Akreditasi Klinik

&
Akreditasi Tempat Praktik Mandiri
Dokter
• Esensi Akreditasi :
• Pengertian akreditasi
• Prinsip dasar akreditasi
• Tujuan akreditasi
• Metoda survei akreditasi
• Kelulusan akreditasi
• Standar Akreditasi :
• Sistematika standar akreditasi
• Esensi Standar akreditasi Klinik Pratama
• Esensi Standar akreditasi Tempat Praktik Mandiri Dokter/Dokter Gigi
 PENGERTIAN
(Peraturan Menteri Kesehatan No. 46 Tahun 2015 tentang Akreditasi FKTP)

Akreditasi Puskesmas, Klinik Pratama,

Tempat Praktik Mandiri Dokter, dan Tempat
Praktik Mandiri Dokter Gigi adalah
Pengakuan yang diberikan oleh Lembaga
Independen penyelenggara Akreditasi yang
ditetapkan oleh Menteri setelah memenuhi
GRPS
standar Akreditasi
8/26/2016
 AKREDITASI FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA
Dasar Hukum:
Permenkes No. 71 tahun 2013 dan Permenkes 99 tahun 2015 ttg Pelayanan Kesehatan pada JKN:
 Pasal 6 ayat 2:
Selain persyaratan sebagaimana dimaksud pada ayat (1), Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama juga harus telah terakreditasi.

Permenkes No. 9 tahun 2014 ttg Klinik:

 Pasal 38:
1) Dalam upaya peningkatan mutu pelayanan klinik, dilakukan akreditasi secara berkala paling sedikit 3 (tiga) tahun
sekali.
2) Setiap klinik yang telah memperoleh izin operasional dan telah beroperasi paling sedikit 2 (dua) tahun wajib
mengajukan permohonan akreditasi

Permenkes No. 75 tahun 2014 ttg Puskesmas:

 Pasal 39 ayat 1:
Dalam upaya peningkatan mutu pelayanan, Puskesmas wajib diakreditasi secara berkala paling sedikit 3 (tiga) tahun
sekali.
Permenkes No. 46 tahun 2015 ttg Akreditasi Puskesmas, Klinik Pratama, Tempat Praktik Mandiri Dokter dan Dokter
Gigi
 Pasal 3 ayat 1:
Puskesmas, Klinik Pratama, tempat praktik mandiri dokter, dan tempat praktik mandiri dokter gigi wajib terakreditasi
4
 TUJUAN
MENINGKATKAN :

1 Mutu Pelayanan Kesehatan dan Keselamatan Pasien

Perlindungan bagi sumber daya manusia kesehatan,

2 masyarakat dan lingkungannya serta FKTP

3 Kinerja FKTP dalam pelayanan kesehatan

16

MELALUI :
19

 p e ning ka ta n d a n p e mb ina a n mutu kine rja

Ya nke s FKTP se ca ra b e rke si-na mb unga n,
te rha d a p :
o Siste m ma na je me n,
o Siste m Ma na je me n Mutu
o Siste m p e nye le ng ga ra a n p e la ya na n d a n
p rog ra n
o Siste m ma na je me n risiko
 SASARAN AKREDITASI
• PUSKESMAS
• (Berlaku 3 Tahun)

FKTP • TEMPAT PRAKTIK DOKTER-

DOKTER GIGI
WAJIB • (Berlaku 5 Tahun)

TERAKREDITASI
• KLINIK PRATAMA
• (Berlaku 3 Tahun)
Pentingnya akreditasi untuk
menjaga mutu FKTP
 Apa prinsip dasar
akreditasi ?
Client
 c ess
ac
 f et y
Sa
it y &
ua l
Q
 Pelaksanaan dan Metoda survei
• SURVEI dilakukan oleh surveior dari Komisi Akreditasi FKTP yang kompeten
• Pelaksanaan survei:
• Puskesmas : 3 hari (dengan 3 surveior)
• Klinik : 2 hari (dengan 2 surveior)
• Puskesmas : 1 hari (satu orang surveior)

• Metoda survei:
• Memastikan adanya REGULASI INTERNAL yang dibakukan
• Telusur pelaksanaan pelayanan:
• DOKUMEN bukti
• OBSERVASI pelaksanaan kegiatan
• WAWANCARA
• Meminta SIMULASI
Status akreditasi klinik pratama
Bab 1 Bab 2 Bab 3 Bab 4

