BAB.IX.Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamantan Pasien (PMPK).
Puskesmas : PONDOK AREN
Kab./Kota : TANGERANG SELATAN
Tanggal : 22 - 26 APRIL - 2019
Surveior : dr. Salilul Hulwan Muchtar, Mkes
KRITERIA 9.1.1. Elemen Penilaian
EP 1 1. Adanya peran aktif tenaga klinis dalam
merencanakan dan mengevaluasi mutu
layanan klinis dan upaya peningkatan
keselamatan pasien.
EP 2 2. Ditetapkan indikator dan standar mutu
klinis untuk monitoring dan penilaian mutu
klinis.
EP 3 3. Dilakukan pengumpulan data, analisis, dan ada pengumpulan data ,namun perubahan dari pertama perbaiki dan pahami indikator ,buat DO
pelaporan mutu klinis dilakukan secara
berkala.
EP 4 4. Pimpinan Puskesmas bersama tenaga klinis belum dilakukan monitoring dan Tindak lanjut hasil
melakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap monitoringnya
hasil monitoring dan penilaian mutu klinis.
EP 5 5. Dilakukan identifikasi dan dokumentasi
terhadap Kejadian Tidak Diharapkan (KTD),
Kejadian Tidak Cedera (KTC), Kondisi
Potensial Cedera (KPC), maupun Kejadian
Nyaris Cedera (KNC).
EP 6 6. Ditetapkan kebijakan dan prosedur
penanganan KTD, KTC, KPC, KNC, dan
risiko dalam pelayanan klinis.
EP 7 7. Jika terjadi KTD, KTC, dan KNC
dilakukan analisis dan tindak lanjut.
EP 8 8. Risiko-risiko yang mungkin terjadi dalam
pelayanan klinis diidentifikasi, dianalisis dan
ditindaklanjuti.
EP 9 9. Dilakukan analisis risiko dan upaya-upaya
untuk meminimalkan risiko pelayanan klinis
EP 10 10. Berdasarkan hasil analisis risiko, adanya belum ada dokumen bukti tentang analisa dilakukan
kejadian KTD, KTC, KPC, dan KNC, upaya sesuai prinsip PDCA
peningkatan keselamatan pasien direncanakan,
dilaksanakan, dievaluasi, dan ditindaklanjuti
Jumlah
KRITERIA 9.1.2.
EP 1 1. Dilakukan evaluasi dan perbaikan perilaku
dalam pelayanan klinis oleh tenaga klinis
dalam pelayanan klinis yang mencerminkan
budaya keselamatan dan budaya perbaikan
yang berkelanjutan.
EP 2 2. Budaya mutu dan keselamatan pasien
diterapkan dalam pelayanan klinis
EP 3 3. Ada keterlibatan tenaga klinis dalam
kegiatan peningkatan mutu yang ditunjukkan
dalam penyusunan indikator untuk menilai
perilaku dalam pemberian pelayanan klinis
dan ide-ide perbaikan
Jumlah
KRITERIA 9.1.3.
EP 1 1. Dialokasikan sumber daya yang cukup
untuk kegiatan perbaikan mutu layanan klinis
dan upaya keselamatan pasien.
EP 2 2. Ada program/kegiatan peningkatan mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien yang
disusun dan direncanakan oleh tenaga klinis.
EP 3 3. Program/kegiatan tersebut dilaksanakan
sesuai rencana, dievaluasi, dan ditindak lanjuti tersusun dan direncanakan oleh tenaga klinis
Jumlah
KRITERIA 9.2.1.
EP 1 1. Dilakukan identifikasi fungsi dan proses
pelayanan yang prioritas untuk diperbaiki
dengan kriteria yang ditetapkan
FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI
ada peran aktif tenaga klinis dalam merencanakan dan sosialisasikan tentang Mutu klinis
mengevalusi mutu layanan ,ada absen keselamatan Pasien pada seluruh staf
pertemuan ,notulen hanya kegiatan program belum pelayanan baik UKM maupun UKP
menentukan indikator membuat indikator namun belum
memahaminya,di TIM mUTU sudah diganti sehingga
sulit menelusuri hasil kegiatan 3 tahun terahkir
ada di tetapkan Indikator dan Standar mutu layanan perbaiki indikator layanan dan standarnya
klinis ,namun belum tepat sasaran dalam
menetapkannya ,sehingga permasalahan klasik di PKM
