Instrumen KAK, SOP, SK Bab 789

Bab IX.
PENINGKATAN MUTU KLINIS DAN KESELAMAT
Standar Dokumen internal

No Kriteria SK Pedoman SOP Kerangka acuan keg
Elemen Penilaian
Standar:
9.1. Perencanaan,
monitoring, dan evaluasi mutu layanan klinis dan keselamatan menjadi tanggung jawab tenaga
yang bekerja di pelayanan klinis
Kriteria:
9.1.1. Tenaga klinis berperan aktif dalam proses
peningkatan mutu layanan klinis dan upaya keselamatan pasien
1. Adanya peran aktif tenaga klinis SK tentang kewajiban Pedoman KAK program
dalam merencanakan dan tenaga klinis dalam Keselamatan keselamatan
mengevaluasi mutu layanan klinis peningkatan mutu klinis Pasien/patient pasien/rencana
dan upaya peningkatan keselamatan dan keselamatan pasien. safety (Rumah peningkatan mutu
pasien. Sakit) klinis dan keselamatan
pasien
2. Ditetapkan indikator dan standar Penyusunan Kebijakan

mutu klinis untuk monitoring dan mutu dan keselamatan
penilaian mutu klinis. pasien( termasuk
penetapan prioritas,
indikator mutu dan
keselamatan pasien,
penanggungjawab mutu
pelayanan klinis, peran
serta seluruh tenaga
klinis, penyampaian
informasi perbaikan dsb)
3. Dilakukan pengumpulan data,

analisis, dan pelaporan mutu klinis
dilakukan secara berkala.
4. Pimpinan Puskesmas bersama

tenaga klinis melakukan evaluasi dan
tindak lanjut terhadap hasil
monitoring dan penilaian mutu klinis.
5. Dilakukan identifikasi dan SK tentang keharusan

dokumentasi terhadap Kejadian melakukan identifikasi,
Tidak Diinginkan (KTD), Kondisi dokumentasi dan
Potensial Cedera (KPC), maupun pelaporan kasus KTD,
Kejadian Nyaris Cedera (KNC). KPC, KNC
6. Ditetapkan kebijakan dan prosedur SK penanganan KTD, SOP penanganan
penanganan KTD, KPC, KNC, dan KPC, KNC dan risiko KTD, KPC, KNC
risiko dalam pelayanan klinis. dalam pelayanan klinis dan risiko dalam
pelayanan klinis
7. Jika terjadi KTD dan KNC

dilakukan analisis dan tindak lanjut.
8. Risiko-risiko yang mungkin terjadi SK tentang penerapan Panduan

dalam pelayanan klinis diidentifikasi, manajemen risiko klinis Manajemen risiko
dianalisis dan ditindaklanjuti. klinis
9. Dilakukan analisis risiko dan

upaya-upaya untuk meminimalkan
risiko pelayanan klinis
10. Berdasarkan hasil analisis risiko, Kerangka acuan,

adanya kejadian KTD, KPC, dan Perencanaan Program
KNC, upaya peningkatan keselamatan pasien,
keselamatan pasien direncanakan, Bukti Pelaksanaan,
dilaksanakan, dievaluasi, dan Bukti evaluasi, dan
ditindaklanjuti tindak lanjut
Kriteria:
9.1.2. Tenaga klinis berperan penting dalam memperbaiki perilaku dalam pemberian
pelayanan
1. Dilakukan evaluasi dan perbaikan SK tentang evaluasi dan Pedoman KAK evaluasi perilaku
perilaku dalam pelayanan klinis oleh perbaikan perilaku pelaksanaan nakes dalam perbaikan
tenaga klinis dalam pelayanan klinis pelayanan klinis. SK evaluasi mandiri pelayanan
yang mencerminkan budaya Penanggung jawab dan rekan (self
keselamatan dan budaya perbaikan pelaksanaan evaluasi evaluation, peer
yang berkelanjutan. perilaku petugas dalam review) mutu
pelayanan klinis klinis
2. Budaya mutu dan keselamatan SK tentang budaya mutu Pedoman patient SOP patient safety
pasien diterapkan dalam pelayanan dan keselamatan pasien safety dan mutu
klinis dalam pelayanan klinis klinis
di Puskesmas
3. Ada keterlibatan tenaga klinis SK tentang penyusunan SOP tentang
dalam kegiatan peningkatan mutu indikator klinis dan penyusunan
yang ditunjukkan dalam penyusunan indikator perilaku indikator klinis dan
indikator untuk menilai perilaku pemberi layanan klinis indikator perilaku
dalam pemberian pelayanan klinis dan penilaiannya dalam pemberian
dan ide-ide perbaikan ( sterilisasi layanan klinis dan
pemakaian APD, cuci tangan dll) penilaiannya
Kriteria:
9.1.3. Sumber daya untuk peningkatan
mutu layanan klinis dan keselamatan pasien disediakan, upaya peningkatan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien tersebut dilaksanakan
1. Dialokasikan sumber daya yang
cukup untuk kegiatan perbaikan mutu
layanan klinis dan upaya keselamatan
pasien.
2. Ada program/kegiatan peningkatan Kerangka acuan,

mutu layanan klinis dan keselamatan Perencanaan Program
pasien yang disusun dan peningkatan mutu
direncanakan oleh tenaga klinis. klinis dan keselamatan
pasien
3. Program/kegiatan tersebut
dilaksanakan sesuai rencana,
dievaluasi, dan ditindak lanjuti
Standar:
9.2. Mutu layanan klinis dan keselamatan dipahami dan
didefinisikan dengan baik oleh semua pihak yang berkepentingan.
Kriteria:
9.2.1. Fungsi dan proses layanan klinis yang utama diidentifikasi dan diprioritaskan dalam upaya
perbaikan mutu layanan klinis dan menjamin keselamatan.
1. Dilakukan identifikasi fungsi dan SOP untuk
proses pelayanan yang prioritas untuk memilih fungsi
diperbaiki dengan kriteria yang dan proses
ditetapkan pelayanan yang
prioritas untuk
diperbaiki, kriteria
menetapkan proses
prioritas
2. Terdapat dokumentasi tentang

komitmen dan pemahaman terhadap
peningkatan mutu dan keselamatan
secara berkesinambungan
ditingkatkan dalam organisasi
3. Setiap tenaga klinis dan

manajemen memahami pentingnya
peningkatan mutu dan keselamatan
dalam layanan klinis
4. Kepala Puskesmas bersama

dengan tenaga klinis menetapkan
pelayanan prioritas yang akan
diperbaiki

dengan tenaga klinis menyusun
rencana perbaikan pelayanan
prioritas yang ditetapkan dengan
sasaran yang jelas

dengan tenaga klinis melaksanakan
kegiatan perbaikan pelayanan klinis
sesuai dengan rencana
7. Dilakukan evaluasi terhadap

pelaksanaan kegiatan perbaikan
pelayanan klinis
Kriteria:
9.2.2. Ada pembakuan standar layanan
klinis yang disusun berdasarkan acuan yang jelas.
1. Standar/prosedur layanan klinis SK tentang standar SOP layanan klinis
disusun dan dibakukan didasarkan layanan klinis
atas prioritas fungsi dan proses
pelayanan
2. Standar tersebut disusun SK tentang penyusunan SOP klinis

berdasarkan acuan yang jelas standar mengacu pada
acuan yang jelas
3. Tersedia dokumen yang menjadi SK tentang penetapan

acuan dalam penyusunan standar dokumen eksternal yang
menjadi acuan dalam
penyusunan standar
pelayanan klinis
4. Ditetapkan prosedur penyusunan SOP tentang

standar/prosedur layanan klinis prosedur
penyusunan
layanan klinis
5. Penyusunan standar/prosedur
layanan klinis sesuai dengan prosedur
Standar:
9.3. Mutu layanan
klinis dan sasaran keselamatan pasien diukur, dikumpulkan dan dievaluasi dengan tepat.
Kriteria:
9.3.1. Pengukuran menggunakan instrumen-
instrumen yang efektif untuk mengukur mutu layanan klinis dan sasaran keselamatan pasien
1. Disusun dan ditetapkan indikator SK tentang indikator

mutu layanan klinis yang telah mutu layanan klinis
disepakati bersama
2. Ditetapkan sasaran-sasaran SK tentang sasaran-
keselamatan pasien sebagaimana sasaran keselamatan
tertulis dalam maksud dan tujuan. pasien
3. Dilakukan pengukuran mutu

layanan klinis mencakup aspek
penilaian pasien, pelayanan
penunjang diagnosis, penggunaan
obat antibiotika, dan pengendalian
infeksi nosokomial
4. Dilakukan pengukuran terhadap

indikator-indikator keselamatan
pasien sebagaimana tertulis dalam
maksud dan tujuan
Kriteria :
9.3.2. Target mutu layanan klinis dan
sasaran keselamatan pasien ditetapkan dengan tepat
1. Ada penetapan target mutu layanan Laporan pencapaian
klinis dan keselamatan pasien yang target sebelumnya
akan dicapai
2. Target tersebut ditetapkan dengan Laporan hasil rapat

mempertimbangkan pencapaian mutu profesi tentang
klinis sebelumnya, pencapaian penetapan target
optimal pada sarana kesehatan yang
serupa, dan sumber daya yang
dimiliki
3. Proses penetapan target tersebut
melibatkan tenaga profesi kesehatan
yang terkait
Kriteria:
9.3.3. Data mutu layanan klinis dan sasaran
keselamatan pasien dikumpulkan dan dikelola secara efektif
1. Data mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien dikumpulkan
secara periodik

keselamatan pasien
didokumentasikan

keselamatan pasien dianalisis untuk
menentukan rencana dan langkah-
langkah perbaikan mutu layanan
klinis dan keselamatan pasien
Peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien

Standar:
9.4. Perbaikan mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien diupayakan, dievaluasi dan dikomunikasikan dengan
baik.
Kriteria:
9.4.1. Upaya peningkatan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien didukung oleh tim yang berfungsi dengan baik
1. Ada kejelasan siapa yang SK semua pihak yang
bertanggung jawab untuk terlibat dalam upaya
peningkatan mutu layanan klinis dan peningkatan mutu
keselamatan pasien pelayanan klinis dan
keselamatan pasien,
dengan uraian tugas
berdasarkan peran dan
fungsi masing-masing
dalam tim
2. Terdapat tim peningkatan mutu SK pembentukan tim

layanan klinis dan keselamatan peningkatan mutu
pasien yang berfungsi dengan baik layanan klinis dan
keselamatan pasien.
Uraian tugas, program
kerja tim.
3. Ada kejelasan uraian tugas dan

tanggung jawab tim
4. Ada rencana dan program

peningkatan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien yang
dilaksanakan sesuai dengan rencana
yang disusun
Kriteria:
9.4.2. Rencana peningkatan mutu layanan
klinis dan keselamatan disusun dan dilaksanakan berdasarkan hasil evaluasi
1. Data monitoring mutu layanan

klinis dan keselamatan dikumpulkan
secara teratur
2. Dilakukan analisis dan diambil

kesimpulan untuk menetapkan
masalah mutu layanan klinis dan
masalah keselamatan pasien
3. Dilakukan analisis penyebab
masalah
4. Ditetapkan program-program SK Program peningkatan

perbaikan mutu yang dituangkan mutu klinis dan
dalam rencana perbaikan mutu keselamatan pasien
5. Rencana perbaikan mutu layanan

disusun dengan mempertimbangkan
peluang keberhasilan, dan
ketersediaan sumber daya
6. Ada kejelasan Penanggung jawab SK tentang petugas yang

untuk melaksanakan kegiatan bertanggung jawab untuk
perbaikan yang direncanakan pelaksanaan kegiatan
yang direncanakan
7. Ada kejelasan Penanggung jawab SK tentang petugas yang

untuk memantau pelaksanaan berkewajiban melakukan
kegiatan perbaikan pemantauan pelaksanaan
kegiatan dan uraian
tugasnya
8. Ada tindak lanjut terhadap hasil

pemantauan upaya peningkatan mutu
layanan klinis dan keselamatan
pasien
Kriteria:
9.4.3. Upaya peningkatan mutu layanan klinis
dan keselamatan pasien dievaluasi dan didokumentasikan
1. Petugas mencatat peningkatan
setelah pelaksanaan kegiatan
keselamatan pasien
2. Dilakukan evaluasi terhadap hasil
penilaian dengan menggunakan
indikator-indikator mutu layanan
klinis dan keselamatan pasien untuk
menilai adanya perbaikan
3. Hasil perbaikan ditindak lanjuti

untuk perubahan standar/prosedur
pelayanan.
4. Dilakukan pendokumentasian
terhadap keseluruhan upaya
keselamatan pasien
Kriteria:
9.4.4. Hasil evaluasi upaya peningkatan mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien dikomunikasikan
1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur SK penyampai SOP penyampai
distribusi informasi dan komunikasi informasi hasil informasi hasil
hasil-hasil peningkatan mutu layanan peningkatan mutu peningkatan mutu
klinis dan keselamatan pasien layanan klinis dan layanan klinis dan
keselamatan pasien keselamatan pasien
2. Proses dan hasil kegiatan Kerangka acuan

peningkatan mutu layanan klinis dan sosialisasi dan
keselamatan pasien disosialisasikan komunikasi hasil
dan dikomunikasikan kepada semua kegiatan peningkatan
petugas kesehatan yang memberikan mutu layanan klinis
pelayanan klinis dan keselamatan
pasien

pelaksanaan sosialisasi dan
komunikasi tersebut
4. Dilakukan pelaporan hasil
keselamatan pasien ke Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota
AN KESELAMATAN PASIEN (PMKP)
≥ 80% terpenuhi
Skor 10
20% - 79% terpenuhi Skor 5

sebagian
< 20% tidak terpenuhi Skor 0
n internal Rekomenda
Dok external Skor
Dok Pusk Telusur si
Keterlibatan dalam
peningkatan mutu dan
keselamatan pasien (Pemberi
pelayanan klinis)
Pemilihan dan penetapan Penilaian kinerja

prioritas indikator mutu dan perilaku
klinis di Puskesmas menurut SDM klinis dan
kriteria Puskesmas rekredensial
berdasarkan ketersediaan
sumber daya yang tersedia
dan standar pencapaian
Hasil pengumpulan data, Bukti pengumpulan data

bukti analisis, dan pelaporan kinerja/mutu klinis, analisis
berkala indikator mutu klinis dan pelaporan pencapaian
(Kepala Puskesmas,
Penanggung jawab pelayanan
klinis, Penanggung jawab
manajemen mutu klinis
Puskesmas )
Bukti pelaksanaan Evaluasi dan tindak lanjut
monitoring, evaluasi hasil monitoring dan
kinerja/mutu klinis, analisis penilaian mutu klinis (Kepala
dan tindak lanjut Puskesmas, Penanggung
jawab pelayanan klinis,
Penanggung jawab
Puskesmas)
Form dan hasil Pelaksanaan identifikasi,
dokumentasi /pelaporan dokumentasi dan pelaporan
KTD, KPC, KNC KTD, KPC, KNC (Kepala
Puskesmas, Penanggung
Penanggung jawab
manajemen mutu
Puskesmas )
Bukti analisis, dan tindak Analisis dan tindak lanjut
lanjut KTD, KPC, KNC jika terjadi KTD, KNC
(Kepala Puskesmas,
manajemen mutu
Bukti identifikasi, analisis Puskesmas
Pelaksanaan) manajemen
dan tindak lanjut risiko risiko klinis pada area
pelayanan klinis (minimal prioritas di Puskesmas
dilakukan FMEA untuk satu (Kepala Puskesmas,
kasus tiap tahun/ bukti Penanggung jawab pelayanan Penilaian kinerja
pelaksanaan FMEA) klinis, Penanggung jawab dan perilaku
manajemen mutu SDM klinis dan
Puskesmas ) rekredensial
Bukti analisis dan upaya Analisis risiko dan upaya

meminimalkan risiko meminimalkan risiko layanan
layanan ( bukti pelaksanaan (Kepala Puskesmas,
FMEA) Penanggung jawab pelayanan
manajemen mutu
Puskesmas )
Bukti pelaksanaan, evaluasi, Pelaksanaan program
dan TL keselamatan pasien (Kepala
Penanggung jawab
manajemen mutu
Puskesmas )
Bukti sosialisasi, hasil Pelaksanaan evaluasi dan

evaluasi perilaku tenaga perbaikan perilaku tenaga
klinis terhadap budaya mutu klinis terhadap pelayanan
dan keselamatan pasien, klinis (Penanggung jawab
analisis serta tindak pelayanan klinis,
lanjutnya Penanggung jawab evaluasi
perilaku pelayanan)
Bukti sosialisasi budaya

mutu dan keselamatan
pasien, evaluasi serta tindak
lanjutnya (Kepala
Penanggung jawab
Puskesmas pemberi
pelayanan klinis)
ceklist perilaku disiplin Keterlibatan tenaga klinis
dalam penyusunan indikator
mutu klinis dan indikator
untuk menilai perilaku dalam
pemberian pelayanan klinis,
serta peningkatan mutu dan
keselamatan pasien (Kepala
Penanggung jawab
peningkatan mutu klinis,
dokter, perawat)
Rencana peningkatan mutu Alokasi dan ketersediaan

dan keselamatan pasien sumber daya untuk
dengan kejelasan alokasi dan peningkatan mutu klinis dan
kepastian ketersediaan keselamatan pasien (Kepala
sumber daya Puskesmas, Penanggung
penangung jawab
peningkatan mutu pelayanan
klinis)
Bukti Pelaksanaan program Perencanaan program

peningkatan mutu klinis dan peningkatan mutu klinis dan
keselamatan pasien, evaluasi keselamatan pasien (Kepala
dan tindak lanjutnya Puskesmas, Penanggung
Penanggung jawab
klinis)
Rencana peningkatan mutu Bukti pelaksanaan, evaluasi

dan keselamatan pasien, dan tindak lanjut program
bukti pelaksanaan, peningkatan mutu klinis dan
monitoing, evaluasi dan keselamatan pasien (Kepala
tindak lanjut Puskesmas, Penanggung
Penanggung jawab
klinis
Bukti identfikasi proses Identifikasi proses prioritas,
prioritas kriteria, proses identifikasi,
siapa saja yang terlibat
(Kepala Puskesmas,
Penanggung jawab
peningkatan mutu klinis dan
keselamatan pasien)
Bukti pelaksanaan sosialisasi Penggalangan komitmen dan

tentang mutu klinis dan sosialisasi mutu klinis dan
keselamatan pasien yang keselamatan pasien
dilaksanakan secara periodik (Penanggung jawab
pelayanan klinis,
Penanggung jawab
keselamatan pasien, petugas
pemberi pelayanan)
Pemahaman tentang
keselamatan pasien (Petugas
pemberi layanan klinis)
Bukti keterlibatan kepala Keterlibatan dalam Penyelenggaraa

