Esensi

Bab I
Kepemimpinan dan Manajemen Klinik
Persyaratan lokasi
Persyaratan bangunan dan ruangan
Ketersediaan ruangan: akses, keamanan, kenyamanan
Persyaratan prasarana
Persyaratan peralatan
1.2. Persyaratan ketenagaan

Persyaratan penanggung jawab klinis

Ketersediaan tenaga: kebutuhan dan jenis
pelayanan
1.3. Kegiatan Pengelolaan klinik
Pengorganisasian: struktur, tugas jawab,
tanggung
review thd struktur
Pemenuhan standar kompetensi
Kewajiban orientasi karyawan baru
Penetapan: visi, misi, tujuan, tata nilai
Arah strategi penyelenggaraan klinik
Komunikasi internal
Pendelegasian wewenang
Pengamanan lingkungan thd risiko pelayanan
Tata kelola dokumen
Monitoring pelaksanaan dan kegiatan
Penilaian kinerja
Pengelolaan keuangan
Pengelolaan data dan informasi
1.4. Hak dan Kewajiban Pengguna

Penetapan hak dan

kewajiban pengguna.
Peraturan internal (code
of conduct).
1.5. Kontrak pihak ketiga:
Dokumen kontrak/PKS.
Evaluasi terhadap pihak ketiga.
1.6. Pemeliharaan sarana dan prasarana:
Penanggung jawab.
Program kerja pemeliharaan.
 Bab II. Layanan Klinis
yang berorientasi pasien
(LKBP)
Continuity of Care
Pendaftaran
Pengkajian & Keputusan
Perencanaan
Pelaksanaan
Penilaian
Pemulangan
Rujukan
2.1. Pendaftaran

