INSTRUMEN AKREDITASI

KRITERIA 9.1.1

Tenaga Klinis Berperan Aktif Dalam Proses Peningkatan Mutu Layanan Klinis

ELEMEN PENILAIAN DOKUMEN DAN TELUSUR

- SK tentang kewajiban tenaga klinis dalam peningkatan

mutu klinis dan keselamatan pasien
1 Telusur
- Keterlibatan dalam peningkatan mutu dan keselamatan
pasien
- Pemilihan dan penetapan prioritas indikator mutu klinis di
puskesmas menurut kriteria Puskesmas berdasarkan
2
ketersediaan sumber daya yang tersedia dan standar
pencapaian
- Hasil pengumpulan data indikator mutu klinis,
- bukti analisis indikator mutu klinis
- pelaporan berkala indikator mutu klinis
3
Telusur
- Pengumpulan data, analisis, pelaporan pencapaian
indikator mutu klinis
- Bukti monitoring, evaluasi, bukti analisis, bukti tindak lanjut

4 Telusur
- Evaluasi dan tindak lanjut hasil monitoring dan penilaian
mutu klinis
- SK tentang keharusan melakukan identifikasi, dokumentasi
dan pelaporan kasus KTD, KPC, KNC

5
Telusur
- Pelaksanaan identifikasi, dokumentasi dan pelaporan KTD,
KPC, KNC
6 - SK dan SOP penanganan KTD, KPC, KNC.
- Bukti analisis, dan tindak lanjut KTD, KPC, KNC

7
Telusur
- Analisi dan Tindak lanjut jika terjadi KTD, KPC, KNC
8 - SK tentang penerapan manajemen risiko klinis,

UPTD PUSKESMAS ABCD

INSTRUMEN AKREDITASI

- Panduan Manajemen risiko klinis,

- Bukti identifikasi risiko, analisis, dan tindak lanjut risiko
pelayanan klinis (minimal dilakukan FMEA untuk satu kasus
tiap tahun)
Telusur
- Pelaksanaan manajemen risiko klinis di Puskesmas
- Bukti analisis dan upaya meminimalkan risiko
9 Telusur
- Analisis risiko dan upaya meminimalkanrisiko
- Kerangka acuan,
- Perencanaan Program keselamatan pasien,
10
- Bukti Pelaksanaan,
- Bukti evaluasi, dan tindak lanjut

UPTD PUSKESMAS ABCD

INSTRUMEN AKREDITASI

KRITERIA 9.1.2

Tenaga Klinis Berperan Penting Dalam Memperbaiki Perilaku Dalam Pemberian

Pelayanan

ELEMEN PENILAIAN DOKUMEN DAN TELUSUR

- SK tentang evaluasi dan perbaikan perilaku pelayanan

klinis.
- SK tentang Penanggung jawab pelaksanaan evaluasi
perilaku petugas dalam pelayanan klinis,
1
- Bukti pelaksanaan evaluasi, dan tindak lanjut
Telusur
- Pelaksanaan evaluasi dan perbaikan perilaku pelayanan
klinis
- SK tentang budaya mutu dan keselamatan pasien dalam
pelayanan klinis di Puskesmas,
- Bukti sosialisasi, evaluasi terhadap budaya mutu dan
2 keselamatan pasien, tindak lanjutnya

Telusur
- Budaya mutu dan keselamatan pasien
- SK dan SOP tentang penyusunan indikator klinis dan
indikator perilaku pemberi layanan klinis dan penilaiannya

3 Telusur
- Keterlibatan dalam penyusunan indikator mutu klinis dan
indikator perilaku pemberi pelayanan klinis, serta
peningkatan mutu dan keselamatan pasien

UPTD PUSKESMAS ABCD

INSTRUMEN AKREDITASI

Kriteria 9.1.3

Sumber Daya Untuk Peningkatan Mutu Layanan Klinis Dan Keselamatan Pasien
Disediakan, Upaya Peningkatan Mutu Layanan Klinis Dan Keselamatan Pasien
Tersebut Dilaksanakan

ELEMEN
DOKUMEN DAN TELUSUR
PENILAIAN
- Rencana peningkatan mutu dan keselamatan pasien dengan
kejelasan alokasi dan kepastian ketersediaan sumber daya