belum bisa terselesaikan
kali diakreditasi tidak ada dokumen dan telah sehingga dapat dilaksanakan penilaian
ditentukan indikator yang baru
lakukan pengumpulan dan pengelolaan
data menggunakan alat menegement PDCA
belum dilakukan identifikasi dan dokumentasi Tim UKP dan TIM mutu agar melakukan
KTD,KTC,KPC namun ada sebagian KNC di kamar obat identifikasi dan dokumentasikan
ada kebijakan/SOP penanganan KNC
ada kejadian KNC yang telah dilakukan analisanya
ada kejadian KNC yang telah dilakukan identifikasi dan bikin catat dan dokumentasikan kegiatan
analisanya bukti tindak lanjut belum ada yang telah dilaksanakan sesuai tindak lanjut
yang ditetapkan
ada kejadian KNC yang telah dilakukan identifikasi dan dokumentasikan proses dan langkah-
analisanya serta tindak lanjutnya langkah yang dilakukan sesuai tindak
lanjutnya
Tim UKP dan TIM mutu agar melakukan
identifikasi dan dokumentasikan
FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI
belum ada bukti telah dilakukannya perbaikan perilaku tetapkan dan pahami indikator prilaku
dalam layanan klinis ,namun dalam hal perbaikan dalam melaksanakan pelayanan klinis ,buat
sarana dan penampilan sudah banyak perubahan yang daftar tiliknya serta lakukan observasi dan
dilakukan guna meningkatkan tatagraha monitoring .
sudah ada perbaikan budaya mutu antara lain dengan Tim Mutu agar melakukan sosialisasi dan
melengkapi identifikasi dokumen RM ,sterilisasi pemahaman tentang sasaran mutu
peralatan medis dilakukan terpisah namun peralatan pelayanan pasien.
masih didalam sterisator walau sudah di setirilkan.
tidak terlihat notulen rapat yang menyatakan tenaga Tim Mutu agar melakukan sosialisasi dan
klinis lain terlibat dalam kegiatan menyusun indikator pemahaman tentang sasaran mutu
untuk perbaikan prilaku petugas ,namun belum bisa pelayanan pasien.
menjelaskan materi perbaikan mutu
FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI
belum ada dokumentasi rencana program peningkatan Tim Mutu agar melakukan perencanaan
mutu dan keselamatan pasien dengan kejelasan alokasi terkodumentasi seperti ruang pelayanan
dan kepastian ketersediaan sumber daya,namun saat yang akan diperbaki,besaran alokasi dll
telusur ada kegiatan perbaikan dan pembenahan guna sesuai PDCA
meningkatan mutu pelayanan di puskesmas
tidak ada dokumen bukti telah dilakukan kegiatan Tim Mutu agar melakukan perencanaan
tersusun dan direncanakan oleh tenaga klinis terkodumentasi seperti ruang pelayanan
yang akan diperbaki,besaran alokasi dll
sesuai PDCA
tidak ada dokumen bukti telah dilakukan kegiatan Tim Mutu agar melakukan perencanaan
terkodumentasi seperti ruang pelayanan
yang akan diperbaki,besaran alokasi dll
sesuai PDCA
FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI
Dokumen bukti penghitungan dengan kriteria 3 H + 1 P Tim Mutu agar melakukan perencanaan
untuk menentukan area prirotias belum dilakukan terkodumentasi seperti ruang pelayanan
sehingga identifikasi pemilihan area prioritas belum ada yang akan diperbaki,besaran alokasi dll
sesuai PDCA
 EP 2 2. Terdapat dokumentasi tentang komitmen
dan pemahaman terhadap peningkatan mutu
dan keselamatan secara berkesinambungan
ditingkatkan dalam organisasi
belum ada bukti pertemuan penyusunan program Tim Mutu - Tenaga klinis untuk belajar
peningkatan mutu klinis yang melibatkan praktisi klinis memahami dalam melaksanakan proses
manajemen peningkatan mutu dan KS dan
dipahami setiap tenaga klinis

