No Esensi pertanyaan surveyor Bab IX Peta Dokumen Fakta

9.1 Apa tanggung jawab tenaga klinis? Sebutkan!

(perencanaan/monitoring/evaluasi mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien)
Adakah Kebijakan Kepala Puskesmas? Sebutkan!
(SK ttg kewajiban tenaga klinis dlm peningkatan 9.1.1.EP1
mutu klinis & keselamatan pasien; Penetapan 9.1.1.EP2
prioritas indikator mutu klinis di Pusk menurut
kriteria Pusk berdasarkan ketersediaan sumber
daya yg tersedia & standar pencapaian; SK 9.1.1.EP6
penanganan KTD, KTC, KPC, KNC; SK ttg 9.1.1.EP8
penerapan manajemen risiko klinis; SK tentang 9.1.2.EP3
penyusunan indikator klinis & indikator perilaku
pemberi layanan klinis & penilaian)
Adakah SOP/Prosedurnya? Sebutkan!
(SOP penanganan KTD, KTC, KPC, KNC; SOP 9.1.1.EP6; 9.1.2.EP3
tentang penyusunan indikator klinis & indikator
perilaku pemberi pelayanan klinis &
penilaiannya)
Tunjukkan Rencana!
(Perencanaan program keselamatan pasien; 9.1.1.EP10
Rencana peningkatan mutu & keselamatan 9.1.3.EP1
pasien dgn kejelasan alokasi & kepastian
ketersediaan sumber daya; Perencanaan 9.1.3.EP2
Program peningkatan mutu klinis & keselamatan
pasien; )
Tunjukkan Kerangka Acuan!
(KA program keselamatan pasien; KA program 9.1.1.EP10
peningkatan mutu klinis & keselamatan pasien) 9.1.3.EP2
Tunjukkan Pedoman!
(Panduan Manajemen Risiko Klinis) 9.1.1.EP8
(Dokumen Ekstrenal : Pedoman Keselamatan 9.1.1.EP1
Pasien-RS; Pedoman pelaksanaan evaluasi 9.1.2.EP1
mandiri & rekan /self evaluation, peer review
mutu klinis)
Tunjukkan Bukti/Rekaman/Hasil!
(Pemilihan prioritas indikator mutu klinis di Pusk 9.1.1.EP2
berdasarkan ketersediaan sumber daya yg
tersedia & standar pencapaian; Hasil 9.1.1.EP3
pengumpulan data; Bukti analisis; pelaporan
berkala mutu klinis; Bukti monitoring; bukti 9.1.1.EP4
evaluasi; bukti tindak lanjut; Bukti identifikasi, 9.1.1.EP5
dokumentasi dan pelaporan kasus KTD, KTC,
KPC, KNC; Bukti analisis, dan tindak lanjut KTD, 9.1.1.EP7
KTC, KPC, KNC; Bukti identifikasi risiko, analisis, 9.1.1.EP8
dan tindak lanjut risiko pelayanan klinis -
minimal dilakukan FMEA untuk satu kasus; Bukti 9.1.1.EP9
analisis & upaya meminimal risiko; Bukti 9.1.1.EP10
 pelaksanaan program keselamatan pasien, bukti
evaluasi, dan tindak lanjut; Bukti pelaksanaan 9.1.2.EP1
evaluasi perilaku petugas dlm pelayanan klinis,
bukti pelaksanaan evaluasi & tindak lanjut; KA- 9.1.3.EP2
perencanaan-Bukti pelaksanaan program
peningkatan mutu klinis & keselamatan pasien;
Rencana-bukti pelaksanaan-bukti monitoring- 9.1.3.EP3
bukti evaluasi & tindak lanjut)

9.2 Apakah Pemahaman mutu layanan klinis ada

pada semua pih k yg berkepentingan?
Adakah Kebijakan Kepala Puskesmas? Sebutkan!
(SK ttg standar; SK ttg penetapan dokumen 9.2.2. EP1; 9.2.2.EP3
eksternal yg menjadi acuan dlm penyusunan
standar pelayanan klinis)
Adakah SOP/prosedur? Sebutkan!
(SOP pelayanan klinis; SOP yanis yg 9.2.2.EP1; 9.2.2.EP2
menunjukkan adanya acuan referensi yg jelas;
SOP ttg prosedur penyusunan yanis) 9.2.2.EP4
Tunjukkan Rencana! -
Tunjukkan KA! -
Tunjukkan Pedoman!
(Dokumen Eksternal : Acuan yg digunakan untuk 9.2.2.EP2
menyusun standar & SOP pelayanan klinis)
Tunjukkan Bukti/Arsip/Rekaman/Hasil!
(Dokumen SOP yanis di Pusk) 9.2.2.EP5

