BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar belakang
1. Profil Organisasi
a. Gambaran Umum Organisasi
Klinik Pratama Rawat Jalan Kalibener adalah salah satu dari tiga klinik yang dimiliki
PMI Kabupaten Banyumas, yang didirikan pada tanggal 20 Oktober 2014 di Jl.
Kalibener No 15 Kelurahan Kranji Kecamatan Purwokerto Timur. Klinik Pratama
Rawat jalan Kalibener, didirikan dengan surat ijin operasional Nomor : PK/445/194/P-
PJ/P/XII/2016, dengan tujuan :
1) Memberikan pelayanan kesehatan yang bermutu kepada masyarakat, dengan tarif
yang terjangkau dalam rangka mewujudkan fungsi PMI dalam bidang sosial
kemanusiaan serta berpartisipasi aktif dalam pelaksanaan pembangunan kesehatan
di Kabupaten Banyumas.
2) Sebagai upaya mencari dana alternatif untuk membiayai kegiatan
Kepalangmerahan di Kabupaten Banyumas disamping bulan dana PMI.
Klinik Pratama Rawat Jalan Kalibener didirikan di atas lahan seluas 280 m 2 dengan
luas Bangunan 193.8 m2 , dengan fasilitas ruangan sebagai berikut :
a. Lahan Parkir
b. Ruang pendaftaran dan rekam medik
c. Ruang tunggu
d. Ruang Tindakan dan Observasi
e. Ruang Periksa Umum dan Gigi
f. Ruang Laktasi
g. Instalasi Farmasi
h. Ruang Administrasi
i. Kamar mandi
j. Mushola
k. Dapur
l. Gudang

1) Keadaan Geografis
Klinik Pratama Kalibener merupakan salah satu Klinik yang ada di Kecamatan
Purwokerto Timur, Kabupaten Banyumas.

MANUAL MUTU // KLINIK PRATAMA RAWAT JALAN KALIBENER 1

 Klinik Pratama Kalibener berada dijantung kota purwokerto, dekat dengan pusat
perbelanjaan, kantor pemerintahan, berbagai tempat hiburan, wilayah perkantoran
dan pemukiman penduduk
Letak Kelurahan Purwokerto wetan berbatasan dengan beberapa Kelurahan yaitu :
a) Sebelah Utara dengan Kelurahan Purwokerto Lor dan Kelurahan
Arcawinangun.
b) Sebelah Timur dengan Kelurahan Arcawinangun dan Kelurahan Mersi
c) Sebelah selatan dengan Kelurahan Berkoh.
d) Sebelah Barat dengan Kelurahan Purwokerto Barat dan Kelurahan Purwokerto
Utara
2) Keadaan Demografis
Pertumbuhan penduduk berdasarkan data dari Kecamatan Purwokerto Timur hasil
registrasi Penduduk tahun 2019 (data penduduk pertengahan tahun) yaitu 30.633
jiwa jumlah rumah tangga dikelurahan mersi sebanyak 2.131 KK, kelurahan
arcawinangun sebanyak 4.239 KK dan kelurahan purwokerto Timur 3.066 KK
Dengan keadaan demografis tersebut Klinik pratama rawat jalan kalibener
diharapkan dapat memberikan pelayanan kesehatan secara maksimal sehingga
angka kesakitan dapat menurun
Jumlah penduduk per kelompok umur kelurahan Purwokerto Timur tahun 2018
dapat dilihat pada tabel berikut:

3) Sumber Daya Manusia

Adapun sumber daya manusia yang ada di Klinik Pratama Rawat Jalan Kalibener
adalah sebagai berikut :

NO TENAGA Tahun JANUARI- NOVEMBER- JANUARI- JANUARI-

KERJA 2015 OKTOBER DESEMBER DESEMBER DESEMBER

MANUAL MUTU // KLINIK PRATAMA RAWAT JALAN KALIBENER 2

 2016 2016 2017 2018
1 Kepala klinik drg. drg. Sutomo dr. Dewi Kiswani dr. Dewi dr. Dewi
Sutomo (s.d Agustus (September 2016) Kiswani Kiswani
2016)
2 Dokter gigi 21 Orang 10 Orang/1 10 Orang/ 1 10 Orang/ 4 10 Orang/ 4
MOU/Oncall Orang Orang Orang Orang
3 Dokter Umum 13 Orang 11 orang/ 5 11 orang/ 5 Orang 9 Orang/ 4orang 12 Orang/3
MOU/Oncall Orang Orang
4 Tata Usaha 1 Orang 1 Orang 1 Orang 1 Orang 1 Orang
5 Perawat Umum 2 Orang 2 Orang 2 orang 2 Orang 2 Orang
6 Perawat gigi 1 Orang 5 Orang 2 Orang 2 Orang 2 Orang
7 Apoteker 1 Orang 1 Orang 1 Orang 1 Orang 1 Orang
8 Asisten - 1 Orang 1 Orang 1 Orang 1 Orang
Apoteker
9 Pendaftaran 1 Orang 1 Orang 1 Orang 1 Orang 1 Orang
10 Cleaning 1 Orang 1 Orang 1 Orang 2 Orang 1 Orang (Mulai
Service bulan Juni)

Tabel 2. Data Kepegawaian Klinik Pratama Rawat Jalan Kalibener

b. Visi Organisasi
Visi Klinik Pratama Rawat Jalan Kalibener Banyumas adalah: “ TERWUJUDNYA
KLINIK PRATAMA YANG BERKARAKTER, PROFESIONAL, MANDIRI DAN
DICINTAI OLEH MASYARAKAT ”
c. Misi Organisasi
1) Memberikan pelayanan kesehatan yang professional, berkualitas, dan terjangkau
sesuai dengan prinsip-prinsip gerakan palang merah dan bulan sabit merah

MANUAL MUTU // KLINIK PRATAMA RAWAT JALAN KALIBENER 3

 2) Meningkatkan dan mengembangkan mutu SDM secara professional dan
berkelanjutan
3) Bekerjasama serta menjalin kemitraan dengan instansi, pihak asuransi kesehatan
dan masyarakat sekitar
4) Mengoptimalkan fungsi manajemen secara efektif, efisien dan transparan secara
berkesinambungan
5) Meningkatkan kesejahteraan karyawan dan menciptakan lingkungan serta suasana
kerja yang nyaman dan kondusif
d. Moto
“Kesembuhan Anda Kebahagiaan Kami”
e. Struktur Organisasi

DIREKTUR
PENANGGUNGJAWAB KLINIK
Penanggungjawab Klinik Sekretaris
SEKRETARIS

Koordinato
Koordinator Koordinator Koordinato Koordinat Koordinat
r Admin&& Pendaftara r or or
Admin Pelayanan
KU n & RM Pelayanan Pelayanan Kefarmasi
KU
an

f. Tata Nilai
Tata Nilai Klinik Pratama Rawat Jalan Kalibener adalah 7 Prinsip Palang Merah dan
Bulan Sabit Merah.
1) Kemanusiaan
Gerakan Palang Merah dan Bulan Sabit Merah Internasional didirikan
berdasarkan keinginan memberi pertolongan tanpa membedakan korban,
mencegah dan mengatasi penderitaan sesama.
2) Kesamaan
Gerakan ini tidak membuat perbedaan atas dasar kebangsaan, kesukuan,
agama/kepercayaan, tingkatan, atau pandangan politik. Tujuannya semata-mata
hanyalah mengurangi penderitaan manusia sesuai dengan kebutuhannya dan
mendahulukan keadaan.
3) Kenetralan
Agar senantiasa mendapatkan kepercayaan dari semua pihak, gerakan ini tidak
memihak atau melibatkan diri dalam pertentangan politik, kesukuan, agama, atau
ideologi

MANUAL MUTU // KLINIK PRATAMA RAWAT JALAN KALIBENER 4

 4) Kemandirian
Gerakan ini bersifat mandiri. Perhimpunan nasional disamping membantu
pemerintahnya dalam bidang kemanusiaan juga harus selalu menjaga
otonominya sehingga dapat sejalan dengan gerakan ini.
5) Kesukarelaan
Gerakan ini adalah gerakan pemberi bantuan sukarela, yang tidak didasari oleh
keinginan untuk mencari keuntungan apapun.
6) Kesatuan
Didalam suatu negara hanya ada satu gerakan Palang Merah atau Bulan Sabit
Merah yang terbuka untuk semua orang dan melaksanakan tugas kemanusiaan
diseluruh wilayah.

7) Kesemestaan
Gerakan Palang Merah dan Bulan Sabit Merah Internasional adalah bersifat
semesta. Setiap perhimpunan mempunyai hak dan tanggung jawab yang sama
didalam menolong sesama manusia.
g. Tujuan Klinik
1) Peningkatan kualitas layanan kesehatan yang berorientasi pada pasien
2) Peningkatan kinerja tim yang kompeten dan profesional.
3) Peningkatan jaringan kerjasama yang efektif.
4) Meningkatkan prosentase kesehatan masyarakat.
h. Budaya Mutu
Senyum, Sapa, Salam, Ramah (3S+1R)

2. Kebijakan Mutu
a. Klinik Pratama Rawat Jalan Kalibener menetapkan kebijakan mutu :
1) Klinik Pratama Rawat Jalan Kalibener menerapkan kebijakan mutu dengan
memberikan pelayanan yang baik sesuai standar pelayanan dan memberikan
kesembuhan kepada para pelanggan secara konsisten sesuai dengan kebutuhan
pelanggan melalui jenis-jenis pelayanan yang sudah ditentukan.
2) Dalam proses perencanaan kegiatan Klinik Pratama Rawat Jalan Kalibener
mengakomodir kebutuhan pasien berdasarkan analisis kebutuhan pasien yang
didapatkan dari data dan informasi hasil pelayanan .
3) Menjalankan prinsip koordinasi dan kerjasama lintas program dan lintas sektoral.