EP 3 3. Setiap tenaga klinis dan manajemen ada absensi pertemuan namun notulen yang dibuat Tim Mutu - Tenaga klinis untuk belajar
memahami pentingnya peningkatan mutu dan tidak ada menyatakan pemahaman petugas akan memahami dalam melaksanakan proses
pentingnya peningkatan mutu dan keselamatan manajemen peningkatan mutu dan KS dan
keselamatan dalam layanan klinis pelayanan dipahami setiap tenaga klinis

EP 4 4. Kepala Puskesmas bersama dengan tenaga belum ada dokumen prioritas pelayanan yang akan Tim Mutu - Tenaga klinis untuk belajar
klinis menetapkan pelayanan prioritas yang diperbaiki namun pada telusur dan simulasi petugas kembali pemahaman proses manajemen
belum paham peningkatan mutu dan KS sesuai PDCA
akan diperbaiki

EP 5 5. Kepala Puskesmas bersama dengan tenaga rencana prioritas yang dilakukan baru terbatas pada lakukan dokumentasi rencana perbaikan
klinis menyusun rencana perbaikan pelayanan perbaikan fisik ,standar mutu belum dilakukan pada prilaku petugas yang memang menjadi
keluhan pelanggan
prioritas yang ditetapkan dengan sasaran yang
jelas

EP 6 6. Kepala Puskesmas bersama dengan tenaga rencana prioritas yang dilakukan baru terbatas pada lakukan juga rencana perbaikan pada
klinis melaksanakan kegiatan perbaikan perbaikan fisik ,standar mutu belum dilakukan prilaku petugas yang memang menjadi
keluhan pelanggan
pelayanan klinis sesuai dengan rencana

EP 7 7. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan rencana prioritas yang dilakukan baru terbatas pada lakukan juga rencana perbaikan pada
kegiatan perbaikan pelayanan klinis perbaikan fisik ,standar mutu belum dilakukan prilaku petugas yang memang menjadi
keluhan pelanggan

Jumlah

KRITERIA 9.2.2. FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

EP 1 1. Standar/prosedur layanan klinis disusun dan ada standar dan prosedur layanan klinis namun belum lakukan sosialisasi kembali tentang standar
dibakukan didasarkan atas prioritas fungsi dan semua petugas mengetahui nya mutu pelayanan dan sosialisasi Standar
(SOP) yang telah di sepakati
proses pelayanan

EP 2 2. Standar tersebut disusun berdasarkan acuan terlihat tim mutu belum memahami acuan dalam pedomani standar layanan klinis uang baku
yang jelas menetapkan standar pelanyan klinis

EP 3 3. Tersedia dokumen yang menjadi acuan dukumen yang menjadi acuan dalam menyusun standar buat dokumen acuan untuk 10 penyakit
dalam penyusunan standar tersedia ,namun baru untuk kasus kasus prpolanis terbanyak dan kasus tindakan terbanyak

EP 4 4. Ditetapkan prosedur penyusunan ada ditetapkan prosedur penyusunan SOP layanan klinis tetapkan standar prosedur untuk layanan
standar/prosedur layanan klinis yang paling sering dijumpai/10 penyakit
terbanyak

