Bab IX PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN Nilai

Tanggung jawab tenaga klinis

Standar:
9.1. Perencanaan, monitoring, dan evaluasi mutu layanan klinis dan keselamatan menjadi tanggung jawab tenaga yang bekerja di pelayanan klinis

Kriteria:
9.1.1. Tenaga klinis berperan aktif dalam proses peningkatan mutu layanan klinis dan upaya keselamatan pasien
Pokok Pikiran:
• Upaya peningkatan mutu layanan klinis, dan keselamatan pasien menjadi tanggung jawab seluruh tenaga klinis yang memberikan asuhan pasien.

• Tenaga klinis adalah dokter, perawat, bidan dan tenaga kesehatan lain yang bertanggung jawab melaksanakan asuhan pasien.
• Tenaga klinis wajib berperan aktif mulai dari identifikasi permasalahan mutu layanan klinis, melakukan analisis, menyusun rencana perbaikan,
melaksanakan, dan menindaklanjuti. Identifikasi permasalahan mutu layanan klinis, potensi terjadinya risiko dilakukan dengan menggunakan
indikator-indikator pelayanan klinis yang ditetapkan oleh Puskesmas dengan acuan yang jelas.

• Upaya keselamatan pasien dilakukan untuk mencegah terjadinya Kejadian Tidak Diharapan (KTD), yaitu cedera atau hasil yang tidak sesuai
dengan harapan, yang terjadi bukan karena kondisi pasien tetapi oleh karena penanganan klinis (clinical management). Penanganan klinis yang
tidak sesuai kadang tidak menimbulkan cedera, maka kejaditan ini disebut dengan Kejadian Tidak Cedera (KTC).
• Kejadian Nyaris Cedera (KNC) terjadi jika hampir saja dilakukan kesalahan dalam penanganan kinis, tetapi kesalahan tersebut tidak jadi
dilakukan.
• Keadaan-keadaan tertentu dalam pelayanan klinis, misalnya tempat tidur yang tidak dilengkapi dengan pengaman, lantai yang licin yang berisiko
terjadi pasien terjatuh, berpotensi menimbulkan cedera. Keadaan ini disebut Kondisi berpotensi menyebabkan Cedera (KPC)

Dokumen
Kegiatan yang Dokumen Dokumen lain Rekam Yang perlu
perlu dilakukan regulasi yang yang perlu implementasi Fakta dan dipersiapan
Elemen Penilaian
untuk memenuhi perlu disusun disiapkan dan bukti lain analisis untuk
standar akreditasi yang perlu reakreditasi
disiapkan
1. Adanya peran aktif Lokakarya atau Kebijakan Bukti pertemuan
tenaga klinis dalam pertemuan- kepala dengan
merencanakan dan pertemuan untuk puskesmas yang agendanya.
mengevaluasi mutu layanan menyusun mewajibkan Bukti kegiatan
klinis dan upaya rencana program semua praktisi perbaikan mutu
peningkatan keselamatan mutu klinis dan klinis berperan di tiap-tiap unit
pasien. keselamatan aktif dalam pelayanan klinis
pasien, upaya (PDCA)
maonitoring peningkatan
pelaksanaan mutu mulai dari
program mutu, perencanaan
dan evaluasi pelaksanaan,
pelaksanaan monitorin dan
program mutu, evaluasi.
pelaksanaan
PDCA di tiap-tiap
unit pelayanan,
monitoring dan
evaluasinya
2. Ditetapkan indikator dan Pertemuan untuk SK penetapan  
standar mutu klinis untuk menyusun dan indicator-
monitoring dan penilaian memilih prioritas indikator
mutu klinis. indikator mutu mutu/kinerja
klinis di klinis. (lihat
Puskesmas 1.3.1)

3. Dilakukan pengumpulan Pengumpulan Hasil

data, analisis, dan pelaporan data, analisis, pengumpulan
mutu klinis dilakukan pelaporan data, bukti
secara berkala. pencapaian analisis, dan
indikator mutu pelaporan
klinis berkala
indikator mutu
klinis 
4. Pimpinan Puskesmas Pertemuan/lokaka Bukti kegiatan
bersama tenaga klinis rya untuk analisis dan
melakukan evaluasi dan membahas tindak lanjut thd
tindak lanjut terhadap hasil evaluasi dan hasil monitoring
monitoring dan penilaian tindak lanjut dan penilaian
mutu klinis. terhadap hasil mutu/kinerja
monitoring dan klinis
penilaian
mutu/kinerja
klinis

