KRITERIA 9.1.1.

PERAN AKTIF TENAGA KLINIS DALAM PMKP

EP 1.
EP 2.
EP 3. Hasil pengumpulan data, bukti analisi dan Buat pengumpulan data,
pelaporan berkala indikator mutu klinis. analisia mutu klinis secara
berkala.
EP 4. Bukti monitoring , bukti evaluasi , bukti Pimpinan Puskesma dan
analisi, bukti tindak lanjut, tenaga klinis harus
melakukan evaluasi, tindak
lanjutn , monitoring
penilaian mutu klinis.
EP 5. bukti identifikasi , dokumentasi dan Sempurnakan identifikasi ,
pelaporan kasus KTD, KTC, KPC, KNC dokumetasi dan pelaporan
kasus KTD, KTC, KPC,
KNC
EP 6. SK dan SOP penanganan KTD, KTC, KPC, Sempurnakan SK dan SOP
KNC penanganan KTD, KTC,
KPC, KNC dan resiko
dalam pelayanan klinis.
EP 7. Bukti analisis dan tindak lanjut KTD, KTC, Lengkapi analisa dan
KPC, KNC timdak lamjut jika terjadi
KTD, KTC, dan KNC
EP 8. Paduan manajeman resiko klinis, bukti Sempurnakan analisis dan
identifikasi resiko , analisi dan tindak lanjut tindak lanjutn resiko
resiko pelayanan klinis ( minimal dilakukan
FMEA untuk satu kasus,
EP 9. Bukti analis dan upaya meminimalkan resiko, Segeram lakukan analisa
resko dan upaya untuk
meminimalisir resiko
pelayanan klinis
EP 10. - Kerangka acuan program keselamatan Segera lakukan analisa
pasien, resko kejaian KTD, KTC,
- perencanaan Program keselamatan pasien, KPC dan KNC
- Bukti Pelaksanaan Program keselmatan
pasien,
Bukti evaluasi dan tindak lanjut Program
keselamatan pasien,
 KRITERIA 9.1.2.
PERBAIKAN PERILAKU

EP 1. Bukti pelaksanaan evaluasi perilaku petugas Lakukan evaluasi

dalam pelayanan klinis, bukti pelaksanaan perbaiakan perilaku
evaluasi dan tindak lanjut petugas pelyanan klinis
secra menyeluruh
EP 2. Budaya mutu dan keselmatan pasien Lengkapi bukti
diterapkan dalam pelayanan klinis pelaksanaan sosisalisasi
budaya mutu
EP 3. Bukti peran aktif tenaga klinis dalam Libatkan semua tenaga
kegiatan peningkatan mutu antara lain : klinis dalam kegiatan
dalam penyusunan indikator mutu / kinerja peningkatan mutu yang
klinis, indikator perilaku, kegiatan perbaikan ditunujukan dalam
mutu melalui proses PDSA/PDCA, penyusunan indikator
menyampaikan ide-ide perbaikan dalam untuk menilai perilaku
pertemuan - pertemuan. dalam pemberian
pelayanan klinis dan ide-
ide perbaikan
 KRITERIA 9.1.3.
TERSEDIA SMBR DAYA UTK PMKP

EP 1. Rencana peningkatan mutu dan keselamatan Lakukan evaluasi

pasien dengan kejelasan alokasi dan perbaikan prilaku petugas
kepastian ketersediaan sumber daya pelayanan klinis secara
menyeluruh
EP 2. Kerangka acuan , perencaan program Lengkapi bukti
peningkatan mutu klinis dan keselamatan pelaksanaan sosialisasi
pasien, bukti pelaksanaan , bujti evaluasi dan budaya mutu
tindak lanjut
EP 3. - Rencana peningkatan mutu dan Libatkan semua tenaga
keselamatan pasien, klinis dalam kegiatan
- Bukti pelaksanaan peningkatan mutu dan peningkatan mutu yang
keselmatan pasien, ditujukkan dalam
- Bukti monitoring peningkatan mutu dan penyususnan indikator
keselamatan pasien, untuk menilai perilaku
- Bukti evaluasi dan tindak lanjut dlam pemberian pelayanan
peningkatan mutu dan keselamatan pasien klinis dan ide-ide
perbaikan
 KRITERIA 9.1.3.
TERSEDIA SMBR DAYA UTK PMKP