9.3 Bagaimana pengukuran mutu layanan klinis dan

sasaran keselamatan pasien? Jelaskan!
(instrumen efektif yg mengukur mutu yanis &
sasaran keselamatan pasien/target mutu yanis &
sasaran keselamatan pasien ditetapkan dgn
tepat/ )
Adakah Kebijakan Kepala Puskesmas? Sebutkan!
(SK ttg indikator mutu yanis; SK ttg sasaran- 9.3.1. EP1
sasaran keselamatan pasien; penetapan target 9.3.1.EP2; 9.3.2.EP1
yg akan dicapai dari tiap indikator mutu klinis &
keselamatan pasien)
Adakah SOP/prosedur? Sebutkan! -
Tunjukkan Rencana! -
Tunjukkan KA! -
Tunjukkan Pedoman!
(Target pencapaian mutu klinis yg rasional di 9.3.2.EP2
Pusk berdasarkan berbagai pertimbangan)
(Dokumen Eksternal : Dokumen/Panduan 9.3.1.EP3
sebagai acuan :
1. Pedoman pemeriksaan fisik diagnostik
2. Pedoman pemeriksaan penunjang medik
 3. Pedoman pengobatan dasar
4. Pedoman pengobatan rasional
5. Pedoman PI/UP)
Tunjukkan Bukti/Arsip/Rekaman/Hasil!
(Bukti pengukuran mutu yanis yg mencakup 9.3.1.EP3
aspek penilaian pasien, pelayanan penunjang
diagnosis, penggunaan obat antibiotika, an
pengendalian infeksi nosokomial, bukti
monitoring & tindak lanjut pengukuran mutu
pelayanan klinis; Bukti pengukuran sasaran 9.3.1.EP4
keselamatan pasien; bukti monitoring & tindak
lanjut pengukuran mutu klinis; Bukti keterlibatan 9.3.2.EP3
tenaga-tenaga pemberi layanan klinis dlm
menetapkan tingkat pencapaian mutu klinis
untuk pelayanan yg prioritas akan diperbaiki;
Bukti pengumpulan data mutu layanan klinis & 9.3.3.EP1;
keselamatan pasien secara periodik; Bukti 9.3.3.EP2
dokumentasi pengumpulan data layanan klinis;
Bukti analisis, penyusunan strategi & rencana 9.3.3.EP3
peningkatan mutu layanan & keselamatan
pasien)

9.4 Bagaimana upaya peningkatan mutu layanan

klinis dan keselamatan pasien? Jelaskan!
Adakah Kebijakan Kepala Puskesmas? Sebutkan!
(SK semua pihak yg terlibat dlm upaya 9.4.1.EP1
peningkatan mutu klinis & keselamatan pasien,
dengan uraian tugas berdasarkan peran & fungsi
masing2 dlm tim; SK pembentukan tim 9.4.1.EP2
peningkatan mutu layanan klinis & keselamatan
pasien; SK ttg petugas yg bertanggung jawab 9.4.2.EP6
untuk pelaksanaan kegiatan yg direncanakan; SK 9.4.2.EP7
ttg petugas yg berkewajiban melakukan
pemantauan pelaksanaan kegiatan; SK 9.4.4.EP1
penyampaian informasi hasil peningkatan mutu
layanan klinis & keselamatan pasien)
Adakah SOP/prosedur? Sebutkan!
(SOP penyampaian informasi hasil peningkatan 9.4.4.EP1
mutu layanan klinis & keselamatan pasien)
Tunjukkan Rencana!
(Rencana & program tim peningkatan mutu 9.4.1.EP4
layanan klinis & keselamatan pasien;
~mempertimbangkan peluang keberhasilan & 9.4.2.EP5
ketersediaan sumber daya; )
Tunjukkan KA! -
Tunjukkan Pedoman! -
Tunjukkan Bukti/Arsip/Rekaman/Hasil!
(Uraian tugas & tanggung jawab masing2 9.4.1.EP3
anggota tim; laporan hasil monitoring mutu 9.4.2.EP1
layanan klinis & kselamatan pasien yg disusun
secara periodik; Hasil analisis, kesimpulan dan 9.4.2.EP2
rekomendasi hasil monitoring mutu layanan
klinis & keselamatan pasien; Bukti pelaksanaan, 9.4.2.EP8
bukti monitoring, bukti analisis dan tindak lanjut
thd monitoring pelaksananaan perbaikan mutu
layanan klinis & keselamatan pasien; Bukti 9.4.3. EP1
pencatatan pelaksanaan kegiatan peningkatan
mutu layanan klinis & keselamatan pasien; Bukti 9.4.3.EP2
evaluasi penilaian dgn menggunakan indikator
mutu layanan klinis & keselamatan pasien; Bukti 9.4.3.EP3
tindak lanjut, bukti perubahan prosedur jika
diperlukan untuk perbaikan layanan klinis;
Dokumentasi keseluruhan upaya peningkatan 9.4.3.EP4
mutu layanan klinis & keselamatan pasien;
Dokumen/laporan kegiatan peningkatan mutu 9.4.4.EP2
layanan klinis & keselamatan pasien, laporan
pamantauan & evaluai kegiatan, dan hasil-hasil
kegiatan peningkatan mutu klinis & keselamatan
pasien; Hasil evaluasi & tindak lanjut; Dokumen 9.4.4.EP3; 9.4.4.EP3
pelaporan kegiatan peningkatan mutu layanan
klinis & keselamatan pasien ke Dinkes K/K)