencana perbaikan pelayanan mutu klinis pada area prioritas dalam proses penyusunan program
prioritas yang ditetapkan dengan sasaran yang peningkatan mutu pada area priroitas
jelas 10
EP 6 6. Kepala Puskesmas bersama dengan tenaga Bukti pelaksanaan kegiatan
klinis melaksanakan kegiatan perbaikan perbaikan mutu klinis dan
pelayanan klinis sesuai dengan rencana keselamatan pasien sesuai dengan
program yang disusun, dan
pelaksanaan PDCA di tiap-tiap unit
(lihat 1.1.3. EP 1)
10
EP 7 7. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan Bukti evaluasi terhadap pelaksanaan
kegiatan perbaikan pelayanan klinis program mutu klinis dan
keselamatan pasien, dan evaluasi
terhadap pelaksanaan PDCA di tiap
unit pelayanan
10
Jumlah 0 70 0.00%

EP 1 1. Standar/prosedur layanan klinis disusun dan SOP klinis (medis, Pertemuan-pertemuan penyusunan
dibakukan didasarkan atas prioritas fungsi dan keperawatan, kebidanan, sop klinis
proses pelayanan farmasi, gizi, dsb)
10
EP 2 2. Standar tersebut disusun berdasarkan acuan Referensi yang digunakan untuk
yang jelas menyusun sop.Dokumen SOP
mencantumkan referensi yang
10 menjadi acuan
EP 3 3. Tersedia dokumen yang menjadi acuan Referensi yang digunakan untuk
dalam penyusunan standar 10 menyusun sop
EP 4 4. Ditetapkan prosedur penyusunan SOP tentang prosedur
standar/prosedur layanan klinis penyusunan layanan klinis
10 (lihat 2.3.11)
EP 5 5. Penyusunan standar/prosedur layanan klinis Bukti proses penyusunan Proses penyusunan SOP
sesuai dengan prosedur standar/prosedur layanan klinis (lihat klinis
10 2.3.11)
Jumlah 0 50 0.00%

EP 1 1. Disusun dan ditetapkan indikator mutu SK tentang indikator mutu Bukti pertemuan penyusunan
layanan klinis yang telah disepakati bersama 10 layanan klinis (lihat 1.3.1) indiaktor
EP 2 2. Ditetapkan sasaran-sasaran keselamatan SK tentang sasaran-sasaran
pasien sebagaimana tertulis dalam Pokok keselamatan pasien
Pikiran. 10
EP 3 3. Dilakukan pengukuran mutu layanan klinis Bukti pengukuran mutu layanan
mencakup aspek penilaian pasien, pelayanan klinis yang mencakup aspek
penunjang diagnosis, penggunaan obat penilaian pasien, pelayanan
antibiotika, dan pengendalian infeksi penunjang diagnosis, penggunaan
nosokomial obat antibiotika, dan pengendalian
infeksi nosokomial, bukti monitoring
dan tindak lanjut pengukuran mutu
layanan klinis
10
EP 4 4. Dilakukan pengukuran terhadap indikator- Bukti pengukuran sasaran
indikator keselamatan pasien sebagaimana keselamatan pasien, bukti
tertulis dalam Pokok Pikiran monitoring dan tindak lanjut
10 pengukuran mutu layanan klinis
Jumlah 0 40 0.00%

EP 1 1. Ada penetapan target mutu layanan klinis SK Penetapan target yang
dan keselamatan pasien yang akan dicapai akan dicapai dari tiap
indikator mutu klinis dan
10 keselamatan pasien (lihat
EP 2 2. Target tersebut ditetapkan dengan 1.3.1) bukti pertemuan penyusunan pertimbangan dalam
mempertimbangkan pencapaian mutu klinis indikator dan dasar penetapan target menetapkan target untuk
sebelumnya, pencapaian optimal pada sarana pada pertemuan tersebut tiap indikator
kesehatan yang serupa, dan sumber daya yang
dimiliki
10
EP 3 3. Proses penetapan target tersebut melibatkan Bukti pertemuan penyusunan
tenaga profesi kesehatan yang terkait indikator melibatkan praktisi klinis
10
Jumlah 0 30 0.00%

EP 1 1. Data mutu layanan klinis dan keselamatan Bukti pengumpulan data mutu simulasi identifikasi
pasien dikumpulkan secara periodik layanan klinis dan keselamatan pasien, simulasi cuci
10 pasien secara periodik tangan, simulasi
asesmen jatuh,
EP 2 2. Data mutu layanan klinis dan keselamatan Bukti dokumentasi pengumpulan simulasi pemasangan
pasien didokumentasikan 10 data layanan klinis gelang, dsb
EP 3 3. Data mutu layanan klinis dan keselamatan Bukti analisis, penyusunan strategi
pasien dianalisis untuk menentukan rencana dan rencana peningkatan mutu
dan langkah-langkah perbaikan mutu layanan layanan klinis dan keselamatan
klinis dan keselamatan pasien pasien
10
Jumlah 0 30 0.00%

