BAB.IX.

Peningkatan Mutu Klinis dan

Keselamantan Pasien (PMPK).

KRITERI Langkah Pemenuhan EP Indikator Pencapaian wakt Penanggun

A 9.1.1. Elemen Penilaian Metode Perbaikan u g Jawab
EP 1 1. Adanya peran memastikan Adanya peran Aktifkan peran Adanya bukti Ketua
aktif tenaga klinis aktif tenaga klinis dalam tenaga klinis dalam sosalisasi,pertemua PMKP
dalam merencanakan dan merencanakan dan n
merencanakan dan mengevaluasi mutu layanan mengevaluasi mutu
mengevaluasi mutu klinis dan upaya peningkatan layanan klinis dan
layanan klinis dan keselamatan pasien. upaya peningkatan
upaya peningkatan keselamatan
keselamatan pasien.
pasien.
EP 3 3. Dilakukan 3. melakukan pengumpulan Lakukan Bukti pelaporan
pengumpulan data, data, analisis, dan pelaporan pengumpulan data,
analisis, dan mutu klinis dilakukan secara analisis, dan
pelaporan mutu berkala. pelaporan mutu
klinis dilakukan klinis secara
secara berkala. berkala dan
dokmentasikan
EP 4 4. Pimpinan 4. memastikan Pimpinan Lakukan evaluasi Hasil monev secara
Puskesmas Puskesmas bersama tenaga dan tindak lanjut berkala
bersama tenaga klinis melakukan evaluasi dan terhadap hasil
klinis melakukan tindak lanjut terhadap hasil monitoring
evaluasi dan tindak monitoring dan penilaian mutu dilaksanakan
lanjut terhadap klinis. bersama antara
hasil monitoring pimpinan
dan penilaian mutu puskesmas dengan
klinis. tenaga klinis
EP 5 5. Dilakukan 5. melakukan identifikasi dan Sosialisasikan Hasil sosialisasi
 identifikasi dan dokumentasi terhadap Kejadian Insiden buktipelaporan
dokumentasi Tidak Diharapkan (KTD), Keselamatan
terhadap Kejadian Kejadian Tidak Cedera (KTC), Pasien dan dorong
Tidak Diharapkan Kondisi Potensial Cedera agar semua unit
(KTD), Kejadian (KPC), maupun Kejadian mau melaporkan
Tidak Cedera Nyaris Cedera (KNC). setiap kejadian
(KTC), Kondisi tanpa rasa takut
Potensial Cedera
(KPC), maupun
Kejadian Nyaris
Cedera (KNC).
EP 7 7. Jika terjadi melakukan analisis dan tindak Lakukan tindak Bukti hasil analisa
KTD, KTC, dan lanjut Jika terjadi KTD, KTC, lanjut terhadap
KNC dilakukan dan KNC. kejadian yang
analisis dan tindak sudah dianalisis
lanjut.
EP 8 8. Risiko-risiko mengidentifikasi, Lakukan Hasil sosialisasi
yang mungkin mengaanalisis dan sosialisasi untuk Bukti monev secara
terjadi dalam metindaklanjuti.Risiko-risiko mengidentifikasi berkala
pelayanan klinis yang mungkin terjadi dalam risiko risiko yang
diidentifikasi, pelayanan klinis mungkin terjadi
dianalisis dan dalam pelayanan
ditindaklanjuti. klinis, lakukan
dengan konsisten
dan
dokumentasikan
EP 9 9. Dilakukan melakukan analisa risiko dan Lakukan analisis Bukti hasil analisis
analisis risiko dan upaya-upaya untuk risiko dan upaya
upaya-upaya untuk meminimalkan risiko untuk
meminimalkan pelayanan klinis meminimalkan
risiko pelayanan risiko pelayanan
klinis klinis sesuai
kebijakan dan
 prosedur
EP 10 10. Berdasarkan Melakukan evaluasi Lakukan evaluasi Bukti hasil evaluasi
hasil analisis risiko, Berdasarkan hasil analisis sesuai panduan
adanya kejadian risiko, adanya kejadian KTD,
KTD, KTC, KPC, KTC, KPC, dan KNC, upaya
dan KNC, upaya peningkatan keselamatan
peningkatan pasien
keselamatan pasien
direncanakan,
dilaksanakan,
dievaluasi, dan
ditindaklanjuti
KRITERI
A 9.1.2.