EP 1. Rencana peningkatan mutu dan keselamatan Disiapkan sumber daya yg

pasien dengan kejelasan alokasi dan cukup untuk kegiatan rutin
kepastian ketersediaan sumber daya, serta kegiatan mutu dan
keselamatan pasien
EP 2. Kerangka Acuan , perencanaan program Selesaikan proses
Peningkatan Mutu klinis dan Keselamatan penyusuann perbaikan
pasien , bukti pelaksanaan , Bukti Evaluasi mutu layanan klinis
dan Tindak lanjut,
EP 3. - Rencana peningkatan mutu dan Lengkapi setiap
keselamatan pasien, program/kegiatan dengan
- Bukti pelakanaan peningkatan mutu dan evaluasi dan tindak lanjut
keselamatan pasien, perbaikan
- bukti monitoring peningkatan Mutu dan
keselamatan pasien,
- Bukti evaluasi dan tindak lanjut
peningkatan mutu dan keselamatan pasien,
 KRITERIA 9.2.1.
PERAN AKTIF TENAGA KLINIS DALAM PMKP

EP 1. Bukti penetapan pelayanan prioritas untuk Lengkapi identifikasi

diperbaiki engan kriteria pemilihan yang fungsi dan proses
jelas, pelayanan prioritas yang
harus diperbaiaki
EP 2. - Dokumentasi penggalangan komitmen
tentang mutu klinis dan keselamatan pasie,
- Dokumentasi pelaksanaan sosialisasi
tentang mutu klinis dan keselamatan pasien
yang dilaksanakan secara periodik
EP 3. Telusur proses
EP 4. Bukti keterlibatan kepala Puskesmas dan
tenaga klinis dalam menetapkan prioritas
pelyanan yang akan diperbaiaki,
EP 5. - rencana perbaikan pelayanan klinis yang Segera tetapkan sasaran
prioritas, mutu yang jelas untuk
- bukti keterlibatan dalam penyusun rencana, rencana perbaiakan
pelayanan klinis prioritas,
EP 6. - rencana perbaikan pelayanan klinis yang Segera laksanakan
prioritas, perbaikan pelayanan klinis
- bukti monitoring dalam pelaksanaan, yang sudah direndahkan.
EP 7. Bukti evaluasi dan tindak lanjut perbaikan, Segera laksanakan
perbaikan
 KRITERIA 9.2.2.
PEMBAKUAN STANDAR LAYANAN KLINIS

EP 1. Adanya panduan praktik klinis dan SOP

layanan klinis
EP 2. SOP- SOP pelayanan klinis yang
menunjukan adanya acuan refrensi yamg
jelas,
EP 3. SK tentang penetapan dokumen eksternal
yang menjadi acuan dalam penyusunan
pelayanan klinis,
EP 4. SOP tentang prosedur penyusunan layanan Sempurnakan SOP
klinis, penyusunan
standar/prosedur layanan
klinis melibatkan staf
terkait
EP 5. Dokumentasi proses penyusunan dokumen Dokumentasikan bukti
praktik klinis / SOP layanan klinis di proses penyusunan
puskesmas pedoman praktik klonis
dan lengkapi SOP
 KRITERIA 9.3.1.
INSTRUMEN PENGUKURAN MUTU & SASARAN KESELAMATAN