Puskesmas dan tenaga klinis menetapkan prioritas (Kepala n diklat mutu
dalam program peningkatan Puskesmas, Penanggung dan keselamatan
mutu ( mulai dari penetapkan jawab pelayanan klinis, pasien untuk
prioritas pelayanan yang petugas pemberi layanan praktisi klinis
akan diperbaiki, klinis)
perencanaan, monitoring dan
evaluasi)
Rencana perbaikan Bukti keterlibatan tenaga

pelayanan klinis yang klinis dalam penyusunan
prioritas, bukti keterlibatan rencana perbaikan pelayanan
dalam penyusun rencanan klinis yang prioritas (Kepala
petugas pemberi layanan
klinis)
Rencana perbaikan Bukti pelaksanaan perbaikan

pelayanan klinis yang pelayanan klinis (Kepala
prioritas, bukti monitoring Puskesmas, Penanggung
dalam pelaksanaan jawab pelayanan klinis,
klinis)
Bukti evaluasi dan tindak Evaluasi dan tindak lanjut
lanjut perbaikan peningkatan mutu layanan
klinis (Kepala Puskesmas,
klinis)
Bukti monitoring Pelaksanaan penyusunan
pelaksanaan standar dan SOP Standar/SOP pelayanan
klinis, hasil monitoring dan klinis berdasarkan prioritas
tindak lanjut fungsi dan proses pelayanan
(Kepala Puskesmas,
Penanggung jawab layanan
klinis, pemberi layanan
klinis)
Adanya laporan pembahasan Permenkes

SOP layanan klinis di no.75 th.2014
Puskesmas (Kepala
jawab layanan klinis,
Pemahaman semua pihak

yang terlibat dalam
penyusunan SOP tentang
prosedur penyusunan SOP
layanan klinis (Kepala
pemberi layanan klinis )
Dokumen SOP layanan Proses penyusunan standar

klinis di Puskesmas dan SOP layanan klinis,
mengacu pada prosedur
penyusunan yang disepakati
(Kepala Puskesmas,
klinis)
Proses menyepakati
penetapan indikator mutu
layanan klinis (Kepala
Proses menyepakati
penetapan sasaran
Bukti pengukuran mutu Pelaksanaan pengukuran Dokumen/

layanan klinis yang mutu layanan klinis, Panduan sebagai
mencakup aspek penilaian monitoring, dan tindak acuan berupa:
pasien, pelayanan penunjang lanjut(Kepala Puskesmas, (1) Pedoman
diagnosis, penggunaan obat Penanggung jawab layanan pemeriksaan
antibiotika, dan pengendalian klinis, pemberi layanan fisik diagnostik,
infeksi nosokomial, bukti klinis) (2) Pedoman
monitoring dan tindak lanjut pemeriksaan
pengukuran mutu layanan penunjang
klinis medik, (3)
Pedoman
pengobatan
dasar, (4)
Pedoman
Pengobatan
rasional, (5)
Pedoman PI/UP
Bukti pengukuran sasaran Pelaksanaan pengukuran

keselamatan pasien, bukti sasaran keselamatan pasien,
monitoring dan tindak lanjut monitoring, dan tindak
pengukuran mutu layanan lanjut(Kepala Puskesmas,
klinis Penanggung jawab layanan
klinis)
Penetapan target yang akan Proses penetapan target yang

dicapai dari tiap indikator akan dicapai (Kepala
mutu klinis dan keselamatan Puskesmas, Penanggung
pasien jawab layanan klinis,
Penanggung jawab
peningkatan mutu layanan
klinis)
Adanya target pencapaian Proses penetapan target yang

mutu klinis yang rasional di akan dicapai: pertimbangan
Puskesmas berdasarkan dalam menetapkan target
berbagai pertimbangan (Kepala Puskesmas,
klinis)
Bukti pengukuran mutu Proses penetapan target yang
layanan klinis yang akan dicapai: keterlibatan
mencakup aspek penilaian tenaga klinis dalam
pasien, pelayanan penunjang menetapkan target (Kepala
diagnosis, penggunaan obat Puskesmas, Penanggung
antibiotika, dan pengendalian jawab layanan klinis,
infeksi nosokomial, bukti Penanggung jawab
monitoring dan tindak lanjut peningkatan mutu layanan
pengukuran mutu layanan klinis, pemberi layanan
klinis klinis)
Bukti pengumpulan data Proses pengumpulan data

mutu layanan klinis dan (Pemberi layanan klinis,
keselamatan pasien secara Penanggung jawab
periodik , analisis dan peningkatan mutu klinis dan
pelaporan keselamatan pasien, dan
Kepala Puskesmas )
Bukti dokumentasi Proses dokumentasi data

pengumpulan data layanan mutu layanan klinis (Pemberi
klinis, analisis dan pelaporan layanan klinis, Penanggung
jawab peningkatan mutu
klinis dan keselamatan
pasien, dan Kepala
Puskesmas )
Bukti analisis, penyusunan Pelaksanaan analisis,

strategi dan rencana penetapan strategi, dan
peningkatan mutu layanan penyusunan rencana
klinis dan keselamatan peningkatan mutu klinis dan
pasien keselamatan pasien (Kepala
pasien)
Tanggung jawab dan uraian
tugas, pihak-pihak terlibat
dalam peningkatan mutu
layanan klinis dan
keselamatan pasien(Kepala
Pembentukan tim,
penyusunan program kerja,
pelakasanaan program kerja
(Tim peningkatan mutu
layanan klinis dan
keselamatan pasien)
Uraian tugas dan tanggung Pemahaman terhadap uraian

jawab masing-masing tugas tim (Tim peningkatan
anggota tim mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien)
Rencana dan program tim Pelaksanaan peningkatan

peningkatan mutu layanan mutu pelayanan klinis dan
klinis dan keselamatan keselamatan pasien yang
pasien, bukti pelaksanaan mengacu pada rencana yang
program kerja, monitoring, disusun oleh tim (Tim
dan evaluasi peningkatan mutu layanan
pasien)
Laporan hasil monitoring

mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien yang
disusun secara periodik,
evaluasi kinerja dan tindak
lanjutnya
Hasil analisis, kesimpulan, Analisis dan pembahsan

dan rekomendasi hasil berkala hasil monitoring dan
monitoring mutu layanan evaluasi program
klinis dan keselamatan peningkatan mutu pelayanan
pasien klinis, kesimpulan dan
rekomendasi (Kepala
Penanggung jawab mutu
layanan klinis dan
keselamatan pasien)
Pelaksanaan analisis
penyebab masalah dan
hambatan peningkatan mutu
layanan klinis dan
layanan klinis dan
keselamatan pasien)
Rencana program perbaikan Penyusunan program

mutu layanan klinis dan perbaikan mutu layanan
keselamatan pasien klinis dan keselamatan pasien
(Kepala Puskesmas,
keselamatan pasien)
Rencana program perbaikan Pertimbangan dalam

mutu layanan klinis dan menyusun rencana (Kepala
keselamatan pasien Puskesmas, Penanggung
layanan klinis dan
keselamatan pasien)
Bukti pelaksanaan, Pelaksanaan program,

monitoring, analisis dan monitoring program, analisis
tindak lanjut terhadap dan tindak lanjut monitoring
program /rencana perbaikan (Kepala Puskesmas,
mutu layanan klinis dan Penanggung jawab
keselamatan pasien pelaksanaan kegiatan,
Penanggung jawab pemantau
kegiatan)
Bukti dokumentasi
pelaksanaan kegiatan
program mutu layanan klinis
dan keselamatan pasien
Bukti evaluasi penilaian Pelaksanaan evaluasi dengan
dengan menggunakan menggunakan indikator mutu
indikator mutu layanan klinis layanan klinis dan
dan keselamatan pasien keselamatan pasien (Kepala
layanan klinis dan
keselamatan pasien)
Bukti tindak lanjut, Tindak lanjut perbaikan dan

perubahan prosedur jika perubahan SOP (Kepala
diperlukan untuk perbaikan Puskesmas, Penanggung
layanan klinis jawab layanan klinis,
layanan klinis dan
keselamatan pasien)
Dokumentasi keseluruhan
upaya peningkatan mutu
layanan klinis dan
keselamatan pasien
Dokumen/laporan kegiatan Bukti sosialisasi dan

peningkatan mutu klinis dan komunikasi hasil kegiatan
keselamatan pasien, laporan peningkatan mutu layanan
pemantauan dan evaluasi klinis dan keselamatan pasien
kegiatan, dan hasil-hasil
kegiatan peningkatan mutu
pasien (Kepala Puskesmas,
keselamatan pasien)
Hasil evaluasi dan tindak Bukti evaluasi terhadap

lanjut pelaksanaan sosialisasi dan
komunikasi program
keselamatan pasien
(Penanggung jawab
klinis)
Bukti pelaporan kegiatan dan
hasil peningkatan mutu
layanan klinis dan
keselamatan pasien ke Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota
BAB VIII MANAJEMEN PENUNJANG LAYANAN KLINIS
Bab VIII. Manajemen Penunjang Layanan Klinis (MPLK

Kerangka
No Kriteria SK Pedoman SOP Dok Pusk
acuan keg
Elemen Penilaian
Pelayanan Laboratorium
Standar:
8.1. Pelayanan
laboratorium tersedia tepat waktu untuk memenuhi kebutuhan pengkajian pasien, serta
mematuhi standar, hukum dan peraturan yang berlaku.
Kriteria:
8.1.1. Pemeriksaan laboratorium dilakukan oleh
petugas yang kompeten dan berpengalaman untuk melakukan dan/atau menginterpretasikan hasil pemeriksaan
1. Ditetapkan jenis-jenis SK tentang jenis- Panduan SOP pemeriksaan Brosur pelayanan

pemeriksaan laboratorium yang jenis pemeriksaan pemeriksaan laboratorium laboratorium
dapat dilakukan di Puskesmas laboratorium yang laboratorium
tersedia
2. Tersedia jenis dan jumlah petugas SK pelayanan lab Pola ketenagaan,

kesehatan yang kompeten sesuai tentang ketentuan persyaratan
kebutuhan dan jam buka pelayanan jam buka pelayanan kompetensi
3. Pemeriksaan laboratorium Persyaratan

dilakukan oleh analis/petugas yang kompetensi
terlatih dan berpengalaman analis/petugas
laboratorium
4. Interpretasi hasil pemeriksaan Interpretasi hasil Persyaratan

laboratorium dilakukan oleh analis petugas yang terlatih kompetensi petugas
kesehatan/ petugas yang terlatih dan dan berpengalaman yang melakukan
berpengalaman interpretasi hasil
pemeriksaan
laboratorium
Kriteria:
8.1.2. Terdapat kebijakan dan prosedur spesifik untuk setiap jenis pemeriksaan
laboratorium
1. Tersedia kebijakan dan prosedur SK pelayanan lab SOP permintaan
untuk permintaan pemeriksaan, tentang permintaan pemeriksaan,
penerimaan spesimen, pengambilan pemeriksaan, penerimaan spesimen,
dan penyimpan spesimen penerimaan pengambilan dan
spesimen, penyimpanan
pengambilan dan spesimen/dahak
penyimpanan
spesimen
2. Tersedia prosedur pemeriksaan SOP pemeriksaan
laboratorium laboratorium
3. Dilakukan pemantauan secara SOP pemantauan Hasil dan tindak

berkala terhadap pelaksanaan pelaksanaan prosedur lanjut pemantauan
prosedur tersebut pemeriksaan pelaksanaan prosedur
laboratorium pemeriksaan
laboratorium
4. Dilakukan evaluasi terhadap SOP penilaian

ketepatan waktu penyerahan hasil ketepatan waktu
pemeriksaan laboratorium penyerahan hasil, hasil
evaluasi dan tindak
lanjut hasil evaluasi
5. Tersedia kebijakan dan prosedur SK pelayanan lab SOP pelayanan di luar

pemeriksaan di luar jam kerja (pada tentang pemeriksaan jam kerja
Puskesmas rawat inap atau pada di luar jam kerja
Puskesmas yang menyediakan (pada Puskesmas
pelayanan di luar jam kerja) rawat inap atau pada
Puskesmas yang
menyediakan
pelayanan di luar
jam kerja)
6. Ada kebijakan dan prosedur SK pelayanan lab SOP pemeriksaan v

untuk pemeriksaan yang berisiko tentang pemeriksaan laboratorium yang
tinggi (misalnya spesimen sputum, yang berisiko tinggi berisiko tinggi
darah dan lainnya) (misalnya spesimen (misalnya spesimen
sputum, darah dan sputum, darah dan
lainnya) lainnya)
7. Tersedia prosedur kesehatan dan SOP kesehatan dan

keselamatan kerja, dan alat keselamatan kerja bagi
pelindung diri bagi petugas petugas laboratorium
laboratorium
8. Dilakukan pemantauan terhadap SK pelayanan lab SOP penggunaan alat

penggunaan alat pelindung diri dan tentang penggunaan pelindung diri, SOP
pelaksanaan prosedur kesehatan dan alat pelindung diri pemantauan terhadap
keselamatan kerja dan pemantauan penggunaan alat
terhadap penggunaan pelindung diri
alat pelindung diri
9. Tersedia prosedur pengelolaan SOP pengelolaan
bahan berbahaya dan beracun, dan bahan berbahaya dan
limbah medis hasil pemeriksaan beracun, SOP
laboratorium pengelolaan limbah
hasil pemeriksaan
laboratorium
10. Tersedia prosedur pengelolaan SOP pengelolaan

reagen di laboratorium reagen
11. Dilakukan pemantauan dan SOP pengelolaan

tindak lanjut terhadap pengelolaan limbah medis
limbah medis apakah sesuai dengan
prosedur
Kriteria:
8.1.3. Hasil pemeriksaan laboratorium selesai dan tersedia dalam waktu sesuai
dengan ketentuan yang ditetapkan
1. Pimpinan Puskesmas menetapkan SK pelayanan lab
waktu yang diharapkan untuk tentang penetapan
laporan hasil pemeriksaan. waktu yang
diharapkan untuk
penyampaian laporan
hasil pemeriksaan
laboratorium untuk
pasien biasa maupun
pasien yang urgen
(cito)
2. Ketepatan waktu melaporkan SK pelayanan lab SOP tentang

hasil pemeriksaan yang urgen/gawat tentang pemantauan pemantauan waktu
darurat diukur. waktu penyampaian penyampaian hasil
hasil pemeriksaan pemeriksaan
laboratorium untuk laboratorium untuk
pasien urgen/gawat pasien urgen/gawat
darurat (Pasien, darurat. Hasil
dokter, perawat, pemantauan.
Petugas lab)
3. Hasil laboratorium dilaporkan Hasil pemantauan

dalam kerangka waktu guna pelaporan hasil
memenuhi kebutuhan pasien pemeriksaan
laboratorium
Kriteria:
8.1.4. Ada prosedur melaporkan hasil tes diagnostik yang kritis
1. Metode kolaboratif digunakan SOP pelaporan hasil Pencatatan di rekam

untuk mengembangkan prosedur pemeriksaan medis
untuk pelaporan hasil yang kritis laboratorium yang
dan pemeriksaan diagnostik kritis. SOP kendali
mutu lab
2. Prosedur tersebut menetapkan SOP pelaporan hasil
nilai ambang kritis untuk setiap tes pemeriksaan
laboratorium yang
kritis: penetapan nilai
ambang kritis untuk
tiap tes
3. Prosedur tersebut menetapkan v SOP pelaporan terkait Rekam medis (Kepala

oleh siapa dan kepada siapa hasil oleh dan kepada siapa puskesmas,
yang kritis dari pemeriksaan hasil pemeriksaan penanggung
diagnostik harus dilaporkan laboratorium yang jawab/koordinator
kritis harus dilaporkan layanan klinis)
4. Prosedur tersebut menetapkan

apa yang dicatat di dalam rekam
medis pasien
5. Proses dimonitor untuk SOP monitoring Dokumen hasil
memenuhi ketentuan dan pelaksanaan pelayanan montiroing, tindak
dimodifikasi berdasarkan hasil laboratorium lanjut monitoring,
monitoring rapat-rapat mengenai
monitoring
pelaksanaan
pelayanan
laboratorium
Kriteria:
8.1.5. Reagensia esensial dan bahan lain yang diperlukan sehari-hari selalu tersedia
dan dievaluasi untuk memastikan akurasi dan presisi hasil.
1. Ditetapkan reagensia esensial dan SK pelayanan lab

bahan lain yang harus tersedia tentang jenis
reagensia esensial
dan bahan lain yang
harus tersedia
2. Reagensia esensial dan bahan lain SK pelayanan lab

tersedia, dan ada proses untuk tentang menyatakan
menyatakan jika reagen tidak kapan reagensia
tersedia tidak tersedia (batas
buffer stock untuk
melakukan order)
3. Semua reagensia disimpan dan Pedoman dari SOP penyimpanan dan

didistribusi sesuai pedoman dari pabrik tentang distribusi reagensia
produsen atau instruksi distribusi dan
penyimpanan dan distribusi yang penyimpanan
ada pada kemasan reagensia
4. Tersedia pedoman tertulis yang Panduan tertulis Bukti monitoring,

dilaksanakan untuk mengevaluasi untuk evaluasi evaluasi dan tindak
semua reagensia agar memberikan semua reagensia lanjut reagen dalam
hasil yang akurat dan presisi pelayanan lab
5. Semua reagensia dan larutan SOP pemberian label

diberi label secara lengkap dan larutan dan reagensia
akurat lengkap dan akurat
Kriteria:
8.1.6. Ditetapkan nilai normal dan rentang nilai yang digunakan untuk interpretasi
dan pelaporan hasil laboratorium
1. Kepala Puskesmas menetapkan SK pelayanan lab Bukti rentang nilai
nilai/rentang nilai rujukan untuk tentang rentang nilai rujukan untuk setiap
setiap pemeriksaan yang yang menjadi pemeriksaan
dilaksanakan rujukan hasil
pemeriksaan
laboratorium
2. Rentang nilai rujukan ini harus Persyaratan Form laporan hasil

disertakan dalam catatan klinis kompetensi pemeriksaan
pada waktu hasil pemeriksaan laboratorium
dilaporkan
3. Pemeriksaan yang dilakukan oleh Form laporan hasil

laboratorium luar harus pemeriksaan
mencantumkan rentang nilai laboratorium
4. Rentang nilai dievaluasi dan SOP evaluasi terhadap

direvisi berkala rentang nilai, hasil
evaluasi dan tindak
lanjut/revisi
Kriteria:
8.1.7. Pengendalian mutu dilakukan, ditindaklanjuti dan didokumentasi untuk setiap
pemeriksaan laboratorium
1. Tersedia kebijakan dan prosedur SK pelayanan lab SOP pengendalian

pengendalian mutu pelayanan tentang pengendalian mutu laboratorium
laboratorium mutu laboratorium
2. Dilakukan kalibrasi atau validasi SOP kalibrasi dan

instrumen/alat ukur tepat waktu dan validasi instrumen/alat
oleh pihak yang kompeten sesuai ukur
prosedur
3. Terdapat bukti dokumentasi Bukti-bukti

dilakukannya kalibrasi atau validasi, pelaksanaan kalibrasi
dan masih berlaku atau validasi peralatan
lab
4. Apabila ditemukan SOP perbaikan Bukti pelaksanaan

penyimpangan dilakukan tindakan perbaikan jika ada
perbaikan hasil lab yang
menyimpang
5. Dilakukan pemantapan mutu SK pelayanan lab