5. Dilakukan identifikasi Pelaporan Bukti

dan dokumentasi terhadap terjadinya insiden identifikasi,
Kejadian Tidak Diharapkan keselamatan dokumentasi
(KTD), Kejadian Tidak pasien dan tindak dan pelaporan
Cedera (KTC), Kondisi lanjutnya baik kasus KTD,
Potensial Cedera (KPC), dalam bentuk KTC, KPC,
maupun Kejadian Nyaris RCA atau KNC, analisis
Cedera (KNC). investigasi dan tindak
sederhana sesuai lanjutnya
dengan tingkat
risiko dari
kejadian
6. Ditetapkan kebijakan dan    SK dan SOP  
prosedur penanganan KTD, penanganan
KTC, KPC, KNC, dan KTD, KTC,
risiko dalam pelayanan KPC, KNC.
klinis.
7. Jika terjadi KTD, KTC, Analisis dan  Bukti analisis,
dan KNC dilakukan analisis Tindak lanjut jika dan tindak lanjut
dan tindak lanjut. terjadi KTD, KTD, KTC,
KPC, KNC KPC, KNC

8. Risiko-risiko yang Pelaksanaan Kebijakan Panduan Bukti

mungkin terjadi dalam manajemen risiko tentang Manajemen risiko identifikasi
pelayanan klinis klinis di penerapan klinis, risiko, analisis,
diidentifikasi, dianalisis dan Puskesmas: manajemen dan tindak lanjut
ditindaklanjuti. identifikasi risiko risiko klinis risiko pelayanan
yang mungkin klinis (minimal
terjadi dalam dilakukan
pelayanan klinis, FMEA untuk
penyusunan risk satu kasus)
register, dan Register risiko,
pelaksanaan dan bukti
FMEA pada unit- penyusunan
unit pelayanan register risiko
yang
diprioritaskan
9. Dilakukan analisis risiko Analisis risiko  Bukti analisis
dan upaya-upaya untuk dan upaya dan upaya
meminimalkan risiko meminimalkan meminimalkan
pelayanan klinis risiko risiko

10. Berdasarkan hasil Tindak lanjut Program mutu Bukti analisis

analisis risiko, adanya terhadap insiden klinis dan dan Tindak
kejadian KTD, KTC, KPC, keselamatan keselamatan lanjut terhadap
dan KNC, upaya pasien pasien insiden
peningkatan keselamatan keselamatan
pasien direncanakan, pasien, dan
dilaksanakan, dievaluasi, monitoring serta
dan ditindaklanjuti evaluasi
terhadap tindak
lanjut yang
dilakukan
Kriteria:
9.1.2. Tenaga klinis berperan penting dalam memperbaiki perilaku dalam pemberian pelayanan
Pokok Pikiran:
• Mutu layanan klinis tidak hanya ditentukan oleh sistem pelayanan yang ada, tetapi juga perilaku dalam pemberian pelayanan. Tenaga klinis
perlu melakukan evaluasi terhadap perilaku dalam pemberian pelayanan dan melakukan upaya perbaikan baik pada sistem pelayanan maupun
perilaku pelayanan yang mencerminkan budaya keselamatan, dan budaya perbaikan pelayanan klinis yang berkelanjutan.
 Dokumen
Kegiatan yang Dokumen Dokumen lain Rekaman Yang perlu
perlu dilakukan regulasi yang yang perlu implementasi dipersiapan
Elemen Penilaian Fakta dan analisis
untuk memenuhi perlu disusun disiapkan di dan bukti lain untuk
standar Puskesmas yang perlu reakreditasi
disiapkan
1. Dilakukan evaluasi dan Penyusunan Pedoman Bukti
perbaikan perilaku dalam indicator dan pelaksanaan pelaksanaan
pelayanan klinis oleh tenaga instrument evaluasi mandiri evaluasi
klinis dalam pelayanan penilaian perilaku dan rekan (self perilaku petugas
klinis yang mencerminkan petugas klinis evaluation, peer dalam pelayanan
budaya keselamatan dan secara kolaboratif. review) terhadap klinis, bukti
budaya perbaikan yang Melakukan perilaku petugas pelaksanaan
berkelanjutan. evaluasi perilaku klinis evaluasi, dan
petugas klinis tindak lanjut
berdasar
indicator
/instrument yang
disusun
2. Budaya mutu dan Pertemuan Kebijakan yang    Pelaksanaan
keselamatan pasien membahas tata menetapkan tata pelayanan yang
diterapkan dalam pelayanan nilai budaya mutu nilai budaya memperhatikan
klinis dan keselamatan mutu dan budaya mutu dan
keselamatan
pasien keselamatan
pasien
pasien. (lihat
2.3.6)