MANUAL MUTU // KLINIK PRATAMA RAWAT JALAN KALIBENER 5

 4) Klinik Pratama Rawat Jalan Kalibener memastikan bahwa kebijakan mutu sesuai
dengan visi, misi, tata nilai dan budaya mutu serta kebutuhan pasien.
5) Termasuk komitmen untuk memenuhi persyaratan layanan dan peningkatan
efektifitas sistem manajemen mutu secara terus-menerus.
6) Menyediakan kerangka kerja untuk menetapkan dan meninjau sasaran mutu.
7) Dikomunikasikan dan dimengerti oleh semua pegawai di Klinik Pratama Rawat
Jalan Kalibener melalui rapat/pertemuan secara rutin dan berkala.
8) Secara berkala ditinjau agar selalu mengikuti perubahan kebutuhan pasien

Pedoman ini menyangkut semua pelayanan yang ada di Klinik Pratama Rawat Jalan
Kalibener yang terdiri dari : Pelayanan Administrasi dan Manajemen ( Admen ),
Upaya Kesehatan Perseorangan ( UKP ) dan. Pedoman ini mencakup tanggung
jawab dan kebijakan mengenai pembuatan kebijakan mutu Klinik Pratama Rawat
Jalan Kalibener. Dalam proses pelaksnaan program mutu maka dilakukan pembagian
tanggungjawab seluruh jajaran di Klinik
b. Tanggungjawab :
1) Kepala Klinik :
a) Menetapkan visi dan misi Puskesmas bersama-sama dengan seluruh pegawai
yang ada di Klinik yang selaras dengan visi dan misi PMI Kabupaten
Banyumas dengan memperhatikan kebutuhan PMI.
b) Menetapkan kebijakan mutu termasuk sasaran mutu yang selaras dengan visi
dan misi Klinik Pratama Rawat Jalan Kalibener, untuk memastikan bahwa
layanan yang diberikan menghasilkan nilai tambah bagi pasien secara umum,
sehingga dapat memuaskan pasien dengan jaminan keselamatan pasien.
2) Penanggungjawab Manajemen Mutu :
a) Mensosialisasikan visi, misi dan kebijakan mutu kepada seluruh pegawai.
b) Memastikan seluruh pegawai memahami dan melaksanakan kebijakan mutu,
serta mencapai sasaran mutu.
3) Penanggungjawab Pokja (Admen, dan UKP) :
a) Menyusun proses perencanaan masing-masing program di dalam Pokjanya
dengan memperhatikan hasil capaian kegiatan dengan mempertimbangkan
analisis kebutuhan pasien.
b) Memastikan seluruh rencana kegiatan berjalan dengan baik
c) Melakukan monitoring dan evaluasi seluruh kegiatan yang berjalan

MANUAL MUTU // KLINIK PRATAMA RAWAT JALAN KALIBENER 6

 d) Melakukan analisis dan rencana tindak lanjut untuk perbaikan masing-masing
program

3. Proses Pelayanan (Proses Bisnis)

Variabel produk yang ditawarkan di Puskesmas Purwokerto Utara II meliputi pelayanan,
UKP, dan administrasi pelayanan meliputi
a. Upaya Kesehatan Perorangan (UKP)
Pelayanan UKP terdiri dari :
1) Pelayanan Poliklinik Umum
2) Pelayanan Poliklinik Gigi
b. Pelayanan Administrasi Terdiri Dari:
1) Pelayanan Surat menyurat
2) MOU dokter
3) Pelayanan perjanjian kerjasama lintas sektoral

4. Indikator Mutu
a. Indikator Mutu Admen
NO INDIKATOR MUTU BAGIAN TARGET

1. Dilakukannya Penilaian Prestasi Kepegawaian 1 kali setahun

Pegawai
2. Dilakukan audit internal Mutu Manajemen Minimal 3 kali
setahun

3. Dilakukan tinjauan manajemen Mutu Manajemen Minimal 2 kali

setahun
4. Dilakukan Audit eksternal Bendahara Pengeluaran dan 1 kali setahun
Panitia Pengadaan Barang
5. Dilakukan kalibrasi Alat Kesehatan Pengadministrasi Barang 1 kali Setahun
Inventaris

MANUAL MUTU // KLINIK PRATAMA RAWAT JALAN KALIBENER 7

 b. Indikator Mutu Pelayanan Klinis
NO INDIKATOR MUTU BAGIAN TARGET

1 Pemakaian pembatas status Pendaftaran 85%

2 Kelengkapan Pengisian RM sesuai Ruang pemeriksaan 100%

dengan SOAP umum

3 Pengisian inform consent pada Ruang Tindakan 100%

pasien dengan tindakan

4 Penempatan stok obat sesuai dengan Ruang farmasi 90%

FEFO

5 Penggunaan APD padasaat Ruang pemeriksaan 100%

melakukan tindakan klinis gigi

c. Indikator Sasaran Keselamatan pasien

NO Indikator Mutu Indikator Target
1 Tidak terjadi salah Tidak terjadi salah identifikasi di 100%
identifikasi tempat pendaftaran
2 Komunikasi efektif Pelaksanaan TUBAK ( tulis, baca, 100%
dalam pelayanan konfirmasi ) pada komunikasi di
pelayanan obat
3 Tidak terjadi Tidak terjadi pemberian obat salah 100%
kesalahan pemberian orang
obat
4 Tidak terjadi Tingkat kepatuhan penerapan SOP 100%
kesalahan prosedur klinis
tindakan
5 Pengurangan  Kepatuhan terhadap prosedur cuci 100%
terjadinya resiko tangan
infeksi
 Kepatuhan terhadap pemakaian
APD

6 Tidak terjadinya Tidak terjadinya pasien jatuh selama 100%

pasien jatuh di Klinik

MANUAL MUTU // KLINIK PRATAMA RAWAT JALAN KALIBENER 8

 B. Ruang Lingkup
Ruang Lingkup pedoman mutu ini disusun berdasarkan persyaratan sistem manajemen mutu
dan standar akreditasi Puskesmas yang meliputi :
1. Persyaratan umum sistem manajemen mutu;
2. Tanggung jawab manajemen;
3. Manajemen pengelolaan sumber daya;
4. Proses pelayanan yang terdiri dari penyelenggaraan upaya Klinik yang meliputi:
a. UKP terdiri pelayanan rawat jalan dan pelayanan gawat darurat
b. ADMEN
Dalam penyelenggaraan upaya pelayanan klinis harus memperhatikan keselamatan
pasien / pelanggan dengan menerapkan manajemen resiko, ini terkait dengan seluruh
Pokja ( Admen, dan UKM ) dan diimplementasikan di semua jenis-jenis pelayanan
yang ditetapkan di klinik Pratama Rawat Jalan Kalibener Serta dalam semua tahap
manajemen kegiatan /program Klinik. Melalui kegiatan promotif, preventif, kuratif
secara komprehensif dan seimbang, bermutu dan berkesinambungan.

C. Tujuan
Tujuan ditetapkannya Pedoman Peningkatan Mutu klinik Pratama Rawat Jalan Kalibener
adalah:
1. Sebagai acuan Kepala Klinik dan seluruh pegawai klinik dalam memberikan pelayanan
dengan mengutamakan kepuasan pasien dan menumbuhkan kepercayaan pasien.
2. Menjadikan budaya mutu sebagai landasan dalam memberikan pelayanan kesehatan yang
mampu memenuhi kebutuhan pelanggan dan mampu merespon kebutuhan masyarakat.
3. Mengembangkan dan menerapkan sistem manajemen mutu sesuai standard dan
instrument akreditasi klinik untuk mengelola proses-proses pelayanan kesehatan dan
meningkatkan kinerjanya.
4. Membentuk system peningkatan mutu pelayanan secara konsisten dengan memperhatikan
aspek keselamatan bagi pasien, dan pemberi layanan.