eksternal terhadap pelayanan tentang pengendalian
laboratorium oleh pihak yang mutu laboratorium
kompeten
6. Terdapat mekanisme rujukan SOP rujukan
spesimen dan pasien bila laboratorium
pemeriksaan laboratorium tidak
dilakukan di Puskesmas, dan
Puskesmas memastikan bahwa
pelayanan tersebut diberikan sesuai
dengan kebutuhan pasien
7. Terdapat bukti dokumentasi SOP PMI dan PME Bukti pelaksanaan

dilakukannya pemantapan mutu PMI dan PME
internal dan eksternal ( petugas lab)
Kriteria:
8.1.8. Program keselamatan (safety) direncanakan, dilaksanakan, dan
didokumentasikan
1. Terdapat program Kerangka Bukti pelaksanaan
keselamatan/keamanan acuan program
laboratorium yang mengatur risiko program keselamatan/keamana
keselamatan yang potensial di keselamatan n laboratorium,
laboratorium dan di area lain yang /keamanan analisis dan tindak
mendapat pelayanan laboratorium. laboratoriu lanjutnya
m
2. Program ini adalah bagian dari Panduan Program Kerangka

program keselamatan di Puskesmas Keselamatan Pasien acuan
di Puskesmas program
keselamatan
/keamanan
laboratoriu
m
3. Petugas laboratorium melaporkan SOP pelaporan

kegiatan pelaksanaan program program keselamatan
keselamatan kepada pengelola dan pelaporan insiden
program keselamatan di Puskesmas
sekurang-kurangnya setahun sekali
dan bila terjadi insiden keselamatan
4. Terdapat kebijakan dan prosedur SK pelayanan lab SOP tentang

tertulis tentang penanganan dan tentang penanganan penanganan dan
pembuangan bahan berbahaya dan pembuangan pembuangan bahan
bahan berbahaya berbahaya
5. Dilakukan identifikasi, analisis SOP penerapan Bukti pelaksanaan

dan tindak lanjut risiko keselamatan manajemen risiko manajemen risiko:
di laboratorium laboratorium identifikasi risiko lab,
analisis, dan tindak
lanjutnya
6. Staf laboratorium diberikan SOP orientasi Bukti pelaksanaan

orientasi untuk prosedur dan praktik prosedur dan praktik program orientasi
keselamatan/keamanan kerja keselamatan/keamana
n kerja
7. Staf laboratorium mendapat SOP pelatihan dan Pelatihan Bukti pelaksanaan
pelatihan/pendidikan untuk prosedur pendidikan untuk pendidikan dan
baru dan penggunaan bahan prosedur baru, bahan pelatihan (prosedur
berbahaya yang baru, maupun berbahaya, peralatan baru, bahan
peralatan yang baru. baru berbahaya, alat baru
dll)
Standar:
8.2. Obat yang tersedia dikelola secara efisien untuk memenuhi
kebutuhan pasien.
Kriteria:
8.2.1. Berbagai jenis obat yang sesuai dengan kebutuhan tersedia dalam jumlah
yang memadai
1. Terdapat metode yang digunakan Pedoman Pelayanan SOP penilaian,
untuk menilai dan mengendalikan Obat pengendalian,
penyediaan dan penggunaan obat penyediaan dan
penggunaan obat
2. Terdapat kejelasan prosedur SOP penyediaan dan

penyediaan dan penggunaan obat penggunaan obat
3. Ada kejelasan siapa yang SK pelayanan obat
bertanggung jawab tentang penanggung
jawab pelayanan
obat
4. Ada kebijakan dan prosedur yang SK pelayanan obat SOP tentang

menjamin ketersediaan obat-obat tentang penyediaan penyediaan obat yang
yang seharusnya ada obat yang menjamin menjamin
ketersediaan obat ketersediaan obat
5. Tersedia pelayanan obat-obatan SK pelayanan obat

selama tujuh hari dalam seminggu tentang pelayanan
dan 24 jam pada Puskesmas yang obat 24 jam
memberikan pelayanan gawat
darurat
6. Tersedia daftar formularium obat Formularium obat

puskesmas
7. Dilakukan evaluasi dan tindak SOP evaluasi Hasil evaluasi dan

lanjut ketersediaan obat ketersediaan obat tindak lanjut
dibandingkan dengan formularium terhadap formularium ketersediaan obat
dibandingkan dengan
formularium
8. Dilakukan evaluasi dan tindak SOP evaluasi Hasil evaluasi dan

lanjut kesesuaian peresepan dengan kesesuaian peresepan tindak lanjut
formularium. dengan formularium kesesuaian peresepan
dengan formularium.
Kriteria:
8.2.2. Peresepan, pemesanan dan pengelolaan obat dipandu kebijakan dan prosedur
ti
yang efektif
1. Terdapat ketentuan petugas yang SK pelayanan obat
berhak memberikan resep tentang persyaratan
petugas yang berhak
memberi resep
( medis,
perawat/bidan yang
diberi kewenangan
khusus)
2. Terdapat ketentuan petugas yang SK pelayanan obat

menyediakan obat dengan tentang persyaratan
persyaratan yang jelas petugas yang berhak
menyediakan obat
3. Apabila persyaratan petugas yang SK pelayanan obat

diberi kewenangan dalam tentang pelatihan
penyediaan obat tidak dapat bagi petugas yang
dipenuhi, petugas tersebut mendapat diberi kewenangan
pelatihan khusus menyediakan obat
tetapi belum sesuai
persyaratan
4. Tersedia kebijakan dan proses SK pelayanan obat SOP peresepan,

peresepan, pemesanan, dan tentang peresepan, pemesanan, dan
pengelolaan obat pemesanan, dan pengelolaan obat
pengelolaan obat
5. Terdapat prosedur untuk menjaga SOP menjaga tidak Kartu stok/kendali

tidak terjadinya pemberian obat terjadinya pemberian
yang kedaluwarsa kepada pasien obat kedaluwarsa,
pelaksanaan FIFO dan
FEFO, Kartu
stok/kendali
6. Dilakukan pengawasan terhadap Bukti pelaksanaan

penggunaan dan pengelolaan obat pengawasan terhadap
oleh Dinas Kesehatan penggunaan dan
Kabupaten/Kota secara teratur pengelolaan obat oleh
Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota
7. Terdapat ketentuan siapa yang SK pelayanan obat SOP peresepan

berhak menuliskan resep untuk tentang aturan psikotropika dan
obat-obat tertentu (misal peresepan narkotika
psikotropika dan narkotika) psikotropika dan
narkotika
8. Ada kebijakan dan prosedur SK pelayanan obat SOP penggunaan obat

penggunaan obat-obatan pasien tentang penggunaan yang dibawa sendiri
rawat inap, yang dibawa sendiri obat yang dibawa oleh pasien/keluarga
oleh pasien/ keluarga pasien sendiri oleh
pasien/keluarga
9. Penggunaan obat-obatan Pedoman SOP pengawasan dan
psikotropika/narkotika dan obat- penggunaan pengendalian
obatan lain yang berbahaya diawasi psikotropika dan penggunaan
dan dikendalikan secara ketat narkotika psikotropika dan
narkotika
Kriteria:
8.2.3. Ada jaminan kebersihan dan keamanan dalam penyimpanan, penyiapan, dan
penyampaian obat kepada pasien serta penatalaksanaan obat kedaluwarsa/rusak
1. Terdapat persyaratan SOP penyimpanan

penyimpanan obat obat
2. Penyimpanan dilakukan sesuai
dengan persyaratan
3. Pemberian obat kepada pasien SOP pemberian obat

disertai dengan label obat yang jelas kepada pasien dan
(mencakup nama, dosis, cara pelabelan
pemakaian obat dan frekuensi
penggunaannya)
4. Pemberian obat disertai dengan SOP pemberian Bukti pelaporan

informasi penggunaan obat yang informasi penggunaan kejadian kesalahan
memadai dengan bahasa yang dapat obat pemberian obaat,
dimengerti oleh pasien/keluarga KNC, dsb serta upaya
pasien perbaikan dan tindak
lanjut
5. Petugas memberikan penjelasan SOP pemberian

tentang kemungkinan terjadi efek informasi tentang efek
samping obat atau efek yang tidak samping obat atau
diharapkan efek yang tidak
diharapkan
6. Petugas menjelaskan petunjuk SOP tentang petunjuk

tentang penyimpanan obat di rumah penyimpanan obat di
rumah
7. Tersedia kebijakan dan prosedur SK pelayanan obat SOP penanganan obat

penanganan obat yang tentang penanganan kedaluwarsa/rusak
kedaluwarsa/rusak obat
kedaluwarsa/rusak
8. Obat kedaluwarsa/rusak dikelola SK pelayanan obat SOP penanganan obat

sesuai kebijakan dan prosedur. tentang pengelolaan kedaluwarsa/rusak
obat
kedaluwarsa/rusak
Kriteria:
8.2.4. Efek samping yang terjadi akibat pemberian obat-obat yang diresepkan atau riwayat
alergi terhadap obat-obatan tertentu harus didokumentasikan dalam rekam medis pasien
1. Tersedia prosedur pelaporan efek SOP pelaporan efek
samping obat samping obat
2. Efek samping obat

didokumentasikan dalam rekam
medis
3. Tersedia kebijakan dan prosedur SK pelayanan obat SOP pencatatan, SOP pencatatan,
untuk mencatat, memantau, dan tentang pencatat, pemantauan, pemantauan,
melaporkan bila terjadi efek pemantauan, dan pelaporan efek pelaporan efek
samping penggunaan obat dan pelaporan bila terjadi samping obat, KTD, samping obat, KTD,
KTD, termasuk kesalahan efek samping
pemberian obat penggunaan obat dan
KTD, termasuk
kesalahan pemberian
obat
4. Kejadian efek samping obat dan SOP tindak lanjut efek

KTD ditindaklanjuti dan samping obat dan
didokumentasikan KTD
Kriteria:
8.2.5. Kesalahan obat (medication errors) dilaporkan melalui proses dan dalam kerangka
waktu yang ditetapkan oleh Puskesmas
1. Terdapat prosedur untuk SOP identifikasi dan

mengidentifikasi dan melaporkan pelaporan kesalahan
kesalahan pemberian obat dan KNC pemberian obat dan
KNC
2. Kesalahan pemberian obat dan Laporan kesalahan

KNC dilaporkan tepat waktu pemberian obat dan
menggunakan prosedur baku KNC
3. Ditetapkan petugas kesehatan SK Penanggung

yang bertanggung jawab mengambil jawab tindak lanjut
tindakan untuk pelaporan pelaporan kesalahan
diidentifikasi pemberian obat
4. Informasi pelaporan kesalahan Laporan dan bukti
pemberian obat dan KNC perbaikan
digunakan untuk memperbaiki
proses pengelolaan dan pelayanan
obat.
Kriteria:
8.2.6. Obat-obatan emergensi tersedia, dimonitor dan aman bilamana disimpan di luar
farmasi.
1. Obat emergensi tersedia pada SK pelayanan obat SOP penyediaan obat- Daftar obat emergensi
unit-unit dimana akan diperlukan tentang penyediaan obat emergensi di unit di unit pelayanan
atau dapat terakses segera untuk obat-obat emergensi kerja.
memenuhi kebutuhan yang bersifat di unit kerja. Daftar
emergensi obat emergensi di
unit pelayanan
2. Ada kebijakan yang menetapkan SOP penyimpanan

bagaimana obat emergensi obat emergensi di unit
disimpan, dijaga dan dilindungi dari pelayanan
kehilangan atau pencurian
3. Obat emergensi dimonitor dan SOP monitoring Hasil monitoring dan

diganti secara tepat waktu sesuai penyediaan obat tindak lanjut
kebijakan Puskesmas setelah emergensi di unit
digunakan atau bila kedaluwarsa kerja
atau rusak
Pelayanan Radiodiagnostik (jika tersedia)

Standar:
8.3. Pelayanan radiodiagnostik disediakan sesuai kebutuhan pasien,
dilaksanakan oleh tenaga yang kompeten, dan mematuhi persyaratan perundangan yang berlaku
Kriteria:
8.3.1. Pelayanan radiodiagnostik disediakan untuk memenuhi kebutuhan pasien,
dan memenuhi standar nasional, perundang-undangan dan peraturan yang berlaku.
1. Pelayanan radiodiagnostik SK pelayanan Pedoman pelayanan SOP tentang jenis dan

memenuhi standar nasional, radiodiagnostik radiodiagnostik pelaksanaan pelayanan
undang-undang dan peraturan yang tentang jenis dan radiodiagnostik
berlaku. pelaksanaan
pelayanan
2. Pelayanan radiodiagnostik Pedoman pelayanan SOP pelayanan

dilakukan secara adekuat, teratur, radiologi radiodiagnostik
dan nyaman untuk memenuhi
kebutuhan pasien.
Kriteria:
8.3.2. Ada program pengamanan radiasi, dilaksanakan dan didokumentasi
1. Terdapat program keamanan SOP pengamanan Kerangka

radiasi yang mengatur risiko radiasi acuan
keamanan dan antisipasi bahaya program
yang bisa terjadi di dalam atau di pengamanan
luar unit kerja radiasi
2. Program keamanan merupakan Kerangka Dokumen program

bagian dari program keselamatan di acuan keselamatan di
Puskesmas, dan wajib dilaporkan program Puskesmas
sekurang-kurangnya sekali setahun keselamatan
atau bila ada kejadian di
Puskesmas
3. Kebijakan dan prosedur tertulis SK pelayanan SOP tentang

yang mengatur dan memenuhi radiiodiagnostik pemenuhan standar
standar terkait, undang-undang dan tentang pemenuhan dan peraturan
peraturan yang berlaku. standar dan perundangan
peraturan penggunaan peralatan
perundangan radiodiagnostik
penggunaan
peralatan
radiodiagnostik
4. Kebijakan dan prosedur tertulis SK pelayanan SOP penangan dan

yang mengatur penanganan dan radiodiagnostik pembuangan bahan
pembuangan bahan infeksius dan tentang penanganan infeksius dan
berbahaya. dan pembuangan berbahaya
bahan infeksius dan
berbahaya
5. Risiko keamanan radiasi yang SOP manajemen

diidentifikasi diimbangi dengan risiko pelayanan
prosedur atau peralatan khusus radiodiagnostik, SOP
untuk mengurangi risiko (seperti penggunaan peralatan
apron timah, badge radiasi dan yang khusus untuk
sejenis) mengurangi risiko
radiasi
6. Petugas pemberi pelayanan SOP program Bukti pelaksanaan,

radiodiagnostik diberi orientasi orientasi, pelaksanaan evaluasi dan tindak
tentang prosedur dan praktik program orientasi, lanjut
keselamatan evaluasi dan tindak
lanjut program
evaluasi.
7. Petugas pemberi pelayanan SOP pendidikan untuk Bukti pelaksanaan,
radiodiagnostik mendapat prosedur baru dan evaluasi dan tindak
pendidikan untuk prosedur baru dan bahan berbahaya lanjut
bahan berbahaya
Kriteria:
8.3.3. Staf yang kompeten dengan pengalaman memadai, melaksanakan pemeriksaan
radiodiagnostik menginterpretasi hasil, dan melaporkan hasil pemeriksaan.
1. Ditetapkan petugas yang SK pelayanan

melakukan pemeriksaan diagnostik radiodiagnostik
tentang penanggung
jawab dan petugas
pemeriksaan
radiodiagnostik
2. Tersedia petugas yang kompeten SK pelayanan
dan pengalaman yang memadai radiodiagnostik
melaksanakan pemeriksaan tentang persyaratan
radiodiagnostik penanggung jawab
dan petugas
pemeriksaan
radiodiagnostik, pola
ketenagaan, profil
pegawai dan
kesesuaian dengan
persyaratan
3. Petugas yang kompeten dan SK pelayanan

pengalaman yang memadai radiodiagnostik
menginterpretasi hasil pemeriksaan. tentang ketentuan
petugas yang
menginterpretasi
hasil pemeriksaan
radiodiagnostik
4. Petugas yang kompeten yang SK tentang

memadai, memverifikasi dan ketentuan petugas
membuat laporan hasil pemeriksaan yang memverifikasi
dan membuat
laporan hasil
pemeriksaan
radiodiagnostik
5. Tersedia staf dalam jumlah yang Pola ketenagaan,
adekuat untuk memenuhi kebutuhan pemenuhan terhadap
pasien pola ketenagaan,
tindak lanjut jika
tidak sesuai
Kriteria:
8.3.4. Hasil pemeriksaan radiologi tersedia tepat waktu sesuai ketentuan yang ditetapkan.
1. Kepala Puskesmas menetapkan SK pelayanan

tentang harapan waktu pelaporan radiodiagnostik
hasil pemeriksaan. tentang waktu
pelaporan hasil
pemeriksaan
2. Ketepatan waktu pelaporan hasil SOP monitoring

pemeriksaan diukur, dimonitor, dan ketepatan waktu, hasil
ditindaklanjuti monitoring, dan tindak
lanjut monitoring
3. Hasil pemeriksaan radiologi

dilaporkan dalam kerangka waktu
untuk memenuhi kebutuhan pasien
Kriteria:
8.3.5. Semua peralatan yang digunakan untuk pemeriksaan radiologi dan diagnostik imajing
diperiksa, dirawat dan dikalibrasi secara teratur, dan disertai catatan memadai yang dipelihara dengan baik.
1. Ada program pemeliharaan Panduan program Kerangka

peralatan radiologi dan pemeliharan acuan
dilaksanakan peralatan radiologi program
pemeliharan
peralatan
radiologi
2. Program termasuk inventarisasi Panduan program Daftar inventaris

peralatan inventarisasi peralatan radiologi
peralatan
3. Program termasuk inspeksi dan Panduan program Jadwal inspeksi dan
testing peralatan inspeksi dan testing testing, bukti inspeksi
peralatan dan testing
4. Program termasuk kalibrasi dan Panduan kalibrasi Bukti pelaksanaan

perawatan peralatan dan perawatan kalibrasi dan
peralatan perawatan peralatan
radiologi
5. Program termasuk monitoring Panduan monitoring Bukti

dan tindak lanjut dan tindak lanjut, monitoring,pemelihar
aan peralatan
radiologi dan tindak
lanjutnya
6. Ada dokumentasi yang adekuat Dokumen hasil

untuk semua testing, perawatan dan testing, perawatan,
kalibrasi peralatan dan kalibrasi
peralatan
Kriteria:
8.3.6. Film X-ray dan perbekalan lain tersedia secara teratur.
1. X-ray film, reagensia dan semua SK pelayanan

perbekalan penting ditetapkan radiodiagnostik
tentang film,
reagensia, dan
perbekalan yang
harus disediakan
2. X-ray film, reagensia dan

perbekalan penting lain tersedia
3. Semua perbekalan di simpan dan SOP penyimpanan dan

didistribusi sesuai dengan pedoman distribusi perbekalan
4. Semua perbekalan dievaluasi SOP monitoring Hasil monitoring, dan

secara periodik untuk akurasi dan ketersediaan tindak lanjut
hasilnya. perbekalan
5. Semua perbekalan diberi label Pemberian label pada

secara lengkap dan akurat semua perbekalan
Kriteria:
8.3.7. Pelayanan radiologi dikelola, dipimpin, dan dilaksanakan oleh petugas yang kompeten
1. Pelayanan radiologi dibawah SK pelayanan

pimpinan seseorang yang kompeten radiodiagnostik
tentang persyaratan
penanggung jawab
pelayanan
2. Pelayanan radiologi dilaksanakan SK pelayanan

oleh petugas yang kompeten. radiodiagnostik
tentang persyaratan
pelaksana pelayanan
3. Penanggung jawab pelayanan Bukti pengembangan

radiologi mengembangkan, kebijakan dan
melaksanakan, mempertahankan prosedur, pelaksanaan
kebijakan dan prosedur, ditetapkan monitoring, hasil
dan dilaksanakan. monitoring dan tindak
lanjut
4. Penanggung jawab pelayanan SOP monitoring

radiologi melakukan pengawasan administrasi
administrasi ditetapkan dan radiodiagnostik
dilaksanakan.
5. Penanggung jawab pelayanan Panduan Pelaksanaan

radiologi mempertahankan program pengendalian mutu pengendalian,
kontrol mutu ditetapkan dan pelayanan pelaporan, tindak
dilaksanakan. radiodiagnostik, lanjut
6. Penanggung jawab pelayanan Hasil pemantauan dan

memantau dan me-review pelayanan review pelayanan
radiologi yang disediakan radiologi, tindak
lanjut hasil
pemantauan dan
review
Kriteria:
8.3.8. Ada prosedur kontrol mutu, dilaksanakan dan didokumentasikan.
1. Ada program kontrol mutu untuk Program pengendalian
pelayanan radiodiagnostik, dan mutu (yang
dilaksanakan. terintegrasi dengan
program mutu dan
keselamatan pasien
Puskesmas dan bukti
pelaksanaan
2. Program kontrol mutu termasuk Program pengendalian

validasi metode tes. mutu

pengawasan harian hasil mutu
pemeriksaan.