3. Ada keterlibatan tenaga Penyusunan  Bukti

klinis dalam kegiatan indicator perilaku keterlibatan
peningkatan mutu yang dilakukan praktisi klinis
ditunjukkan dalam bersama tenaga dalam
penyusunan indikator untuk klinis yang ada menyusun
menilai perilaku dalam indicator
pemberian pelayanan klinis perilaku petugas
dan ide-ide perbaikan klinis
Kriteria:
9.1.3. Sumber daya untuk peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien disediakan, upaya peningkatan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien tersebut dilaksanakan

Pokok Pikiran:
• Mutu layanan klinis dapat ditingkatkan jika ada komitmen dari pihak pengelola Puskesmas dan tenaga klinis yang memberikan layanan klinis
kepada pasien. Pimpinan Puskesmas perlu memfasilitasi, mengalokasikan dan menyediakan sumber daya yang dibutuhkan untuk kegiatan
perbaikan mutu layanan klinis dan upaya keselamatan pasien sesuai dengan ketersediaan anggaran dan sumber daya yang ada di Puskesmas.

Dokumen
Yang perlu
Kegiatan yang Dokumen Dokumen lain Rekaman dipersiapan
Elemen Penilaian regulasi yang perlu implementasi Fakta dan analisis
perlu dilakukan untuk
disiapkan di dan bukti lain reakreditasi
Puskesmas
1. Dialokasikan sumber Pertemuan Rencana  
daya yang cukup untuk pembahan program peningkatan mutu
kegiatan perbaikan mutu mutu dan dan keselamatan
layanan klinis dan upaya keselamatan pasien pasien dengan
keselamatan pasien. dan rencana kejelasan alokasi
anggaran dan dan kepastian
rencana penyediaan ketersediaan
sumber daya sumber daya
2. Ada program/kegiatan Perencanaan Program  Bukti
peningkatan mutu layanan program peningkatan mutu Pelaksanaan,
klinis dan keselamatan peningkatan mutu klinis dan Bukti evaluasi,
pasien yang disusun dan klinis dan keselamatan dan tindak lanjut
direncanakan oleh tenaga keselamatan pasien pasien,
klinis. yang melibatkan
praktisi klinis

3. Program/kegiatan Pelaksanaan,  Bukti

tersebut dilaksanakan sesuai evaluasi, tindak Pelaksanaan,
rencana, dievaluasi, dan lanjut program evaluasi, tindak
ditindak lanjuti peningkatan mutu lanjut program
klinis dan peningkatan
keselamatan pasien mutu klinis dan
keselamatan
pasien

Pemahaman mutu layanan klinis.

Standar:
9.2. Mutu layanan klinis dan keselamatan dipahami dan didefinisikan dengan baik oleh semua pihak yang berkepentingan.
Kriteria:
9.2.1. Fungsi dan proses layanan klinis yang utama diidentifikasi dan diprioritaskan dalam upaya perbaikan mutu layanan klinis dan menjamin
keselamatan.
Pokok Pikiran:
• Dengan adanya keterbatasan sumber daya yang ada di Puskesmas, maka upaya perbaikan mutu layanan klinis perlu diprioritaskan. Oleh karena
itu tenaga klinis bersama dengan pengelola Puskesmas menetapkan prioritas fungsi dan proses pelayanan yang perlu disempurnakan. Penetapan
prioritas dilakukan dengan kriteria tertentu misalnya: high risk, high volume, high cost, dan kecenderungan terjadi masalah, atau didasarkan atas
penyakit, kelompok sasaran, program prioritas atau pertimbangan lain.

Dokumen
Dokumen Dokumen lain Rekam Yang perlu
Kegiatan yang regulasi yang perlu implementasi FAKTA DAN dipersiapan
Elemen Penilaian
perlu dilakukan disiapkan di dan bukti lain ANALISIS untuk
Puskesmas yang perlu reakreditasi
disiapkan
1. Dilakukan identifikasi Pertemuan Kebijakan Bukti  Hasil identifikasi
fungsi dan proses pelayanan melibatkan penetapan area penghitungan pemilihan area Bukti
yang prioritas untuk praktisi klinis prirotias dengan dengan kriteria 3 H prioritas pertemuan
diperbaiki dengan kriteria untuk menentukan mempertimbang + 1 P untuk (praktisi
klinis)
yang ditetapkan area priritas kan 3 H + 1 P menentukan area
penentuan area
pelayanan klinis prirotias prioritas
untuk perbaikan (UMPAN)
mutu dan Review SK
keselamatan area prioritas
pasien