EP 1 1. Dilakukan melakukan evaluasi dan Lakukan evaluasi Bukti Hasil evalusi
evaluasi dan perbaikan perilaku dalam dan perbaikan
perbaikan perilaku pelayanan klinis oleh tenaga perilaku dalam
dalam pelayanan klinis dalam pelayanan klinis pelayanan klinis
klinis oleh tenaga yang mencerminkan budaya oleh tenaga klinis
klinis dalam keselamatan dan budaya dalam pelayanan
pelayanan klinis perbaikan yang berkelanjutan. klinis yang
yang mencerminkan
mencerminkan budaya
budaya keselamatan dan
keselamatan dan budaya perbaikan
budaya perbaikan yang berkelanjutan.
yang berkelanjutan.
EP 2 2. Budaya mutu sosialisasiBudaya mutu dan Terapkan budaya menerapkan budaya
dan keselamatan keselamatan pasien diterapkan mutu dan mutu dan
pasien diterapkan dalam pelayanan klinis keselamatan pasien keselamatan pasien
dalam pelayanan dalam pelayanan dalam pelayanan
klinis klinis secara klinis secara
konsisten konsisten
EP 3 3. Ada keterlibatan 3. memastikan Ada Tingkatkan Bukti PDCA
tenaga klinis dalam keterlibatan tenaga klinis keterlibatan tenaga
kegiatan dalam kegiatan peningkatan klinis dalam
peningkatan mutu mutu yang ditunjukkan dalam kegiatan
yang ditunjukkan penyusunan indikator untuk peningkatan mutu
dalam penyusunan menilai perilaku dalam antara lain dalam
indikator untuk pemberian pelayanan klinis penyusunan
menilai perilaku dan ide-ide perbaikan indikator mutu/
dalam pemberian kinerja kklinis,
pelayanan klinis indikator perilaku,
dan ide-ide kegiatan perbaikan
perbaikan mutu melalui
proses
PDSA/PDCA ,
menyampaikan ide
ide peaikan dalam
pertemuan
KRITERI
A 9.1.3.
EP 1 1. Dialokasikan mengalokasikan sumber daya Penuhi kebutuhan Terdapat tenaga yg
sumber daya yang yang cukup untuk kegiatan tenaga dan sesuai
cukup untuk perbaikan mutu layanan klinis perbaikan sarana
kegiatan perbaikan dan upaya keselamatan pasien. sesuai kebutuhan
mutu layanan klinis dan pola
dan upaya ketenagaan yang
keselamatan tergambar pada
pasien. penganggaran
EP 2 2. Ada melaksanakan Susun Bukti perencanaan
program/kegiatan program/kegiatan peningkatan perencanaaan
peningkatan mutu mutu layanan klinis dan program kegiatan
layanan klinis dan keselamatan pasien yang mutu klinis dan
keselamatan pasien disusun dan direncanakan oleh keselamatan pasien
yang disusun dan tenaga klinis. berikut
 direncanakan oleh pembiayaannya.
tenaga klinis.
EP 3 3. melaksanakanProgram/ Rencanakan Hasil perencanaan
Program/kegiatan kegiatan tersebut sesuai pogram dan
tersebut rencana, dievaluasi, dan laksanakan sesuai
dilaksanakan sesuai ditindak lanjuti panduan
rencana, dievaluasi,
dan ditindak lanjuti
KRITERI
A 9.2.1.