perbaikan cepat bila ditemukan mutu
kekurangan.

pendokumentasian hasil dan mutu
langkah-langkah perbaikan.
Manajemen informasi – rekam medis

Standar:
8.4. Kebutuhan data dan informasi asuhan bagi petugas kesehatan,
pengelola sarana, dan pihak terkait di luar organisasi dapat dipenuhi melalui proses yang baku.
Kriteria:
8.4.1. Ada pembakuan kode klasifikasi diagnosis, kode prosedur, simbol, dan
istilah yang dipakai
1. Terdapat standarisasi kode SK Pelayanan Pedoman Pelayanan
klasifikasi diagnosis dan informasi rekam Rekam Medis
terminologi lain yang konsisten dan medik tentang
sistematis standarisasi kode
klasifikasi diagnosis
dan terminologi yang
digunakan
2. Terdapat standarisasi kode Standarisasi kode

klasifikasi diagnosis dan klasifikasi diagnosis
terminologi yang disusun oleh dan terminologi di
Puskesmas (minimal 10 besar Puskesmas
penyakit)
3. Dilakukan pembakuan singkatan- Pembakuan singkatan

singkatan yang digunakan dalam yang digunakan
pelayanan sesuai dengan standar
nasional atau lokal
Kriteria:
8.4.2. Petugas memiliki akses informasi sesuai dengan kebutuhan dan tanggung
jawab pekerjaan
1. Ditetapkan kebijakan dan SK Pelayanan SOP tentang akses
prosedur akses petugas terhadap informasi rekam terhadap rekam medis
informasi medis medik tentang akses
terhadap rekam
medis
2. Akses petugas terhadap informasi

yang dibutuhkan dilaksanakan
sesuai dengan tugas dan tanggung
jawab
3. Akses petugas terhadap informasi

dilaksanakan sesuai dengan
kebijakan dan prosedur
4. Hak untuk mengakses informasi

tersebut mempertimbangkan tingkat
kerahasiaan dan keamanan
informasi
Kriteria:
8.4.3. Adanya sistem yang memandu penyimpanan dan pemrosesan rekam medis
1. Puskesmas mempunyai rekam SK Pelayanan

medis bagi setiap pasien dengan informasi rekam
metoda identifikasi yang baku medik tentang
pelayanan rekam
medis dan metode
identifikasi
2. Sistem pengkodean, SK Pelayanan
penyimpanan, dan dokumentasi informasi rekam
memudahkan petugas untuk medik tentang sistem
menemukan rekam pasien tepat pengkodean,
waktu maupun untuk mencatat penyimpanan,
pelayanan yang diberikan kepada dokumentasi rekam
pasien medis
3. Ada kebijakan dan prosedur SK pelayanan SOP penyimpanan

penyimpanan berkas rekam medis informasi rekam rekam medis
dengan kejelasan masa retensi medik tentang
sesuai peraturan perundangan yang penyimpanan rekam
berlaku. medis
Kriteria:
8.4.4. Rekam berisi informasi yang memadai dan dijaga kerahasiaannya tentang identifikasi pasien,
dokumentasi prosedur kajian, masalah, kemajuan pasien dan hasil asuhan
1. Isi rekam medis mencakup SK Pelayanan

diagnosis, pengobatan, hasil informasi rekam
pengobatan, dan kontinuitas asuhan medik tentang isi
yang diberikan rekam medis
2. Dilakukan penilaian dan tindak SOP penilaian Bukti monitoring

lanjut kelengkapan dan ketepatan isi kelengkapan dan kelengkapan isi rekam
rekam medis ketepatan isi rekam medis , hasil dan
medis tindak lanjut penilaian
3. Tersedia prosedur menjaga SOP kerahasiaan

kerahasiaan rekam medis rekam medis
Manajemen Keamanan Lingkungan

Standar :
8.5. Lingkungan pelayanan mematuhi persyaratan hukum, regulasi dan
perizinan yang berlaku.
Kriteria:
8.5.1. Lingkungan fisik Puskesmas, instalasi listrik, air, ventilasi, gas dan sistim lain
yang dipersyaratkan diperiksa secara rutin, dipelihara, dan diperbaiki bila perlu
1. Kondisi fisik lingkungan SK Pengelolaan SOP pemantauan Rencana Bukti dan jadwal
Puskesmas dipantau secara rutin. bahan berbahaya lingkungan fisik jika terjadi pelaksanaan program
tentang pemantauan Puskesmas bencana/dis pemeliharaan
lingkungan fisik aster plan lingkungan fisik dan
Puskesmas perbaikan peralatan
klinis pusk, hasil
analisis risiko dan
tindak lanjut dampak
terhadap lingkungan
2. Instalasi listrik, kualitas air, SOP pemeliharaan dan Jadual dan bukti
ventilasi, gas dan sistem lain yang pemantauan instalasi pelaksanaan,
digunakan dipantau secara periodik listrik, air, ventilasi, pemantauan/pemeliha
oleh petugas yang diberi tanggung gas dan sistem lain raan sistim utilitas
jawab (instalasi listrik, air
dan ventilasi dsb)
serta tindak lanjut
3. Tersedia sarana untuk menangani SOP jika terjadi Kerangka ketersediaan APAR,
masalah listrik/api apabila terjadi kebakaran, acuan pelatihan penggunaan
kebakaran ketersediaan APAR, pelatihan APAR, pelatihan jika
pelatihan penggunaan penggunaan terjadi kebakaran
APAR, pelatihan jika APAR, jika
terjadi kebakaran terjadi
kebakaran
4. Tersedia kebijakan dan prosedur SK pemantauan, SOP pemantauan, Rencana jika terjadi
inspeksi, pemantauan, pemeliharaan pemeliharaan, pemeliharaan, kebakaran
dan perbaikan perbaikan sarana dan perbaikan sarana dan
peralatan peralatan
5. Inspeksi, pemantauan,
pemeliharaan, dan perbaikan alat
dilakukan sesuai dengan prosedur
dan jadwal yang ditetapkan
6. Dilakukan dokumentasi Dokumentasi

pelaksanaan, hasil dan tindak lanjut pelaksanaan
inspeksi, pemantauan, pemeliharaan pemantauan,
dan perbaikan yang telah dilakukan. pemeliharaan, dan
perbaikan
Kriteria :
8.5.2. Inventarisasi, pengelolaan, penyimpanan dan penggunaan bahan berbahaya serta
pengendalian dan pembuangan limbah berbahaya dilakukan berdasarkan perencanaan yang memadai
1. Ditetapkan kebijakan dan SK pengelolaan SOP inventarisasi,
prosedur inventarisasi, pengelolaan, bahan berbahaya pengelolaan,
penyimpanan dan penggunaan tentang inventarisasi, penyimpanan dan
bahan berbahaya pengelolaan, penggunaan bahan
penyimpanan dan berbahaya
penggunaan bahan
berbahaya
2. Ditetapkan kebijakan dan SK pembuangan SOP pengendalian

prosedur pengendalian dan limbah berbahaya dan pembuangan
pembuangan limbah berbahaya tentang pengendalian limbah berbahaya
dan pembuangan
limbah berbahaya
3. Dilakukan pemantauan, evaluasi SOP pemantauan Bukti pemantauan

dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan kebijakan pelaksanaan kebijakan
pelaksanaan kebijakan dan prosedur dan prosedur dan prosedur
penanganan bahan berbahaya penanganan bahan penanganan bahan
berbahaya, berbahaya, dan tindak
lanjut
4. Dilakukan pemantauan, evaluasi SOP pemantauan Bukti pemantauan

dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan kebijakan pelaksanaan kebijakan
pelaksanaan kebijakan dan prosedur dan prosedur dan prosedur
penanganan limbah berbahaya penanganan limbah penanganan limbah
berbahaya berbahayadan tindak
lanjut, rencana
pengendalian bahan
dan limbah berbahaya
Kriteria :
8.5.3. Perencanaan dan pelaksanaan program yang efektif
untuk menjamin keamanan lingkungan fisik dikelola oleh petugas yang kompeten
1. Ada rencana program untuk Panduan program Rencana pengamanan
menjamin lingkungan fisik yang keamanan lingkungan
aman lingkungan fisik
Puskesmas
2. Ditetapkan petugas yang SK penanggung

bertanggung jawab dalam jawab pengelolaan
perencanaan dan pelaksanaan keamanan
program untuk menjamin lingkungan fisik
lingkungan fisik yang aman Puskesmas
3. Program tersebut mencakup Panduan program

perencanaan, pelaksanaan, keamanan
pendidikan dan pelatihan petugas, lingkungan fisik
pemantauan, dan evaluasi Puskesmas memuat:
perencanaan,
pelaksanaan,
pendidikan dan
pelatihan petugas,
pemantauan, dan
evaluasi
4. Dilakukan monitoring, evaluasi Bukti pelaksanaan

dan tindak lanjut terhadap program keamanan
pelaksanaan program tersebut. lingkungan fisik
Puskesmas, evaluasi,
dan tindak lanjut
Manajemen Peralatan
Standar:
8.6. Peralatan dikelola dengan tepat.
Kriteria:
8.6.1. Peralatan ditempatkan di lingkungan pelayanan dengan tepat
1. Ditetapkan kebijakan dan SK pengelolaan SOP memisahkan alat
prosedur untuk memisahkan alat peralatan medis yang bersih dan alat
yang bersih dan alat yang kotor, alat tentang memisahkan yang kotor, alat yang
yang memerlukan sterilisasi, alat alat yang bersih dan memerlukan
yang membutuhkan perawatan lebih alat yang kotor, alat sterilisasi, alat yang
lanjut (tidak siap pakai), serta alat- yang memerlukan membutuhkan
alat yang membutuhkan persyaratan sterilisasi, alat yang perawatan lebih lanjut
khusus untuk peletakannya membutuhkan (tidak siap pakai),
perawatan lebih serta alat-alat yang
lanjut (tidak siap membutuhkan
pakai), serta alat-alat persyaratan khusus
yang membutuhkan untuk peletakannya
persyaratan khusus
untuk peletakannya
2. Tersedia prosedur sterilisasi alat- Petugas SOP sterilisasi

alat yang perlu disterilkan pengelola
instrumen
3. Dilakukan pemantauan terhadap SK petugas SOP pemantauan Bukti pelaksanaan
pelaksanaan prosedur secara berkala pemantau, bukti berkala pelaksanaan pemantauan, hasil
pelaksanaan, hasil prosedur pemeliharaan pemantauan, tindak
serta tindak lanjut dan sterilisasi lanjut pemantauan
pemantauan instrumen prosedur
pemeliharaan dan
sterilisasi instrumen
4. Apabila memperoleh bantuan SK pengelolaan SOP tentang bantuan

peralatan, persyaratan-persyaratan peralatan medis peralatan, persyaratan-
fisik, tehnis, maupun petugas yang tentang bantuan persyaratan fisik,
berkaitan dengan operasionalisasi peralatan,persyaratan tehnis, maupun
alat tersebut dapat dipenuhi -persyaratan fisik, petugas yang
tehnis, maupun berkaitan dengan
petugas yang operasionalisasi alat
berkaitan dengan
operasionalisasi alat
Kriteria :
8.6.2. Peralatan dipelihara dan dikalibrasi secara rutin
1. Dilakukan inventarisasi Daftar inventaris

peralatan yang ada di Puskesmas peralatan yang ada di
Puskesmas
2. Ditetapkan Penanggung jawab SK penanggung Bukti pengelolaan
pengelola alat ukur dan dilakukan jawab pengelolaan peralatan dan
kalibrasi atau yang sejenis secara peralatan dan kalibrasi, daftar
teratur, dan ada buktinya kalibrasi serta daftar peralatan yang harus
peralatan yang harus dikalibrasi
dikalibrasi
3. Ada sistem untuk kontrol SOP kontrol peralatan,

peralatan, testing, dan perawatan testing, dan perawatan
secara rutin secara rutin untuk
peralatan klinis yang
digunakan
4. Hasil pemantauan tersebut Dokumentasi hasil

didokumentasikan pemantauan
5. Ditetapkan kebijakan dan SOP penggantian dan

prosedur penggantian dan perbaikan perbaikan alat yang
alat yang rusak agar tidak rusak
mengganggu pelayanan
Manajemen Sumber Daya Manusia
Standar:
8.7. Terdapat proses rekrutmen, retensi, pengembangan dan
pendidikan berkelanjutan tenaga klinis yang baku
Kriteria :
8.7.1. Penilaian dan evaluasi kompetensi tenaga klinis dilakukan melalui proses
kredensial tenaga yang efektif
1. Ada penghitungan kebutuhan SK Pengelolaan sdm Pola ketenagaan dan

tenaga klinis di Puskesmas dengan puskesmas( klinis persyaratan
persyaratan kompetensi dan dan non klinis), kompetensi tenaga
kualifikasi. termasuk pola yang memberi
ketenagaan, pelayanan klinis
persyaratan
kompetensi dll)
2. Ada cara menilai kualifikasi SOP penilaian
tenaga untuk memberikan kualifikasi tenaga dan
pelayanan yang sesuai dengan penetapan
kewenangan kewenangan
3. Dilakukan proses kredensial yang SOP kredensial, tim Tim kredensial, bukti
mencakup sertifikasi dan lisensi kredensial bukti sertifikasi dan
lisensi
4. Ada upaya untuk meningkatkan SOP peningkatan Bukti pelaksanaan

kompetensi tenaga klinis agar sesuai kompetensi, pemetaan peningkatan
persyaratan dan kualifikasi kompetensi, rencana kompetensi, pemetaan
peningkatan kompetensi, rencana
kompetensi, peningkatan
kompetensi
Kriteria :
8.7.2. Adanya proses yang menjamin kesesuaian antara
pengetahuan dan keterampilan tenaga dengan kebutuhan pasien
1. Dilakukan evaluasi kinerja tenaga SOP penilaian kinerja

kesehatan yang memberikan petugas pemberi
pelayanan klinis secara berkala pelayanan klinis,
proses evaluasi, hasil
evaluasi dan tindak
lanjut
2. Dilakukan analisis dan tindak Bukti analisis kinerja ,

lanjut terhadap hasil evaluasi dan bukti tindak
lanjut
3. Tenaga kesehatan yang SK tentang

memberikan pelayanan klinis keterlibatan petugas
berperan aktif dalam meningkatkan pemberi pelayanan
mutu pelayanan klinis klinis dalam
peningkatan mutu
klinis
Kriteria:
8.7.3. Setiap tenaga mendapat kesempatan mengembangkan ilmu
dan ketrampilan yang diperlukan untuk meningkatkan mutu pelayanan bagi pasien
1. Tersedia informasi mengenai Bukti penyediaan
peluang pendidikan dan pelatihan informasi tentang
bagi tenaga kesehatan yang peluang pendidikan
memberikan pelayanan klinis dan pelatihan
2. Ada dukungan dari manajemen Bentuk-bentuk