D. Landasan hukum dan acuan

MANUAL MUTU // KLINIK PRATAMA RAWAT JALAN KALIBENER 9

 1. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 741/MENKES/PER/VII/2008 Tentang Standar
Pelayanan Minimal Bidang Kesehatan di Kab/kota;
2. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 5063);
3. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2014 tentang Tenaga Kesehatan (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 298, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 5607);
4. Peraturan Pemerintah Nomor 47 Tahun 2016 tentang Fasilitas Kesehatan ( Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2016 Nomor 229, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia ):
5. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 46 Tahun 2015 tentang Akreditasi Puskesmas,
Klinik Pratama, Tempat Pratek Mandiri Dokter dan Tempat Praktek Mandiri Dokter Gigi;
6. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 43 Tahun 2016 tentang Standar Pelayanan Minimal
bidang Kesehatan;
7. Peraturan Bupati Banyumas Nomor 37 th 2013 tentang Rencna Pencapaian Standar
Minimal Bidang Kesehatan Kab Banyumas;
8. Peraturan Bupati Banyumas Nomor 36 Tahun 2016 tentang Pengadaan, Pengangkatan,
Pengelolaan dan Pemberhentian Pegawai Non Pegawai Negeri Sipil Pada Badan Layanan
Umum Daerah (Berita Daerah Kabupaten Banyumas Tahun 2016 Nomor 36 );

E. Istilah dan definisi

1. Dokumen adalah benda berupa barang atau tulisan yang memuat informasi yang
digunakan untuk melakukan pekerjaan meliputi pedoman, surat keputusan,
kerangka acuan kerja dan standar operasional prosedur. Biasanya dokumen ditulis di
kertas dan informasinya ditulis memakai tinta baik memakai tulisan tangan atau memakai
media elektronik.
2. Efektivitas adalah pencapaian tujuan secara tepat, berdaya guna dan berhasil guna.
3. Efisiensi adalah pencapaian tujuan dengan menggunakan cara, waktu dan sumber daya
minimum dengan hasil yang optimum.

MANUAL MUTU // KLINIK PRATAMA RAWAT JALAN KALIBENER 10

 4. Kepuasan pelanggan adalah perasaan positif pelanggan bahwa pelayanan yang
didapatkannya telah memenuhi harapan.
5. Kebijakan mutu adalah azas kebijakan resmi dan tertulis dari manajemen yang menjadi
garis besar dan pondasi rencana dalam hal mutu dalam aktifitas keseharian organisasi.
6. Koreksi adalah pembetulan atau perbaikan.
7. .Pasien adalah orang yang menerima pelayanan kesehatan di puskesmas dengan tujuan
meningkatkan kesehatan ( promotif ) atau mencegah penyakit ( preventif ) atau
pengobatan penyakit ( kuratif ) maupun dalam rangka pemulihan kesehatan
( rehabilitatif ).
8. Pedoman mutu adalah dokumen yang merincikan sistem manajemen mutu Puskesmas
dalam rangka meningkatkan kepuasan pada pelanggan.
9. Perencanaan mutu adalah proses yang dilakukan terhadap perencanaan pelayanan
kesehatan untuk memenuhi kebutuhan pelanggan.
10. Prasarana adalah segala sesuatu yang merupakan penunjang utama terselenggaranya
proses kegiatan.
11. Proses adalah serangkaian langkah secara sistematis atau tahapan yang jelas.
12. Rekaman adalah jenis dokumen khusus yang berisi hasil dari suatu kegiatan.
13. Sarana adalah segala sesuatu yang dapat dipakai sebagai alat dalam mencapai maksud
dan tujuan.
14. Sasaran mutu adalah target dari masing-masing bagian yang ingin dicapai dalam jangka
waktu tertentu.
Sasaran mutu harus mempunyai syarat :
a. Scope yaitu jelas untuk bagian atau departemen misalnya bagian personalia,
keuangan, dsb;
b. Measurable yang artinya sasaran mutu tersebut harus bisa diukur ( baik dlm bentuk
jumlah ataupun persentase );
c. Achievable : semestinya sasaran mutu itu harus dapat dicapai;
d. Realible : sasaran mutu haruslah sesuatu yang nyata ; dan
e. Time frame nya juga harus jelas, kapan seharusnya sasaran itu dicapai.
BAB II
SISTEM MANAJEMEN MUTU DAN

MANUAL MUTU // KLINIK PRATAMA RAWAT JALAN KALIBENER 11

 SISTEM PENYELENGGARAAN PELAYANAN

A. Persyaratan umum
Klinik Pratama Rawat Jalan Kalibener menetapkan, mendokumentasikan,
memelihara sistem manajemen mutu sesuai dengan standar akreditasi klinik. Sistem
ini disusun untuk memastikan telah diterapkannya persyaratan pengendalian
terhadap proses-proses penyelenggaraan pelayanan kepada pasien yaitu
penyelenggaraan upaya pelayananan klinis, yang meliputi kejelasan proses
pelayanan dan interaksi proses dalam penyelenggaraan pelayananan, kejelasan
penanggungjawab, penyediaan sumber daya, penyelenggaraan pelayanan itu sendiri
mulai dari perencanaan yang berdasar kebutuhan pasien, verifikasi terhadap rencana
yang disusun, pelaksanaan pelayanan, dan verifikasi terhadap proses pelayanan dan
hasil-hasil yang dicapai, monitoring dan evaluasi serta upaya penyempurnaan yang
berkesinambungan

B. Pengendalian dokumen
Sistem manajemen mutu, sistem pelayanan dan sistem penyelenggaraan upaya
Klinik perlu dibakukan berdasarkan regulasi internal. Regulasi internal ini disusun
dalam bentuk dokumen akreditasi yang harus dipenuhi untuk memenuhi standar
akreditasi.
Penyusunan regulasi internal perlu didukung oleh regulasi eksternal yang berupa
peraturan perundangan dan pedoman-pedoman yang diberlakukan oleh Kementrian
Kesehatan, Palang Merah Indonesia dan Dinas Kesehatan Kabupaten Banyumas
dan organisasi profesi sebagai acuan bagi Klinik untuk menyelenggarakan Upaya
Kesehatan Perorangan.
Dokumen yang ada di Klinik meliputi Dokumen Internal dan Dokumen Eksternal.
Dokumen yang ada di Klinik meliputi :

1. Penyelenggaraan manajemen Klinik :

a. Kebijakan Kepala Klinik ,

MANUAL MUTU // KLINIK PRATAMA RAWAT JALAN KALIBENER 12

 b. Rencana Lima Tahunan Klinik ,
c. Pedoman/manual mutu,
d. Pedoman/panduan teknis yang terkait denganmanajemen,
e. Standar operasional prosedur (SOP),
f. Kerangka Acuan Kegiatan.
g. Panduan-panduan teknis
2. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Perorangan (UKP)
a. Kebijakan Kepala Klinik
b. Pedoman Pelayanan Klinis,
c. Standar operasional prosedur (SOP) klinis,
d. Rencana Tahunan UKP terintegrasi;
e. Kerangka Acuan terkait dengan Program/Kegiatan Pelayanan Klinis dan
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien.

Pengendalian dokumen di Klinik meliputi proses penyusunan dokumen,

pengesahan, penomoran, pemberlakukan, distribusi, penyimpanan, pencarian kembali,
proses penarikan dokumen yang kadaluwarsa, perubahan / revisi dan pemusnahan
dokumen.
Dokumen internal akreditasi dikendalikan oleh dokumen kontrol yang dipegang
oleh sekretaris akreditasi dan pengendali dokumen. Pengendalian Dokumen meliputi :
a. Penyusunan Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi Klinik Pratama Kalibener
yang mengacu pada Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi dan Pedoman
Penyusunan Tata Naskah Dinas Di Klinik PMI.
b. Identifikasi Dokumen Internal yang meliputi :
c. Dokumen Induk/Dokumen Asli disimpan di sekretariat akreditasi, yang sudah
disahkan dan ditandatangani oleh Kepala Klinik.
d. Dokumen Terkendali, yaitu fotocopi dari dokumen induk yang kemudian diberikan
cap “TERKENDALI” dan stempel klinik dan didistribusikan untuk memenuhi
dokumen pada masing-masing Pokja.
e. Dokumen Tak Terkendali, yaitu fotokopi dokumen yang dibawa oleh pihak diluar
klinik, dengan dicap ‘’TIDAK TERKENDALI’’.

MANUAL MUTU // KLINIK PRATAMA RAWAT JALAN KALIBENER 13

 f. Dokumen Kadaluwarsa, yaitu Dokumen Akreditasi yang sudah mengalami
perubahan atau sudah tidak dipergunakan lagi. Diberi cap ‘’ KADALUWARSA”
g. Identifikasi Dokumen Eksternal, semua Dokumen Eksternal yang menjadi acuan
dalam penyusunan dan penyelenggaraan Upaya Klinik diberi nomor urut sesuai
urutan registrasi dokumen eksternal kemudian disimpan di sekretariat Akreditasi
Puskesmas.
h. Membuat master list semua Dokumen Akreditasi dokumen internal ( SK,
Pedoman/Panduan, SOP ) dan membuat Distribusi Silang Dokumen Akreditasi pada
setiap Bab di Standar Akreditasi Klinik.

C. Pengendalian rekaman
Sebagai bukti pelaksanaan kegiatan dan pelayanan, Kliik menyiapkan rekam
implementasi ( bukti tertulis kegiatan yang dilaksanakan ) dan dokumen-dokumen
pendukung lain seperti fotocopi ijazah, sertifikat pelatihan, sertifikat kalibrasi dan
sebagainya.
Pengendalian rekaman implementasi ini dilaksanakan oleh masing-masing
Pokja sesuai dengan kebutuhan penyelenggaraan masing-masing upaya. Format
untuk rekaman implementasi dibakukan bersama-sama dan secara berkala
dievaluasi. Dan bisa disesuaikan atau dirubah apabila diperlukan.