1
Telusur
- Alokasi dan ketersediaan sumber daya untuk peningkatan mutu
klinis dan keselamatan pasien
- Kerangka acuan,
- Perencanaan Program peningkatan mutu klinis dan keselamatan
pasien,
- Bukti Pelaksanaan,
2 - Bukti evaluasi, dan tindak lanjut

Telusur
- Perencanaan program peningkatan mutu klinis dan keselamatan
pasien
- Rencana peningkatan mutu dan keselamatan pasien,
- Bukti pelaksanaan,
- bukti monitoring evaluasi dan tindak lanjut
3
Telusur
- Pelaksanaan, evaluasi, tindak lanjut program peningkatan mutu
klinis dan keselamatan pasien

UPTD PUSKESMAS ABCD

INSTRUMEN AKREDITASI

Kriteria 9.2.1

Fungsi Dan Proses Layanan Klinis Yang Utama Diidentifikasi Dan Diprioritaskan
Dalam Upaya Perbaikan Mutu Layanan Klinis Dan Menjamin Keselamatan

ELEMEN PENILAIAN DOKUMEN DAN TELUSUR

- SOP untuk memilih fungsi dan proses pelayanan yang

prioritas untuk diperbaiki,
- Kriteria menetapkan proses prioritas,
- bukti identfikasi proses prioritas
1

Telusur
- Identifikasi proses prioritas, kriteria, proses identifikasi,
siapa saja yang terlibat
- Dokumentasi penggalangan komitmen,
- Dokumentasi pelaksanaan sosialisasi tentang mutu klinis
dan keselamatan pasien yang dilaksanakan secara periodik
2
Telusur
- Penggalangan komitmen dan sosialisasi mutu klinis dan
keselamatan pasien
Telusur
3 - Pemahaman tentang peningkatan mutu klinis dan
keselamatan pasien
- Bukti keterlibatan kepala Puskesmas dan tenaga klinis
dalam menetapkan prioritas pelayanan yang akan diperbaiki
4
Telusur
- Keterlibatan dalam menetapkan prioritas
- Rencana perbaikan pelayanan klinis yang prioritas,
- Bukti keterlibatan dalam penyusun rencanana

5
Telusur
- Keterlibatan dalam penyusunan rencana perbaikan
pelayanan klinis yang prioritas
6 - Rencana perbaikan pelayanan klinis yang prioritas,
- Bukti monitoring dalam pelaksanaan

Telusur

UPTD PUSKESMAS ABCD

INSTRUMEN AKREDITASI

- Pelaksanaan perbaikan pelayanan klinis

- Bukti evaluasi dan tindak lanjut perbaikan

7
Telusur
- Evaluasi dan tindak lanjut peningkatan mutu layanan klinis

UPTD PUSKESMAS ABCD

INSTRUMEN AKREDITASI

KRITERIA 9.2.2

Ada Pembakuan Standar Layanan Klinis Yang Disusun Berdasarkan

Acuan Yang Jelas

ELEMEN PENILAIAN DOKUMEN DAN TELUSUR

- SK tentang standar dan SOP layanan klinis,

- Bukti monitoring pelaksanaan standar dan SOP,
- Hasil monitoring dan tindak lanjut
1
Telusur
- Pelaksanaan penyusunan Standar/SOP pelayanan klinis
berdasarkan prioritas fungsi dan proses pelayanan
- SK tentang penyusunan standar dan SOP klinis mengacu
pada acuan yang jelas

2
Telusur
- Adanya laporan pembahasan SOP layanan klinis di
Puskesmas
- SK tentang penetapan dokumen eksternal yang menjadi
3
acuan dalam penyusunan standar pelayanan klinis
- SOP tentang prosedur penyusunan layanan klinis

4 Telusur
- Pemahaman semua pihak yang terlibat dalam penyusunan
SOP tentang prosedur penyusunan SOP layanan klinis
- Dokumen SOP layanan klinis di Puskesmas