EP 2 2. Terdapat Memastikan Terdapat lakukan sosialisasi Hasil sosialisasi
dokumentasi dokumentasi tentang komitmen tentang Hasil komitmen
tentang komitmen dan pemahaman terhadap peningkatan mutu
dan pemahaman peningkatan mutu dan dan keselamatan
terhadap keselamatan secara secara
peningkatan mutu berkesinambungan berkesinambungan
dan keselamatan ditingkatkan dalam organisasi sampai terbentuk
secara komitmen dan
berkesinambungan pemahaman
ditingkatkan dalam
organisasi
EP 3 3. Setiap tenaga Memberikan pemahan kpd Perlu penggalangan Hasil penggalangan
klinis dan Setiap tenaga klinis dan komitmen dari komitment
manajemen manajemen akan pentingnya semua pihak terkait
memahami peningkatan mutu dan untuk terlibat
pentingnya keselamatan dalam layanan secara aktif dalam
peningkatan mutu klinis upaya PMKP
dan keselamatan
dalam layanan
klinis
EP 4 4. Kepala menetapkan pelayanan dibuat SK ka Pusk Terdapat SK
Puskesmas prioritas yang akan diperbaiki tentang penetapan
bersama dengan bersama Kepala Puskesmas pelayanan prioritas
 tenaga klinis dengan tenaga klinis pelayanan klinis
menetapkan
pelayanan prioritas
yang akan
diperbaiki
EP 5 5. Kepala menyusun rencana perbaikan Perlu keterlibatan Bukti hasil rencana
Puskesmas pelayanan prioritas yang semua pihak terkait
bersama dengan ditetapkan dengan sasaran dalam penyusunan
tenaga klinis yang jelas bersama Kepala rencana perbaikan
menyusun rencana Puskesmas dan dengan tenaga pelayanan klinis
perbaikan klinis yang prioritas dan
pelayanan prioritas dokumentasikan
yang ditetapkan
dengan sasaran
yang jelas
EP 6 6. Kepala melaksanakan kegiatan Lakukan monioring Hasil Monev
Puskesmas perbaikan pelayanan klinis terhadap perbaikan
bersama dengan sesuai dengan rencana bersama pelayanan sesuai
tenaga klinis Kepala Puskesmas dengan rencana
melaksanakan tenaga klinis
kegiatan perbaikan
pelayanan klinis
sesuai dengan
rencana
EP 7 7. Dilakukan melakukan evaluasi terhadap Lakukan evaluasi Hasil monev
evaluasi terhadap pelaksanaan kegiatan sesuai pedoman
pelaksanaan perbaikan pelayanan klinis
kegiatan perbaikan
pelayanan klinis
KRITERI
A 9.2.2.
EP 1 1. Standar/prosedur Adanya Standar/prosedur Lengkapi dokumen Adanya SOP yg
layanan klinis layanan klinis disusun dan sesuai
 disusun dan dibakukan didasarkan atas
dibakukan prioritas fungsi dan proses
didasarkan atas pelayanan
prioritas fungsi dan
proses pelayanan
EP 3 3. Tersedia Memastikan Tersedia Lengkapi dokumen Adanya dokumen
dokumen yang dokumen yang menjadi acuan sebagai acuan dari
menjadi acuan dalam penyusunan standar eksternal
dalam penyusunan
standar
EP 4 4. Ditetapkan Me tetapkan prosedur Diskusikan lagi Terdapat SOP
prosedur penyusunan standar/prosedur dengan pihak
penyusunan layanan klinis terkait tentang
standar/prosedur prosedur
layanan klinis penyusunan SPO
EP 5 5. Penyusunan menyusun standar/prosedur Lakukan perbaikan Terdapat perbaikan
standar/prosedur layanan klinis sesuai dengan penyusunan standar SOP
layanan klinis prosedur
sesuai dengan
prosedur
KRITERI
A 9.3.1.