Puskesmas bagi tenaga kesehatan dukungan manajemen
untuk memanfaatkan peluang untuk pendidikan dan
tersebut pelatihan
3. Jika ada tenaga kesehatan yang SOP evaluasi hasil Ka Pusk,

mengikuti pendidikan atau mengikuti pendidikan penanggung
pelatihan, dilakukan evaluasi dan pelatihan jawab
penerapan hasil pelatihan di tempat pelayanan
kerja. klinis
4. Dilakukan pendokumentasian Dokumentasi

pelaksanaan kegiatan pendidikan pelaksanaan
dan pelatihan yang dilakukan oleh pendidikan dan
tenaga kesehatan. pelatihan
Kriteria :
8.7.4. Wewenang tenaga diuraikan dengan jelas dan dilaksanakan
secara profesional dan legal dalam pelaksanaan asuhan
1. Setiap tenaga kesehatan yang Uraian tugas petugas

memberikan pelayanan klinis pemberi pelayanan
mempunyai uraian tugas dan dan kewenangan
wewenang yang didokumentasikan klinis
dengan jelas
2. Jika tidak tersedia tenaga SK tentang Bukti pemberian

kesehatan yang memenuhi pemberian kewenangan khusus
persyaratan untuk menjalankan kewenangan jika pada petugas jika
kewenangan dalam pelayanan tidak tersedia tenaga tenaga kesehatan yang
klinis, ditetapkan petugas kesehatan kesehatan yang berwenang tidak
dengan persyaratan tertentu untuk memenuhi tersedia, evaluasi dan
diberi kewenangan khusus persyaratan tindak lanjutnya
3. Apabila tenaga kesehatan tersebut Penilaian oleh tim
diberi kewenangan khusus, kredensial ttg
dilakukan penilaian terhadap kompetensi petugas
pengetahuan dan keterampilan yang yang diberi
terkait dengan kewenangan khusus kewenangan khusus
yang diberikan
4. Dilakukan evaluasi dan tindak SOP evaluasi terhadap Bukti evaluasi

lanjut terhadap pelaksanaan uraian uraian tugas dan terhadap uraian tugas
tugas dan wewenang bagi setiap pemberian dan pemberian
tenaga kesehatan kewenangan pada kewenangan pada
petugas pemberi petugas pemberi
pelayanan klinis pelayanan klinis, dan
tindak lanjut
s (MPLK)
≥ 80% terpenuhi
Skor 10
20% - 79% terpenuhi Skor 5

sebagian
Skor 0
< 20% tidak terpenuhi
Rekomenda
Dok external skor
Telusur si
Jam buka pelayanan,

ketersediaan
pelayanan, pelayanan
laboratorium oleh
petugas yang kompeten
(Pasien, petugas
laboratorium)
Pemenuhan
persyaratan
kompetensi ( petugas
lab)
Pelaksanaan
interpretasi hasil
pemeriksaan
laboratorium ( petugas
lab)
Pelaksanaan prosedur
permintaan
pemeriksaan,
penerimaan spesimen,
pengambilan dan
penyimpan spesimen
(Petugas lab)
pemeriksaan lab
(Petugas lab)
Pemantauan berkala
pelaksanaan prosedur
pemeriksaan
laboratorium (Kepala
Puskesmas,
penanggung
jawab/koordinator
layanan klinis)
Evaluasi dan tindak

lanjut pemantauan
ketepatan waktu
penyerahan hasil
laboratorium (Kepala
Puskesmas,
penanggung
jawab/koordinator
layanan klinis)
Pemeriksaan di luar
jam kerja (Pasien,
dokter, perawat,
Petugas laboratorium)
pemeriksaan yang
berisiko tinggi
(misalnya spesimen
sputum, darah dan
lainnya)(Dokter,
perawat, petugas lab)
kesehatan dan
keselamatan kerja, dan
alat pelindung diri bagi
petugas laboratorium
(petugas lab)
kesehatan dan
keselamatan kerja dan
pemantauan/ daftar
penggunaan alat
pelindung diri (Petugas
lab)
pengelolaan bahan
berbahaya dan
beracun, dan limbah
medis hasil
pemeriksaan
laboratorium (Petugas
lab)
(Petugas lab)
(Petugas lab)
Ketepatan waktu
penyampaian hasil
pemeriksaan
laboratorium (Pasien,
dokter, perawat,
Pemantauan
pelaksanaan pelaporan
hasil pemeriksaan
laboratorium untuk
pasien urgen/gawat
darurat (Pasien, dokter,
perawat, Petugas lab)
Ketepatan waktu
penyampaian hasil
pemeriksaan
laboratorium (Pasien,
dokter, perawat,
Kolaborasi dalam
penyampaian hasil
laboratorium yang
kritis (Dokter, perawat,
petugas lab)
Pelaksanaan prosedur:
siapa dan kepada siapa
hasil pemeriksaan
kritis dilaporkan
(Dokter, perawat,
petugas lab)
Pencatatan hasil
laboratorium yang
kritis ( rekam medis)
Monitoring
penyampaian hasil
laboratorium yang
kritis (Kepala
puskesmas,
penanggung
jawab/koordinator
layanan klinis)
Ketersediaan
reagensia, buffer stock
reagen di laboratorium
(petugas lab)
Penyimpanan dan
distribusi reagensia
(Petugas lab)
Pelaksanaan panduan,
evaluasi (Petugas lab)
Pelaksanaan
kelengkapan dan
keakuratan pelabelan
(petugas lab)
Laporan hasil
pemeriksaan
laboratorium (Dokter,
perawat, petugas lab)
Laporan hasil
pemeriksaan
laboratorium luar Permenkes 5/2015,
Standar asuhan
(Dokter, perawat,
petugas lab) keperawatan/kebidanan
Bukti pelaksanaan
evaluasi dan tindak
lanjut/revisi terhadap
rentang nilai sesuai
standar terbaru(Dokter,
petugas lab)
Pelaksanaan SOP
pengendalian mutu
(Petugas lab)
Bukti pelaksanaan
kalibrasi dan validasi
peralatan lab (Petugas
lab)
Pelaksanaan perbaikan
(Petugas lab)
Hasil pemantapan
mutu eksternal/PME
Pelaksanaan rujukan
(Petugas lab)
Pelaksanaan PMI dan

PME ( petugas lab)
Pelaksanaan program
keselamatan/
keamanan
laboratorium ( Petugas
lab)
Bukti pelaporan
insidens laboratorium
(Petugas laboratorium)
Proses Penanganan dan

pembuangan bahan
berbahaya (Ka pusk,
petugas lab)
Pelaksanaan
manajemen risiko di
laboratorium (Petugas
lab)
Pelaksanaan orientasi
(Petugas lab)
Pelaksanaan
pendidikan dan
pelatihan (Petugas lab)
Metode penilaian,
pengendalian,
penyediaan dan
penggunaan obat
( petugas farmasi)
Pelaksanaan prosedur (
petugas farmasi)
Bagaimana menjamin
ketersediaan obat di
Puskesmas (Kepala
Puskesmas,
penanggung jawab
farmasi, pelaksana)
Pelaksanaan kebijakan
pelayanan obat 24 jam
(Petugas farmasi)
Formularium Obat
Nasional BPJS
Pelaksanaan evaluasi
ketersediaan obat
(Petugas farmasi))
Pelaksanaan evaluasi
kesesuaian peresepan
dengan
formularium/berkala
petugas yang berhak
memberikan resep
(Petugas farmasi)
(Petugas farmasi)
(Petugas farmasi)
Pelaksanaan SOP
(Petugas farmasi)
Bukti pelaksanaan
pengawasan obat oleh
Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota
(petugas farmasi)
dan SOP (Petugas
farmasi)
dan SOP ( dokter,
petugas farmasi)
dan SOP
Pelaksanaan SOP
penyimpanan obat
(petugas farmasi)
Bukti pemberian
pelabelan pada obat
yang diberikan pada
pasien (petugas
farmasi)
Bukti pelaksanaan
pemberian infomasi
obat pada pasien
(pasien, petugas
farmasi)
Bukti pelaporan efek

samping obat, KTD,
kesalahan pemberian
obat dan
tindaklanjutnya
(Pasien, petugas
farmasi (lakukan juga
observasi dalam
pemberian informasi)
Pelaksanaan SOP
(Pasien, petugas
farmasi (lakukan juga
observasi dalam
pemberian informasi)
Pelaksanaan SOP
(Petugas farmasi)
Pelaksanaan pelaporan
efek samping obat
(Pasien, petugas
farmasi)

samping obat dan
tindak lanjutnya
( Rekam medis)

samping penggunaan
obat dan KTD ,
termasuk kesalahan
pemberian obat
( Petugas farmasi)
Pelaksanaan tindak
lanjut, pencatatan
kejadian efek samping
obat, KTD dan
tindaklanjut (Petugas
farmasi, rekam medis)
Pelaksanaan pelaporan
kesalahan pemberian
obat dan KNC sesuai
waktu yang ditentukan
( petugas farmasi)
Penanggung jawab
untuk mengambil
tindak lanjut terhadap
pelaporan
( penanggung jawab
dan petugas farmasi)
Pemanfaatan pelaporan
untuk perbaikan
( penanggung jawab
dan petugas farmasi)
Penyediaan obat
emergensi di unit
pelayanan ( dokter,
perawat, petugas
farmasi)
Pelaksanaan
penyimpanan obat
emergensi di unit
pelayanan
Pelaksanaan
monitoring penyediaan
obat emergensi di unit
kerja
Pelaksanaan kebijakan Peraturan Kepala

dan SOP ( petugas Bapeten no 8 tahun
radiodiagnostik) 2011 tentang
keselamatan radiasi
dalam penggunaan
pesawat sinar x,
radiodiagnostik dan
inkonveensi
dan SOP (Petugas
radiodiagnostik,
akukan observasi
pelaksanaan
pelayanan)
Bukti pelaksanaan
program pengamanan
terhadap risiko radiasi
(petugas
radiodiagnostik)
Pelaksanaan kebijakan Peraturan perundangan

dan SOP (Kepala tentang pelayanan
Puskesmas, radiodiagnostik
penanggung jawab
pelayanan
radiodiagnostik)
dan SOP (Kepala
Puskesmas,
penanggung jawab
pelayanan
radiodiagnostik)
Pelaksanaan
manajemen risiko, dan
penggunaan peralatan
khusus untuk
mengurangi risiko
(Petugas
radiodiagnostik)
Pelaksanaan program
evaluasi (Petugas
radiodiagnostik)
Bukti pelaksanaan
orientasi tentang
prosedur dan praktik
keselamatan petugas
radiologi,jika ada
prosedur baru ataupun
bahan berbahaya
(Petugas
radiodiagnostik)
Kesesuaian dengan
persyaratan
(Penanggung jawab
farmasi, petugas
radiodiagnostik)
(Petugas
radiodiagnostik)
(Petugas
radiodiagnostik)
Pemenuhan pola
ketenagaan dan tindak
lanjut (Penanggung
jawab radiodiagnostik)
Monitoring ketepatan
waktu penyampaian
hasil radiologi
(Penanggung jawab
radiodiagnostik)
Ketepatan waktu
penyampaian laporan
hasil pemeriksaan
radiodiagnostik
(Penanggung jawab
radiodiagnostik)
Pelaksanaan program
pemeliharaan
(Penanggung jawab,
petugas
radiodiagnostik)
Pelaksanaan program
pemeliharaan,
pelabelan perbekalan
radiologi (Penanggung
jawab, petugas
radiodiagnostik)
Bukti pelaksanaan
inspeksi dan testing
peralatan radiologi
(Penanggung jawab,
petugas
radiodiagnostik)
Pelaksanaan program
pemeliharaan
(Penanggung jawab,
petugas
radiodiagnostik)
Pelaksanaan program
pemeliharaan
Ketersediaan film,
reagensia, dan
perbekalan (Petugas
radiodiagnostik)
Pelaksanaan SOP
(Petugas
radiodiagnostik)
Monitoring
ketersediaan
perbekalan
(Penanggung jawab
radiodiagnostik)
Kesesuaian terhadap
persyaratan (Kepala
Puskesmas,
penanggung jawab)
Kesesuaian terhadap
persyaratan
(Penanggung jawab,
petugas
radiodiagnostik)
Pengembangan
kebijakan prosedur,
monitoring
pelaksanaan pelayanan
radiodiagnostik
( Penanggung jawab
radiodiagnostik)
Monitoring admistrasi
radiodiagnostik
Bukti pelaksanaan
program pengendalian
mutu radiologi
(Penanggung jawab
radiodiagnostik)
Bukti monitoring
kinerja pelayanan
radiologi / review serta
tindak lanjut
(Penanggung jawab,
petugas
radiodiagnostik)
Bukti Pelaksanaan
mutu radiologi
(Penanggung jawab
dan petugas
radiodiagnostik)
Bukti pelaksanaan
mutu radiologi
(Penanggung jawab
dan petugas
radiodiagnostik)
Bukti Pelaksanaan
mutu (Penanggung
jawab dan petugas
radiodiagnostik)
Bukti Pelaksanaan
mutu (Penanggung
jawab dan petugas
radiodiagnostik)
Bukti pelaksanaan
mutu radiologi
(Penanggung jawab
dan petugas
radiodiagnostik)
Klasifikasi diagnosis
Klasifikasi diagnosis
Standar pelayanan
rekam medis
Pelaksanaan akses
terhadap rekam medis (
petugas rekam medis)
Pelaksanaan akses
terhadap rekam medis (
petugas rekam medis)
Pertimbangan
pemberian hak akses
(Kepala Puskesmas,
penanggung jawab)
(Rekam medis)
Pelaksanaan Kebijakan
sistem pengkodean,
penyimpanan,
dokumentasi rekam
medis (Petugas rekam
medis)
Pelaksanaan
penyimpanan rekam
medis ( petugas rekam
medis)
Kelengkapan isi rekam

medis (diagnosis,
pengobatan, hasil
pengobatan, dan
kontinuitas asuhan
yang diberikan)
( rekam medis)
Bukti pelaksanaan
penilaian kelengkapan
dan ketepatan isi
rekam medis
(Penanggung jawab
dan petugas rekam
medis)
Pelaksanaan SOP
(Petugas rekam medis)
Pelaksanaan kebijakan,
SOP dan pemantauan
lingkungan (Petugas
pemeliharaan
lingkungan)
Pelaksanaan SOP
(Petugas pemeliharaan
lingkungan)
Bukti pelatihan
penanggulangan
kebakaran (Petugas
pemeliharaan
lingkungan)
Bukti jadual dan

pelaksanaan
pemeliharaan, dan
perbaikan peralatan
klinis (Petugas
pemeliharaan
lingkungan)
Pelaksanaan SOP
inventarisasi,
pengelolaan,
penyimpanan dan
penggunaan bahan
berbahaya (Petugas
farmasi, petugas
radiodiagnostik,
petugas pemeliharaan)
Bukti pelaksanaan
pengendalian bahan
berbahaya dan
pembuangan limbah
berbahaya (Petugas
pemeliharaan
lingkungan )
Pelaksanaan
pemantauan
pelaksanaan kebijakan
dan prosedur
penanganan bahan
berbahaya
(Penanggung jawab
farmasi, penanggung
jawab radiodiagnostik,
penganggung jawab
pemeliharaan
lingkungan)
Pelaksanaan
pemantauan
pelaksanaan kebijakan
dan prosedur
penanganan limbah
berbahaya
(Penanggung jawab
farmasi, penanggung
jawab radiodiagnostik,
penanggung jawab
pelayanan klinis
penganggung jawab
pemeliharaan
lingkungan)
Bukti pelaksanaan
perencanaan,
pelaksanaan,
pendidikan dan
pelatihan petugas,
pemantauan, dan
evaluasi keamanan
lingkungan fisik
Puskesmas
( penanggung jawab
program)
Bukti monitoring
program pemeliharaan
kesehatan lingkungan,
evaluasi dan tindak
lanjut ( penanggung
jawab program)
Pelaksanaan SOP
( petugas pengelola
instumen)
Pelaksanaan SOP
Pelaksanaan
pemantauan berkala
pemeliharaan dan
sterilisasi instrumen
(Kepala Puskesmas,
bendahara barang,
petugas pengelola
instumen)
Pelaksanaan SOP
(Kepala Puskesmas,
bendahara barang,
petugas pengelola
instumen)
Pelaksanaan
inventarisasi peralatan
(Petugas penanggung
jawab peralatan di
Puskesmas)
Pelaksanaan SOP
kontrol peralatan,
testing, dan perawatan
secara rutin untuk
peralatan klinis yang
digunakan
(Penanggung jawab
pengelolaan peralatan)
Pelaksanaan
pemantauan
(Penanggung jawab
Bukti pelaksanaan
penggantian/perbaikan
alat yang rusak
(Penanggung jawab
Penghitungan pola
ketenagaan (Ka Pusk,
penanggung jawab
pelayanan klinis)
Bukti pelaksanaan
penilaian dan evaluasi
kompetensi tenaga
klinis (Ka Pusk,
penanggung jawab
pelayanan klinis)
Pelaksanaan kredensial
(Kepala Puskesmas,
penanggung jawab
pelayanan klinis)
Peningkatan
kompetensi petugas
pemberi pelayanan
klinis (Ka Pusk,
penanggung jawab
pelayanan klinis)
Bukti pelaksanaan
evaluasi kinerja tenaga
klinis, analisis dan
tindak lanjutnya
(Kepala Puskesmas,
penanggung jawab
pelayanan klinis)
Pelaksanaan analisis
kinerja dan tindak
lanjut (Kepala
Puskesmas,
penanggung jawab
pelayanan klinis)
Keterlibatan dalam
peningkatan mutu
pelayanan klinis
(Petugas pemberi
pelayanan klinis)
Dukungan pendidikan
dan pelatihan (Petugas
pemberi pelayanan
klinis)
Bukti pelaksanaan
evaluasi penerapan
hasil pendidikan dan
pelatihan di tempat
kerja ( Kepala
Puskesmas,
penanggung jawab
pelayanan klinis)
Bukti peningkatan
kompetensi tenaga
klinis
Bukti penilaian
kompetensi petugas
yang diberi
kewenangan khusus
(Kepala Puskesmas,
Penanggung jawab
pelayanan klinis)
Bukti evaluasi dan

tindak lanjut terhadap
uraian tugas dan
kewenangan (Kepala
Puskesmas,
Penanggung jawab
pelayanan klinis)
Bab VII. Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKBP

No Kriteria SK Ka Pusk Pedoman/ SOP Kerangka acuan
Panduan keg
Elemen Penilaian
Standar:
7.1.
Proses Pendaftaran Pasien.
Kriteria :
7.1.1. Prosedur pendaftaran dilaksanakan dengan efektif dan
efisien dengan memperhatikan kebutuhan pelanggan
1. Tersedia prosedur pendaftaran. SOP pendaftaran
2. Tersedia bagan alur pendaftaran.
3. Petugas mengetahui dan SOP pendaftaran

mengikuti prosedur tersebut.
4. Pelanggan mengetahui dan

mengikuti alur yang ditetapkan.
5. Terdapat cara mengetahui SOP untuk menilai kepuasan KAK survei
bahwa pelanggan puas terhadap pelanggan terhadap proses kepuasan dan
proses pendaftaran. pendaftaran kebutuhan pasien
akan pelayanan
pusk
6. Terdapat tindak lanjut jika Pengaduan masyarakat KAK survei

pelanggan tidak puas identifikasi
kebutuhan pasien
akan informasi
pendaftaran
7. Keselamatan pelanggan terjamin Petugas SOP identifikasi pasien pada

di tempat pendaftaran. pendaftaran rekam medik terkait pengisian
data , ketertiban dan
penyimpanan dokumen pasien
Kriteria:
7.1.2. Informasi tentang pendaftaran tersedia dan
terdokumentasi pada waktu pendaftaran
1. Tersedia media informasi
tentang pendaftaran di tempat
pendaftaran
2. Semua pihak yang membutuhkan SOP infomasi pendaftaran
informasi pendaftaran memperoleh
informasi sesuai dengan yang
dibutuhkan
3. Pelanggan dapat memperoleh Jenis pelayanan SOP penyampaian informasi

informasi lain tentang sarana pendaftaran (ketersediaan
pelayanan, antara lain tarif, jenis informasi lain yang dibutuhkan
pelayanan, rujukan, ketersediaan pasien, yang meliputi tarif,
tempat tidur untuk Puskesmas jenis pelayanan dan rujukan)
perawatan/rawat inap dan informasi
lain yang dibutuhkan
4. Pelanggan mendapat tanggapan

sesuai yang dibutuhkan ketika
meminta informasi kepada
petugas /ketersediaan informasi
5. Tersedia informasi tentang

kerjasama dengan fasilitas rujukan
lain
6. Tersedia informasi tentang

bentuk kerjasama dengan fasilitas
rujukan lain
Kriteria:
7.1.3. Hak dan kewajiban pasien, keluarga, dan petugas dipertimbangkan dan diinformasikan pada saat
pendaftaran.
1. Hak dan kewajiban
pasien/keluarga diinformasikan
selama proses pendaftaran dengan
cara dan bahasa yang dipahami
oleh pasien dan/keluarga
2. Hak dan kewajiban

pasien/keluarga diperhatikan oleh
petugas selama proses pendaftaran
3. Terdapat upaya agar SK penyampaian hak SOP penyampaian hak dan

pasien/keluarga dan petugas dan kewajiban pasien kewajiban pasien kepada
memahami hak dan kewajiban kepada pasien dan pasien dan petugas
masing-masing petugas
4. Pendaftaran dilakukan oleh