Dasar ≥ 75 % ≥ 60 % ≥ 60 % ≥ 40 %

Madya ≥ 75 % ≥ 75 % ≥ 75 % ≥ 40 %

Utama ≥ 80 % ≥ 80 % ≥ 80 % ≥ 60 %

Paripurna ≥ 80 % ≥ 80 % ≥ 80 % ≥ 80 %
Standar akreditasi FKTP

• Standar akreditasi Puskesmas

• Standar akreditasi Klinik Pratama
• Standar akreditasi Tempat Praktik Dokter/Dokter Gigi Mandiri
STANDAR DAN INSTRUMEN AKREDITASI
Sistematika standar akreditasi FKTP
• Bab:
• Standar:
• Kriteria:
• Pokok Pikiran:
• Elemen Penilaian
STANDAR AKREDITASI
KLINIK
BAB I. KEPEMIMPINAN DAN MANAJEMEN KLINIK
BAB II. LAYANAN KLINIS YANG BERORIENTASI PASIEN
BAB III. MANAJEMEN PENUNJANG LAYANAN KLINIS
BAB IV. PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
Esensi Bab I Kepemimpinan
dan manajemen Klinik
1.1. Persyaratan pendirian dan perijinan

Persyaratan lokasi
Persyaratan bangunan dan ruangan
Ketersediaan ruangan: akses, keamanan, kenyamanan
Persyaratan prasarana
Persyaratan peralatan
1.2. Persyaratan ketenagaan

Persyaratan penanggung jawab klinis

Ketersediaan tenaga: kebutuhan dan jenis
pelayanan
1.3. Kegiatan Pengelolaan klinik
Pengorganisasian: struktur, tugas tanggung jawab,
review thd struktur
Pemenuhan standar kompetensi
Kewajiban orientasi karyawan baru
Penetapan: visi, misi, tujuan, tata nilai
Arah strategi penyelenggaraan klinik
Komunikasi internal
Pendelegasian wewenang
Tata kelola dokumen
Pengamanan lingkungan thd risiko pelayanan
Monitoring pelaksanaan dan kegiatan
Penilaian kinerja
Pengelolaan keuangan
Pengelolaan data dan informasi
1.4. Hak dan Kewajiban Pengguna

Penetapan hak dan

kewajiban pengguna.
Peraturan internal (code
of conduct).
1.5. Kontrak pihak ketiga:
Dokumen kontrak/PKS.
Evaluasi terhadap pihak ketiga.
1.6. Pemeliharaan sarana dan prasarana: Penanggung jawab
pemeliharaan Program kerja pemeliharaan.
Bab II. Layanan Klinis yang
berorientasi pasien (LKBP)
Prinsip dasar Bab II
Continuity of Care
Pendaftaran
Pengkajian & Keputusan
Perencanaan
Pelaksanaan
Penilaian
Pemulangan
Rujukan
2.1. Pendaftaran

Proses: Sesuai kebutuhan dan keselamatan

Informasi: Fasilitas, Tahapan, Hak & Kewajiban Pasien
Kendala: Fisik, Bahasa, kendala lain
2.2. Pengkajian
2.3. Keputusan
Layanan
klinis
• Paripurna,
• Kebutuhan dan harapan pasien,
• Medis, Keperawatan, kajian lain,
• Dicatat dalam rekam medis,
• Pemberian prioritas pada
kedaruratan,
• Dengan peralatan dan sarana
memadai,
• Keputusan oleh tenaga yang
kompeten.
2.4.
Rencana layanan

Dipandu kebijakan & prosedur efektif

Disusun bersama pasien
Kebutuhan biopsikososiospiritual, &
tata nilai budaya
Komprehensif oleh tim kesehatan jika
perlu
Mempertimbangkan risiko
Memuat pendidikan pasien
Didokumtasikan: rekam medis
2.5.
Rencana rujukan

SOP Rujukan
Informasi rujukan
Kerjasama dengan
fasilitas rujukan
Resume medis
Didampingi staf
kompeten
2.6 sd 2.9.
Pelaksanaan
layanan