EP 1 1. Disusun dan Penyusunan dan penetapan Sosialisasikan Terdapat indicator
ditetapkan indikator mutu layanan klinis indikator mutu yg sdh disepakati
indikator mutu yang telah disepakati bersama layanan klinis
layanan klinis yang sehingga terjadi
telah disepakati pemahamanbagi
bersama tenaga kklinis
EP 2 2. Ditetapkan menetapkan sasaran-sasaran Sosialisasi ulang Hasil sosialisasi
sasaran-sasaran keselamatan pasien kepada pihak
keselamatan pasien sebagaimana tertulis dalam terkait tentang
sebagaimana Pokok Pikiran. pengertian
tertulis dalam pengukuran mutu
 Pokok Pikiran. layanan klinis
EP 3 3. Dilakukan melakukan pengukuran mutu Lanjutkan Hasil pengukuran
pengukuran mutu layanan klinis mencakup aspek pengukuran mutu mutu
layanan klinis penilaian pasien, pelayanan layanan klinis yang
mencakup aspek penunjang diagnosis, mencakup aspek
penilaian pasien, penggunaan obat antibiotika, penilaian pasien
pelayanan dan pengendalian infeksi dan penggunaan
penunjang nosokomial obat antibiotik.
diagnosis,
penggunaan obat
antibiotika, dan
pengendalian
infeksi nosokomial
EP 4 4. Dilakukan melakukan pengukuran Lanjutkan Hasil penetapan
pengukuran terhadap indikator-indikator penetapan pengukuran
terhadap indikator- keselamatan pasien pengukuran
indikator sebagaimana tertulis dalam terhadap sebagian
keselamatan pasien Pokok Pikiran indikator
sebagaimana keselamatan pasien
tertulis dalam
Pokok Pikiran
KRITERI
A 9.3.2.
EP 1 1. Ada penetapan menetapkan target mutu penetapan target Bukti hasil
target mutu layanan layanan klinis dan keselamatan mutu layanan klinis penetapan
klinis dan pasien yang akan dicapai dan keselamatan
keselamatan pasien pasien yang akan
yang akan dicapai dicapai
EP 2 2. Target tersebut Memastikan Target tersebut Sebaiknya juga Hasil pencapaian
ditetapkan dengan ditetapkan dengan mempertimbangka target
mempertimbangka mempertimbangkan n pencapaian
n pencapaian mutu pencapaian mutu klinis optimal pada
klinis sebelumnya, sebelumnya, pencapaian sarana kesehatan
 pencapaian optimal optimal pada sarana kesehatan yang serupa
pada sarana yang serupa, dan sumber daya
kesehatan yang yang dimiliki
serupa, dan sumber
daya yang dimiliki
EP 3 3. Proses penetapan Memastikan Proses penetapan Libatkan semua Ada dokumen
target tersebut target tersebut melibatkan tenaga layanan dalam penetapan
melibatkan tenaga tenaga profesi kesehatan yang klinis untuk aktif target mutu
profesi kesehatan terkait dalam penetapan
yang terkait target mutu dan
keselamatan pasien
KRITERI
A 9.3.3.
EP 1 1. Data mutu mengumpulkan secara periodik Lakukan Ada dokumen data
layanan klinis dan Data mutu layanan klinis dan pengumpulan data
keselamatan pasien keselamatan pasien terkait mutu
dikumpulkan layanan klinis dan
secara periodik keselamatan pasien
setiap bulan di
setiap unit terkait.
EP 2 2. Data mutu mendokumentasikan Data dokumentasikan Ada dokumen data
layanan klinis dan mutu layanan klinis dan data terkait mutu terkait
keselamatan pasien keselamatan pasien layanan klinis dan
didokumentasikan keselamatan pasien
EP 3 3. Data mutu menganalisaData mutu layanan Lakukan analisis Ada dokumen bukti
layanan klinis dan klinis dan keselamatan pasien data mutu layanan analisis
keselamatan pasien untuk menentukan rencana dan klinis dan
dianalisis untuk langkah-langkah perbaikan keselamatan pasien
menentukan mutu layanan klinis dan secara utuh dan
rencana dan keselamatan pasien berkesinambungan
langkah-langkah
perbaikan mutu
layanan klinis dan
 keselamatan pasien
KRITERI
A 9.4.1.