petugas yang terlatih dengan
memperhatikan hak-hak pasien/
keluarga pasien
5. Terdapat kriteria petugas yang
bertugas di ruang pendaftaran
6. Petugas tersebut bekerja dengan SOP Pendaftaran

efisien, ramah, dan responsif
terhadap kebutuhan pelanggan
7. Terdapat mekanisme koordinasi SOP koordinasi dan

petugas di ruang pendaftaran komunikasi antara pendaftaran
dengan unit lain/ unit terkait agar dengan unit-unit penunjang
pasien/ keluarga pasien terkait (misal SOP rapat antar
memperoleh pelayanan unit kerja, SOP transfer pasien)
8. Terdapat upaya Puskemas KAK sosialisasi

memenuhi hak dan kewajiban hak dan kewajiban
pasien/keluarga, dan petugas dalam pasien
proses pemberian pelayanan di
Puskesmas
7.1.4 Tahapan pelayanan klinis diinformasikan kepada pasien untuk menjamin kesinambungan pelayanan
1. Tersedia tahapan dan prosedur SOP alur pelayanan

pelayanan klinis yang dipahami
oleh petugas
2. Sejak awal pasien/keluarga SOP alur pelayanan pasien

memperoleh informasi dan paham terkait pemberian informasi,
terhadap tahapan dan prosedur tahapan dan prosedur
pelayanan klinis pelayanan klinis
3. Tersedia daftar jenis pelayanan

di Puskesmas berserta jadwal
pelayanan
4. Terdapat kerjasama dengan

sarana kesehatan lain untuk
menjamin kelangsungan pelayanan
klinis (rujukan klinis, rujukan
diagnostik, dan rujukan konsultatif)
Kriteria:
7.1.5. Kendala fisik, bahasa, budaya dan penghalang lain dalam
memberikan pelayanan diusahakan dikurangi
1. Pimpinan dan staf Puskesmas SK tentang kewajiban SOP Identifikasi hambatan
mengidentifikasi hambatan bahasa, mengidentifikasi budaya, bahasa, kebiasaan dan
budaya, kebiasaan, dan penghalang hambatan budaya, hambatan lain dalam pelayanan
yang paling sering terjadi pada bahasa, kebiasaan dan serta cara mengatasinya,
masyarakat yang dilayani hambatan lain dalam contoh: SOP untuk
pelayanan memberikan angket untuk
mengidentifikasi hambatan,
SOP rapat untuk
mengidentifikasi hambatan
2. Ada upaya tindak lanjut untuk
mengatasi atau membatasi
hambatan pada waktu pasien
membutuhkan pelayanan di
Puskesmas.
3. Upaya tersebut telah

dilaksanakan.
Kriteria:
7.2.1. Proses kajian awal dilakukan secara paripurna, mencakup
berbagai kebutuhan dan harapan pasien/keluarga.
1. Terdapat prosedur pengkajian SK tentang tahapan SOP pengkajian awal klinis

awal yang paripurna (meliputi pelayanan klinis/kajian (meliputi
anamesis/alloanamnesis, kebutuhan pasien ( mulai anamesis/alloanamnesis,
pemeriksan fisik dan pemeriksaan dari pendaftaran, pemeriksan fisik dan
penunjang serta kajian sosial) anamnesa, pemeriksaan pemeriksaan penunjang, kajian
untuk mengidentifikasi berbagai fisik, kajian, sosial, pelayanan medis dan
kebutuhan dan harapan pasien dan perencanaan asuhan, keperawatan) untuk
keluarga pasien mencakup pengulangan yang tidak mengidentifikasi berbagai
pelayanan medis, penunjang medis perlu dll) kebutuhan dan harapan pasien
dan keperawatan dan keluarga pasien mencakup
pelayanan medis, penunjang
medis dan keperawatan
2. Proses kajian dilakukan oleh

tenaga yang kompeten untuk
melakukan kajian
3. Pemeriksaan dan diagnosis Standar profesi SOP pelayanan medis, SOP

mengacu pada standar profesi dan pelayanan asuhan keperawatan
standar asuhan medis, Standar
asuhan
keperawatan/k
ebidanan
4. Prosedur pengkajian yang ada SOP pelayanan medis tentang

menjamin tidak terjadi pengulangan yang tidak perlu,
pengulangan yang tidak perlu contoh diterapi oleh 2 (dua)
orang/ double pemeriksaan
pada lab dll
7.2.2.Hasil kajian dicatat dl rekam medis dan mudah diakses petugas yang bertanggung jawab terhadap pelayanan pasien
1. Dilakukan identifikasi informasi SOP kajian awal yang memuat
apa saja yang dibutuhkan dalam informasi yang harus
pengkajian dan harus dicatat dalam dicantumkan dalam rekam
rekam medis (identifikasi, kajian medis (identitas, kajian awal,
awal, kajian medis,diagnosa, kajian medis,diagnosa, rencana
rencana terapi,kajian sosial, kajian terapi,kajian sosial, kajian
keperawatan, lab, asuhan keperawatan, lab, asuhan
gizi ,rujukan, mengikutsertakan gizi ,rujukan, mengikutsertakan
pasien dalam rencana layanan, pasien dalam renc layanan,
interprofesi/tim, informed consent), interprofesi/tim, informed
monitoring tindakan dan efek consent), monitoring tindakan
samping obat serta asuhan gizi dan efek samping obat serta
asuhan gizi )
2. Informasi tersebut meliputi SOP kajian awal yang memuat

informasi yang dibutuhkan untuk informasi yang harus diperoleh
kajian medis, kajian keperawatan, selama proses pengkajian
dan kajian lain yang diperlukan (kajian medis, kajian
keperawatan dll)
3. Dilakukan koordinasi dengan

petugas kesehatan yang lain untuk
menjamin perolehan dan
pemanfaatan informasi tersebut
secara tepat waktu ..lab
Kriteria :
7.2.3. Pasien dengan kebutuhan darurat, mendesak, atau segera
diberikan prioritas untuk asesmen dan pengobatan.
1. Petugas Gawat Darurat Pedoman SOP Triase

Puskesmas melaksanakan proses Triase
triase untuk memprioritaskan
pasien dengan kebutuhan
emergensi.
2. Petugas tersebut dilatih Kerangka acuan

menggunakan kriteria ini. program pelatihan
kegawatdaruratan
(Triase)
3. Pasien diprioritaskan atas dasar

urgensi kebutuhan.
4. Pasien emergensi diperiksa dan SOP rujukan pasien emergensi

dibuat stabil terlebih dahulu sesuai (yang memuat proses
kemampuan Puskesmas sebelum stabilisasi sesuai kemampuan
dirujuk ke pelayanan yang Puskesmas, dan memastikan
mempunyai kemampuan lebih kesiapan tempat rujukan untuk
tinggi menerima rujukan)
Standar:
7.3.
Keputusan Layanan Klinis.
Kriteria:
7.3.1. Tenaga kesehatan dan/atau tim kesehatan antar profesi yang
profesional melakukan kajian awal untuk menetapkan diagnosis medis dan diagnosis keperawatan
1. Kajian dilakukan oleh tenaga Standar

kesehatan yang profesional dan kompetensi,
kompeten pola
ketenagaan
2. Tersedia tim kesehatan antar SOP Pembentukan tim

profesi yang profesional untuk interprofesi, bila dibutuhkan
melakukan kajian jika diperlukan ( termasuk pelaksanaan
penanganan secara tim perawatan kesehatan
masyarakat/home care)
3. Terdapat kejelasan proses SK Pendelegasian SOP Pendelegasian Wewenang

pendelegasian wewenang secara wewenang bila petugas
tertulis (apabila petugas tidak tidak sesuai kewenangan
sesuai kewenangannya)
4. Petugas yang diberi kewenangan Kerangka acuan

telah mengikuti pelatihan yang pelatihan yang
memadai, apabila tidak tersedia telah diikuti
tenaga kesehatan profesional yang petugas yang
memenuhi persyaratan diberi kewenangan
Kriteria:
7.3.2. Terdapat peralatan dan tempat yang memadai untuk
melakukan kajian awal pasien
1. Tersedia peralatan dan tempat
pemeriksaan yang memadai untuk
melakukan pengkajian awal pasien
secara paripurna
2. Ada jaminan kualitas terhadap SOP Pemeliharaan peralatan

peralatan di tempat pelayanan dan SOP sterilisasi peralatan
yang perlu disterilkan
3. Peralatan dan sarana pelayanan SOP Pemeliharaan

yang digunakan menjamin sarana/gedung dan SOP
keamanan pasien dan petugas sterilisasi peralatan yang perlu
disterilkan
Standar:
7.4.
Rencana Layanan Klinis.
Kriteria:
7.4.1. Terdapat prosedur yang efektif untuk menyusun rencana layanan
baik layanan medis maupun layanan terpadu jika pasien membutuhkan penanganan oleh tim kesehatan yang
terkoordinasi.
1. Terdapat kebijakan dan prosedur SK penyusunan rencana SOP penyusunan rencana
yang jelas untuk menyusun rencana layanan medis dan layanan medis, SOP
layanan medis dan rencana rencana layanan terpadu penyusunan rencana layanan
layanan terpadu jika diperlukan terpadu jika diperlukan
penanganan secara tim. penanganan secara tim
2. Setiap petugas yang terkait

dalam pelayanan klinis mengetahui
kebijakan dan prosedur tersebut
serta menerapkan dalam
penyusunan rencana terapi dan/atau
rencana layanan terpadu
3. Dilakukan evaluasi kesesuaian SOP evaluasi kesesuaian

pelaksanaan rencana terapi layanan klinis dengan rencana
dan/atau rencana asuhan dengan terapi dan/atau rencana asuhan
kebijakan dan prosedur ( SOP audit klinis)
4. Dilakukan tindak lanjut jika

terjadi ketidaksesuaian antara
rencana layanan dengan kebijakan
dan prosedur

pelaksanaan dan hasil tindak lanjut.
Kriteria:
7.4.2. Rencana layanan klinis disusun bersama pasien dengan
memperhatikan kebutuhan biologis, psikologis, sosial, spiritual dan tata nilai budaya pasien
1. Petugas kesehatan dan/atau tim SK tentang ketetapan SOP tentang ketetapan untuk
kesehatan melibatkan pasien dalam untuk melibatkan pasien melibatkan pasien dalam
menyusun rencana layanan dalam menyusun rencana menyusun rencana layanan
layanan
2. Rencana layanan disusun untuk

setiap pasien dengan kejelasan
tujuan yang ingin dicapai
3. Penyusunan rencana layanan
tersebut mempertimbangkan
kebutuhan biologis, psikologis,
sosial, spiritual dan tata nilai
budaya pasien
4. Bila memungkinkan dan SK tentang hak pasien

tersedia, pasien/keluarga pasien untuk memilih tenaga
diperbolehkan untuk memilih kesehatan jika
tenaga/ profesi kesehatan dimungkinkan
Kriteria:
7.4.3. Rencana layanan terpadu disusun secara komprehensif oleh
tim kesehatan antar profesi dengan kejelasan tanggung jawab dari masing-masing anggotanya.
1. Layanan dilakukan secara SOP layanan terpadu oleh tim

paripurna untuk mencapai hasil kesehatan antar profesi jika
yang diinginkan oleh tenaga diperlukan
kesehatan dan pasien/keluarga
pasien
2. Rencana layanan tersebut SOP layanan terpadun tentang

disusun dengan tahapan waktu tahapan waktu layanan
yang jelas
3. Rencana layanan tersebut SOP layanan terpadu

dilaksanakan dengan
mempertimbangkan efisiensi
pemanfaatan sumber daya manusia
4. Risiko yang mungkin terjadi SOP penyusunan layanan

pada pasien dipertimbangkan sejak terpadu dengan
awal dalam menyusun rencana mempertimbangkan resiko
layanan… sesuai kasus pada pasien
5. Efek samping dan risiko SOP pemberian informasi

pengobatan diinformasikan tentang efek samping dan
risiko pengobatan
6. Rencana layanan tersebut

didokumentasikan dalam rekam
medis
7. Rencana layanan yang disusun SOP pendidikan/penyuluhan

juga memuat pasien
pendidikan/penyuluhan pasien.
Kriteria :
7.4.4. Persetujuan tindakan medik diminta sebelum pelaksanaan
tindakan bagi yang membutuhkan persetujuan tindakan medik.
1. Pasien/keluarga pasien SOP informed consent terkait

memperoleh informasi mengenai pemberian informasi tindakan
tindakan medis/pengobatan tertentu medis/pengobatan tertentu
yang berisiko yang akan dilakukan yang beresiko
2. Tersedia formulir persetujuan

tindakan medis/pengobatan tertentu
yang berisiko
3. Tersedia prosedur untuk SOP informed consent tentang

memperoleh persetujuan tersebut perolehan persetujuan
4. Pelaksanaan informed consent

didokumentasikan.
5. Dilakukan evaluasi dan tindak SOP informed consent terkait

lanjut terhadap pelaksanaan evaluasi,hasil evaluasi dan
informed consent. tindak lanjutnya
Standar:
7.5.
Rencana rujukan.
Rujukan sesuai kebutuhan pasien ke sarana pelayanan lain diatur dengan prosedur yang
jelas.
Kriteria:
7.5.1. Terdapat prosedur rujukan yang jelas
1. Tersedia prosedur rujukan yang SOP rujukan dan jejaring
jelas serta jejaring fasilitas rujukan fasilitas rujukan
2. Proses rujukan dilakukan SK rujukan tentang jenis SOP rujukan berdasar

berdasarkan kebutuhan pasien kasus yang perlu dirujuk kebutuhan pasien dan jenis
untuk menjamin kelangsungan kasus yang perlu dirujuk
layanan
3. Tersedia prosedur SOP persiapan rujukan

mempersiapkan pasien/ keluarga pasien/keluarga
pasien untuk dirujuk
4. Dilakukan komunikasi dengan SOP rujukan terkait

fasilitas kesehatan yang menjadi komunikasi dengan faskes
tujuan rujukan untuk memastikan rujukan
kesiapan fasilitas tersebut untuk
menerima rujukan.
Kriteria:
7.5.2. Rencana rujukan dan kewajiban masing-masing dipahami
oleh tenaga kesehatan dan pasien/keluarga pasien
1. Informasi tentang rujukan SK rujukan SOP rujukan terkait
disampaikan dengan cara yang penyampaian informasi rujukan
mudah dipahami oleh dengan cara yang mudah
pasien/keluarga pasien dipahami pasien
2. Informasi tersebut mencakup SOP rujukan terkait isi

alasan rujukan, sarana tujuan informasi , yaitu alasan
rujukan, dan kapan rujukan harus rujukan, sarana tujuan dan
dilakukan kapan rujukan harus dilakukan
3. Dilakukan kerjasama dengan

fasilitas kesehatan lain untuk
menjamin kelangsungan asuhan
Kriteria:
7.5.3. Fasilitas rujukan penerima diberi resume tertulis mengenai
kondisi klinis pasien dan tindakan yang telah dilakukan oleh Puskesmas pada saat mengirim pasien
1. Informasi klinis pasien atau SOP rujukan yang memuat isi

resume klinis pasien dikirim ke informasi/resume klinis pasien
fasilitas kesehatan penerima yang akan dirujuk ( kondisi,
rujukan bersama pasien. prosedur, tindakan yang telah
dilakukan dan kebutuhan
penanganan pasien)
2. Resume klinis memuat kondisi

pasien.
3. Resume klinis memuat prosedur

dan tindakan-tindakan lain yang
telah dilakukan
4. Resume klinis memuat

kebutuhan pasien akan pelayanan
lebih lanjut
Kriteria :
7.5.4. Selama proses rujukan pasien secara langsung, staf yang
kompeten terus memonitor kondisi pasien.
1. Selama proses rujukan secara SOP rujukan terkait kewajiban
langsung semua pasien selalu monitoring pasien oleh staf
dimonitor oleh staf yang kompeten. yang kompeten untuk kasus-
kasus tertentu
2. Kompetensi staf yang melakukan

monitor sesuai dengan kondisi
pasien.
Standar:
7.6.
Pelaksanaan layanan
Kriteria:
7.6.1. Pedoman pelayanan dipakai sebagai dasar untuk melaksanakan
layanan klinis
1. Tersedia pedoman dan prosedur Pedoman SOP pelayanan klinis
pelayanan klinis pelayanan
klinis
Puskesmas,
dari organisasi
profesi,Pandua
n prakt
kebidanan/kep
erawatan/asuh
an gizi,
Pedoman
Penanganan
Pasien Gadar
2. Penyusunan dan penerapan

rencana layanan mengacu pada
pedoman dan prosedur yang
berlaku
3. Layanan dilaksanakan sesuai

dengan pedoman dan prosedur
yang berlaku
4. Layanan diberikan sesuai dengan

rencana layanan
5. Layanan yang diberikan kepada

pasien didokumentasikan
6. Perubahan rencana layanan

dilakukan berdasarkan
perkembangan pasien.
7. Perubahan tersebut dicatat dalam

rekam medis
8. Jika diperlukan tindakan medis,

pasien/keluarga pasien memperoleh
informasi sebelum memberikan
persetujuan mengenai tindakan
yang akan dilakukan yang
dituangkan dalam informed
consent.
Kriteria:
7.6.2. Pelaksanaan layanan bagi pasien gawat darurat dan/atau
berisiko tinggi dipandu oleh kebijakan dan prosedur yang berlaku
1. Kasus-kasus gawat darurat SK Daftar kasus-kasus

dan/atau berisiko tinggi yang biasa gawat darurat/berisiko
terjadi diidentifikasi tinggi yang biasa
ditangani
2. Tersedia kebijakan dan prosedur SK Penanganan pasien SOP penanganan pasien gawat
penanganan pasien gawat darurat gawat darurat darurat
(emergensi)
3. Tersedia kebijakan dan prosedur SK penanganan pasien SOP penanganan pasien

penanganan pasien berisiko tinggi berisiko tinggi berisiko tinggi
4. Terdapat kerjasama dengan

sarana kesehatan yang lain, apabila
tidak tersedia pelayanan gawat
darurat 24 jam
5. Tersedia prosedur pencegahan Panduan SOP Kewaspadaan universal