EP 1 1. Ada kejelasan siapa yang bertanggung Penetapan penanggung jawab
jawab untuk peningkatan mutu layanan klinis mutu klinis dan keselamatan
dan keselamatan pasien pasien dengan kejelasan
10
uraian tugas
EP 2 2. Terdapat tim peningkatan mutu layanan SK pembentukan tim Bukti-bukti pelaksanaan kegiatan
klinis dan keselamatan pasien yang berfungsi peningkatan mutu layanan tim mutu
dengan baik 10 klinis dan keselamatan pasien.
Uraian tugas, program kerja
EP 3 3. Ada kejelasan uraian tugas dan tanggung Uraian
tim. tugas dan tanggung
jawab tim jawab masing-masing anggota
10 tim
EP 4 4. Ada rencana dan program peningkatan Rencana dan program tim Bukti-bukti pelaksanaan program simulasi identifikasi
mutu layanan klinis dan keselamatan pasien peningkatan mutu layanan peningkatan mutu klinis dan pasien, simulasi cuci
yang dilaksanakan sesuai dengan rencana klinis dan keselamatan pasien, keselamatan pasien tangan, simulasi
yang disusun bukti pelaksanaan program asesmen jatuh,
10 kerja, monitoring, dan simulasi pemasangan
Jumlah 0 40 0.00% evaluasi gelang, dsb

EP 1 1. Data monitoring mutu layanan klinis dan bukti pengumpulan data monitoring
keselamatan dikumpulkan secara teratur mutu/kinerja pelayanan klinis dan
10 keselamatan pasien
EP 2 2. Dilakukan analisis dan diambil kesimpulan bukti analisis terhadap masalah mutu
untuk menetapkan masalah mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
klinis dan masalah keselamatan pasien
10
EP 3 3. Dilakukan analisis penyebab masalah bukti analisis penyebab masalah
10
EP 4 4. Ditetapkan program-program perbaikan rencana program perbaikan
mutu yang dituangkan dalam rencana mutu klinis dan keselamatan
perbaikan mutu 10 pasien
EP 5 5. Rencana perbaikan mutu layanan klinis dan pertimbangan-
keselamatan pasien disusun dengan perteimbangan dalam
mempertimbangkan peluang keberhasilan, dan menyusun program
ketersediaan sumber daya mutu klinis dan
keselamatan pasien
10
EP 6 6. Ada kejelasan Penanggung jawab untuk kejelasan penanggung jawab untuk
melaksanakan kegiatan perbaikan yang tiap kegiatan program peningkatan
direncanakan mutu klinis dan keselamatan pasien
10
EP 7 7. Ada kejelasan Penanggung jawab untuk SK penanggung jawab untuk
memantau pelaksanaan kegiatan perbaikan memantau pelaksanaan
10 kegiatan perbaikan (auditor
internal)
EP 8 8. Ada tindak lanjut terhadap hasil Tindak lanjut hasil audit
pemantauan upaya peningkatan mutu layanan internal terhadap pelayanan
klinis dan keselamatan pasien 10 klinis
Jumlah 0 80 0.00%

EP 1 1. Petugas mencatat peningkatan setelah Bukti dokumentasi pelaksanaan
pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu kegiatan peningkatan mutu klinis
layanan klinis dan keselamatan pasien 10 dan keselamatan pasien
EP 2 2. Dilakukan evaluasi terhadap hasil penilaian bukti pelaksanaan evaluasi penilaian
dengan menggunakan indikator-indikator kinerja pelayanan klinis dan
mutu layanan klinis dan keselamatan pasien keselamatan pasien
untuk menilai adanya perbaikan
10
EP 3 3. Hasil perbaikan ditindak lanjuti untuk bukti tindak lanjut terhadap hasil
perubahan standar/prosedur pelayanan. penilaian kinerja pelayanan klinis
dan keselamatan pasien dalam
10 bentuk perubahan/perbaikan SOP
EP 4 4. Dilakukan pendokumentasian terhadap bukti dokumentasi pelaksanaan
keseluruhan upaya peningkatan mutu layanan kegiatan peningkatan mutu klinis
klinis dan keselamatan pasien 10 dan keselamatan pasien
Jumlah 0 40 0.00%

EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur SK, panduan, SOP
distribusi informasi dan komunikasi hasil- pendisribusian informasi
hasil peningkatan mutu layanan klinis dan hasil-hasil peningkatan mutu
keselamatan pasien 10 klinis dan keselamatan pasien
EP 2 2. Proses dan hasil kegiatan peningkatan mutu bukti pelaksanaan sosialiasiasi
layanan klinis dan keselamatan pasien
disosialisasikan dan dikomunikasikan kepada
semua petugas kesehatan yang memberikan
pelayanan klinis
10
EP 3 3. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan bukti pelaksanaan evaluasi terhadap
sosialisasi dan komunikasi tersebut 10 kegiatan sosialisasi
EP 4 4. Dilakukan pelaporan hasil peningkatan bukti pelaporan hasil peningkatan
mutu layanan klinis dan keselamatan pasien mutu ke Dinas Kesehatan
ke Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota 10 Kabupaten/Kota
Jumlah 0 40 0.00%
Total Skor 0
Total EP 580
CAPAIAN 0 0.00%
REKAPITULASI CAPAIAN SELURUH BAB
NB : Halaman ini tidak perlu diisi / diketik. Skor dan Nilai akan muncul otomatis.
SKOR
NO BAB TOTAL SKOR MAKSIMUM
E.P
1 0 590
2 0 1210
3 0 320
4 0 530
5 0 1010
6 0 290
7 0 1510
8 390 1720
9 0 580
SKOR TOTAL & SKOR MAKSIMUM E.P 390 7760
CAPAIAN Puskesmas
Puskesmas .
Kab./ Kota :
Tangga:
Survei :
1
2
3
4
5
6
7
BAB
muncul otomatis.
CAPAIAN
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
22.67%
0.00%
5.03%

Rdows Pendampingan Akreditasi Puskesmas

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Rdows Pendampingan Akreditasi Puskesmas

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

BAB.I.

Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP)

Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal R D O W

EP 4 4. Ada Informasi tentang kebutuhan dan Hasil-hasil

Kriteria 1.1.2. SKOR SKOR Maksimal

Kriteria 1.1.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 2 2. Didorong adanya inovasi dalam Notulen rapat pada Bagaimana kepala

Kriteria 1.1.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 2 2. Ada Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) RPK Puskesmas Cocokan dengan

EP 4 4. RUK dan RPK merupakan rencana Cocokan apakah RUK

Kriteria 1.1.5. SKOR SKOR Maksimal

EP 2 2. Ada indikator yang digunakan untuk Bukti pelaksanaan

Kriteria 1.2.1 SKOR SKOR Maksimal

Kriteria 1.2.2. SKOR SKOR Maksimal

1.2.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 3 3. Tersedia pelayanan sesuai jadwal yang Bukti evaluasi

Ep 5 5. Ada strategi komunikasi untuk memfasilitasi Kebijakan, panduan,

Kriteria 1.2.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 3 3. Pelaksanaan kegiatan sesuai dengan jadwal Mengambil sampel

Kriteria 1.2.5. SKOR SKOR Maksimal

EP 2 2. Mekanisme kerja, prosedur dan pelaksanaan Pedoman/panduan Bukti

EP 4 4. Dilakukan kajian terhadap masalah-masalah Hasil kajian dan

EP 5 5. Penyelenggara pelayanan secara konsisten Bukti pelaksanaan

EP 7 7. Dilakukan perbaikan proses alur kerja untuk Bukti-bukti

EP 8 8. Ada kemudahan bagi pelaksana pelayanan Bukti pelaksanaan bagaimana proses

Jumlah 0 110 0.00%

Kriteria 1.2.6. SKOR SKOR Maksimal

10 Bukti tindak lanjut

Kriteria 1.3.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 2 2. Penilaian kinerja difokuskan untuk Bukti tindak lanjut

EP 3 3. Ada indikator yang jelas untuk melakukan SK tentang indikator-

EP 5 5. Monitoring dan Penilaian Kinerja dilakukan

Kriteria 1.3.2. SKOR SKOR Maksimal

Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal R D O W S

KRITERIA 2.1.2. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.1.3. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.1.4. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.1.5. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.2.1. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.2.2. SKOR SKOR Maksimal

Hasil evaluasi pemenuhan kebutuhan

Uraian tugas untuk

KRITERIA 2.3.1. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.3.2. SKOR SKOR Maksimal

Bukti pelaksanaan sosialisasi uraian

KRITERIA 2.3.3. SKOR SKOR Maksimal

Bukti tindak lanjut kajian struktur

KRITERIA 2.3.4. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.3.5. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.3.6. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.3.7. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2..3.8 SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.3.9. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.3.10. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.3.11. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.3.12. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.3.13. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.3.14. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.3.15. SKOR SKOR Maksimal

SK dan uraian tugas

KRITERIA 2.3.16. SKOR SKOR Maksimal

SK dan uraian tugas

KRITERIA 2.3.17. SKOR SKOR Maksimal