2. Terdapat dokumentasi Penggalangan  Dokumentasi Bukti

tentang komitmen dan komitmen dan penggalangan Penggalangan
Ulang jika
pemahaman terhadap sosialisasi mutu komitmen,
peningkatan mutu dan klinis dan Dokumentasi
keselamatan secara keselamatan pelaksanaan
berkesinambungan pasien sosialisasi
ditingkatkan dalam tentang mutu
organisasi klinis dan diperlukan
keselamatan (UMPAN)
pasien yang
dilaksanakan
secara periodic
(lihat 3.1.1 dan
6.1.1)
3. Setiap tenaga klinis dan Sosialisasi dan    Bukti
Meriview
manajemen memahami pelatihan Sosialisasi dan
kembali
pentingnya peningkatan peningkatan pelatihan
PMKP, dan
mutu dan keselamatan mutu klinis dan peningkatan
keselamatan
dalam layanan klinis keselamatan mutu klinis dan
pasien
pasien keselamatan
(UMPAN)
pasien

4. Kepala Puskesmas Pertemuan Keputusan  Bukti Bukti

bersama dengan tenaga pemilihan area Kepala pelaksanaan pertemuan
klinis menetapkan prirotias Puskesmas pertemuan (kapus &
pelayanan prioritas yang tetnang area pemilihan area tenaga klinis)
penentuan
akan diperbaiki prirotias prioritas
pemilihan area
prioritas
(UMPAN)
Review SK
area prioritas
5. Kepala Puskesmas Pertemuan/lokaka Program mutu   Review
bersama dengan tenaga rya penyusun klinis dan Program
klinis menyusun rencana program keselamatan mutu klinis
perbaikan pelayanan perbaikan mutu pasien dan
prioritas yang ditetapkan klinis dan keselamatan
dengan sasaran yang jelas keselamatan pasien
pasien Pertemuan/lo
kakarya
penyusun
program
perbaikan
mutu klinis
dan
keselamatan
pasien
6. Kepala Puskesmas Pelaksanaan  Bukti
bersama dengan tenaga perbaikan pelaksanaan
klinis melaksanakan pelayanan klinis kegiatan
kegiatan perbaikan sesuai dengan perbaikan mutu
pelayanan klinis sesuai program yang klinis dan Bukti
dokumentasi
dengan rencana disusun dan keselamatan
pelaksanaan
kegiatan PDCA di pasien sesuai kegiatan
tiap-tiap unit dengan program perbaikan
pelayanan yang disusun, mutu (PDCA)
dan pelaksanaan
PDCA di tiap-
tiap unit
pelayanan
7. Dilakukan evaluasi Pertemuan  Bukti evaluasi  
terhadap pelaksanaan Evaluasi terhadap terhadap
kegiatan perbaikan program mutu pelaksanaan
pelayanan klinis klinis dan program mutu
keselamatan klinis dan
Bukti
pasien, dan keselamatan
pertemuan
evaluasi terhadap pasien, dan (tim PMKP)
pelaksanaan evaluasi evaluasi
PDCA di tiap unit terhadap pelaksanaan
pelayanan pelaksanaan program
PDCA di tiap PMKP
unit pelayanan (UMPAN)
Kriteria:
9.2.2. Ada pembakuan standar layanan klinis yang disusun berdasarkan acuan yang jelas.
Pokok Pikiran:
• Agar pelayanan klinis dapat dikendalikan dengan baik, maka perlu dilakukan pembakuan standar dan prosedur layanan klinis. Standar dan
prosedur tersebut perlu disusun berdasarkan acuan yang jelas dan dapat dipertanggungjawabkan, dan bila memungkinkan berdasarkan bukti
ilmiah terkini dan yang terbaik (the best available evidence).

Dokumen
Yang perlu
Kegiatan yang Dokumen Dokumen lain Rekaman dipersiapan
Elemen Penilaian regulasi yang perlu implementasi Fakta dan analisis
perlu dilakukan untuk
disiapkan di dan bukti lain reakreditasi
Puskesmas
1. Standar/prosedur layanan Penyusunan SOP SOP klinis  Pertemuan-
klinis disusun dan klinis (medis, (medis, pertemuan
Bukti
dibakukan didasarkan atas keperawatan, keperawatan, penyusunan sop
pertemuan
prioritas fungsi dan proses kebidanan, kebidanan, klinis penyusunan
pelayanan farmasi, gizi, dsb) farmasi, gizi, SOP baru/
dsb) review SOP
lama
(UMPAN)