Proses: Sesuai kebutuhan dan keselamatan

Informasi: Fasilitas, Tahapan, Hak & Kewajiban Pasien
Kendala: Fisik, Bahasa, kendala lain
2.2. Pengkajian
2.3. Keputusan
Layanan klinis
• Paripurna, dan konsisten
• Kebutuhan dan harapan pasien,
• Medis, Keperawatan, kajian lain,
• Dicatat dalam rekam medis,
• Pemberian prioritas pada kedaruratan,
• Dengan peralatan dan sarana memadai,
• Keputusan oleh tenaga yang kompeten.
• Pendelegasian wewenang
• Tempat dan peralatan yang memenuhi
• persyaratan
2.4.
Rencana layanan klinis
 Dipandu kebijakan & prosedur efektif
 Disusun bersama pasien
 Kebutuhan biopsikososiospiritual, & tata nilai budaya
 Komprehensif oleh tim kesehatan jika perlu
 Mempertimbangkan risiko
 Memuat pendidikan pasien
 Didokumtasikan: rekam medis
 Persetujuan tindakan medis
2.5
Rencana rujukan
SOP Rujukan
Informasi rujukan
Kerjasama dengan
fasilitas rujukan
Resume medis
Didampingi staf
kompeten
 2.6 sd 2.9.
Pelaksanaan layanan
2.6. Pelaksanaan layanan:
• Dipandu pedoman pelayanan klinis
• Kebijakan & Prosedur khusus : gawat darurat dan berisiko tinggi
• Kebijakan & prosedur : pemberian obat/cairan intravena/darah dan produk darah
• Sesuai rencana layanan
• Hak pasien, kebutuhan dan keluhan
• Pemantauan dan penilaian hasil layanan klinis : kuantitatif dan kualitatif
• Hindari pengulangan tidak perlu
• Hak pasien menolak/tidak melanjutkan pengobatan
2.7. Pelayanan anestesi lokal, sedasi dan pembedahan
• Jika melakukan anestesi, sedasi, dan pembedahan: dipandu oleh standar yang baku
2.8. Pendidikan kesehatan dan konseling kepada pasien/keluarga
2.9. Pengelolaan nutrisi sesuai standar pada pasien rawat inap
2.10.
Pemulangan dan
tindak lanjut
• SOP Pemulangan dan tindak
lanjut
• Kriteria pemulangan
• Tindak lanjut terhadap umpan
balik dari sarana rujukan
• SOP: alternatif penanganan
(perlu rujukan tetapi tidak
mungkin dilakukan)
• Rujukan sesuai kebutuhan
dan pilihan pasien
 Bab III
Manajemen Penunjang layanan Klinis
(MPLK)
3.1.
Pelayanan laboratorium
Jenis pemeriksaan & prosedur pemeriksaan
Pelaksanaan pemeriksaan dan pemantauannya , rujukan laboratorium
Petugas yang kompeten
Ketersediaan, pengelolaan, labeling, penyimpanan, reagen esensial
Nilai normal dan rentang nilai
Interpertasi oleh tenaga yang kompeten
Penanganan specimen berisiko tinggi
Penanganan B3B dan pembuangan limbah
Ketepatan waktu penyerahan hasil termasuk untuk pasien urgen (cito)/
gawat darurat.
Ketentuan Penyampaian hasil kritis, penetapan nilai ambang kritis.
PMI dan PME: kalibrasi, validasi internal, dan pemantapan mutu eksternal
Program peningkatan mutu dan keselamatan: indikator pelayanan,
analisis, upaya peningkatan mutu dan keselamatan dan tindak lanjutnya
Program pemeliharaan alat: inventarisasi alat dan pemeliharaan
3.2.
Pengelolaan obat
Jenis dan jumlah obat yang tersedia, formularium
Prosedur peresepan obat dan pelayanan obat
Bgm menjamin ketersediaan obat
Pengelolaan obat psikotropik dan narkotik
Kebersihan, keamanan penyimpanan, penyiapan
dan penyampaian obat kepada pasien
Penyimpanan dan prosedur penanganan obat LASA
Penanganan obat kedaluwarsa
Penanganan efek samping obat dan alergi
Pelaporan dan tindak lanjut jika terjadi medication
error
Ketersediaan obat-obat emergensi
Program peningkatan mutu dan manajemen risiko
pada pelayanan obat: indikator pelayanan obat,
analisis dan tindak lanjut, identifikasi risiko
pelayananan obat, analisis dan tindak lanjut
3.3.
Pelayanan Radiodiagnostik
Jenis pelayanan, prosedur pelayanan, dan
pemantauannya
Program pengamanan radiasi baik bagi pasien, petugas
dan masyarakat
Pembuangan limbah dari pelayanan radiologi
Pelaksanaan dan interpertasi oleh tenaga yang
kompeten
Menjamin ketersediaan alat/BHP, foto
Penyampaian hasil pemeriksaan
Pemeliharaan alat dan kalibrasi: inventarisasi, jadual
pemeliharaan, pelaksanaan, monitoring dan tindak
lanjut, kalibrasi
Perijinan alat
Pengendalian mutu pelayanan radiodiagnostik
 3.4.
Manajemen informasi-
REKAM MEDIS
Pembakuan klasifikasi diagnosis, kode
diagnosis, symbol, specimen tanda tangan
dan inisial dokter/perawat
Akses terhadap rekam medis untuk
menjamin kerahasiaan
Prosedur pelayanan rekam medis
Proses pengelolaan rekam medis
Cara identifikasi pasien agar tidak terjadi
kesalahan
Pengaturan isi rekam medis
Kelengkapan , ketepatan isi rekam medis
Tenaga yang kompeten
3.5.
Manajemen KEAMANAN lingkungan
Kondisi fisik lingkungan/bangunan
Manajemen prasarana: instalasi listrik, kualitas
air, ketersediaan gas medis, ventilasi, dan
system utama yang lain
Pengendalian B3B
Penanganan limbah
Rencana penanggulangan bencana
Rencana penanggulangan kebakaran
Monitoring, evaluasi, tindak lanjut kondisi fisik
Program pemeliharaan lingkungan fisik
Program penanggulangan bencana dan
kebakaran dan bagaimana pelaksanaannya
Tenaga yang bertanggung jawab untuk
pengelolaan lingkungan dan kalau terjadi
bencana/kebakaran
 3.6.
Manajemen peralatan

Prosedur penyiapan alat medis

Prosedur sterilisasi dan pelaksanaannya
Bagaiamana memastikan peralatan steril
Inventarisasi, jadual, prosedur, pelaksanaan pemeliharaan alat medis
Kalibrasi peralatan medis
Penggantian dan perbaikan peralatan yang rusak
Bagaimana memastikan ketersediaan alat medis
Petugas yang bertanggung jawab dalam pengelolaan peralatan medis
Prosedur bila memperoleh bantuan peralatan
3.7.
Manajemen sdm klinis
Penghitungan kebutuhan tenaga
kesehatan (klinis), peta kompetensi
Penilaian kinerja tenaga klinis
Proses kredensial, rekredensial dan
penetapan kewenangan klinis
Upaya peningkatan kompetensi
Peluang/kesempatan pendidikan dan
pelatihan
Kejelasan tugas dan wewenang tiap
tenaga kesehatan
Kelengkapan perijinana tenaga klinis:
STR, SIP, SIK, dsb.
 Bab IV.
Peningkatan Mutu KLINIS dan
Keselamatan Pasien (PMKP)
Butir butir penting
• 4.1. Tanggung jawab tenaga
klinis dalam Perencanaan,
Monitoring dan Evaluasi Mutu
Layanan Klinis dan Keselamatan
Pasien
• 4.2. Pemahaman mutu layanan
klinis
• 4.3. Pengukuran mutu layanan
klinis dan sasaran keselamatan
pasien
• 4.4. Peningkatan mutu layanan
klinis dan keselamatan pasien
4.1. Tanggung jawab tenaga klinis dalam
Perencanaan, Monitoring dan Evaluasi Mutu
Layanan Klinis dan Keselamatan Pasien