EP 5 5. Penyusunan standar/prosedur layanan klinis penyususnan sudah sesuai standar yang ditetapkan
sesuai dengan prosedur
Jumlah

KRITERIA 9.3.1. FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

EP 1 1. Disusun dan ditetapkan indikator mutu ada dokumen indikator layanan mutu,namun telusur Tim mutu agar lakukan evaluasi indikator
layanan klinis yang telah disepakati bersama indikator mutu yang disusun belum terkait perbaikan dan sasaran yang akan diperbaiki dalam
prilaku pelayanan klinis disesuaikan dengan
kemampuan yang dimiliki PKM

EP 2 2. Ditetapkan sasaran-sasaran keselamatan ada dokumen indikator layanan mutu,namun telusur Tim mutu agar lakukan evaluasi indikator
pasien sebagaimana tertulis dalam Pokok indikator mutu yang disusun belum terkait perbaikan dan sasaran yang akan diperbaiki dalam
prilaku pelayanan klinis
Pikiran.

EP 3 3. Dilakukan pengukuran mutu layanan klinis indikator layanan mutu,namun telusur indikator mutu Tim mutu agar lakukan evaluasi kembali
mencakup aspek penilaian pasien, pelayanan yang disusun belum sampai pada penilaian aspek klinis penetapan indikator dan sasaran yang akan
diperbaiki dalam pelayanan klinis
penunjang diagnosis, penggunaan obat
antibiotika, dan pengendalian infeksi
nosokomial

EP 4 4. Dilakukan pengukuran terhadap indikator- belum ada dokumen tentang pengukuran indikator - Tim mutu agar lakukan evaluasi kembali
indikator keselamatan pasien sebagaimana indikator yang mencakup penilaian di unit pelayanan penetapan indikator dan sasaran yang akan
diperbaiki dalam pelayanan klinis
tertulis dalam Pokok Pikiran

Jumlah

KRITERIA 9.3.2. FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

EP 1 1. Ada penetapan target mutu layanan klinis ada penetapan target mutu pelayanan klinis belum ada lengkapi target mutu yang ditetapkan
dan keselamatan pasien yang akan dicapai difinisi operasional,belum ada daftar tilik guna dengan dipinisi operasionalnya dan gunakan
monitoring SOP monitoringnya

EP 2 2. Target tersebut ditetapkan dengan tidak ada dokumen data pencapaian sebelumnya ,apa Tim mutu agar lakukan evaluasi kembali
mempertimbangkan pencapaian mutu klinis yang akan diperbaiki namun sudah ada penetapkan penetapan indikator dan sasaran yang akan
target perbaikan mutu pelayanan klinis . diperbaiki dalam pelayanan klinis
sebelumnya, pencapaian optimal pada sarana
kesehatan yang serupa, dan sumber daya yang
dimiliki

EP 3 3. Proses penetapan target tersebut melibatkan ada absensi pertemuan namun notulen rapat belum sosialisasikan dan lengkapi target mutu
tenaga profesi kesehatan yang terkait mencerminkan sosialisasi target bersama staf pelayanan yang ditetapkan dengan dipinisi
yang akan dicapai. operasionalnya dan gunakan SOP
monitoringnya

Jumlah

KRITERIA 9.3.3. FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

EP 1 1. Data mutu layanan klinis dan keselamatan Ada dokumen data pengumpulan ,namun baru di unit Tim mutu agar lakukan evaluasi kembali
pasien dikumpulkan secara periodik pendaftaran kalaupun ada kegiatan ini baru dimulai di proses penetapan indikator dan sasaran
bulan Julii 2018 yang akan diperbaiki dalam pelayanan klinis
serta target nya