5 Telusur
- Proses penyusunan standar dan SOP layanan klinis,
mengacu pada prosedur penyusunan yang disepakati

UPTD PUSKESMAS ABCD

INSTRUMEN AKREDITASI

KRITERIA 9.3.1

Pengukuran Menggunakan Instrumen-Instrumen Yang Efektif Untuk Mengukur Mutu

Layanan Klinis Dan Sasaran Keselamatan Pasien

ELEMEN PENILAIAN DOKUMEN DAN TELUSUR

- SK tentang indikator mutu layanan klinis

1 Telusur
- Proses menyepakati penetapan indikator mutu layanan
klinis
- SK tentang sasaransasaran keselamatan pasien

2 Telusur
- Proses menyepakati penetapan sasaran keselamatan
pasien
- Bukti pengukuran mutu layanan klinis yang mencakup
aspek penilaian pasien, pelayanan penunjang diagnosis,
penggunaan obat antibiotika, dan pengendalian infeksi
nosokomial,
- Bukti monitoring dan tindak lanjut pengukuran mutu layanan
3
klinis

Telusur
- Pelaksanaan pengukuran mutu layanan klinis, monitoring,
dan tindak lanjut
- Bukti pengukuran sasaran keselamatan pasien,
- Bukti monitoring dan tindak lanjut pengukuran mutu layanan
klinis
4
Telusur
- Pelaksanaanpengukuran sasaran keselamatan pasien,
monitoring, dan tindak lanjut

UPTD PUSKESMAS ABCD

INSTRUMEN AKREDITASI

KRITERIA 9.3.2

Target Mutu Layanan Klinis Dan Sasaran Keselamatan Pasien Ditetapkan

Dengan Tepat

ELEMEN PENILAIAN DOKUMEN DAN TELUSUR

- Penetapan target yang akan dicapai dari tiap indikator mutu

klinis dan keselamatan pasien
1
Telusur
- Proses penetapan target yang akan dicapai
- Adanya target pencapaian mutu klinis yang rasional di
puskesmas berdasarkan berbagai pertimbangan

2
Telusur
- Proses penetapan target yang akan dicapai: pertimbangan
dalam menetapkan target
- Bukti keterlibatan tenagatenaga pemberi layanan klinis
dalam menetapkan tingkat pencapaian mutu klinis untuk
pelayanan yang prioritas akan diperbaiki
3
Telusur
- Proses penetapan target yang akan dicapai: keterlibatan
tenaga klinis dalam menetapkan target

UPTD PUSKESMAS ABCD

INSTRUMEN AKREDITASI

KRITERIA 9.3.3

Data mutu layanan klinis dan sasaran keselamatan pasien dikumpulkan dan dikelola
secara efektif

ELEMEN PENILAIAN DOKUMEN DAN TELUSUR

- Bukti pengumpulan data mutu layanan klinis dan

keselamatan pasien secara periodik
1
Telusur
- Proses pengumpulan data

- Bukti dokumentasi pengumpulan data layanan klinis

2
Telusur
- Proses dokumentasi data mutu layanan klinis

- Bukti analisis, penyusunan strategi dan rencana

peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien

3
Telusur
- Pelaksanaan analisis, penetapan strategi, dan penyusunan
rencana peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien

UPTD PUSKESMAS ABCD

INSTRUMEN AKREDITASI

Kriteria 9.4.1

Upaya Peningkatan Mutu Layanan Klinis Dan Keselamatan Pasien Didukung Oleh
Tim Yang Berfungsi Dengan Baik

ELEMEN PENILAIAN DOKUMEN DAN TELUSUR

- SK semua pihak yang terlibat dalam upaya peningkatan

mutu pelayanan klinis dan keselamatan pasien, dengan
uraian tugas berdasarkan peran dan fungsi masing-masing
dalam tim
1
Telusur
- Tanggung jawab dan uraian tugas, pihak-pihak terlibat
dalam peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan
pasien
- SK pembentukan tim peningkatan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien.
- Uraian tugasn program kerja tim.
2
Telusur
- Pembentukan tim, penyusunan program kerja,
pelakasanaan program kerja
- Uraian tugas dan tanggung jawab masing-masing anggota
tim
3
Telusur
- Pemahaman terhadap uraian tugas tim
- Rencana dan program tim peningkatan mutu layanan klinis
dan keselamatan pasien, bukti pelaksanaan program kerja,
monitoring, dan evaluasi