MANUAL MUTU // KLINIK PRATAMA RAWAT JALAN KALIBENER 14

 BAB III
TANGGUNG JAWAB MANAJEMEN

A. Komitmen manajemen
1. Ruang Lingkup
Pedoman ini mencakup tanggung jawab dan kebijakan manajemen Klinik Pratama Rawat
Jalan Kalibener mengenai komitmennya terhadap penerapan sistem manajemen mutu
sesuai dengan standar Akreditasi Klinik.
2. Tanggungjawab
a. Kepala Klinik
1) Menetapkan kebijakan mutu dan sasaran mutu sesuai dengan persyaratan standar
Akreditasi Klinik
2) Melakukan tinjauan manajemen secara berkala, untuk memastikan efektifitas
penerapan sistem manajemen mutu sesuai standar Akreditasi Klinik.
3) Memastikan ketersediaan sumber daya untuk penerapan sistem manajemen mutu
sesuai standar Akreditasi Klinik.
b. Penanggungjawab Manajemen Mutu Klinik
1) Mensosialisasikan persyaratan pelanggan, termasuk acuan aturan dan kebijakan
mutu, kepada seluruh pegawai.
2) Memelihara sistem manajemen mutu dan memastikan diterapkan oleh seluruh
pegawai dengan efektif.
3) Memonitor dan melakukan evaluasi penyelenggaraan system manajemen mutu
secara berkala.
4) Melakukan tindakan perbaikan secara berkala terhadap kegiatan penyelenggaraan
sistem manajemen mutu Klinik Pratama Rawat Jalan Kalibener

3. Kebijakan
Manajemen Klinik Pratama Rawat Jalan Kalibener membuktikan komitmen untuk
mengembangkan dan meningkatkan serta memperbaiki kinerja sistem manajemen mutu
dengan :

MANUAL MUTU // KLINIK PRATAMA RAWAT JALAN KALIBENER 15

 a. Mengkomunikasikan kepada seluruh pegawai mengenai pentingnya memenuhi
kebutuhan pelanggan, termasuk aturan dan prosedur yang terkait dengan fungsi
layanan melalui suatu rapat/ pertemuan.
b. Menetapkan pernyataan kebijakan mutu yang dijabarkan dari visi dan misi Klinik
Pratama Rawat Jalan Kalibener.
c. Menetapkan sasaran mutu, di masing-masing unit, yang selaras dengan pernyataan
Kebijakan Mutu
d. Memastikan pencapaian sasaran mutu di masing-masing unit, melalui laporan secara
berkala yaitu setiap bulan.
e. Mengadakan tinjauan manajemen secara berkala yaitu setiap 6 bulan untuk
memastikan efektifitas dan efisiensi penerapan sistem manajemen mutu.
f. Memastikan ketersediaan sumber daya yang diperlukan baik manusia, sarana
kesehatan, infrastruktur serta kebutuhan penunjang lainnya.

B. Fokus pada sasaran/pasien

1. Tanggungjawab
a. Kepala Klinik
1) Memastikan dimensi mutu pelanggan diidentifikasi dan dituangkan ke dalam
pernyataan kebijakan mutu.
2) Memastikan sasaran mutu yang ditetapkan, telah sesuai dengan kebijakan mutu
serta dimensi mutu pelanggan.
3) Memastikan bahwa seluruh pegawai memenuhi sasaran mutu yang telah
ditetapkan untuk memenuhi kepuasan pelanggan.
b. Penanggungjawab Pokja, Pelaksana Program
1) Memahami dimensi mutu pelanggan yang telah ditetapkan demi tercapainya
kepuasan pelanggan.
2) Memastikan semua pelayanan yang diberikan kepada pelanggan, tujuannya
adalah untuk memenuhi visi menjadi Klinik yang diminati pelanggan dengan
pelayanan yang baik dan memberi kesembuhan

2. Kebijakan

MANUAL MUTU // KLINIK PRATAMA RAWAT JALAN KALIBENER 16

 a. Klinik Pratama Rawat Jalan Kalibener melakukan identifikasi dan menetapkan
dimensi mutu dan kebutuhan pelanggan yang diakomodir pada pernyataan kebijakan
mutu dan sasaran mutu.
b. Klinik Pratama Rawat Jalan Kalibener memastikan seluruh pegawai bekerja untuk
memenuhi kebutuhan pelanggan, dengan berusaha mencapai sasaran mutu yang
disepakati dan menerapkan prosedur secara konsisten, dengan tujuan untuk mencapai
kepuasan pelanggan.
c. Motto pelayanan di Klinik Pratama Rawat Jalan Kalibener adalah “Kesembuhan
Anda Kebahagiaan Kami”

C. Kebijakan mutu
1. Ruang lingkup
Pedoman ini menyangkut semua pelayanan yang ada di Klinik Pratama Rawat Jalan
Kalibener yang terdiri dari : Pelayanan Administrasi dan Manajemen ( Admen ), dan
Upaya Kesehatan Perseorangn ( UKP ). Pedoman ini mencakup tanggung jawab dan
kebijakan mengenai pembuatan kebijakan mutu Klinik Pratama Rawat Jalan Kalibener.
Dalam proses pelaksnaan program mutu maka dilakukan pembagian tanggungjawab
seluruh jajaran di Klinik

2. Tanggungjawab
a. Kepala Klinik :
1) Menetapkan visi dan misi klinik bersama-sama dengan seluruh pegawai yang ada
di klinik yang selaras dengan visi dan misi Klinik Pratama Rawat Jalan Kalibener
dengan memperhatikan kebutuhan Pasien.
2) Menetapkan kebijakan mutu termasuk sasaran mutu yang selaras dengan visi dan
misi Klinik Pratama Rawat Jalan Kalibener, untuk memastikan bahwa layanan
yang diberikan menghasilkan nilai tambah bagi pasien secara umum, sehingga
dapat memuaskan pasien dengan pelayanan yang bermutu.
b. Penanggungjawab Manajemen Mutu :
1) Mensosialisasikan visi, misi dan kebijakan mutu kepada seluruh pegawai.

MANUAL MUTU // KLINIK PRATAMA RAWAT JALAN KALIBENER 17

 2) Memastikan seluruh pegawai memahami dan melaksanakan kebijakan mutu, serta
mencapai sasaran mutu.

3. Kebijakan
a. Klinik Pratama Rawat Jalan Kalibener menerapkan kebijakan mutu dengan
memberikan pelayanan yang baik sesuai standar pelayanan dan memberikan
kesembuhan kepada pasien secara konsisten sesuai dengan kebutuhan pasien melalui
jenis pelayanan yang sudah ditentukan.
b. Dalam proses perencanaan kegiatan Klinik Pratama Rawat Jalan Kalibener
mengakomodir kebutuhan pasien berdasarkan analisis kebutuhan pasien yang
diadapatkan dari data dan informasi hasil pelayanan kesehatan dan survey kepuasan
pasien.
c. Menjalankan prinsip koordinasi dan kerjasama lintas program dan lintas sektoral.
d. Klinik Pratama Rawat Jalan Kalibener memastikan bahwa kebijakan mutu sesuai
dengan visi, misi, tata nilai dan budaya mutu serta kebutuhan pasien, termasuk
komitmen untuk memenuhi persyaratan layanan dan peningkatan efektifitas sistem
manajemen mutu secara terus-menerus.
e. Menyediakan kerangka kerja untuk menetapkan dan meninjau sasaran mutu.
f. Dikomunikasikan dan dimengerti oleh semua pegawai di Klinik Pratama Rawat Jalan
Kalibener melalui rapat/pertemuan secara rutin dan berkala.
g. Secara berkala ditinjau agar selalu mengikuti perubahan kebutuhan pasien.

D. Perencanaan Sistem Manajemen Mutu dan Pencapaian Sasaran Kinerja/Mutu

1. Ruang Lingkup

MANUAL MUTU // KLINIK PRATAMA RAWAT JALAN KALIBENER 18

 Pedoman ini mencakup tanggung jawab, wewenang dan komunikasi yang diperlukan
dalam menunjang penerapan sistem manajemen mutu Klinik Pratama Rawat Jalan
Kalibener.
2. Tanggungjawab
a. Kepala Klinik
1) Mengesahkan tanggungjawab dan wewenang dari masing-masing jabatan untuk
keberhasilan penerapan sistem manajemen mutu, yang dituangkan dalam bentuk
uraian tugas
2) Menunjuk satu orang sebagai Penanggungjawab Manajemen Mutu.
b. Penanggungjawab Manajemen Mutu
1) Mensosialisasikan kebijakan mutu dan memelihara sistem manajemen mutu yang
dijabarkan dalam pedoman mutu, pedoman, panduan, standar operasional prosedur,
kerangka acuan kerja dan kerangka acuan kegiatan.
2) Memastikan agar penerapan sistem manajemen mutu dilaksanakan secara efektif
dan efisien untuk memenuhi persyaratan standar Akreditasi.
3) Melaporkan penerapan sistem manajemen mutu kepada Kepala Klinik.
c. Seluruh Pegawai
1) Mengimplementasikan tugas sesuai dengan uraian tugas serta prosedur yang telah
ditetapkan.
2) Melakukan komunikasi internal sesuai dengan media komunikasi yang telah
ditetapkan.
3. Kebijakan
a. Klinik Pratama Rawat Jalan Kalibener menetapkan, tanggung jawab, wewenang
dan hubungan antar fungsi dalam bentuk struktur organisasi, uraian tugas serta
standar operasional prosedur.
b. Klinik Pratama Rawat Jalan Kalibener menetapkan seorang Penanggungjawab
Manajemen Mutu dengan suatu penunjukan (Surat Keputusan Kepala Klinik ).
c. Klinik Pratama Rawat Jalan Kalibener memastikan proses komunikasi diterapkan
di dalam organisasi untuk mendukung efektifitas penerapan sistem manajemen
mutu yang dituangkan ke dalam struktur organisasi, uraian tugas, dan prosedur
mutu. Media komunikasi yang digunakan dapat berupa :