EP 2 2. Data mutu layanan klinis dan keselamatan ada dokumen data pengumpulan , kalaupun ada Tim mutu agar lakukan evaluasi kembali
pasien didokumentasikan kegiatan ini baru dimulai di bulan Mei 2018 proses penetapan indikator dan sasaran
yang akan diperbaiki dalam pelayanan klinis
serta target nya
 EP 3 3. Data mutu layanan klinis dan keselamatan Ada dokumen proses analisa data belum ada ,rencana Tim mutu agar lakukan evaluasi kembali
pasien dianalisis untuk menentukan rencana ataupun langkah-langkah perbaikan sudah dibuat proses penetapan indikator dan sasaran
yang akan diperbaiki dalam pelayanan klinis
dan langkah-langkah perbaikan mutu layanan serta target nya
klinis dan keselamatan pasien

Jumlah

KRITERIA 9.4.1. FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

EP 1 1. Ada kejelasan siapa yang bertanggung ada Surat keputusan dibentuknya Tim Mutu Layanan
jawab untuk peningkatan mutu layanan klinis Klinis
dan keselamatan pasien

EP 2 2. Terdapat tim peningkatan mutu layanan ada Tim peningkatan mutu layanan klinis namun tidak Tim Pendamping agar dapat memberikan
klinis dan keselamatan pasien yang berfungsi punya dokumen rencana kegiatan , bimbingan agar menjalankan proses
administrasi Proses manajemen
dengan baik

EP 3 3. Ada kejelasan uraian tugas dan tanggung ada dokumentasi uraian tugas dan tanggung jawab sosialisasikan uraian tugas dan SOP yang
jawab tim masing anggota serta rencana apa yang akan dilakukan akan dilakukan tim
namun belum ada notulen rapat konsolidatasi kegiatan.

EP 4 4. Ada rencana dan program peningkatan Ada dokumentasi program peningkatan mutu pelayanan Tim mutu EVALUSI uraian tugas dan jadwal
mutu layanan klinis dan keselamatan pasien klinis dan keselamatan pasien kegiatan secara teratur
yang dilaksanakan sesuai dengan rencana
yang disusun

Jumlah

KRITERIA 9.4.2. FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

EP 1 1. Data monitoring mutu layanan klinis dan ada dokumen data dasar pengumpulan monitoring Tim Mutu agar dapat meberikan bimbingan
keselamatan dikumpulkan secara teratur layanan mutu yang teratur namun sudah ada rekap kembali dan lakukan perbaikan prosesnya
monitoring

EP 2 2. Dilakukan analisis dan diambil kesimpulan ada dokumen analiasa hasil pengumpulan monitoring Tim Mutu agar dapat meberikan bimbingan
untuk menetapkan masalah mutu layanan layanan mutu namun sudah ada rekap monitoring kembali dan lakukan perbaikan prosesnya
klinis dan masalah keselamatan pasien

EP 3 3. Dilakukan analisis penyebab masalah Ada dokumen dan proses analisa yang dibuat pada Tim Mutu agar dapat meberikan bimbingan
masalah yang di tindaklanjuti ,namun langsung di buat kembali dan lakukan perbaikan prosesnya
indak lanjut

EP 4 4. Ditetapkan program-program perbaikan ada dokumen dinyatakan program yang akan diperbaiki Tim Mutu agar dapat meberikan bimbingan
mutu yang dituangkan dalam rencana namun sebatas sarana fisik ,proses masih butuh evalusi kembali dan lakukan perbaikan prosesnya
perbaikan mutu

EP 5 5. Rencana perbaikan mutu layanan klinis dan ada dokumen dinyatakan program yang akan diperbaiki Tim Mutu agar dapat meberikan bimbingan
keselamatan pasien disusun dengan namun sebatas sarana fisik ,proses masih butuh evalusi kembali dan lakukan perbaikan prosesnya
mempertimbangkan peluang keberhasilan, dan
ketersediaan sumber daya
EP 6 6. Ada kejelasan Penanggung jawab untuk tidak ada dokumen tentang kejelasan penanggung Tim Mutu agar dapat meberikan bimbingan
melaksanakan kegiatan perbaikan yang jawab pemantauan perbaikan kembali dan lakukan perbaikan prosesnya
direncanakan