EP 1. SK tentang indikator mutu pelayanan klinis,

EP 2. SK tentang sasaran - sasaran keselamatan
pasien,
EP 3. - Bukti pengukuran mutu layanan klinis yang Segera lakukan
mencakup aspek penilaian pasien, pelayanan pengukuran mutu layanan
penunjang diagnosis, penggunaan obat klinis
antibiotik, dan pengendalian infeksi
nosokomial, bukti monitoring dan tindak
lanjut pengukuran mutu layanan klinis,
- Dokumen eksternal dokumen / paduan
sebagai acuan berupa : (1) Pedoman
pemeriksaan fisik diagnostik, (2) Pedoman
pemeriksaan penunjang medik, (3) Pedoman
pengobatan dasar , (4) Pedoman Pengobatan
Rasional , (5) Pedoman PI/UP
EP 4. - Bukti pengukuran sasaran keselamatan Dokumentasikan bukti
pasien, monitoring , evaluasi dan
- Bukti monitoring dan tindak lanjut tindakm lanjut pengukuran
pengukuran mutu layanan klinis, indikator keselamatan
pasien
 KRITERIA 9.3.2.
PENENTAPAN TARGET MUTU & SASARAN KESELAMATAN

EP 1. Penetapan target yang akan dicapai dari tiap Libatkan seluruh staf
indikator mutu klinis dan keselamatan pasien, terkait dalam penetapan
target mutu layanan klinis
dan keselamatan pasien
yang akan dicapai
EP 2. Adanya target pencapaian mutu klinis yang Dokumentasikan bukti
rasional di Puskesmas berdasarkan berbagai pertemuan penyusunan
perimbangan, indikator dan dasar
penetapan target pada
pertemuan tersebut
EP 3. Bukti keterlibatan tenaga-tenaga pemberi Dokumentasikan bukti
layanan klinis dalam menetapkan tingkat penetapan target mutu
pencapaian mutu klinis unntuk pelayanan layanan klinis dan
yang priorotas yang akan diperbaiki keselamatan pasien
melibatkan profesi
kesehatan
 KRITERIA 9.3.3.
PENGELOLAAN DATA, MUTU, & KESELAMATAN

EP 1. Bukti pengumpulan data mutu layanan klinis

dan keselamatan pasien secara periodik,
EP 2. Bukti dokumentasi pengumpulan data
layanan klinis,
EP 3. Bukti analisis, penyusunan rencana Dokumentasikan bukti
peningkatan mutu layanan klinis dan pengumpulan data mutu
keselamatan pasien, layanan klinis dan
keselamatan pasien, serta
lakukan analisa
 KRITERIA 9.4.1.
TIM PMKP BERFUNGSI DENGAN BAIK

EP 1. SK peningkatan mutu puskesmas dan

keselamatan pasien , memuat kewajiban
semua pihak yang terlibat dalam upaya
peningkatan mutu pelayanan klinis dan
keslematan pasien, dengan uaraian tugas
berdasarkan peran dan fungsi masing-masing
dalam tim,
EP 2. SK pembetukan tim peningkatan mutu Dokumentasikan bukti
layanan klinis dan keslematan pasien. Uraian pelaksanaan kegiatan tim
tugas , program kerja tim, mutu
EP 3. Uraian tugas dan tanggung jawab masing- Lengkapi juga uraian
masing anggota tim tanggung jawab TIm
EP 4. Rencana dan program tim peningkatan mutu Segera lakukan evaluasi
layanan klinis dan keselamatan pasien, bukti
pelaksanaan program kerja, monitoring dan
evaluasi,
 KRITERIA 9.4.2.
RENCANA PMKP DISUSUN & DILAKSANAKAN BERDASARKAN HASIL
EVALUASI