MANUAL MUTU // KLINIK PRATAMA RAWAT JALAN KALIBENER 19

 a) Tatap muka langsung.
b) Penyampaian melalui kotak saran
c) Survey kepuasan pasien internal 2 kali setahun
d) Melalui media surat tertulis, email, telphone, SMS, Instagram.
e) Media informasi (brosur dan poster)

E. Tanggung jawab, wewenang dan komunikasi

1. Ruang Lingkup
Penanggungjawab Manajemen Mutu Klinik ditetapkan melalui penunjukan dengan Surat
Keputusan Kepala Klinik.
2. Tanggungjawab Penanggungjawab manajemen mutu
Uraian Tugas Penanggungjawab Manajemen Mutu
a. Mengelola kegiatan Sistem Manajemen Mutu sesuai persyaratan standar
b. Mengembangkan Sistem Manajemen Mutu sesuai persyaratan standar
c. Menjamin Sistem Manajemen Mutu dilaksanakan secara efektif pada semua fungsi
d. Menjamin Sistem Manajemen Mutu dipertahankan dan diperbaiki terus menerus
e. Mengupayakan peningkatan kesadaran /pemahaman pegawai dalam Sistem
Manajemen Mutu
f. Membina hubungan dengan pihak eksternal, untuk hal hal yang berkaitan dengan
Sistem Manajemen Mutu
g. Menyelenggarakan program pendukung untuk membudayakan kesadaran QCD
( Quality Control Dokumen ) baik mutu biaya dan ketepatan waktu kepada seluruh
pegawai
h. Menyelenggarakan pelatihan pelatihan yang diperlukan oleh pegawai bekerja sama
dengan bagian pelatihan
i. Mengkoordinasikan kegiatan internal Audit
j. Melaporkan hasil kinerja Sistem Manajemen Mutu kepada Kepala Klinik.

MANUAL MUTU // KLINIK PRATAMA RAWAT JALAN KALIBENER 20

 F. Komunikasi internal
Komunikasi Internal di Klinik Pratama Rawat Jalan Kalibenr bertujuan mempermudah
koordinasi dalam pelayanan dan menjamin kesinambungan pelayanan. Komunikasi internal
di Klinik Pratama Rawat Jalan Kalibenr meliputi : Rapat Bulanan Pegawai, pertemuan
insidental, grup komunikasi melalui media sosial, survey kepuasan pelanggan internal 2 kali
setahun.

MANUAL MUTU // KLINIK PRATAMA RAWAT JALAN KALIBENER 21

 BAB IV
TINJAUAN MANAJEMEN

A. Umum
1. Ruang lingkup
Pedoman ini mencakup tanggung jawab dan kebijakan tentang tinjauan manajemen di
Klinik Pratama Rawat Jalan Kalibener dalam bentuk Rapat bulanan pegawai yang
merupakan pertemuan yang dilakukan secara periodic untuk meninjau kinerja sistem
manajemen mutu dan kinerja pelayanan / penyelenggaraan kegiatan klinik untuk
memastikan kelanjutan, kesesuaian, kecukupan dan efektifitas dari sistem manajemen
mutu dan sistem penyelenggaraan kegiatan UKP.

2. Tanggungjawab
a. Kepala Klinik
1) Melaksanakan tinjauan manajemen secara berkala yaitu setiap 6 bulan untuk
menilai efektifitas dan efisiensi penerapan sistem manajemen mutu termasuk
kebutuhan untuk perbaikan sistem manajemen mutu, kebijakan mutu dan sasaran
mutu.
2) Melakukan pembahasan dengan Penanggungjawab Manajemen Mutu terhadap
persiapan Rapat Tinjauan Manajemen ( tujuan, waktu, jadwal, agenda, input
tinjauan, proses tinjauan dan luaran yang diharapkan ).
3) Memberikan rekomendasi dalam pembahasan Rapat Tinjauan Manajemen.
Memberikan suatu keputusan perbaikan, baik melalui kebijakan atau penyediaan
sumber daya.
b. Penanggungjawab Manajemen Mutu
1) Menetapkan, menerapkan dan memelihara prosedur Tinjauan Manajemen.
2) Mempersiapkan pelaksanaan Rapat Tinjauan Manajemen.
3) Memimpin pelaksanaan rapat Tinjauan Manajemen

MANUAL MUTU // KLINIK PRATAMA RAWAT JALAN KALIBENER 22

 c. Penanggungjawab Pokja, Pelaksana Program
1) Memastikan setiap data masing-masing unit telah lengkap dan siap
dipresentasikan pada rapat tinjauan manajemen.
2) Berperan secara aktif dalam kegiatan Rapat Tinjauan manajemen.

3. Kebijakan
a. Klinik Pratama Rawat Jalan Kalibener menetapkan, menerapkan dan memelihara
prosedur Tinjauan Manajemen.
b. Klinik Pratama Rawat Jalan Kalibener melaksanakan Rapat Tinjauan Manajemen tiap
6 bulan sekali sebagai bentuk evaluasi semesteran penyelenggaran pelayanan UKP .
c. Rapat Tinjauan Manajemen dipimpin oleh Penanggungjawab Manajemen Mutu Klinik
Pratama Rawat Jalan Kalibener.
d. Klinik Pratama Rawat Jalan Kalibener mengkaji penerapan kerja sistem manajemen
mutu untuk mengetahui perlu tidaknya mengadakan perubahan kebijakan mutu,
sasaran mutu dan sistem manajemen mutu, baik untuk kebutuhan sekarang maupun
yang akan datang.
e. Klinik Pratama Rawat Jalan Kalibener memastikan agenda dari tinjauan manajemen
mencakup :
1) Pembukaan oleh Penanggungjawab Manajemen Mutu Klinik Pratama Rawat Jalan
Kalibener dengan menyampaikan tujuan dan agenda pertemuan Rapat Tinjauan
Manajemen.
2) Pengarahan oleh Kepala Klinik dalam rangka penyampaian prioritas
permasalahan yang perlu dibahas dan prioritas perbaikan yang akan dilakukan
oleh Klinik Pratama Rawat Jalan Kalibener.
3) Pembahasan hasil Rapat Tinjauan Manajemen yang lalu. Hasil temuan yang lalu,
rekomendasi, tindak lanjut, dan hasil-hasil yang sudah dicapai serta hambatan
dalam pelaksanaan tindak lanjut.
4) Hasil audit, baik dari internal maupun eksternal. Hasil audit yang belum bisa
diselesaikan perlu dibahas pada Rapat Tinjauan Manajemen untuk dapat
ditindaklanjuti.
5) Umpan balik pelanggan, baik keluhan pasien.

MANUAL MUTU // KLINIK PRATAMA RAWAT JALAN KALIBENER 23

 6) Hasil pengukuran kepuasan pasien.
7) Kinerja operasional dan pendukung layanan serta kesesuaian tingkat pelayanan,
termasuk juga pencapaian sasaran mutu dalam satu semester dibahas dan untuk
ditindaklanjuti dalam perencanaan kegiatan satu semester yang akan datang.
Perubahan strategi dalam mencapai target kinerja dapat dibahas dalam pertemuan.
8) Pembahasan kebijakan yang terkait dengan sistem pelayanan manajemen mutu
dan sasaran mutu UKP.
9) Peluang/rekomendasi untuk peningkatan.
10) Perubahan sistim manajemen mutu, jika dipandang perlu.
f. Klinik Pratama Rawat Jalan Kalibener memastikan hasil dari tinjauan manajemen
mencakup :
1) Perbaikan sistim manajemen mutu dengan peningkatan efektivitas manajemen
mutu dan sistem pelayanan UKP.
2) Perbaikan tingkat pelayanan yang berhubungan dengan persyaratan yang diminta
pasien.
3) Identifikasi perubahan-perubahan yang perlu dilakukan baik pada sistem
manajemen mutu, dan sistem pelayanan UKP.
4) Perencanaan sumber daya yang dibutuhkan untuk melaksanakan tindak lanjut
perbaikan.
g. Klinik Pratama Rawat Jalan Kalibener memastikan hasil rapat tinjauan manajemen
didokumentasikan dan ditindaklanjuti oleh semua kelompok kerja dan pelaksana
program.

B. Masukan Tinjauan Manajemen

1. Hasil audit, baik dari internal maupun eksternal.
2. Umpan balik pasien, baik keluhan pelanggan maupun hasil pengukuran kepuasan pasien.
3. Kinerja operasional dan pendukung layanan serta kesesuaian tingkat pelayanan, termasuk
juga pencapaian sasaran mutu.
4. Pembahasan kebijakan dan sasaran mutu.
5. Status tindakan perbaikan dan pencegahan.
6. Tindak lanjut tinjauan manajemen sebelumnya.