EP 2 2. Terdapat tim Memastikan Terdapat tim Buat pertemuan tim Ada bukti
peningkatan mutu peningkatan mutu layanan PMKP secara pertemuab secara
layanan klinis dan klinis dan keselamatan pasien periodik untuk periodik
keselamatan pasien yang berfungsi dengan baik lebih memperjelas
yang berfungsi tupoksi dan
dengan baik memotivasi setiap
anggota tim.
EP 3 3. Ada kejelasan Memastikan Ada kejelasan Perlu penjelasan Ada dokumen
uraian tugas dan uraian tugas dan tanggung ulang tentang peran uraian tugas dan
tanggung jawab tim jawab tim tugas dan fungsi tanggung ajawab
dari masing 2
anggota tim dengan
dukungan Ka
Puskesmas
EP 4 4. Ada rencana dan melaksanakan rencana dan dokumentasikan Ada bukti hasil
program program peningkatan mutu rencana dan rencana progam
peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan program
layanan klinis dan pasien sesuai dengan rencana peningkatan mutu
keselamatan pasien yang disusun layanan klinis dan
yang dilaksanakan keselamatan pasen
sesuai dengan yang didukung
rencana yang dengan bukti
disusun pelaksanaannya
KRITERI
A 9.4.2.
EP 1 1. Data monitoring mengumpulkan secara teratur Kumpulkan data Ada hasil data
mutu layanan klinis Data monitoring mutu layanan monitoring mutu monitoring secara
dan keselamatan klinis dan keselamatan layanan klinis dan periodik
dikumpulkan keselamatan pasien
secara teratur secara teratur
 sesuai prosedur
yang ditetapkan
EP 2 2. Dilakukan melakukan analisis dan Dokumentasikan Ada bukti analisa
analisis dan mengambil kesimpulan untuk analisis,
diambil kesimpulan menetapkan masalah mutu kesimpulan dan
untuk menetapkan layanan klinis dan masalah rekomendasi hasil
masalah mutu keselamatan pasien monitoring mutu
layanan klinis dan layanan klinis dan
masalah masalah
keselamatan pasien keselamatan pasien
EP 3 3. Dilakukan melakukan analisis penyebab lakukan analisis Ada dokume bukti
analisis penyebab masalah penyebab masalah analisa
masalah dan hambatan
peningkatan mutu
layanan klinis dan
keselamatan pasien
EP 4 4. Ditetapkan menetapkan program-program Agar disusun Terdapat dokumen
program-program perbaikan mutu yang rencana perbaikan susuna rencana
perbaikan mutu dituangkan dalam rencana mutu layanan klinis perbaikan
yang dituangkan perbaikan mutu dan keselamatan
dalam rencana pasien
perbaikan mutu
EP 5 5. Rencana Menyusun Rencana perbaikan Agar disusun Terdapat dokumen
perbaikan mutu mutu layanan klinis dan rencana perbaikan rencana perbaikan
layanan klinis dan keselamatan pasien dengan mutu layanan klinis
keselamatan pasien mempertimbangkan peluang dan keselamatan
disusun dengan keberhasilan, dan ketersediaan pasien dengan
mempertimbangka sumber daya mempertimbangka
n peluang n ketersediaan
keberhasilan, dan sumber daya
ketersediaan
sumber daya
EP 7 7. Ada kejelasan Memantau kejelasan Agar ditetapkan Terdapat
 Penanggung jawab Penanggung jawab penanggung jawab penanggung jawab
untuk memantau pelaksanaan kegiatan untuk memantau
pelaksanaan perbaikan pelaksana
kegiatan perbaikan perbaikan
EP 8 8. Ada tindak lanjut menindak lanjuti hasil Agar disusun Terdapat dokumen
terhadap hasil pemantauan upaya peningkatan rencana perbaikan rencana perbaikan
pemantauan upaya mutu layanan klinis dan mutu layanan klinis
peningkatan mutu keselamatan pasien dan keselamatan
layanan klinis dan pasien
keselamatan pasien
KRITERI
A 9.4.3.