EP 7 7. Ada kejelasan Penanggung jawab untuk tidak ada dokumen tentang kejelasan penanggung Tim Mutu agar dapat meberikan bimbingan
memantau pelaksanaan kegiatan perbaikan jawab pemantauan perbaikan kembali dan lakukan perbaikan prosesnya

EP 8 8. Ada tindak lanjut terhadap hasil tidak ada dokumen tentang kejelasan penanggung Tim Mutu agar dapat meberikan bimbingan
pemantauan upaya peningkatan mutu layanan jawab pemantauan perbaikan kembali dan lakukan perbaikan prosesnya
klinis dan keselamatan pasien

Jumlah

KRITERIA 9.4.3. FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

EP 1 1. Petugas mencatat peningkatan setelah ada perbaikan dalam peningkatanmutu ,namun harus Tim Mutu agar dapat meberikan bimbingan
pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu tetap dibutuhkan pengawasan tim mutu dengan kembali dan lakukan perbaikan prosesnya
membaut kan cek list evalusinya
layanan klinis dan keselamatan pasien

EP 2 2. Dilakukan evaluasi terhadap hasil penilaian tidak ada dokumen evaluasi atas pencatatan Tim Mutu agar dapat meberikan bimbingan
dengan menggunakan indikator-indikator pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu kembali dan lakukan perbaikan prosesnya
mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
untuk menilai adanya perbaikan

EP 3 3. Hasil perbaikan ditindak lanjuti untuk tidak ada catatan progres pelaksanaantindak lanjut hasil Tim Mutu agar dapat meberikan bimbingan
perubahan standar/prosedur pelayanan. evaluasi peningkatan mutu kembali dan lakukan perbaikan prosesnya

EP 4 4. Dilakukan pendokumentasian terhadap ada pen dokumentasian dalam peningkatan mutu Tim Mutu agar dapat meberikan bimbingan
keseluruhan upaya peningkatan mutu layanan layanan berupa langsung tindak lanjut kembali dan lakukan perbaikan prosesnya
klinis dan keselamatan pasien

Jumlah

KRITERIA 9.4.4. FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur ada kebijakan dalam distribusi informmasi dan
distribusi informasi dan komunikasi hasil- komunikasi hasil peningkatan layanan mutu klinis
hasil peningkatan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien
EP 2 2. Proses dan hasil kegiatan peningkatan mutu tdak ada dokumen tentang progres kegiatan ,saat Tim Mutu agar dapat meberikan bimbingan
layanan klinis dan keselamatan pasien simulasi petugas belum memahami tentang mutu dan kembali dan lakukan perbaikan prosesnya
perbaikannya
disosialisasikan dan dikomunikasikan kepada
semua petugas kesehatan yang memberikan
pelayanan klinis

EP 3 3. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan tdak ada dokumen tentang progres kegiatan ,saat Tim Mutu agar dapat meberikan bimbingan
sosialisasi dan komunikasi tersebut simulasi petugas belum memahami tentang mutu dan kembali dan lakukan perbaikan prosesnya
perbaikannya

EP 4 4. Dilakukan pelaporan hasil peningkatan
mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
ke Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
ada dokumen tentang pelaporan ke tingkat lanjut
namun belum di tindaklanjuti dinkes
pimpinan puskesmas dan tim Mutu agar
dapat melaksanakan kembali proses
perbaikan Mutu dan keselamatan pasien
sesuai panduan dan peraturan pelayanan
klinis

Jumlah
Total Skor
Total EP
CAPAIAN
 Target
Rencana Perbaikan Dokumen Telusur PIC Pelaksa
naan
Mensosialisasikan Mutu klinis keselamatan Segera di tindak lanjuti Pandu 2019
pasien kepada seluruh staff pelayanan