2.6. Pelaksanaan layanan:

• Dipandu pedoman pelayanan klinis
• Kebijakan & Prosedur khusus : gawat darurat dan berisiko tinggi
• Kebijakan & prosedur : pemberian obat/cairan intravena
• Sesuai rencana layanan
• Hak pasien
• Hindari pengulangan tidak perlu
• Hak pasien menolak/tidak melanjutkan pengobatan
2.7. Pelayanan anestesi local dan pembedahan
• Jika melakukan anestesi, sedasi, dan pembedahan: dipandu oleh standar yang baku
2.8. Pendidikan kesehatan dan konseling kepada pasien/keluarga
2.9. Pengelolaan nutrisi sesuai standar pada pasien rawat inap
2.10.
Pemulangan,
rujukan dan
tindak lanjut
• SOP Pemulangan
• Kriteria pemulangan
• SOP tindak lanjut
• Tindak lanjut terhadap
umpan balik dari sarana
rujukan
• SOP: perlu rujukan tetapi
tidak mungkin dilakukan
• Rujukan sesuai kebutuhan
dan pilihan pasien
 Bab III
Manajemen Penunjang Pelayanan Klinis
3.1.Pelayanan laboratorium
• Jenis pemeriksaan & prosedur pemeriksaan
• Pelaksanaan pemeriksaan dan pemantauannya
• Petugas yang kompeten
• Ketersediaan, pengelolaan, labeling, penyimpanan,
reagen esensial
• Nilai normal dan rentang nilai
• Interpertasi oleh tenaga yang kompeten
• Penanganan specimen berisiko tinggi
• Penanganan B3B dan pembuangan limbah
• Ketepatan waktu penyerahan hasil
• Ketentuan Penyampaian hasil kritis
• PMI dan PME: kalibrasi, validasi internal, dan
pemantapan mutu eksternal
• Program peningkatan mutu dan keselamatan:
indikator pelayanan, analisis, upaya peningkatan
mutu dan keselamatan dan tindak lanjutnya
• Program pemeliharaan alat: inventarisasi alat dan
pemeliharaan
3.2. Pengelolaan obat
• Jenis dan jumlah obat yang tersedia, formularium
• Prosedur peresepan obat dan pelayanan obat
• Bgm menjamin ketersediaan obat
• Pengelolaan obat psikotropik dan narkotik
• Kebersihan, keamanan penyimpanan, penyiapan
dan penyampaian obat kepada pasien
• Penyimpanan dan prosedur penanganan obat
LASA
• Penanganan obat kedaluwarsa
• Penanganan efek samping obat dan alergi
• Pelaporan dan tindak lanjut jika terjadi
medication error
• Ketersediaan obat-obat emergensi
• Program peningkatan mutu dan manajemen
risiko pada pelayanan obat: indicator pelayanan
obat, analisis dan tindak lanjut, identifikasi risiko
pelayananan obat, analisis dan tindak lanjut
 3.3. Pelayanan
radiodiagnostik
• Jenis pelayanan, prosedur pelayanan, dan
pemantauannya
• Program pengamanan radiasi baik bagi masyarakat
maupun petugas
• Pembuangan limbah dari pelayanan radiologi
• Pelaksanaan dan interpertasi oleh tenaga yang
kompeten
• Menjamin ketersediaan alat/BHP, foto
• Penyampaian hasil pemeriksaan
• Pemeliharaan alat dan kalibrasi: inventarisasi, jadual
pemeliharaan, pelaksanaan, monitoring dan tindak
lanjut, kalibrasi
• Perijinan alat
• Pengendalian mutu pelayanan radiodiagnostik
 3.4.Manajemen
informasi
• Pembakuan klasifikasi diagnosis,
kode diagnosis, symbol, specimen
tanda tangan dan inisial
dokter/perawat
• Prosedur pelayanan rekam medis
• Proses pengelolaan rekam medis
• Cara identifikasi pasien agar tidak
terjadi kesalahan
• Pengaturan isi rekam medis
• Kelengkapan isi rekam medis
• Tenaga yang kompeten
3.5.Manajemen lingkungan
dan prasarana
• Kondisi fisik lingkungan/bangunan
• Manajemen prasarana: instalasi listrik, kualitas
air, ketersediaan gas medis, ventilasi, dan
system utama yang lain
• Penanganan B3B
• Penanganan limbah
• Rencana penanggunangan bencana
• Rencana penanggulangan kebakaran
• Monitoring, evaluasi, tindak lanjut kondisi fisik
• Program pemeliharaan lingkungan fisik
• Program penanggulangan bencana dan
kebakaran dan bagaimana pelaksanaannya
• Tenaga yang bertanggung jawab untuk
pengelolaan lingkungan dan kalau terjadi
bencana/kebakaran
 3.6. Manajemen peralatan