2. Standar tersebut disusun Referensi yang Dokumen SOP

berdasarkan acuan yang digunakan untuk mencantumkan Review dok
eksternal/
jelas menyusun sop referensi yang
refesensi jika
menjadi acuan ada ,
Review SOP
jika ada
referensi baru

3. Tersedia dokumen yang     Referensi yang Memastikan

menjadi acuan dalam digunakan untuk ketersediaan
penyusunan standar menyusun sop dokumen
eksternal yang
menjadi
sumber
referensi
4. Ditetapkan prosedur SOP tentang  
penyusunan prosedur
standar/prosedur layanan penyusunan
klinis layanan klinis.
Review SOP
(lihat 2.3.11) penyusunan
layanan klinis

5. Penyusunan Proses Bukti proses

standar/prosedur layanan penyusunan penyusunan
klinis sesuai dengan standar dan SOP standar/prosedur
Bukti
prosedur layanan klinis, layanan klinis pertemuan
mengacu pada (lihat 2.3.11) penyusunan
prosedur SOP
penyusunan (UMPAN)

Pengukuran mutu layanan klinis dan sasaran keselamatan pasien

Standar:
9.3. Mutu layanan klinis dan sasaran keselamatan pasien diukur, dikumpulkan dan dievaluasi dengan tepat.

Kriteria:
9.3.1. Pengukuran menggunakan instrumen-instrumen yang efektif untuk mengukur mutu layanan klinis dan sasaran keselamatan pasien
Pokok Pikiran:
• Dalam upaya peningkatan mutu layanan klinis perlu ditetapkan ukuran-ukuran mutu layanan klinis yang menjadi sasaran peningkatan layanan
klinis. Untuk meningkatkan keselamatan pasien perlu dilakukan pengukuran terhadap sasaran-sasaran keselamatan pasien. Indikator pengukuran
keselamatan pasien meliputi: tidak terjadinya kesalahan identifikasi pasien, terlaksananya komunikasi yang efektif dalam pelayanan kinis, tidak
terjadinya kesalahan pemberian obat, tidak terjadinya kesalahan prosedur tindakan medis dan keperawatan, pengurangan terjadinya risiko infeksi
di Puskesmas, dan tidak terjadinya pasien jatuh.

Dokumen
Dokumen Dokumen lain Rekaman Yang perlu
Kegiatan yang perlu yang yang perlu implementasi Fakta dan dipersiapan
Elemen Penilaian
dilakuakn merupakan disiapkandi dan bukti analisis untuk
regulasi Puskesmas lainyang perlu reakreditasi
disiapkan
1. Disusun dan ditetapkan Penyusunan SK tentang  Bukti Review SK
indikator mutu layanan indiaktor mutu indikator pertemuan penetapan
klinis yang telah disepakati layanan klinis dalam mutu layanan penyusunan indikator
bersama forum minilokakarya klinis (lihat indiaktor Bukti
1.3.1) pertemuan
penyusunan
indikator
(UMPAN)
2. Ditetapkan sasaran- SK tentang  
sasaran keselamatan pasien sasaran-
sebagaimana tertulis dalam sasaran Review SK
Pokok Pikiran. keselamatan keselamatan
pasien pasien

3. Dilakukan pengukuran Pelaksanaan Bukti Bukti

monitoring
mutu layanan klinis pengukuran mutu pengukuran
mencakup aspek penilaian layanan klinis, mutu layanan
pasien, pelayanan monitoring, dan klinis yang
penunjang diagnosis, tindak lanjut mencakup aspek
penggunaan obat penilaian pasien,
antibiotika, dan pelayanan
pengendalian infeksi penunjang evaluasi mutu
nosokomial diagnosis, layanan klinis
Bukti
penggunaan
pertemuan
obat antibiotika, (tim PMKP)
dan evaluasi dan
pengendalian tindak lanjut
infeksi (UMPAN)
nosokomial,
bukti monitoring
dan tindak lanjut
pengukuran
mutu layanan
klinis
4. Dilakukan pengukuran Pelaksanaan  Bukti Hasil
terhadap indikator-indikator pengukuran sasaran pengukuran pengukuran
keselamatan pasien keselamatan pasien, sasaran keselamatan
sebagaimana tertulis dalam monitoring, dan keselamatan pasien,
Pokok Pikiran tindak lanjut pasien, bukti Pertemuan
monitoring dan pembahasan
tindak lanjut monitoring
pengukuran dan Tindak
mutu layanan lanjut
(UMPAN)
klinis
Kriteria :
9.3.2. Target mutu layanan klinis dan sasaran keselamatan pasien ditetapkan dengan tepat

Pokok Pikiran:
• Untuk mengetahui nilai keberhasilan pencapaian mutu layanan klinis dan keselamatan pasien, maka perlu ditetapkan target (batasan) yang harus
dicapai untuk tiap-tiap indikator yang dipilih dengan acuan yang jelas.