(kewaspadaan universal) terhadap Kewaspadaan ( PPI)
terjadinya infeksi yang mungkin Universal
diperoleh akibat pelayanan yang
diberikan baik bagi petugas
maupun pasien dalam penanganan
pasien berisiko tinggi.
7.6.3 Penanganan, penggunaan dan pemberian darah dan produknya ( jika dilakukan)
1. Penanganan, penggunaan dan SK penanganan, SOP penanganan, penggunaan
pemberian darah, dan produk darah penggunaan dan dan pemberian darah, dan
diarahkan oleh kebijakan dan pemberian darah, dan produk darah
prosedur yang baku produk darah
2. Darah dan produk darah

diberikan sesuai kebijakan dan
prosedur
Kriteria:
7.6.4. Hasil pemantauan pelaksanaan layanan digunakan untuk
menyesuaikan rencana layanan.
1. Ditetapkan indikator untuk SK indikator dan standar
memantau dan menilai pelaksanaan kinerja klinis
layanan klinis.
2. Pemantauan dan penilaian

terhadap layanan klinis dilakukan
secara kuantitatif maupun kualitatif
3. Tersedia data yang dibutuhkan

untuk mengetahui pencapaian
tujuan dan hasil pelaksanaan
layanan klinis
4. Dilakukan analisis terhadap

indikator yang dikumpulkan
5. Dilakukan tindak lanjut terhadap
hasil analisis tersebut untuk
perbaikan layanan klinis
Kriteria:
7.6.5. Seluruh petugas kesehatan memperhatikan dan menghargai
kebutuhan dan hak pasien selama pelaksanaan layanan
1. Tersedia kebijakan dan prosedur SK Identifikasi dan SOP identifikasi dan

untuk mengidentifikasi keluhan penanganan keluhan penanganan keluhan pasien/
pasien/keluarga pasien sesuai pasien/ keluarga pasien keluarga pasien
dengan kebutuhan dan hak pasien sesuai kebutuhan dan
selama pelaksanaan asuhan hak pasien
2. Tersedia prosedur untuk SOP identifikasi dan

menangani dan menindaklanjuti penanganan serta tindak lanjut
keluhan tersebut keluhan pasien/ keluarga
pasien
3. Keluhan pasien/keluarga pasien

ditindaklanjuti
4. Dilakukan dokumentasi tentang

keluhan dan tindak lanjut keluhan
pasien/keluarga pasien.
Kriteria:
7.6.6. Pelaksanaan layanan dilakukan untuk menjamin
kelangsungan dan menghindari pengulangan yang tidak perlu
1. Tersedia kebijakan dan prosedur SK terkait penulisan SOP layanan klinis terkait
untuk menghindari pengulangan lengkap dalam rekam pengulangan yang tidak perlu
yang tidak perlu dalam pelaksanaan medis semua tindakan pada pemeriksaan lab,
layanan dan pengobatan yang tindakan, ataupun pemberian
diberikan pada pasien obat petugas kesehatan wajib
dan kewajiban perawat memberitahu kepada dokter
atau petugas kesehatan yang bersangkutan
lain untuk mengingatkan
pada dokter jika terjadi
pengulangan yang tidak
perlu
2. Tersedia kebijakan dan prosedur SK Layanan klinis yang SOP Layanan klinis yang
untuk menjamin kesinambungan menjamin terkait untuk menjamin
pelayanan kesinambungan layanan kesinambungan layanan
3. Layanan klinis dan pelayanan
penunjang yang dibutuhkan
dipadukan dengan baik, sehingga
tidak terjadi pengulangan yang
tidak perlu.
Kriteria:
7.6.7. Pasien dan keluarga pasien memperoleh penjelasan tentang
hak dan tanggung jawab mereka berhubungan dengan penolakan atau tidak melanjutkan pengobatan, termasuk
penolakan untuk dirujuk ke fasilitas kesehatan yang lebih memadai.
1. Petugas pemberi pelayanan SK tentang hak pasien SOP tentang hak pasien untuk
memberitahukan pasien dan untuk menolak atau tidak menolak atau tidak
keluarganya tentang hak mereka melanjutkan pengobatan melanjutkan pengobatan
untuk menolak atau tidak
melanjutkan pengobatan.
2. Petugas pemberi pelayanan

memberitahukan pasien dan
keluarganya tentang konsekuensi
dari keputusan mereka.

keluarganya tentang tanggung
jawab mereka berkaitan dengan
keputusan tersebut.

keluarganya tentang tersedianya
alternatif pelayanan dan
pengobatan.
Standar:
7.7. Pelayanan
anestesi lokal, sedasi dan pembedahan
Tersedia pelayanan anestesi sederhana dan pembedahan minor untuk memenuhi
Kriteria:
kebutuhan pasien
7.7.1. Pelayanan anestesi lokal dan sedasi di Puskesmas dilaksanakan
memenuhi standar di Puskesmas, standar nasional, undang-undang, dan peraturan serta standar profesi sesuai dengan
kebutuhan pasien
1. Tersedia pelayanan anestesi SK tentang jenis-jenis
lokal dan sedasi sesuai kebutuhan sedasi yang dapat
di Puskesmas dilakukan di Puskesmas.
2. Pelayanan anestesi lokal dan SK tentang tenaga
sedasi dilakukan oleh tenaga kesehatan yang
kesehatan yang kompeten mempunyai kewenangan
melakukan sedasi
3. Pelaksanaan anestesi lokal dan Pelaksanaan anestesi SOP pemberian/pelaksanaan

sedasi dipandu dengan kebijakan lokal dan sedasi anestesi lokal dan sedasi di
dan prosedur yang jelas Puskesmas
4. Selama pemberian anestesi lokal SK monitoring status SOP monitoring status fisiologi
dan sedasi petugas melakukan fisiologi pasien selama pasien selama pemberian
monitoring status fisiologi pasien pemberian anestesi lokal anestesi lokal dan sedasi
dan sedasi
5. Anestesi lokal dan sedasi, teknik

anestesi lokal dan sedasi ditulis
dalam rekam medis pasien
Kriteria:
7.7.2. Pelayanan bedah di Puskesmas direncanakan dan
dilaksanakan memenuhi standar di Puskesmas, standar nasional, undang-undang, dan peraturan serta standar profesi
sesuai dengan kebutuhan pasien
1. Dokter atau dokter gigi yang SK tentang jenis2 SOP tindakan pembedahan
akan melakukan pembedahan pembedahan minor yang terkait kajian sebelum
minor melakukan kajian sebelum dapat dilakukan di pembedahan
melaksanakan pembedahan Puskesmas
2. Dokter atau dokter gigi yang SOP tindakan pembedahan

akan melakukan pembedahan terkait rencana asuhan
minor merencanakan asuhan pembedahan berdasar kajian
pembedahan berdasarkan hasil
kajian.
3. Dokter atau dokter gigi yang SOP tindakan pembedahan

akan melakukan pembedahan terkait penjelasan risiko,
minor menjelaskan risiko, manfaat, manfaat, komplikasi potensial
komplikasi potensial, dan alternatif dan alternatif pd pasien/kel
kepada pasien/keluarga pasien
4. Sebelum melakukan tindakan SOP informed consent

harus mendapatkan persetujuan
dari pasien/keluarga pasien
5. Pembedahan dilakukan SOP tindakan pembedahan

berdasarkan prosedur yang
ditetapkan
6. Laporan/catatan operasi
dituliskan dalam rekam medis
7. Status fisiologi pasien dimonitor SOP tindakan pembedahan
terus menerus selama dan segera terkait monitoring setelah
setelah pembedahan dan dituliskan pembedahan dan pencatatan
dalam rekam medis dalam rekam medis
Standar:
7.8.
Penyuluhan/pendidikan kesehatan dan konseling kepada pasien/keluarga.
Penyuluhan kepada pasien/keluarga pasien mendukung peran serta mereka dalam setiap
Kriteria:keputusan dan pelaksanaan layanan
pengambilan
7.8.1.Pasien/keluarga memperoleh penyuluhan kesehatan dengan
pendekatan yang komunikatif dan bahasa yang mudah dipahami
1. Penyusunan dan pelaksanaan SK pendidikan/ Pedoman SOP pendidikan/penyuluhan

layanan mencakup aspek penyuluhan pada pasien Penyuluhan/pe pada pasien
penyuluhan kesehatan ndidikan
pasien/keluarga pasien pasien
2. Pedoman/materi penyuluhan Panduan

kesehatan mencakup informasi penyuluhan
mengenai penyakit, penggunaan pada pasien
obat, peralatan medik, aspek etika
di Puskesmas dan PHBS.
3. Tersedia metode dan media Panduan/

penyuluhan/pendidikan kesehatan pedoman
bagi pasien dan keluarga dengan pendidikan/
memperhatikan kondisi penyuluhan
sasaran/penerima informasi (misal pada pasien
bagi yang tidak bisa membaca
4. Dilakukan penilaian terhadap KAK penilaian

efektivitas penyampaian informasi efektivitas
kepada pasien/keluarga pasien agar penyampaian
mereka dapat berperan aktif dalam informasi pd
proses layanan dan memahami pasien/kel
konsekuensi layanan yang
diberikan
Standar:
7.9. Makanan
dan Terapi Nutrisi (untuk Puskesmas Rawat Inap)
Pemberian makanan dan terapi nutrisi sesuai dengan kebutuhan pasien dan ketentuan
yang berlaku
Kriteria:
7.9.1. Pilihan berbagai variasi makanan yang sesuai dengan status gizi
pasien dan konsisten dengan asuhan klinisnya tersedia secara reguler.
1. Makanan atau nutrisi yang sesuai SOP pemberian nutrisi pada
untuk pasien, tersedia secara pasien rawat inap terkait
reguler keteraturan pemberian
2. Sebelum memberi makan pasien, SOP pemberian nutrisi pada

telah dipesan makanan untuk pasien rawat inap terkait
semua pasien rawat inap dan pemesanan dan pencatatan
dicatat. makanan
3. Pesanan didasarkan atas status SOP pemberian nutrisi pada

gizi dan kebutuhan pasien pasien rawat inap terkait
pemesanan berdasar status gizi
dan kebutuhan pasien
4. Ada bermacam variasi pilihan SOP Pemberian nutrisi pada

makanan bagi pasien konsisten pasien rawat inap terkait
dengan kondisi dan kebutuhan pilihan makanan pada pasien
5. Bila keluarga menyediakan SOP Pemberian edukasi untuk

makanan, mereka diberikan pembatasan diit pasien, bila
edukasi tentang pembatasan diet keluarga menyediakan
pasien makanan
Kriteria:
7.9.2. Penyiapan, penanganan, penyimpanan dan distribusi makanan
dilakukan dengan aman dan memenuhi undang-undang, peraturan yang berlaku.
1. Makanan disiapkan dengan cara SOP Penyiapan makanan dan

mengurangi risiko kontaminasi dan distribusi makanan yang aman
pembusukan
2. Makanan disimpan dengan cara SOP penyimpanan makanan

mengurangi risiko kontaminasi dan dan bahan makanan dengan
pembusukan cara mengurangi kontaminasi
dan pembusukan
3. Distribusi makanan secara tepat SOP distribusi makanan tepat

waktu, dan memenuhi permintaan waktu dan memenuhi
khusus permintaan khusus
Kriteria :
7.9.3. Pasien yang berisiko nutrisi mendapat terapi gizi, kriteria ini
juga berlaku untuk puskesmas yang menjalankan home care pada pasien yang memerlukan terapi gizi
1. Pasien yang pada asesmen SOP asuhan gizi pada pasien

berada pada risiko nutrisi, dengan risiko nutrisi
mendapat terapi gizi.
2. Suatu proses kerjasama dipakai SOP asuhan gizi terkait
untuk merencanakan, memberikan kerjasama dokter, perawat, ahli
dan memonitor terapi gizi gizi dan petugas pemberi
nutrisi untuk merencanakan,
memberikan dan memonitor
terapi gizi
3. Respons pasien terhadap terapi

gizi dimonitor
4. Respons pasien terhadap terapi

gizi dicatat dalam rekam medisnya
Standar:
7.10.
Pemulangan dan tindak lanjut (untuk Puskesmas rawat inap)
Pemulangan dan/tindak lanjut pasien dilakukan dengan prosedur yang tepat.
Kriteria:
7.10.1. Pemulangan dan/tindak lanjut pasien, baik yang bertujuan untuk
kelangsungan layanan, rujukan maupun pulang dipandu oleh prosedur yang standar ( untuk Puskesmas rawat inap)
1. Tersedia prosedur pemulangan SOP pemulangan pasien dan

dan/tindak lanjut pasien tindak lanjut pasien
2. Ada penanggung jawab dalam SK penetapan

pelaksanaan proses pemulangan penanggung jawab
dan/tindak lanjut tersebut dalam pemulangan
pasien
3. Tersedia kriteria yang digunakan

untuk menetapkan saat pemulangan
dan/tindak lanjut pasien
4. Tersedia umpan balik dari sarana

kesehatan lain yang menerima
pasien, apabila dilakukan
pemulangan dan/tindak lanjut
pasien antar sarana kesehatan.
5. Tersedia prosedur dan alternatif SOP alternatif penanganan

penanganan bagi pasien yang pasien yang memerlukan
memerlukan tindak lanjut rujukan rujukan tetapi tidak mungkin
akan tetapi tidak mungkin dilakukan
dilakukan
Kriteria:
7.10.2. Pasien/ keluarga pasien memperoleh penjelasan yang
memadai tentang tindak lanjut layanan saat pemulangan atau saat dirujuk ke sarana kesehatan yang lain.
1. Informasi yang dibutuhkan Pedoman SOP pemulangan pasien terkait
mengenai tindak lanjut layanan Pemulangan pemberian informasi tindak
diberikan oleh petugas kepada pasien/RS lanjut layanan serta SOP
pasien/keluarga pasien pada saat rujukan ke sarana kesehatan
pemulangan atau jika dilakukan lain
rujukan ke sarana kesehatan yang
lain
2. Petugas mengetahui bahwa

informasi yang disampaikan
dipahami oleh pasien/keluarga
pasien
3. Dilakukan evaluasi periodik SOP evaluasi terhadap

terhadap prosedur pelaksanaan prosedur penyampaian
penyampaian informasi tersebut informasi
Kriteria:
7.10.3. Pelaksanaan rujukan dilakukan atas dasar kebutuhan dan
pilihan pasien
1. Dilakukan identifikasi kebutuhan SOP tranportasi rujukan terkait
dan pilihan pasien (misalnya kompetensi petugas yang
kebutuhan transportasi, petugas mendampingi, sarana
kompeten yang mendampingi, transportasi, sarana medis dan
sarana medis dan keluarga yang keluarga yang menemani
menemani) selama proses rujukan.
2. Apabila tersedia lebih dari satu SOP rujukan terkait pemberian

sarana yang dapat menyediakan informasi pada pasien tentang
pelayanan rujukan tersebut, alternatif sarana rujukan
pasien/keluarga pasien diberi
informasi yang memadai dan diberi
kesempatan untuk memilih sarana
pelayanan yang diinginkan
3. Kriteria rujukan dilakukan sesuai SOP rujukan terkait kriteria

dengan SOP rujukan pasien-pasien yang perlu/harus
dirujuk
4. Dilakukan persetujuan rujukan SOP rujukan

dari pasien/keluarga pasien
g Berorientasi Pasien (LKBP)
≥ 80% terpenuhi Skor 10
Skor 5
20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi Skor 0

Dok external
Dokumen di Puskesmas Telusur Skor Rekomen
dasi
Cara sapa, identifikasi
Bagan alur pendaftaran
Pemahaman petugas dan

pendaftaran (Petugas
pendaftaran)
Pemahaman alur pendaftaran

(Pasien)
Form survei kepuasan pasien, Pelaksanaan survei pelanggan
rekam hasil survey kepuasan atau mekanisme lain (misalnya
dan identifikasi kebutuhan kotak saran, sms, dsb) untuk
pasien/pelanggan mengetahui kepuasan
pelanggan ( Petugas
pendaftaran)
Rekam hasil survei

identifikasi
kebutuhan/kepuasan pasien
akan infomasi pendaftaran,
analisis dan tindak lanjut
Pelaksanaan pendaftaran yang

menunjukkan upaya menjamin
keselamatan/ mencegah
terjadinya kesalahan ( Petugas
pendaftaran)
Leaflet, flyer, spanduk,

booklet, brosur, banner, papan
pengumuman tentang jenis2
pelayanan yang disediakan
Hasil evaluasi terhadap Proses pemberian infomasi di
penyampaian informasi di tempat pendaftaran/ada
tempat pendaftaran customer service (Pasien,
petugas pendaftaran)
Informasi tarif, jenis Proses pemberian infomasi di

pelayanan, rujukan dan tempat pendaftaran/ customer
ketersediaan tempat tidur (unt service (Pasien, petugas
pusk rawat inap) pendaftaran)
Proses pemberian informasi di

tempat pendaftaran (Pasien,
petugas pendaftaran)
ketersediaan Informasi Proses pemberian informasi

tentang fasilitas rujukan (di kerjasama dengan fasilitas
tempat pendaftaran) rujukan lain di tempat
pendaftaran (Pasien, petugas
pendaftaran)
PKS dengan tempat rujukan
Bukti informasi tentang hak Pemahaman pasien/keluarga UU No.

dan kewajiban pasien terhadap hak-hak dan 36/2009
pasien/keluarga kepada pasien kewajiban pasien dg survey tentang
( banner, brosur dsb) kepuasan pasien Kesehatan, UU
No. 44/2009
tentang Rumah
Sakit
Hasil evaluasi terhadap Proses pendaftaran pasien,

penyampaian informasi di apakah memperhatikan hak
tempat pendaftaran pasien ( Petugas pendaftaran)
Bukti Pelaksanaan Pelaksanaan penyampaian

penyampaian informasi informasi tentang hak dan
tentang hak dan kewajiban kewajiban pasien ( Pasien dan
pasien petugas pendaftaran)
Persyaratan kompetensi Permenkes no

petugas, pola ketenagaan, 5 tahun 2014
dan kesesuaian terhadap
persyaratan kompetensi dan
pola ketenagaan, pelatihan
yang diikuti
Persyaratan kompetensi
petugas pendaftaran
Proses pendaftaran pasien.