• Prosedur penyiapan alat medis

• Prosedur sterilisasi dan pelaksanaannya
• Bagaiamana memastikan peralatan sterial
• Inventarisasi, jadual, prosedur, pelaksanaanpemeliharaan alat medis
• Kalibrasi peralatan medis
• Monitoring peralatan yang rusak dan penggantiannya
• Bagaimana memastikan ketersediaan alat medis
• Petugas yang bertanggung jawab dalam pengelolaan peralatan medis
3.7. Manajemen sdm
klinis
• Penghitungan kebutuhan tenaga
kesehatan (klinis), peta
kompetensi
• Penilaian kinerja tenaga klinis
• Proses kredensial, rekredensial
dan penetapan kewenangan klinis
• Upaya peningkatan kompetensi
• Peluang/kesempatan pendidikan
dan pelatihan
• Kelengkapan perijinana tenaga
klinis: STR, SIP, SIK, dsb.
 Bab IV.
Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien
Butir butir penting
4.1. Tanggung jawab tenaga klinis dalam
Perencanaan, Monitoring dan Evaluasi
Mutu Layanan Klinis dan Keselamatan
Pasien
4.2. Pemahaman mutu layanan klinis
4.3. Pengukuran mutu layanan klinis dan
sasaran keselamatan pasien
4.4. Peningkatan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien
4.1. Tanggung jawab tenaga
klinis dalam Perencanaan,
Monitoring dan Evaluasi Mutu
Layanan Klinis dan
Keselamatan Pasien
4.1.1. Tenaga klinis berperan
aktif dalam proses peningkatan
mutu klinis dan KP

Perencanaan s/d evaluasi

Penetapan aea prioritas
Penetapan indicator klinis
Monitoring, evaluasi, tindak lanjut
Kebijakan & prosedur IKP
Pelaporan IKP
4.1.2. Perbaikan perilaku
dan pemberian pelayanan

• Penetapan budaya mutu

dan keselamatan pasien
• indicator perilaku dalam
pemberian pelayanan
• Inovasi perbaikan
• Evaluasi dan perbaikan
perilaku dalam
pemberian pelayanan
4.1.3 Ketersediaan
sumber daya untuk
peningkatan mutu
klinis dan KP
• Pengalokasian sumber daya
untuk perbaikan mutu klinis
dan keselamatan pasien
• Penyusunan, pelaksanaan,
evaluasi dan tindak lanjut
rencana program mutu
klinis dan keselamatan
pasien
4.2. Pemahaman Mutu
Layanan Klinis
4.2.1. Fungsi dan proses layanan klinis yang utama diidentifikasi
dan diprioritaskan untuk perbaikan dan keselamatan
• Area prioritas
• Komitmen
• Pemahaman
• Pelaksanaan
program mutu
klinis dan KP,
evaluasi dan tindak
lanjut
4.2.2. Pembakuan standar layanan klinis
berdasar acuan jelas

• Prosedur penyusunan
standar/SOP klinis
• Penyusunan standar
dan SOP klinis
• Tersedia acuan yang
jelas untuk
penyusunan standar
dan SOP klinis
4.3. Pengukuran Mutu
Layanan Klinis & KP
4.3.1. Pengukuran mutu
layanan klinis dengan
instrument yang efektif
• Indicator mutu layanan klinis
• Sasaran keselamatan pasien:
• Tidak terjadi salah identifikasi
• Komunkiasi efektif dalam pelayanan
• Tidak terjadi kesalahan pemberian
obat
• Tidak terjadi kesalahan prosedur
tindakan
• Pengurangan terjadinya risiko infeksi
• Tidak terjadinya pasien jatuh
• Pengukuran mutu layanan klinis
dan sasaran KP, analisis, dan
tindak lan
4.3.2. Penetapan target mutu layanan
klinis dan keselamatan pasien