MANUAL MUTU // KLINIK PRATAMA RAWAT JALAN KALIBENER 24

 7. Perubahan sistim manajemen mutu, jika dipandang perlu
8. Peluang/rekomendasi untuk peningkatan.

C. Luaran tinjauan
1. Perbaikan sistim manajemen mutu dengan peningkatan efektivitas manajemen mutu dan
sistem pelayanan UKP.
2. Perbaikan tingkat pelayanan yang berhubungan dengan persyaratan yang diminta pasien.
3. Identifikasi perubahan-perubahan yang perlu dilakukan baik pada sistem manajemen
mutu,dan sistem pelayanan UKP.
4. Perencanaan sumber daya yang dibutuhkan untuk melaksanakan tindak lanjut perbaikan

MANUAL MUTU // KLINIK PRATAMA RAWAT JALAN KALIBENER 25

 BAB V
MANAJEMEN SUMBER DAYA

A. Penyediaan sumber daya

1.Ruang Lingkup
Pedoman ini mencakup tanggung jawab dan kebijakan mengenai penyediaan
kebutuhan sumber daya, mencakup infrastruktur, manusia, dan lingkungan kerja
untuk penerapan dan peningkatan sistim manajemen mutu di Klinik Pratama
rawat Jalan Kalibener
2.Tanggungjawab
a. Kepala Klinik
Memastikan penyediaan sumber daya yang dibutuhkan, baik manusia,
peralatan maupun infrastruktur yang lain, agar sistem manajemen mutu
diterapkan dengan efektif dan efisien.
b. Penanggungjawab Pokja, Pelaksana Program
Mengidentifikasi, memelihara serta meningkatkan mutu sumber daya yang
ada di unitnya masing-masing
c. Kepala Subbagian Tata Usaha
Mengidentifikasi, menerapkan dan memelihara prosedur yang terkait dengan
kepegawaian
3.Kebijakan
a. Klinik Pratama Rawat Jalan Kalibener mengidentifikasi, menetapkan dan
menyediakan sumber daya baik manusia, infrastruktur maupun perangkat
pendukung lainnya yang dibutuhkan untuk penerapan dan pemeliharaan
sistem manajemen mutu, dengan menetapkan rencana anggaran belanja
(RAB) setiap tahun.
b. Klinik Pratama Rawat Jalan Kalibener memastikan bahwa dalam
penyediaan sumber daya tersebut selalu mengutamakan tercapainya atau
bahkan melebihi kepuasan Pasien .

MANUAL MUTU // KLINIK PRATAMA RAWAT JALAN KALIBENER 26

 B. Manajemen sumber daya manusia
1. Ruang Lingkup
Pedoman ini mencakup tanggung jawab dan kebijakan mengenai manajemen
sumber daya manusia di Klinik Pratama Rawat Jalan Kalibener.
2. Tanggungjawab
a. Kepala Sub bagian Tata Usaha
1) Merencanakan kebutuhan SDM sesuai dengan kondisi klinik
2) Melakukan perhitungan kebutuhan SDM berdasarkan standar ketenagaan
minimal ( jenis ketenagaan minimal meliputi : dokter, dokter gigi, perawat,
tenaga kefarmasian, tenaga administrasi dan pekarya)
3) Melakukan perhitungan kebutuhan SDM berdasarkan Analisis Beban
Kerja (ABK).
4) Mengidentifikasi dan menetapkan kompetensi setiap fungsi jabatan
berdasarkan kompetensi yang ditetapkan oleh PMI Kabupaten Banyumas
5) Memastikan penempatan pegawai sesuai dengan kompetensi yang telah
ditetapkan.
6) Menyusun uraian tugas masing-masing SDM Kesehatan sesuai dengan
pendidikan, ketrampilan dan sarana pendukung yang tersedia di Klinik.
7) Melaksanakan pemantauan dan penilaian kinerja pegawai.
8) Melakukan evaluasi uraian tugas masing-masing SDM.
9) Merencanakan kebutuhan pengembangan kompetensi SDM .
10) Melaksanakan pengembangan kompetensi SDM melalui pendidikan dan
pelatihan ataupun kegiatan non pelatihan (seminar,
workshop/lokakarya,bimbingan di tempat kerja/mentoring, kursus,
penataran)
11) Melaksanakan evaluasi pengembangan kompetensi.
b. Atasan Terkait
Melakukan evaluasi kinerja terhadap pegawai yang ada dimasing - masing unit
sesuai dengan instrumen.

MANUAL MUTU // KLINIK PRATAMA RAWAT JALAN KALIBENER 27

 c. Seluruh Pegawai
Melaksanakan hal yang berhubungan dengan kepegawaian sesuai dengan
uraian tugasnya serta pelatihan sesuai dengan prosedur pelatihan karyawan
3. Kebijakan
a. Klinik Pratama Rawat Jalan Kalibener merencanakan kebutuhan SDM
Kesehatan sesuai dengan kondisi klinik .
b. Klinik Pratama Rawat Jalan Kalibener melakukan perhitungan kebutuhan
SDM kesehatan berdasarkan standar ketenagaan minimal ( jenis ketenagaan
minimal meliputi : dokter, dokter gigi, perawat, tenaga kefarmasian, tenaga
administrasi dan pekarya)
c. Klinik Pratama Rawat Jalan Kalibener melakukan perhitungan kebutuhan
SDM Kesehatan berdasarkan Analisis Beban Kerja (ABK).
d. Klinik Pratama Rawat Jalan Kalibener menetapkan, menerapkan dan
memelihara prosedur pengembangan pegawai.
e. Klinik Pratama Rawat Jalan Kalibener mengidentifikasi kompetensi setiap
fungsi jabatan yang ditinjau dari latar belakang pendidikan, pengalaman
kerja, ketrampilan, dan dituangkan dalam kualifikasi jabatan.
f. Klinik Pratama Rawat Jalan Kalibener menempatkan sumber daya manusia
sesuai kompetensi jabatan masing-masing
g. Klinik Pratama Rawat Jalan Kalibener mengembangkan mutu sumber daya
manusia yang ada termasuk upaya peningkatan kompetensi karyawan melalui
pelatihan internal ataupun eksternal.
h. Klinik Pratama Rawat Jalan Kalibener melakukan evaluasi atas efektifitas
pelatihan dan berbagai tindakan terkait dengan pengelolaan sumber daya
manusia.
i. Klinik Pratama Rawat Jalan Kalibener memastikan bahwa semua pegawai
memahami pekerjaan dan memberikan kontribusi untuk mencapai sasaran
mutu.
j. Klinik Pratama Rawat Jalan Kalibener memelihara catatan pendidikan,
pengalaman dan pelatihan setiap pegawai.

MANUAL MUTU // KLINIK PRATAMA RAWAT JALAN KALIBENER 28

 C. Infrastruktur
1. Ruang Lingkup
Pedoman ini mencakup tanggung jawab dan kebijakan tentang sistem identifikasi
penyediaan dan pemeliharaan infrastruktur Klinik Pratama Rawat Jalan Kalibener.
Pedoman pengelolaan infrastruktur menjadi acuan langkah dan tindakan yang
diperlukan dalam pengelolaan infrastruktur Klinik Pratama Rawat Jalan Kalibener
mulai dari perencanaan, pengadaan, instalasi dan penerimaan, penggunaan,
pemeliharaan dan penghapusan.
2. Tanggungjawab
a. Kepala Puskesmas
Merencanakan dan memastikan ketersediaan kebutuhan infrastruktur yang
dibutuhkan untuk penerapan sistim manajemen mutu
b. Kepala Subbagian Tata Usaha
1) Memastikan infrastruktur Klinik Pratama Rawat Jalan Kalibener berfungsi
dengan baik.
2) Memastikan infrastruktur dipelihara secara berkala.
c. Pengelola inventaris
1) Memastian program pemeliharaan berjalan sesuai dengan jadwal.
2) Melaporkan apabila terjadi kerusakan kepada kepala subagian tata usaha
3. Kebijakan
a. Klinik Pratama Rawat Jalan Kalibener menetapkan, menerapkan dan
memelihara prosedur yang terkait dengan pemeliharaan dan perbaikan
infrastruktur.
b. Klinik Pratama Rawat Jalan Kalibener menyediakan, mengidentifikasi dan
memelihara fasilitas yang mencakup gedung, sarana kesehatan, alat
transportasi yang digunakan untuk penerapan sistem manajemen mutu.
c. Klinik Pratama Rawat Jalan Kalibener memastikan semua infrastruktur
pendukung serta fasilitas gedung berfungsi dan terpelihara dengan baik.
d. Klinik Pratama Rawat Jalan Kalibener memastikan fasilitas yang disediakan
dapat memenuhi fungsi pelayanan yang diberikan kepada pelanggan, dan
menunjang penerapan sistem manajemen mutu.

MANUAL MUTU // KLINIK PRATAMA RAWAT JALAN KALIBENER 29

 D. Lingkungan kerja
1. Ruang Lingkup
Pedoman ini mencakup tanggung jawab dan kebijakan yang berkaitan dengan
lingkungan kerja di Klinik Pratama Rawat Jalan Kalibener.
2. Tanggungjawab
a. Kepala Puskesmas
Memfasilitasi penyediaan kebutuhan sumber daya manusia dan lingkungan
kerja fisik yang dibutuhkan untuk mencapai pemenuhan pelayanan
b. Pelaksana Program Kesehatan Lingkungan
Mengidentifikasi faktor-faktor lingkungan kerja yang diperlukan untuk
mencapai kesesuaian layanan kepada pasien.
3. Kebijakan
a. Klinik Pratama Rawat Jalan Kalibener menetapkan dan mengelola faktor
lingkungan kerja yang diperlukan untuk mencapai kesesuaian layanan, meliputi
kenyamanan dalam bekerja seperti ruang kerja, penerangan, suhu, limbah, serta
kondisi infrastruktur yang sesuai untuk memberikan dukungan dan tingkat
layanan kepada pasien.
b. Klinik Pratama Rawat Jalan Kalibener menetapkan dan mengendalikan faktor-
faktor yang mempengaruhi keselamatan kerja pegawai dalam pelayanan
kepada pasien, supaya pelayanan prima dapat terus menerus ditingkatkan.