Menetapkan Indikator klinis, yang tepat Indikator mutu layanan klinis Pandu 2019
sasaran, sehingga permasalahan klasik di pkm
dapat terselesaikan

Memperbaiki dan memahami indikator mutu, data segera dibuat Pandu 2019
membuat DO

Sudah di lakukan dan dibuat PDCA tetapi membuat PDCA Pandu 2019
belum maksimal

Sudah dilakukan pendataan dan sudah di Laporan KTD, KPC,KTC, KNC Pandu 2019
dokumentasikan tetapi terjadi kekeliruan antara
KTD, KTC, KPC, KNC dengan K3

Pandu 2019

Pandu 2019

Sudah di buat identifikasi analisa dan bukti FMEA DAN RCA Pandu 2019
tindak lanjut sampai RCA

Sudah di buat identifikasi analisa dan bukti FMEA DAN RCA Pandu 2019
tindak lanjut sampai RCA

Sudah dilakukan PDCA dan sudah di Laporan KTD, KPC,KTC, KNC Pandu 2019
dokumentasikan tetapi terjadi kekeliruan antara
KTD, KTC, KPC, KNC dengan K3

Membuat Indikator prilaku dalam Lampiran perbaikan prilaku yang Tim Mutu 2019
melaksanakan pelayanan klinis, buat daftar lama
tilik dan lakukan observasi monitoring

Tim Mutu mensosialisasikan tentang sasaran Dun segera dibuat Tim Mutu 2019
mutu pelayanan pasien

Segera membuat Dun tentang indikator DUN segera dibuat Tim Mutu 2019
perbaikan prilaku petugas dengan tenaga klinis
lain

Segera dilaksanakan dengan Tim Mutu Dokumentasi perbaikan ruang Tim Mutu 2019
layanan

Ada dokumen foto bukti pemasangan hanrail Dokumentasi handrail Tim Mutu 2019
untuk keselamatan pasien, Tim Mutu
merencanakan besaran alokasi

Segera dilaksanakan Dun segera dibuat Tim Mutu 2019

Segera ditindak lanjuti Tim Mutu Dokumentasi Tim Mutu 2019

Tim Mutu dan Tenaga klinis sosialisasi untuk Membuat DUN Tim Mutu 2019
memahami proses peningkatan mutu

Tim Mutu dan Tenaga klinis sosialisasi untuk DUN segera dibuat Tim Mutu 2019
memahami proses peningkatan mutu

Mempersiapkan untuk belajar kembali DUN segera dibuat Tim Mutu 2019
pemahaman proses manajemen peningkatan
mutu dan KS sesuai PDCA

Membuat dokumentasi tentang perbaikan Segera ditindak lanjuti Tim Mutu 2019
prilaku

Membuat rencana perbaikan pada prilaku Segera ditindak lanjuti Tim Mutu 2019
petugas yang bermasalah

Membuat rencana perbaikan pada prilaku Segera ditindak lanjuti Tim Mutu 2019
petugas yang bermasalah

melakukan sosialisasi kembali tentang standar SK dan SOP Pandu 2019

mutu pelayanan dan sosialisasi Standar (SOP)
yang telah di sepakati

Segera di laksanakan SK dan SOP di sosialisasikan Pandu 2019

segera buat dokumen acuan untuk 10 10 penyakit terbanyak di pkm Pandu 2019
penyakit terbanyak dan kasus tindakan pondok aren
terbanyak

menetapkan standar prosedur untuk layanan 10 penyakit terbanyak di pkm Pandu 2019
yang paling sering dijumpai/10 penyakit pondok aren
terbanyak

Pandu

Tim mutu melakukan evaluasi indikator dan Indikator Mutu Tim Mutu 2019
sasaran yang akan diperbaiki dalam pelayanan
klinis disesuaikan dengan kemampuan yang
dimiliki PKM