Dokumen
Yang perlu
Kegiatan yang Dokumen Dokumen lain Rekam dipersiapan
Elemen Penilaian regulasi yang perlu implementasi Fakta dan analisis
perlu dilakukan untuk
disiapkandi dan bukti lain reakreditasi
Puskesmas
1. Ada penetapan target SK Penetapan  
mutu layanan klinis dan target yang akan
Review SK
keselamatan pasien yang dicapai dari tiap
Penetapan
akan dicapai indikator mutu
target yang
klinis dan
akan dicapai
keselamatan
dari tiap
pasien (lihat
indikator
1.3.1)
mutu klinis
dan
keselamatan
pasien
2. Target tersebut Proses penetapan SK penentapan  
ditetapkan dengan target yang akan indicator mutu
mempertimbangkan dicapai: dengan target
pencapaian mutu klinis pertimbangan yang jelas
sebelumnya, pencapaian dalam
Review SK
optimal pada sarana menetapkan target
penentapan
kesehatan yang serupa, dan
indicator
sumber daya yang dimiliki
mutu

3. Proses penetapan target Pertemuan untuk  Bukti

tersebut melibatkan tenaga memilih indicator keterlibatan Bukti
profesi kesehatan yang dan penetapan tenaga-tenaga Pertemuan
terkait target yang pemberi layanan untuk
dihadiri praktisi klinis dalam memilih
klinis menetapkan indicator dan
tingkat penetapan
pencapaian target yang
mutu klinis dihadiri
untuk pelayanan praktisi
yang prioritas klinis
akan diperbaiki (UMPAN)

Kriteria:
9.3.3. Data mutu layanan klinis dan sasaran keselamatan pasien dikumpulkan dan dikelola secara efektif
Pokok Pikiran:
• Untuk memonitor mutu layanan klinis dan keselamatan pasien, perlu dilakukan pengukuran-pengukuran dengan indikator yang telah ditetapkan
secara periodik, dianalisis, untuk menentukan strategi dan rencana perbaikan mutu layanan klinis.

Dokumen
Yang perlu
Kegiatan yang Dokumen Dokumen lain Rekam dipersiapan
Elemen Penilaian regulasi yang perlu implementasi Fakta dan analisis
perlu dilakukan untuk
disiapkan di dan bukti lain reakreditasi
Puskesmas
1. Data mutu layanan klinis Proses  Bukti
dan keselamatan pasien pengumpulan data pengumpulan
dikumpulkan secara data mutu Bukkti
periodik layanan klinis pengumpulan
dan keselamatan data mutu
pasien secara layanan klinis
periodik dan
keselamatan
pasien secara
periodik
2. Data mutu layanan klinis Proses dokumentasi  Bukti  Bukti
dan keselamatan pasien data mutu layanan dokumentasi dokumentasi
didokumentasikan klinis pengumpulan pengumpulan
data layanan data layanan
klinis klinis

3. Data mutu layanan klinis Pelaksanaan  Bukti analisis, Bukti

dan keselamatan pasien analisis, penetapan penyusunan pertemuan
dianalisis untuk strategi, dan strategi dan analisis,
menentukan rencana dan penyusunan rencana penyusunan
langkah-langkah perbaikan rencana peningkatan strategi dan
mutu layanan klinis dan peningkatan mutu mutu layanan rencana
keselamatan pasien klinis dan klinis dan peningkatan
keselamatan pasien keselamatan mutu layanan
pasien klinis dan
keselamatan
pasien
(UMPAN)
Peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
Standar:
9.4. Perbaikan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien diupayakan, dievaluasi dan dikomunikasikan dengan baik.
Kriteria:
9.4.1. Upaya peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien didukung oleh tim yang berfungsi dengan baik

Pokok Pikiran:
• Upaya peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien hanya dapat terlaksana jika ada kejelasan siapa yang bertanggung jawab dalam
upaya tersebut. Penanggung jawab pelaksanaan dapat dilakukan dengan membentuk tim peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
di Puskesmas, yang mempunyai program kerja yang jelas