4.1.1. Tenaga klinis berperan aktif

dalam proses peningkatan mutu
klinis dan KP
 Perencanaan s/d evaluasi
 Penetapan area prioritas
 Penetapan indikator klinis
 Monitoring, evaluasi, tindak lanjut
 Kebijakan & prosedur IKP
 Pelaporan IKP

4.1.2.
Perbaikan perilaku dan pemberian
pelayanan
 Penetapan budaya mutu
dan keselamatan pasien
 indikator perilaku dalam
pemberian pelayanan
 Inovasi perbaikan
 Evaluasi dan perbaikan
perilaku dalam
pemberian pelayanan
4.1.3
KETERSEDIAAN SUMBER DAYA
UNTUK PENINGKATAN MUTU
KLINIS DAN KP
 Pengalokasian sumber daya
untuk perbaikan mutu
klinis dan keselamatan
pasien
 Penyusunan, pelaksanaan,
evaluasi dan tindak lanjut
rencana program mutu
klinis dan keselamatan
pasien
4.2. Pemahaman Mutu Layanan Klinis
4.2.1.
Fungsi dan Proses Layanan Klinis yang Utama diindentifikasi dan
diprioritaskan untuk perbaikan mutu dan menjamin keselamatan
 Area prioritas
 Komitmen
 Pemahaman
 Pelaksanaan program mutu klinis dan
KP, evaluasi dan tindak lanjut
4.2.2.
Pembakuan Standar Layanan Klinis Berdasarkan acuan yang jelas
 Kebijakan tentang standar dabnSPO layanan klinis
 Penyusunan standar dan SPO layanan klinis
 Tersedia acuan yang jelas untuk penyusunan standar dan SPO
layanan klinis
 4.3. Pengukuran Mutu Layanan
Klinis & KP
4.3.1. PENGUKURAN MUTU LAYANAN KLINIS
DENGAN INSTRUMENT YANG EFEKTIF
• Indikator mutu layanan klinis
• Sasaran keselamatan pasien:

• Tidak terjadi salah identifikasi

• Komunkiasi efektif dalam pelayanan
• Tidak terjadi kesalahan pemberian obat
• Tidak terjadi kesalahan prosedur tindakan
• Pengurangan terjadinya risiko infeksi
• Tidak terjadinya pasien jatuh

Pengukuran mutu layanan klinis dan

sasaran KP, analisis, dan tindak lanjut
4.3.2. Penetapan target mutu layanan
klinis dan sasaran keselamatan pasien
 Penetapan target untuk tiap indikator
mutu klinis dan KP
 Pertimbangan dalam penetapan target
 Keterlibatan tenaga klinis dalam
penetapan target

4.3.3. DATA MUTU LAYANAN KLINIS DAN

SKP DIKUMPULKAN DAN DIKELOLA
SECARA EFEKTIF
 Pengumpulan data, analisis, tindak
lanjut, dokumentasi
 4.4. PMKP diupayakan, dievaluasi dan dikomunikasikan dengan
baik
4.4.1.
Upaya Peningkatan Mutu Klinis dan KP Didukung oleh Tim yang Berfungsi dengan Baik

Kejelasan penanggung jawab mutu dan KP

Tim mutu klinis dan KP - Uraian tugas dan tanggung jawab
Rencana dan program peningkatan mutu klinis dan KP
4.4.2.
Rencana Peningkatan Mutu Layanan Klinis dan KP Disusun Berdasarkan Hasil Evaluasi

Program Implementasi
Analis Mon Tindak
Data Mutu & Penanggung
is ev lanjut
KP jawab
4.4.3. Evaluasi dan dokumentasi upaya
peningkatan mutu layanan klinis
Pencatatan kegiatan peningkatan mutu
layanan klinis dan KP
Evaluasi thd hasil peningkatan mutu klinis
dan KP
Tindak lanjut perbaikan
Pendokumentasian seluruh kegiatan upaya
peningkatan mutu klinis dan KP
4.4.4. KOMUNIKASI DAN PELAPORAN HASIL
EVALUASI PENINGKATAN MUTU KLINIS DAN KP
 Kebijakan & prosedur distribusi informasi dan komunikasi PMKP
 Sosialisasi proses $ hasil PMKP
 Evaluasi thd pelaksanaan sosialisasi
 Pelaporan ke Pemilik