EP 1. Laporan hasil monitoing mutu layanan klinis Buat laporan hasil

dan keselamatan pasien yang disusun secra monitoring secara periodik
periodik, mutu layanan klinis dan
keselamatan
EP 2. Hasil analisis, kesimpulan dan rekomendasi Buat analisa dan ambil
hasil monitoring mutu layanan klinis dan kesimpulan untuk
keselamatan pasien menetapkan masalah mutu
layanan klinis dan masalah
keselamatan pasien
EP 3. Bukti analisis penyebab masalah, Buat analisa penyebab
masalah
EP 4. Rencana program perbaikan mutu layanan Lengkapi rencana
klinis dan keselamtan pasien berdasarkan perbaikan mutu
analisis masalah mutu/kinerja,
EP 5. Rencana perbaikan mutu layanan klinis dan Dokumentasikan bukti
keselamatan pasien, pertimbangan peluang
keberhasilan dan
ketersedian sumber daya
manusia dalam
perencanaan
EP 6. Ada kejelasan Penanggung jawab tiap-tiap Disarankan menggati
kegiatan yang direncakan dalam program petugas yang lebih
perbaikan mutu, berkompeten, bila
memungkinkan
EP 7. SK tentang petugas yang berkewajiban Disarankan mengganti
melakukan permantauan pelaksanaan petugas yang lebihn
kegiatan, berkompeten, bila
memungkinkan
EP 8. Bukti pelaksaan , bukti monitoring, bukti Buat tindak lanjut hasil
analisis dan tindak lanjut terhadap pemamtauan uapaya
monitoring pelayanan perbaikan mutu peningkatan mutu layanan
layanan klinis dan keselamatan pasien, klinis dan keselamatan
pasein
 KRITERIA 9.4.3.
EVALUASI DAN DOKUMENTASI PMKP

EP 1. Bukti pencatatan pelaksanaan kegiatan Buat catatan peningkatan

peningkatan mutu layanan klinis dan setelah pelaksanaan
keselamatan pasien, kegiatan peningkatan mutu
layanan klinis dan
keselamatan pasien untuk
menilai adanya perbaikan.
EP 2. Bukti evaluasi penilaian dengan Lengkapi semua evaluasi
menggunakan indikator mutu layanan klinis hasil penilaian dengan
dan keselamatan pasien, menggunakan indikator-
indikator mutu layanan
klinis dan keselamatan
pasien untuk menilai
adanya perbaikan.
EP 3. Bukti tindak lanjut ,bukti perubahan prosedur Lengkapi dengan evaluasi.
jika diperlukan untuk perbaikan layanan
klinis,
EP 4. Dokumentasi keseluruhan upaya peningkatan Lengkapi dokumentasi
mutu layanan klinis dan keselamatan pasien, peningkatan mutu layanan
klinis dan keselamatan
pasien.
 KRITERIA 9.4.4.
MENGKOMUNIKASIKAN HASIL EVALUASI UPAYA PMKP

EP 1. - SK penyampaian Informasi hasil Lengkapi SK dan SOP

peningkatan mutu layanan klinis dan yang belum terkait
keselamatan pasien, penyampain informasi
- SOP penyampaian informasi hasil peningkatan mutu layanan
peningkatan mutu layanan klinis dan klinis dan keselamatan
keselamatan pasien, pasien.
EP 2. Dokumen/laporan kegiatan peningkatan mutu Sosialisasi dan
klinis dan keselamatan pasien , laporan komunikasikan kepada
pemantauan dan evaluasi kegiatan dan hasil-semua petugas setiap
hasil kegiatan peningkatan mutu klinis dan proses dan hasil kegiatan
keselamatan pasien, peningkatan mutu layanan
klinis dan keselamtan
pasien.
EP 3. Hasil evaluasi dan tindak lanjut terhadap Dokumentasikan semua
pelaksanaan sosialisasi dan komunikasi bukti evaluasi terhadap
proses dan hasil peningkatan mutu dan sosialisasi dan komunikasi.
keselamatan pasien,
EP 4. Dokumen pelaporan kegiatan peningkatan Buat laporan peningkatan
mutu layanan klinis dan keselamatan pasien mutu layanan klinis dan
ke Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota, keselamatan pasien kepada
DIna Kesehatan
Kabupaten.