4
Telusur
- Pelaksanaan peningkatan mutu pelayanan klinis dan
keselamatan pasien yang mengacu pada rencana yang
disusun oleh tim

UPTD PUSKESMAS ABCD

INSTRUMEN AKREDITASI

KRITERIA 9.4.2

Rencana Peningkatan Mutu Layanan Klinis Dan Keselamatan Disusun Dan

Dilaksanakan Berdasarkan Hasil Evaluasi
ELEMEN PENILAIAN DOKUMEN DAN TELUSUR

- Laporan hasil monitoring mutu layanan klinis dan

1
keselamatan pasien yang disusun secara periodik
- Hasil analisis, kesimpulan, dan rekomendasi hasil
monitoring mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
Telusur
2
- Analisis dan pembahsan berkala hasil monitoring dan
evaluasi program peningkatan mutu pelayanan klinis,
kesimpulan dan rekomendasi
Telusur
3 - Pelaksanaan analisis penyebab masalah dan hambatan
peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
- Rencana program perbaikan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien
4 Telusur
- Penyusunan program perbaikan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien
- Rencana program perbaikan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien
5
Telusur
- Pertimbangan dalam menyusun rencana
- Ketetapan tentang petugas yang bertanggung jawab untuk
6
pelaksanaan kegiatan yang direncanakan
- SK tentang petugas yang berkewajiban melakukan
7
pemantauan pelaksanaan kegiatan
- Bukti pelaksanaan,
- Bukti monitoring,
- bukti analisis dan tindak lanjut terhadap monitoring
pelaksanaan perbaikan mutu layanan klinis dan
8
keselamatan pasien
Telusur
- Pelaksanaan program, monitoring program, analisis dan
tindak lanjut monitoring

UPTD PUSKESMAS ABCD

INSTRUMEN AKREDITASI

KRITERIA 9.4.3

Rencana Layanan Terpadu Disusun Secara Komprehensif Oleh Tim Kesehatan Antar
Profesi Dengan Kejelasan Tanggung Jawab Dari Masingmasing Anggotanya

ELEMEN PENILAIAN DOKUMEN DAN TELUSUR

- SOP layanan terpadu

1 Telusur
- Pelaksanaan layanan terpadu oleh tim kesehatan
- SOP layanan terpadu
2 Telusur
- Pelaksanaan layanan terpadu
- SOP layanan terpadu
3 Telusur
- Pelaksanaan layanan terpadu
- SOP penyusunan layanan terpadu.
4 Telusur
- Pelaksanaan identifikasi risiko
- SOP pemberian informasi tentang efek samping dan risiko
pengobatan
5
Telusur
- Informasi tentang efek samping dan risiko pengobatan
- Rekam medis
6 Telusur
- Pendokumentasian rencana layanan terpadu
- SOP pendidikan/penyuluhan pasien
7 Telusur
- Pendidikan pasien.

UPTD PUSKESMAS ABCD

INSTRUMEN AKREDITASI

KRITERIA 9.4.4

Hasil Evaluasi Upaya Peningkatan Mutu Layanan Klinis Dan Keselamatan Pasien
Dikomunikasikan

ELEMEN PENILAIAN DOKUMEN DAN TELUSUR

- SK dan SOP penyampai informasi hasil peningkatan mutu

1
layanan klinis dan keselamatan pasien
- Dokumen/laporan kegiatan peningkatan mutu klinis dan
keselamatan pasien,
- Laporan pemantauan dan evaluasi kegiatan,
- Hasil-hasil kegiatan peningkatan mutu klinis dan
2 keselamatan pasien

Telusur
- Sosialisasi dan komunikasi hasilhasil peningkatan mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien
- Hasil evaluasi dan tindak lanjut
3 Telusur
- Pelaksanaan evaluasi sosialisasi dan komunikasi
- Dokumen pelaporan kegiatan peningkatan mutu layanan
4 klinis dan keselamatan pasien ke Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota

UPTD PUSKESMAS ABCD