• Penetapan target untuk tiap indicator

mutu klinis dan KP
• Pertimbangan dalam penetapan target
• Keterlibatan tenaga klinis dalam
penetapan target
4.3.3. Data mutu
layanan klinis dan
SKP dikumpulkan
dan dikelola
secara efektif

• Pengumpulan
data, analisis,
tindak lanjut,
dokumentasi
4.4. PMKP diupayakan,
dievaluasi dan
dikomunikasikan dengan
baik
4.4.1. Upaya peningkatan
mutu klinis dan KP didukung
oleh tim yang berfungsi
dengan baik

• Kejelasan
penanggung jawab
mutu dan KP
• Tim mutu klinis dan
KP - Uraian tugas dan
tanggung jawab
• Rencana dan program
peningkatan mutu
klinis dan KP
4.4.2. Rencana peningkatan mutu layanan klinis
dan KP disusun berdasar hasil evaluasi

Implementasi
Program Mone
Data Analisis Penanggung Tindak lanjut
Mutu & KP v
jawab
4.4.3. Evaluasi dan dokumentasi
upaya peningkatan mutu layanan
klinis

• Pencatatan kegiatan peningkatan

mutu layanan klinis dan KP
• Evaluasi thd hasil peningkatan
mutu klinis dan KP
• Tindak lanjut perbaikan
• Pendokumentasian seluruh
kegiatan upaya peningkatan mutu
klinis dan KP
 4.4.4. Komunikasi dan pelaporan hasil
evaluasi peningkatan mutu klinis dan KP

• Kebijakan & prosedur distribusi informasi dan komunikasi PMKP

• Sosialisasi proses $ hasil PMKP
• Evaluasi thd pelaksanaan sosialisasi
• Pelaporan ke Pemilik
 Standar akreditasi tempat
praktik mandiri dokter dan
dokter gigi
Standar akreditasi
• Bab I. Kepemimpinan dan Manajemen Praktik Mandiri
• Bab II. Layanan Kinis dan Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamatan
Pasien
Bab I
• Persyaratan Umum Praktik Mandiri:
• 1.1. Persyaratan Perijinan:
• 1.1.1. Persyaratan lokasi
• 1.1.2. Persyaratan bangunan
• 1.1.3.. Persyaratan ruang untuk pelayanan
• 1.1.4. Persyaratan prasarana (utilitas)
• 1.1.5. Persyaratan Peralatan
• 1.2. Persyaratan Ketenagaan:
• 1.2.1. Persyaratan tenaga yang melayani
• 1.3. Penyelenggaraan Praktik Mandiri:
• 1.3.1. Pelaynanan dipandu pedoman dan prosedur, dikendalikan dan
didokumentasikan
• 1.3.2. Monitoring dan penilaian kinerja pelayanan
• 1.3.3. Pengelolaan keuangan
• 1.3.4. Pengelolaan data dan informasi
• 1.4. Kejelasan Hak dan Kewajiban Pasien:
• 1.4.1. Penetapan hak dan kewajiban pasien
dan sosialisasi
• 1.5. Kerjasama dengan pihak ketiga:
• 1.5.1. Adanya perjanjian kerjasama
• 1.5.2. Monitoring kinerja pihak ketiga
• 1.6. Pemeliharaan sarana dan peralatan:
• 1.6.1. Kewajiban melakukan pemeliharaan
sarana dan peralatan
• 1.6.2. Penempatan peralatan yang tepat
• 1.6.3. Pemeliharaan dan kalibrasi peralatan
medis
• 1.7. Pelimphan tugas kepada dokter
pengganti
• 1.7.1. Pelimpahan tugas pada dokter pengganti
untuk menjamin kesinambungan pelayanan
• 1.8. Pengelolaan lingkungan pelayanan:
• 1.8.1. Pengelolaan lingkungan fisik dan utilitas
• 1.8.2. Pengelolaan baban dan limbah
berbahaya
 • 2.1. Pendaftaran pasien:
Bab II • 2.1.1. Kejelasan jam buka pelayanan
• 2.1.2. Prosedur pendaftaran yang efektif,
efisien dan merespons kebutuhan
• 2.1.3. Ketersediaan informasi pendaftaran
• 2.1.4. Hak dan kewajiban pasien
diinformasikan dan dipertimbangkan dalam
pelayanan