Tim mutu melakukan evaluasi indikator dan Indikator Mutu Tim Mutu 2019
sasaran yang akan diperbaiki dalam pelayanan
klinis

Tim mutu melakukan evaluasi kembali Indikator Mutu Tim Mutu 2019
penetapan indikator dan sasaran yang akan
diperbaiki dalam pelayanan klinis

Sudah ada Indikator yang mencakup penilaian iIndikator Mutu Tim Mutu 2019
di unit pelayanan tetapi belum maksimal,
segera diperbaiki

Segera lengkapi target mutu yang ditetapkan SOP monitoring Tim Mutu 2019
dengan dipinisi operasionalnya dan gunakan
SOP monitoringnya

Tim mutu melakukan evaluasi kembali Indikator mutu Tim Mutu 2019
penetapan indikator dan sasaran yang akan
diperbaiki dalam pelayanan klinis

mensosialisasikan dan melengkapi target SOP monitoring Tim Mutu 2019

mutu yang ditetapkan dengan dipinisi
operasionalnya dan gunakan SOP
monitoringnya

Sudah dilaksanakan pengumpulan data Data mutu layanan klinis Tim Mutu 2019
tentang mutu layanan klinis dan keselamatan
pasien secara periodik, dan di tempel di pintu
tiap2 ruangan

Sudah dilaksanakan pengumpulan data Data mutu layanan klinis Tim Mutu 2019
tentang mutu layanan klinis dan keselamatan
pasien secara periodik, dan di tempel di pintu
tiap2 ruangan
Sudah dilaksanakan pengumpulan data Data mutu layanan klinis Tim Mutu 2019
tentang mutu layanan klinis dan keselamatan
pasien secara periodik, dan di tempel di pintu
tiap2 ruangan, sudah ada PDCA tetapi masih
keliru penyampaiannya

Pandu

Konsultasi dengan tim pendamping administrasi Pandu 2019

Mensosialisasikan Uraian tugas dan SOP SOP Pandu 2019

Segera din tindak lanjuti Tim Mutu Dokumentasi peningkatan mutu Tim Mutu 2019

Segera dilaksanakan Tim Mutu Data monitoring Tim Mutu 2019

Segera dilaksanakan Tim Mutu Data monitoring Tim Mutu 2019

Segera dilaksanakan Tim Mutu Data monitoring Tim Mutu 2019

Tim Mutu Mengevaluasi kembali Data monitoring Tim Mutu 2019

Tim Mutu Mengevaluasi kembali Data monitoring Tim Mutu 2019

Tim Mutu membuat dokumen tentang SK dan SOP Tim Mutu 2019
kejelasan pemantauan perbaikan

Tim Mutu membuat dokumen tentang SK dan SOP Tim Mutu 2019
kejelasan pemantauan pelaksanaan perbaikan

Tim Mutu membuat tindak lanjut pemantuan SK dan SOP Tim Mutu 2019
upaya peningkatan mutu layanan klinis dan ks

Membuat cek list dan evaluasi terhadap Buat cek list Tim Mutu 2019
peningkatan mutu klini dan keselamatan
pasien

Tim mutu membuat dokumen evaluasi Segera dilaksanakan Tim Mutu 2019
pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu

Segera dilaksanakan Tim Mutu Segera dilaksanakan Tim Mutu 2019

Segera dilaksanakan Tim Mutu Segera dilaksanakan Tim Mutu 2019

Pandu

Ada proses dan hasil peningkatan mutu tetapi Dokumen mutu klinis dan Pandu 2019
belum maksimal, Tim Mutu membuat perbaikannya
dokumen tentang progres kegiatan, sosialisasi
kepada petugas tentang mutu dan
perbaikannya

Tim Mutu membuat evaluasi terhadap DUN Terlampir Pandu 2019

pelaksanaan sosialisasi dan komunikasi
tersebut

Segera dilaksanakan Tanda terima dari dinas Pandu 2019