Petugas bekerja efisien, ramah
dan responsif (Pasien, petugas
pendaftaran)
Proses koordinasi dan

komunikasi petugas di ruang
pendaftaran dengan unit
lain/terkait agar pasien/
keluarga pasien memperoleh
pelayanan termasuk transfer
pasien (Petugas pendaftaran
dan petugas terkait)
Bukti sosialisasi hak dan Proses pendaftaran yang

kewajiban pasien pada pasien memperhatikan hak dan
dan karyawan (brosur, leaflet, kewajiban pasien/keluarga
minlok),Undangan, Daftar (Pasien, petugas pendaftaran)
hadir, materi, notulen
Pemberian informasi tentang Pemberian informasi tentang

alur pelayanan klinis alur pelayanan klinis (Pasien
dan petugas pendaftaran)
Brosur, papan pengumuman

tentang jenis pelayanan yang
disediakantermasuk jadwal
pelayanan
PKS dengan sarana kesehatan Bukti pelaksanaan rujukan ke

untuk rujukan klinis, rujukan sarana kesehatan lain (Pasien
diganostik, dan rujukan dan petugas klinis)
konsultatif
Hasil survey tentang Proses identifikasi hambatan

identifikasi hambatan bahasa, budaya, kebiasaan, dan
(budaya, bahasa, kebiasaan penghalang yang paling sering
dan kendala fisik/hambatan terjadi pada masyarakat yang
lain) dalam pelayanan yang dilayani (Pimpinan Puskesmas,
dikeluhkan oleh pasien dan petugas
petugas dan upaya tindak
lanjutnya
Bukti analisa dan tindak Pelaksanaan prosedur untuk
lanjut untuk mengatasi mengatasi hambatan pada
hambatan fisik, budaya, waktu pasien membutuhkan
bahasa dsb dalam pelayanan. pelayanan di Puskesmas
(Petugas pendaftaran dan
pemberi pelayanan)
Pelaksanaan upaya untuk

mengatasi hambatan dalam
pelayanan (Petugas
pendaftaran dan pemberi
pelayanan)
Persyaratan kompetensi, pola Proses kajian awal medis dan

ketenagaan, dan kondisi kajian awal keperawatan oleh
ketenagaan yang memberikan tenaga yang kompeten
pelayanan klinis (Petugas pemberi pelayanan
klinis: dokter, perawat, bidan,
gizi, apoteker)
Observasi proses penegakan Permenkes no

diagnosis dan pemberian 5 tahun 2014
asuhan, mencocokkan proses
penegakan diagnosis (Dokter,
perawat, rekam medis)
Ada tidaknya pengulangan Permenkes 55

yang tidak perlu (Rekam th 2013 ttg
medis) penyelenggara
an pek rekam
medis
Pelaksanaan SOP, Permenkes no
kelengkapan catatan dalam 55 th 2013
rekam medis pasien (Petugas tentang
pelayanan klinis, rekam medis) penyelenggara
an pekerjaan
rekam medis
Pelaksanaan SOP kajian awal

(Petugas pelayanan klinis,
rekam medis)
Pelaksanaan koordinasi dan

komunikasi tentang informasi
kajian kepada petugas/unit
terkait (Petugas pelayanan
klinis, rekam medis)
Proses pelaksanaan triase di Pedoman

unit gawat darurat (Pasien dan Penanganan
Petugas gawat darurat) Gadar
Bukti pelaksanaan pelatihan Pelaksanaan pelatihan

kegawatdaruratan (daftar (Petugas unit gawat darurat)
hadir, materi)
Proses pelaksanaan triase di

unit gawat darurat dan
pemilahan pasien berdasarkan
triase (Pasien dan Petugas unit
gawat darurat)
Proses stabilisasi pasien

sebelum dirujuk. Proses
komunikasi ke fasilitas rujukan
yang menjadi tujuan rujukan
(Pasien dan Petugas gawat
darurat)
Persyaratan kompetensi, pola Proses pelaksanaan kajian oleh
ketenagaan dan kondisi tenaga profesional sesuai
ketenagaan yang memberikan persyaratan (Pasien)
pelayanan klinis.
Adanya tim antar profesi bila Pelaksanaan kajian dan

dibutuhkan (termasuk penanganan pasien oleh tim
pelaksanaan perawatan interprofesi, termasuk
kesehatan masyarakat/home perawatan kes masy/home care
care)Kajian dan penanganan ( bila perlu) (Pasien, keluarga
pasien oleh tim interprofesi, pasien, petugas)
termsuk perawatan kes
masy/home care ( bila perlu)
Proses pelaksanaan pelayanan

klinis sesuai pendelegasian
wewenang (Petugas pemberi
pelayanan klinis: dokter dan
perawat)
Persyaratan pelatihan yang

harus diikuti dan
pemenuhannya untuk tenaga
profesional yang belum
memenuhi persyaratan
kompetensi, bukti mengikuti
pelatihan (sertifikat)
Persyaratan peralatan klinis Standar

dan ruang, daftar inventaris peralatan
peralatan klinis di Puskesmas klinis di
Puskesmas
(Permenkes
75/2014
tentang
Puskesmas)
Jadwal pemeliharaan alat Pelaksanaan pemeliharaan

sesuai SOP dan jadwal
(Petugas pemeliharaan,
Petugas sterilisasi)
Jadwal pelaksanaan Pelaksanaan pemeliharaan Buku

pemeliharaan sarana/gedung sarana dan sterilisasi sesuai Pedoman
dan sterilisasi alat dengan SOP(Petugas Pemeliharaan
pemeliharaan sarana, Petugas Sarana
sterilisasi) Gedung
Puskesmas
Pemahaman tentang kebijakan
dan prosedur penyusunan
rencana layanan medis, dan
layanan terpadu (Petugas
pemberi pelayanan klinis:
dokter dan perawat)
Pelaksanaan monitoring dan

evaluasi layanan
klinis/terhadap pelaksanaan
prosedur layanan klinis,
analisis dan tindak lanjut
(Petugas pemberi pelayanan
klinis: dokter dan perawat)
Hasil evaluasi. Bukti tindak Pelaksanaan tindak lanjut hasil

lanjut terhadap hasil evaluasi evaluasi jika ada
ketidaksesuaian antara rencana
layanan dengan SK dan SOP
(Petugas pemberi pelayanan
klinis: dokter dan perawat)
Bukti evaluasi terhadap

pelaksanaan dan hasil tindak
lajut
Tanda tangan dalam Informed Proses penyusunan rencana

consent layanan: apakah melibatkan
pasien, menjelaskan,
menerima reaksi pasien,
memutuskan bersama pasien
(Pasien, petugas pemberi
layanan klinis)
rekam medis Rencana layanan untuk tiap

pasien dg kejelasan tujuan yg
ingin dicapai(rekam medis)
rekam medis Rencana layanan, proses
penyusunan rencana
layanan( rekam medis, petugas
pemberi pelayanan.)
Proses pemberian
layanan:pasien boleh memilih
tenaga kesehatan jika
memungkinkan (Pasien,
klinis)
Pelaksanaan layanan terpadu

oleh tim kesehatan untuk
mencapai hasil yang
diinginkan nakes dan
pasien/keluarga pasien (Pasien,

dimana renc disusun dg
tahapan waktu jelas(Pasien,

dengan mempertimbangkan
efisiensi pemanfaatan sumber
daya manusia /sesuai kasus:
prwt/gizi)(Pasien, petugas
pemberi layanan klinis, rekam
medis)
Pelaksanaan identifikasi risiko

layanan klinis, rekam medis)
Informasi tentang efek

samping dan risiko pengobatan
layanan klinis, rekam medis)
Rekam medis Pendokumentasian rencana

layanan terpadu ( rekam
medis)
rekam medis Pendidikan pasien (Pasien,

Pemberian informasi tentang
tindakan medis/pengobatan
yang berisiko (
Pasien/keluarga pasien yang
ditunjuk)
Form informed consent
Dokumen bukti pelaksanaan Pelaksanaan informed consent

informed consent pada rekam ( pasien, petugas rekam medis)
medis
Hasil monitoring ,evaluasi

dan tindak lanjut terhadap
pelaksanaan informed consent
rekam medis Proses rujukan ke sarana

kesehatan lain (Pasien, petugas
pemberi layanan)
form rujukan Pelaksanaan prosedur

persiapan pasien rujukan
layanan)
Komunikasi dengan fasilitas

kesehatan sasaran rujukan
(Petugas pemberi layanan)
Proses pemberian informasi
tentang rujukan pada pasien
layanan)
Isi informasi rujukan (Pasien,

petugas pemberi layanan)
PKS dengan fasilitas

kesehatan rujukan
Blangko rujukan: Sampel Resume klinis pasien yang

resume klinis pasien yang dirujuk (Pasien, petugas
dirujuk kesehatan)
Isi resume klinis mencakup

kondisi pasien (Pasien, petugas
kesehatan)
Isi resume klinis mencakup

prosedur dan tindakan yang
telah dilakukan (Pasien,
petugas kesehatan)
Isi resume klinis memuat

kebutuhan pasien akan
pelayanan lebih lanjut (Pasien,
petugas kesehatan)
Bukti pelaksanaan rujukan Monitoring pasien selama

kritis yang proses rujukan (pasien,
dimonitor/didampingi oleh petugas pemberi pelayanan)
staf yang kompeten
Persyaratan kompetensi
petugas yang melakukan
monitoring dan bukti
pelaksanaannya
Permenkes no
5 tahun 2014
tentang
Panduan
Praktek Klinis
FKTP, standar
kompetensi
Proses penyusunan dan

penerapan rencana layanan
sesuai pedoman dan prosedur
yang berlaku (Pasien, petugas
pemberi layanan)
Proses pelaksanaan layanan

sesuai pedoman dan prosedur
layanan)
Proses pelaksanaan layanan

sesuai renc layanan (Pasien,
Dokumentasi layanan yang

diberikan pada pasien di
rekam medis
Dokumentasi perubahan
kondisi pasien di rekam medis
Dokumentasi perubahan
rencana layanan berdasarkan
kondisi pasien di rekam medis
rekam medis Pelaksanaan informed consent

(Pasien mendapat informasi
sebelum memberikan
persetujuan)(Pasien, petugas
pemberi layanan)
Daftar kasus-kasus gawat

darurat/berisiko tinggi yang
biasa ditangani
Pelaksanaan prosedur Penanganan
penanganan pasien gadar pasien gadar
layanan)
penanganan pasien resti
layanan)
PKS dengan fasilitas Pelaksanaan rujukan (Pasien,

kesehatan rujukan petugas pemberi layanan)
Pelaksanaan Kewaspadaan
Universal,untuk pencegahan
infeksi, spt cuci tangan,
pemakaian APD,sterilisasi alat
dll ( Petugas pemberi layanan)
Rekam medis pasien yang Pelaksanaan pemberian darah

mendapat transfusi atau dan produk darah (Dokter,
produk darah perawat, bidan)
Daftar indikator klinis yang

digunakan untuk pemantauan
dan evaluasi layanan klinis
Pelaksanaan pemantauan dan

penilaian layanan klinis
dengan menggunakan
indikator yang ditetapkan
(Petugas pemberi layanan)
Data hasil monitoring dan

evaluasi pencapaian tujuan
dan hasil pelaksanaan
layanan/kinerja klinis
Data hasil analisis, Proses analisis pencapaian

monitoring dan evaluasi indikator (Petugas pemberi
pencapaian indikator kinerja layanan)
klinis
Data/Dokumentasi tindak Tindak lanjut hasil monitoring
lanjut dan evaluasi untuk perbaikan
layanan klinis (Petugas
pemberi layanan)
Hasil identifikasi keluhan Tindak lanjut keluhan

pasien, analisis dan tindak pasien/keluarga pasien
lanjut keluhan ( Pasien, petugas pemberi
pasien/keluarga pasien layanan)
Dokumentasi hasil
identifikasi, analisis, dan
tindak lanjut keluhan
pasien/kel pasien ( Dokumen
pengaduan masyarakat)
Pelaksanaan layanan yang
menjamin kesinambungan,
tidak terjadi pengulangan
layanan klinis dan penunjang
(Pasien, Petugas pemberi
layanan)
Pelaksanaan pemberian
informasi tentang hak menolak
dan tidak melanjutkan
pengobatan (Pasien, Petugas
pemberi layanan)
informasi tentang konsekuensi
keputusan menolak dan tidak
melanjutkan pengobatan
layanan)
informasi tentang tanggung
jawab berkaitan dengan
keputusan menolak atau tidak
melanjutkan pengobatan
layanan)
informasi tentang tersedianya
alternatif pelayanan dan
pengobatan (Pasien, Petugas
pemberi layanan)
UU, peraturan,
standar profesi
Rekam medis Pemberian anestesi lokal dan
sedasi (Petugas pemberi
layanan)
rekam medis Monitoring pasien selama

pemberian anestesi lokal dan
sedasi (Petugas pemberi
layanan)
rekam medis Pencatatan pemberian dan

tehnik pemberian anestesi
lokal dan sedasi (rekam
medis)
Proses kajian sebelum UU, peraturan,

melakukan tindakan standar profesi
pembedahan (Pasien, dokter,
dokter gigi)
Penyusunan rencana asuhan

dokter gigi)
Penjelasan pada pasien

sebelum melakukan
dokter gigi)
Pelaksanaan informed consent

sebelum melakukan tindakan
(Pasien, dokter, dokter gigi)
Pelaksanaan pembedahan
sesuai prosedur (Pasien,
dokter, dokter gigi)
Laporan operasi dalam rekam Pencatatan laporan operasi

medik (rekam medis)
rekam medis Monitoring status fisiologis
pasien selama dan segera
setelah pembedahan (Pasien,
dokter, dokter gigi)
Catatan pendidikan/ Pendidikan/ penyuluhan pada

penyuluhan pada pasien pada pasien (Pasien, petugas
rekam medis pemberi layanan, rekam
medis)
Catatan Materi pendidikan/

pendidikan/penyuluhan pasien penyuluhan pada pasien ,
pada rekam medis contoh: informasi penyakit,
penggunaan obat, peralatan
medik, etika di Puskesmas &
PHBS ((Pasien, petugas
pemberi layanan, rekam
medis)
Catatan metode dan media Metode pendidikan/

pendidikan/ penyuluhan penyuluhan pada pasien
pasien di rekam medis dengan memperhatikan
kondisi sasaran/penerima
informasi (misal bagi yang
tidak bisa membaca) ((Pasien,
petugas pemberi layanan,
rekam medis)
Catatan Penilaian efektivitas

pendidikan/penyuluhan di pendidikan/ penyuluhan pada
rekam medis pasien (Pasien, petugas
pemberi layanan, rekam
medis)
Catatan pemberian nurtrisi Ketersediaan pemberian nutrisi Perda tentang
reguler secara reguler (Pasien, petugas pemberian
pemberi nutrisi) makanan pada
pasien rawat
inap
puskesmas
Catatan pemesanan makanan Pemesanan makanan untuk

unt semua pasien rawat inap pasien rawat inap (Pasien,
petugas pemberi nutrisi)
Rencana asuhan gizi Penyusunan rencana asuhan

gizi pasien rawat inap (Petugas
gizi)
Variasi pilihan makanan/ Variasi pilihan makanan/

daftar menu daftar menu (Pasien, petugas
pemberi nutrisi)
Edukasi tentang pembatasan

diit pasien, bila keluarga
menyediakan makanan
(Pasien, keluarga, petugas
pemberi nutrisi)
Proses penyiapan dan Undang-

distribusi makanan (Petugas undang
pemberi nutrisi)
Proses penyimpanan makanan

dan bahan makanan (Petugas
pemberi nutrisi)
Distribusi makanan
(Pasien,petugas pemberi
nutrisi)
Pelaksanaan asuhan gizi pada

pasien dengan risiko nutrisi
nutrisi, ahli gizi)
Komunikasi dan koordinasi
dalam pemberian nutrisi pada
pasien dengan risiko nutrisi
(Pasien, dokter, perawat, ahli
gizi, petugas pemberi nutrisi)
Monitoring respons pasien

terhadap terapi gizi (Dokter,
perawat, ahli gizi)
rekam medis Pencatatan respons pasien

terhadap terapi gizi
Pelaksanaan pemulangan
pasien dan tindak lanjut
(Pasien, Dokter, perawat)
Penanggung jawab
pemulangan pasien (dokter,
perawat)
Kriteria pemulangan pasien Pelaksanaan pemulangan

dan tindak lanjut pasien dan tindak lanjut sesuai
dengan kriteria (Dokter,
perawat)
Bukti umpan balik rujukan

dari sarana kesehatan lain
yang menerima rujukan
apabila dilakukan
pemulangan dan/tindak lanjut
pasien antar sarana kesehatan
Pelaksanaan prosedur dan

alternatif penanganan bagi
pasien yang memerlukan
tindak lanjut rujukan akan
tetapi tidak mungkin dilakukan
(Pasien, dokter, perawat)
tindak lanjut layanan pada saat
pemulangan atau rujukan
(Pasien, dr, perawat)
Cara mengetahui bahwa

informasi yang diberikan
dipahami pasien/keluarga
(Dokter, perawat)
Bukti evaluasi secara Evaluasi periodik terhadap

periodik dan tindak lanjut prosedur penyampaian
terhadap prosedur pemberian informasi kepada pasien
informasi kepada pasien (Dokter, perawat)
Proses transportasi rujukan

terkait pendampingan oleh
petugas yang kompeten
layanan)

alternatif sarana tujuan
rujukan, peluang bagi pasien
dan keluarga untuk memilih
tujuan rujukan (Pasien,
Pelaksanaan rujukan sesuai

kriteria rujukan (Pasien, dr,
perawat)
Form persetujuan rujukan Pelaksanaan persetujuan

rujukan ( Pasien, pemberi
layanan, rekam medis)

Instrumen KAK, SOP, SK Bab 789

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Instrumen KAK, SOP, SK Bab 789

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Bab IX.

PENINGKATAN MUTU KLINIS DAN KESELAMAT

Standar Dokumen internal

2. Ditetapkan indikator dan standar Penyusunan Kebijakan

3. Dilakukan pengumpulan data,

4. Pimpinan Puskesmas bersama

5. Dilakukan identifikasi dan SK tentang keharusan

7. Jika terjadi KTD dan KNC

8. Risiko-risiko yang mungkin terjadi SK tentang penerapan Panduan

9. Dilakukan analisis risiko dan

10. Berdasarkan hasil analisis risiko, Kerangka acuan,

2. Ada program/kegiatan peningkatan Kerangka acuan,

2. Terdapat dokumentasi tentang

3. Setiap tenaga klinis dan

4. Kepala Puskesmas bersama

5. Kepala Puskesmas bersama

6. Kepala Puskesmas bersama

7. Dilakukan evaluasi terhadap

2. Standar tersebut disusun SK tentang penyusunan SOP klinis

3. Tersedia dokumen yang menjadi SK tentang penetapan

4. Ditetapkan prosedur penyusunan SOP tentang

1. Disusun dan ditetapkan indikator SK tentang indikator

3. Dilakukan pengukuran mutu

4. Dilakukan pengukuran terhadap

2. Target tersebut ditetapkan dengan Laporan hasil rapat

2. Data mutu layanan klinis dan

3. Data mutu layanan klinis dan

Peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien

2. Terdapat tim peningkatan mutu SK pembentukan tim

3. Ada kejelasan uraian tugas dan

4. Ada rencana dan program

1. Data monitoring mutu layanan

2. Dilakukan analisis dan diambil

4. Ditetapkan program-program SK Program peningkatan

5. Rencana perbaikan mutu layanan

6. Ada kejelasan Penanggung jawab SK tentang petugas yang

7. Ada kejelasan Penanggung jawab SK tentang petugas yang

8. Ada tindak lanjut terhadap hasil

3. Hasil perbaikan ditindak lanjuti

2. Proses dan hasil kegiatan Kerangka acuan

3. Dilakukan evaluasi terhadap

20% - 79% terpenuhi Skor 5

Pemilihan dan penetapan Penilaian kinerja

Hasil pengumpulan data, Bukti pengumpulan data

Bukti analisis dan upaya Analisis risiko dan upaya

Bukti sosialisasi, hasil Pelaksanaan evaluasi dan

Bukti sosialisasi budaya

Rencana peningkatan mutu Alokasi dan ketersediaan

Bukti Pelaksanaan program Perencanaan program

Rencana peningkatan mutu Bukti pelaksanaan, evaluasi

Bukti pelaksanaan sosialisasi Penggalangan komitmen dan

Bukti keterlibatan kepala Keterlibatan dalam Penyelenggaraa

Rencana perbaikan Bukti keterlibatan tenaga

Rencana perbaikan Bukti pelaksanaan perbaikan

Adanya laporan pembahasan Permenkes

Pemahaman semua pihak

Dokumen SOP layanan Proses penyusunan standar

Bukti pengukuran mutu Pelaksanaan pengukuran Dokumen/

Bukti pengukuran sasaran Pelaksanaan pengukuran

Penetapan target yang akan Proses penetapan target yang

Adanya target pencapaian Proses penetapan target yang

Bukti pengumpulan data Proses pengumpulan data

Bukti dokumentasi Proses dokumentasi data