Dokumen
Yang perlu
Kegiatan yang Dokumen Dokumen lain Rekam dipersiapan
Elemen Penilaian regulasi yang perlu implementasi Fakta dan analisis
perlu dilakukan untuk
disiapkan di dan bukti lain reakreditasi
Puskesmas
1. Ada kejelasan siapa yang Penetapan  
bertanggung jawab untuk penanggung
peningkatan mutu layanan jawab mutu
klinis dan keselamatan klinis dan
pasien keselamatan
pasien dengan
kejelasan uraian
tugas

2. Terdapat tim peningkatan Pembentukan tim, SK pembentukan  

mutu layanan klinis dan penyusunan tim peningkatan
keselamatan pasien yang program kerja, mutu layanan
berfungsi dengan baik pelakasanaan klinis dan
program kerja keselamatan
 pasien. Uraian
tugas, program
kerja tim.
3. Ada kejelasan uraian Uraian tugas dan  
tugas dan tanggung jawab tanggung jawab
tim masing-masing
anggota tim

4. Ada rencana dan program Pelaksanaan Rencana dan  Bukti

peningkatan mutu layanan peningkatan mutu program tim pelaksanaan
klinis dan keselamatan pelayanan klinis peningkatan program mutu
pasien yang dilaksanakan dan keselamatan mutu layanan klinis dan
sesuai dengan rencana yang pasien yang klinis dan keselamatan
disusun mengacu pada keselamatan pasien
rencana yang pasien, bukti
disusun oleh tim pelaksanaan
program kerja,
monitoring, dan
evaluasi
Kriteria:
9.4.2. Rencana peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan disusun dan dilaksanakan berdasarkan hasil evaluasi
Pokok Pikiran:
• Agar pelaksanaan peningkatan mutu pelayanan klinis dan keselamatan pasien dapat dilakukan secara efektif dan efisien, maka perlu perencanaan
yang matang berdasarkan data monitoring mutu layanan klinis dan sasaran-sasaran keselamatan pasien yang telah disusun

Kegiatan yang Dokumen Yang perlu

Elemen Penilaian Fakta dan analisis
perlu dilakukan Dokumen Dokumen lain Rekaman dipersiapan
 regulasi yang perlu implementasi
disiapkan di dan bukti lain
untuk
Puskesmas
reakreditasi
1. Data monitoring mutu  Pengumpulan data    Bukti
layanan klinis dan indicator mutu klinis pengumpulan data
keselamatan dikumpulkan dan keselamatan indicator mutu
secara teratur pasien klinis dan
keselamatan
pasien

2. Dilakukan analisis dan Analisis dan  Hasil analisis,

diambil kesimpulan untuk pembahasan kesimpulan, dan
menetapkan masalah mutu berkala hasil rekomendasi
layanan klinis dan masalah monitoring dan hasil monitoring
keselamatan pasien evaluasi program mutu layanan
peningkatan mutu klinis dan
pelayanan klinis, keselamatan
kesimpulan dan pasien
rekomendasi
3. Dilakukan analisis Pelaksanaan    Bukti analisis
penyebab masalah analisis penyebab masalah mutu
masalah dan klinis
hambatan
peningkatan mutu
layanan klinis dan
keselamatan pasien

4. Ditetapkan program- Penyusunan Rencana  

program perbaikan mutu program perbaikan program
yang dituangkan dalam mutu layanan klinis perbaikan mutu
rencana perbaikan mutu dan keselamatan layanan klinis
pasien dan
keselamatan
pasien

5. Rencana perbaikan mutu Pertimbangan  Notulen

layanan klinis dan dalam menyusun pembahasan
keselamatan pasien disusun rencana/program pada waktu
dengan mempertimbangkan mutu klinis penyusunan
peluang keberhasilan, dan program:
ketersediaan sumber daya pertimbangan
apa yang
digunakan
dalam
penyusunan
program mutu
klinis dan
keselamatan
pasien
6. Ada kejelasan    Prgoram mutu  
Penanggung jawab untuk klinis dan
melaksanakan kegiatan keselamatan
perbaikan yang pasien dengan
direncanakan kejelasan
kegiatan dan
penanggung
jawab masing-
masing
kegiatan
7. Ada kejelasan    SK tentang  
Penanggung jawab untuk petugas yang
memantau pelaksanaan berkewajiban
kegiatan perbaikan melakukan
pemantauan
pelaksanaan
kegiatan
8. Ada tindak lanjut Tindak lanjut  Bukti
terhadap hasil pemantauan terhadap hasil pelaksanaan,
upaya peningkatan mutu pemantauan bukti
layanan klinis dan pelaksanaan monitoring,
keselamatan pasien program bukti analisis
peningkatan mutu dan tindak lanjut
klinis dan terhadap
keselamatan pasien monitoring
pelaksanaan
program
perbaikan mutu
layanan klinis
dan keselamatan
pasien
Kriteria:
9.4.3. Upaya peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien dievaluasi dan didokumentasikan
Pokok Pikiran:
• Agar terjadi perbaikan yang berkesinambungan, maka perlu dilakukan monitoring dan evaluasi terhadap pelaksanaan program peningkatan mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien. Jika dari hasil evaluasi ternyata menunjukkan perbaikan, maka perlu dibakukan sebagai standar dalam
pemberian pelayanan.