EP 1 1. Petugas mencatat peningkatan setelah Lakukan Ada bukti
mencatat pelaksanaan kegiatan dokumentasi dokumentasi
peningkatan setelah peningkatan mutu layanan pelaksanaan pelaksannan
pelaksanaan klinis dan keselamatan pasien kegiatan kegiatan
kegiatan oleh petugas peningkatan mutu
peningkatan mutu layanan klinis dan
layanan klinis dan keselamatan pasien
keselamatan pasien
EP 2 2. Dilakukan melakukan evaluasi terhadap lakukan evaluasi Ada dokummen
evaluasi terhadap hasil penilaian dengan terhadap hasil bukti monev
hasil penilaian menggunakan indikator- penilaian dengan
dengan indikator mutu layanan klinis menggunakan
menggunakan dan keselamatan pasien untuk indikator indikator
indikator-indikator menilai adanya perbaikan mutu layanan klinis
mutu layanan klinis dan keselamatan
dan keselamatan pasien untuk
pasien untuk menilai adanya
menilai adanya perbaikan
perbaikan
EP 3 3. Hasil perbaikan mentindak lanjuti perubahan Agar disusun Terdapat dokumen
ditindak lanjuti Hasil perbaikan rencana perbaikan rencana perbaikan
 untuk perubahan standar/prosedur pelayanan. mutu layanan klinis
standar/prosedur dan keselamatan
pelayanan. pasien
EP 4 4. Dilakukan melakukan pendokumentasian lakukan Bukti hasil
pendokumentasian terhadap keseluruhan upaya pendokumentasian dokumentasi
terhadap peningkatan mutu layanan terhadap
keseluruhan upaya klinis dan keselamatan pasien keseluruhan upaya
peningkatan mutu peningkatan mutu
layanan klinis dan layanan klinis dan
keselamatan pasien keselamatan pasien
KRITERI
A 9.4.4.
EP 1 1. Ditetapkan menetapkan kebijakan dan Buat SK dan SOP Ada SOP,SK
kebijakan dan prosedur distribusi informasi distribusi informasi
prosedur distribusi dan komunikasi hasil-hasil dan komunikasi
informasi dan peningkatan mutu layanan hasil peningkatan
komunikasi hasil- klinis dan keselamatan pasien mutu layanan klinis
hasil peningkatan dan keselamatan
mutu layanan klinis pasien
dan keselamatan
pasien
EP 2 2. Proses dan hasil mensosialisasikan dan sosialisasi hasil Buki hasil
kegiatan mekomunikasikan kepada kegiatan sosialisasi
peningkatan mutu semua petugas kesehatan yang peningkatan mutu
layanan klinis dan memberikan pelayanan klinis dalam rapat-rapat
keselamatan pasien Proses dan hasil kegiatan internal
disosialisasikan peningkatan mutu layanan
dan klinis dan keselamatan pasien
dikomunikasikan
kepada semua
petugas kesehatan
yang memberikan
pelayanan klinis
EP 3 3. Dilakukan melakukan evaluasi terhadap Lakukan evaluasi Bukti hasil evaluasi
evaluasi terhadap pelaksanaan sosialisasi dan terhadap kegiatan
pelaksanaan komunikasi tersebut sosialisasi dan
sosialisasi dan komunikasi.
komunikasi
tersebut
EP 4 4. Dilakukan melakukan pelaporan hasil dilakukan Bukti hasil laporan
pelaporan hasil peningkatan mutu layanan pelaporan hasil
peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien peningkatan mutu
layanan klinis dan ke Dinas Kesehatan klinis ke dinas
keselamatan pasien Kabupaten/Kota kesehatan Kab
ke Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota
Jumlah

Total
Skor
Total EP
CAPAIA
N