MANUAL MUTU // KLINIK PRATAMA RAWAT JALAN KALIBENER 30

 BAB VI
PENYELENGGARAAN PELAYANAN

A. Pelayanan klinis (Upaya Kesehatan Perseorangan):

1. Perencanaan Pelayanan Klinis
a. Ruang Lingkup
Pedoman ini mencakup tanggung jawab dan kebijakan mengenai metoda untuk
merealisasikan pelayanan kesehatan dasar sehat mandiri.
b. Tanggungjawab
1) Kepala Klinik, Penanggungjawab Manajemen Mutu
a) Menetapkan, menerapkan dan memelihara rencana mutu untuk merealisasikan
layanan kepada pasien .
b) Menetapkan kriteria mutu layanan dan dukungan yang terkait sesuai dengan
permintaan dan kebutuhan pasien.
2) Semua Pegawai
Melakukan proses layanan sesuai dengan rencana mutu yang telah ditetapkan
c. Kebijakan
1) Klinik Pratama Rawat Jalan Kalibener merencanakan dan menetapkan proses-
proses yang dipersyaratkan untuk merealisasikan tingkat layanan operasional dan
dukungan yang prima kepada pasien, serta konsisten dengan persyaratan sistem
manajemen mutu yang mengacu pada instrumen dan standar akreditasi Klinik.
2) Pimpinan Klinik bertanggung jawab atas kebijakan pemberian pelayanan kepada
pasien. Pimpinan Klinik harus mengetahui dan mengerti hak dan kewajiban
petugas, pasien dan keluarganya, serta tanggung jawab Klinik sesuai dengan
undang-undang dan peraturan yang berlaku. Kemudian pimpinan wajib
mengarahkan untuk memastikan agar seluruh petugas bertanggung jawab
melindungi hak dan kewajiban tersebut. Untuk melindungi secara efektif dan
mengedepankan hak pasien, pimpinan bekerja sama dan berusaha memahami
tanggung jawab mereka dalam hubungannya dengan komunitas yang dilayani,
sedangkan petugas yang melayani dijamin akan memperoleh hak dan melaksanakan
kewajibannya sebagaimana ditetapkan.

MANUAL MUTU // KLINIK PRATAMA RAWAT JALAN KALIBENER 31

 3) Klinik sering melayani masyarakat, yang di antaranya mempunyai keterbatasan,
antara lain: lanjut usia, orang dengan disabilitas, bicara dengan berbagai bahasa dan
dialek, budaya yang berbeda atau ada penghalang lainnya yang membuat proses
asesmen dan penerimaan asuhan sangat sulit. Kesulitan atau hambatan tersebut
perlu diantisipasi dan dilakukan upaya untuk mengurangi dan menghilangkan
kesulitan atau hambatan tersebut pada saat pendaftaran. Dampak dari rintangan
tersebut perlu diminimalkan dalam memberikan pelayanan
4) Kajian kebutuhan pasien, yang memuat: isi minimal dari kajian yang harus
dilaksanakan oleh dokter dan perawat. Kajian dilaksanakan oleh setiap disiplin
dalam lingkup praktik, profesi, perizinan, undang-undang dan peraturan terkait atau
sertifikasi. Hanya mereka yang kompeten dan berwenang yang melaksanakan
kajian. Setiap formulir kajian yang digunakan mencerminkan kebijakan ini.
5) Keputusan diagnosis dan rencana layanan/tindakan klinis tergantung pada hasil
kajian. Pada pelaksanaan kajian juga harus memperhatikan privasi dari pasien. Oleh
karena itu, proses kajian harus dilakukan pada tempat yang memenuhi persyaratan
untuk melakukan kajian, menggunakan peralatan yang sesuai dengan standar
Klinik, berfungsi dengan baik, mudah dioperasikan, dan memberikan hasil yang
akurat.
6) Rencana layanan ditetapkan berdasarkan hasil kajian yang dinyatakan dalam bentuk
diagnosis. Dalam menyusun rencana layanan perlu dipandu oleh kebijakan dan
prosedur yang jelas sesuai dengan kebutuhan pasien dan sesuai dengan standar
pelayanan yang ditetapkan. Luaran klinis tergantung dari ketepatan dalam
penyusunan rencana layanan yang sesuai dengan kondisi pasien dan standar
pelayanan klinis.
7) Pasien dan keluarga dijelaskan tentang tes/tindakan, prosedur, dan pengobatan
mana yang memerlukan persetujuan dan bagaimana mereka dapat memberikan
persetujuan (misalnya, diberikan secara lisan, dengan menandatangani formulir
persetujuan, atau dengan cara lain). Pasien dan keluarga memahami siapa yang
dapat memberikan persetujuan selain pasien. Petugas Pelaksana Tindakan yang
diberi kewenangan telah terlatih untuk memberikan penjelasan kepada pasien dan
mendokumentasikan persetujuan tersebut

MANUAL MUTU // KLINIK PRATAMA RAWAT JALAN KALIBENER 32

 8) Klinik Pratama Rawat Jalan Kalibener menetapkan indikator mutu klinis, indikator
mutu pemberi layanan klinis dan sasaran keselamatan pasien sebagai satu metode
untuk mencapai peningkatan mutu pelayanan.
2. Proses yang berhubungan dengan pelanggan
a. Ruang Lingkup
Pedoman ini mencakup tanggung jawab dan kebijakan mengenai proses yang
berhubungan dengan pasien Klinik Pratama Rawat Jalan Kalibener.
b. Tanggungjawab
1) Penanggungjawab Manajemen Mutu
Mengidentifikasi persyaratan pelanggan baik yang dinyatakan maupun yang tidak
dinyatakan.
2) Penanggung Jawab Pokja, Pelaksana Program
a) Menetapkan, menerapkan dan memelihara prosedur yang terkait dengan
penanganan keluhan pasien.
b) Mengkomunikasikan kepada pasien mengenai informasi layanan, penanganan
permintaan, proses penanganan keluhan pasien termasuk hasil pengukuran
kepuasan pasien.
3) Seluruh Petugas Pelayanan Medik dan Non Medik
a) Melakukan pelayanan kepada pasien sesuai dengan prosedur yang ditetapkan
dan memenuhi konsep pelayan prima.
b) Menerapkan penanganan keluhan pasien sesuai dangan prosedur terdokumentasi.
c. Kebijakan
1) Klinik Pratama Rawat Jalan Kalibener menetapkan, menerapkan dan memelihara
prosedur yang terkait dengan prosedur pendaftaran dan pembayaran, prosedur
layanan poli umum, gigi, prosedur pelayanan obat, kepuasan pasien serta prosedur
penanganan keluhan pasien.
2) Klinik Pratama Rawat Jalan Kalibener menetapkan :
a) Persyaratan yang dinyatakan pasien seperti: kecepattanggapan petugas pelayanan,
kejelasan petugas, kenyamanan lingkungan
b) Persyaratan yang tidak dinyatakan pasien, tetapi penting untuk disyaratkan seperti
keramahan, higienis, empati.

MANUAL MUTU // KLINIK PRATAMA RAWAT JALAN KALIBENER 33

 c) Persyaratan tambahan lain yang diterbitkan dan ditetapkan oleh Klinik Pratama
Rawat Jalan Kalibener, seperti : Penggunaan kartu kontrol, penggunaan Kartu
asuransi yang berlaku di Klinik Pratama Rawat Jalan Kalibener.
3) Klinik Pratama Rawat Jalan Kalibener mengkaji kemampuan unit untuk memenuhi
kebutuhan dan keinginan pasien meliputi :
a) Penetapan persyaratan pasien, misal : tarif, waktu tunggu, penggunaan fasilitas
asuransi kesehatan, dsb.
b) Konfirmasi sebelum diterima dan jika tidak bisa ditangani maka akan dirujuk ke
fasilitas kesehatan lain yang dapat menanganinya.
c) Perbedaan yang ada sebelumnya diselesaikan, dengan menjelaskan sejelas
mungkin kepada pasien.
4) Dipastikan bahwa kebutuhan dan keinginan pasien dapat dipenuhi.
5) Klinik Pratama Rawat Jalan Kalibener menetapkan Indikator Mutu sebagai acuan
untuk memberikan tingkat layanan mutu kepada pasien.
6) Media komunikasi yang digunakan Klinik Pratama Rawat Jalan Kalibener untuk
berhubungan dengan pelanggan adalah konsultasi langsung, media informasi (papan
pengumuman, poster dan brosur).

3. Pembelian/pengadaan barang terkait dengan pelayanan klinis:

a. Proses pembelian
1) Ruang lingkup
Pedoman ini mencakup tanggung jawab dan kebijakan mengenai sistem pengadaan
barang dan jasa di Klinik Pratama Rawat Jalan Kalibener.
2) Tanggungjawab
a) Kepala Bagian Tata Usaha
 Mengusulkan Rencana Anggaran Biaya dan Investasi yang dibutuhkan untuk
tahun berikutnya
 Menetapkan, menerapkan dan memelihara prosedur untuk mengendalikan
aktivitas pengadaan barang dan atau jasa dan prosedur untuk melakukan
evaluasi pemasok.