• 2.2. Pengkajian:
• 2.2.1. Kajian medis yang paripurna
• 2.2.2. Hasil kajian dicatat dalam rekam
medis
• 2.2.3. Prioritas pada pasien dengan
kebutuhan darurat
• 2.2.4. Kajian awal oleh dokter
• 2.2.5. Ketersediaan peralatan dan tempat
yang memadai
• 2.3. Rencana asuhan:
• 2.3.1. Keterlibatan pasien dalam perencanaan asuhan
• 2.3.2. Informed consent

• 2.4. Rencana rujukan sesuai dengan kebutuhan pasien

• 2.4.1 Ketersediaan prosedur rujukan yang jelas
• 2.4.2. pemahaman thd rencana rujukan dan kewajiban masing-masing
• 2.4.3. Kepastian pihak penerima rujukan dan resume medis
• 2.4.4. Pendampingan dan monitoring pasien yang dirujuk jika kondisi kritis
• 2.5. Pelaksanaan layanan
• 2.5.1. Pelaksanaan layanan berdasar pada pedoman dan prosedur yang baku
• 2.5.2. Prioritas pada pasien dengan kegawatan dan risiko tinggi
• 2.5.3. Hak pasien untuk menolak pengobatan, menioak dirujukan

• 2.6. Pelayanan anestesi lokal, sedasi, dan pembedahan

minor:
• 2.6.1. Pelayanan anestesi lokal memenuhi standard dan peraturan
• 2.6.2. Pelayanan bedah minor memenuhi standard dan peraturan

• 2.7. Pelayanan obat secara efisien untuk memenuhi

kebutuhan pasien:
• 2.7.1. Ketersediaan obat sesuai kebutuhan
• 2.7.2. Penyampaian informasi pemberian obat
• 2.7.3. Kebersihan dan keamanan dalam penyiapan obat
• 2.7.4. Monitoring efek samping obat
• 2.7.5. Ketersediaan obat emergensi

• 2.8. Pendidikan pasien dan keluarga:

• 2.8.1. Pendidikan pasien/keluarga dilakukan dan mudah dipahami
• 2.8.2. Edukasi ttg tindak lanjut pelayan dan jika dirujuk
• 2.8.3. Pelaksanaan rujukan sesuai kebutuhan dan pilihan pasien
• 2.9. Kerjasama dengan penyedia Pelayanan penunjang diagnostik dan
apotik
• 2.9.1. Kerjasama dengan penyelenggaran laboratorium di luar
• 2..9.2. Kerjasama dengan fasilitas yang meyelenggarakan radiodiagnostik
• 2.9.3. Kerjasama dengan apotik

• 2.10 Pengelolaan rekam medis:

• 2.10.1. Pembakuan kode klasifikasi diagnosis
• 2.10.2. Hak akses untuk dokter
• 2.10.3. Rekam medis
 Penngkatan mutu
• 2.11. Tanggung jawab untuk menyediakan praktik mandiri yang sesuai standar
• 2.11.1. Pembakuan standar layanan klinis
• 2.11.2. Tanggung jawab dokter untuk meminimalkan risiko

• 2.12. Tanggung jawab dokter untuk merencanakan, memonitor, dan menilai mutu
layanan kinis dan keselamatan pasien
• 2.12.1. Monitoring, evaluasi, tindak lanjut terhadap mutu/kinerja pelayanan dan tindak lanjutnya
Langkah persiapan
akreditasi
1. Meminta pendampingan
2. Lokakarya (1 hari)
3. Pelatihan pemahaman standar dan
instrument akreditasi dan persiapan self
assessment (2 hari)
4. Self assessment (1 hari)
5. Penyusunan dokumen yang dipersyaratkan
dan perbaikan sistem manajemen, sistem
pelayanan, sistem manajemen mutu
(perkiraan 3-4 bulan)
6. Implementasi (perkiraan 3-4 bulan)
7. Penilaian pra survei akreditasi (2 hari)
8. Pengajuan permohonan untuk disurvei
9. PELAKSANAAN SURVEI
Terimakasih