Dokumen
Yang perlu
Kegiatan yang perlu Dokumen Dokumen lain Rekam dipersiapan
Elemen Penilaian regulasi yang perlu implementasi Fakta dan analisis
dilakukan untuk
disiapkan di dan bukti lain reakreditasi
Puskesmas
1. Petugas mencatat Pendokumentasian    Bukti
peningkatan setelah pelaksanaan kegiatan pencatatan
pelaksanaan kegiatan perbaikan mutu pelaksanaan
peningkatan mutu layanan klinis dan kegiatan
klinis dan keselamatan keselamatan pasien peningkatan
pasien mutu layanan
klinis dan
keselamatan
pasien
2. Dilakukan evaluasi Pelaksanaan evaluasi  Bukti evaluasi
terhadap hasil penilaian dengan penilaian
dengan menggunakan menggunakan dengan
indikator-indikator mutu indikator mutu menggunakan
layanan klinis dan layanan klinis dan indikator mutu
keselamatan pasien untuk keselamatan pasien layanan klinis
menilai adanya perbaikan dan keselamatan
pasien

3. Hasil perbaikan ditindak Tindak lanjut Bukti tindak

lanjuti untuk perubahan perbaikan dan lanjut, bukti
standar/prosedur pelayanan. perubahan SOP perubahan
prosedur jika
diperlukan
untuk perbaikan
layanan klinis 

4. Dilakukan  Dokumentasi    Bukti

pendokumentasian terhadap keseluruhan upaya Dokumentasi
keseluruhan upaya peningkatan mutu keseluruhan
peningkatan mutu layanan layanan klinis dan upaya
klinis dan keselamatan keselamatan pasien peningkatan
pasien mutu layanan
klinis dan
keselamatan
pasien
Kriteria:
9.4.4. Hasil evaluasi upaya peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien dikomunikasikan

Pokok Pikiran:
• Hasil evaluasi terhadap upaya peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien perlu dikomunikasikan untuk meningkatkan motivasi
petugas dan meningkatkan keberlangsungan upaya peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien

Yang perlu
dipersiapan
Dokumen Fakta dan analisis
untuk
Kegiatan yang reakreditasi
Elemen Penilaian
perlu dilakukan Dokumen Dokumen lain Rekam
regualsi yang perlu implementasi
disiapkan di dan bukti lain
Puskesmas
1. Ditetapkan kebijakan dan    SK dan SOP  
prosedur distribusi penyampai
informasi dan komunikasi informasi hasil
hasil-hasil peningkatan peningkatan l
mutu layanan klinis dan mutu layanan
keselamatan pasien klinis dan
 keselamatan
pasien
2. Proses dan hasil kegiatan Sosialisasi dan Dokumen/laporan  Bukti
peningkatan mutu layanan komunikasi hasil- kegiatan sosialisasi
klinis dan keselamatan hasil peningkatan peningkatan mutu
pasien disosialisasikan dan mutu layanan klinis klinis dan
dikomunikasikan kepada dan keselamatan keselamatan
semua petugas kesehatan pasien pasien, laporan
yang memberikan pemantauan dan
pelayanan klinis evaluasi kegiatan,
dan hasil-hasil
kegiatan
peningkatan mutu
klinis dan
keselamatan pasien
3. Dilakukan evaluasi Pelaksanaan  Bukti
terhadap pelaksanaan evaluasi sosialisasi pelaksanaan
sosialisasi dan komunikasi dan komunikasi evaluasi thd
tersebut sosialisasi dan
komunikasi
hasil-hasil
yang dicapai
dalam
pelaksanaan
program mutu
dan
keselamatan
pasien
4. Dilakukan pelaporan  Pelaporan ke dinas  
Dokumen
hasil peningkatan mutu kesehatan pelaporan
layanan klinis dan kegiatan
keselamatan pasien ke peningkatan
Dinas Kesehatan mutu layanan
Kabupaten/Kota klinis dan
keselamatan
pasien ke
Dinas
Kesehatan
Kabupaten/Kot
a