MANUAL MUTU // KLINIK PRATAMA RAWAT JALAN KALIBENER 34

 b) Koordinator Pengadaan Barang dan atau Jasa
 Menerapkan dan memelihara prosedur untuk mengendalikan aktivitas
pengadaan barang dan atau jasa dan prosedur untuk melakukan evaluasi
pemasok.
 Meninjau dan mensahkan dokumen pegadaan untuk memastikan ketetapan,
kelengkapan dan kejelasan dokumen untuk persetujuan pengeluaran biaya
sebelum dikirim kepada rekanan terpilih.
 Mengevaluasi kinerja rekanan terpilih secara berkala.
3) Kebijakan
a) Klinik Pratama Rawat Jalan Kalibener menetapkan, menerapkan dan memelihara
prosedur Pengadaan Barang dan atau Jasa serta prosedur Evaluasi Rekanan.
b) Klinik Pratama Rawat Jalan Kalibener memastikan pengadaan semua barang/jasa
dilakukan melalui rekanan yang dipilih dan dievaluasi berdasarkan
kemampuannya untuk menyediakan produk/jasa.
c) Menetapkan pemilihan rekanan adalah Klinik Utama Rawat Jalan PMI Banyumas
d) Klinik Pratama Rawat Jalan Kalibener menetapkan kriteria untuk mengevaluasi
kinerja rekanan, yang dapat berupa :
• Mutu/kualitas dan jumlah produk
• Harga
• Ketepatan Pelayanan
• Ketepatan Waktu Pengiriman
• Kelengkapan Administrasi
e) Klinik Pratama Rawat Jalan Kalibener melakukan evaluasi kinerja rekanan secara
berkala, minimum sekali setahun atau apabila pengadaan jasa, evaluasi dilakukan
setelah proyek diselesaikan, dan hasilnya dicatat untuk ditindaklanjuti.
f) Klinik Pratama Rawat Jalan Kalibener memastikan setiap dokumen pengadaan
berisikan informasi yang menjelaskan produk yang dibeli
g) Klinik Pratama Rawat Jalan Kalibener menetapkan memastikan kecukupan
persyaratan yang dimuat dalam dokumen pengadaan sebelum diberikan kepada
calon rekanan.

MANUAL MUTU // KLINIK PRATAMA RAWAT JALAN KALIBENER 35

 h) Klinik Pratama Rawat Jalan Kalibener menetapkan melakukan pengujian fungsi,
identifikasi, pencatatan dan inventarisasi terhadap barang/jasa yang sudah dibeli
dan bila diperlukan pemeriksaan ditempat rekanan baik oleh Klinik Pratama
Rawat Jalan Kalibener dan persyaratan ini dinyatakan dalam dokumen pengadaan.
b. Verifikasi barang yang dibeli
1) Ruang lingkup
2) Tanggungjawab
3) Kebijakan
c. Kontrak dengan pihak ketiga
1) Ruang lingkup
2) Tanggungjawab
3) Kebijakan

4. Penyelenggaraan pelayanan klinis:

a. Pengendalian proses pelayanan klinis
Untuk mengetahui mutu layanan yang diberikan perlu dilakukan penilaian. Penilaian
tersebut dilakukan dengan pengukuran dan analisis terhadap indikator-indikator klinis
yang ditetapkan. Hasil dan rekomendasi dari penilaian tersebut harus ditindaklanjuti
sebagai upaya untuk meningkatkan mutu pelayanan klinis. Penilaian hasil layanan
secara kuantitatif antara lain adalah: indikator klinik, survei kepuasan pasien; sedangkan
penilaian secara kualitatif adalah deskripsi pengalaman pasien/keluarga pasien,
pendapat, dan persepsi pasien terhadap pelayanan.
Pelayanan klinis harus diberikan dengan efektif dan efisien. Dalam perencanaan
maupun pelaksanaannya harus menghindari pengulangan yang tidak perlu. Untuk itu
diperlukan upaya pendukung yang sesuai dengan kemampuan Klinik, dan dipadukan
sebagai hasil kajian dalam merencanakan dan melaksanakan layanan klinis bagi pasien

b. Validasi prosespelayanan
Proses validasi proses pelayanan dilakukan dengan monitoring kepatuhan petugas
terhadap SOP. Audit klinis kesesuaian antara SOAP pada manajemen kasus penyakit.

MANUAL MUTU // KLINIK PRATAMA RAWAT JALAN KALIBENER 36

 c. Identifikasi dan ketelusuran
Untuk mempermudah identifikasi hasil proses pelayanan dan menjamin untuk bisa
mengakses kembali informasi tersebut, maka
• Indentitas pasien ditulis lengkap
• Kajian awal dilakukan secara teliti dan didokumentasikan dalam form kajian awal
• Pencatat hasil rencana layanan didokumentasikan dengan kaidah SOAP
d. Hak dan kewajiban pasien
Hak Pasien :
1) Memperoleh informasi mengenai tata tertib dan peraturan yang berlaku di Klinik
2) Memperoleh informasi tentang hak dan kewajiban pasien
3) Memperoleh layanan yang manusiawi, adil, jujur, dan tanpa diskriminasi
4) Memperoleh pelayanan kesehatan bermutu sesuai dengan standar profesi dan
standar prosedur operasional
5) Memperoleh layanan yang efektif dan efisien sehingga sasaran terhindar dari
kerugian fisik dan materi
6) Memilih dokter sesuai dengan keinginannya apabila memungkinkan
7) Meminta konsultasi tentang penyakit yang dideritanya kepada dokter lain (second
opinion)
8) Mendapatkan privasi dan kerahasiaan penyakit yang diderita termasuk data-data
medisnya
9) Mendapatkan akses terhadap isi rekam medis yang bersangkutan
10) Mendapat perlindungan atas rahasia kedokteran termasuk kerahasiaan rekam
medis
11) Memberikan persetujuan atau menolak atas tindakan yang akan dilakukan oleh
tenaga kesehatan terhadap penyakit yang dideritanya dengan mendapatkan
informasi sebelumnya tentang konsekuensi dan tanggung jawab jika menolak atau
tidak melanjutkan pengobatan
12) Mendapat informasi yang meliputi diagnosis dan tata cara tindakan medis, tujuan
tindakan medis, alternatif tindakan, risiko dan komplikasi yang mungkin terjadi,
dan prognosis terhadap tindakan yang dilakukan serta perkiraan biaya pengobatan
13) Didampingi keluarganya dalam keadaan kritis

MANUAL MUTU // KLINIK PRATAMA RAWAT JALAN KALIBENER 37

 14) Memperoleh keamanan dan keselamatan dirinya selama dalam perawatan di
Klinik
15) Mengajukan usul, saran, perbaikan atas perlakuan Kliik terhadap dirinya

Kewajiban pasien :
1) Memberi informasi yang lengkap dan jujur tentang masalah kesehatannya
2) Mematuhi nasihat dan petunjuk dokter dan dokter gigi
3) Mematuhi ketentuan yang berlaku di sarana pelayanan kesehatan
4) Memberi imbalan jasa atas pelayanan yang diterima kecuali pasien yang
mempunyai asuransi

e. Pemeliharaan barang milik pelanggan ( rekam medis, dsb)

1) Ruang Lingkup
a) Pelayanan Rekam Medis
2) Tanggungjawab
a) Petugas Rekam Medis wajib menyimpan berkas rekam medis pasien dan bisa
menyediakan kembali berkas rekam medis tersebut pada saat akan digunakan oleh
pasien
3) Kebijakan
a) Klinik Pratama Rawat Jalan Kalibener berkewajiban menyimpan berkas rekam
medis pasien di tempat yang memenuhi syarat.
b) Klinik Pratama Rawat Jalan Kalibener wajib menjaga kerahasiaan isi rekam
medis.
c) Peminjaman berkas rekam medis harus memenuhi ketentuan aturan yang berlaku.
d) Berkas rekam medis diretensi setelah 2 tahun pemakaian terakhir.
e) Berkas Rekam Medis dimusnahkan setelah 5 tahun tidak aktif.

MANUAL MUTU // KLINIK PRATAMA RAWAT JALAN KALIBENER 38

 f. Manajemen risiko dan keselamatan pasien
1) Ruang Lingkup :
a) Manajemen resiko adalah suatu proses mengenal, mengevaluasi, mengendalikan
dan meminimalkan resiko dalam Klinik secara menyeluruh.
b) Pelayanan kesehatan sarat dengan resiko yang dapat menimbulkan cedera baik
bagi pasien, keluarga pasien, petugas kesehatan sebagai akibat penyelenggaraan
pelayanan sehingga perlu diterapkan konsep manajemen resiko.
2) Tanggung jawab :
a) Kepala Puskesmas
• Menjamin ketersediaan sumber daya untuk pengelolaan manajemen resiko dan
keselamatan pasien.
b) Tim Keselamatan Pasien
• Menetapkan lingkup manajemen resiko di Klinik Pratama Rawat Jalan
Kalibener
• Melakukan kajian resiko
• Mengenal resiko, menganalisis dan mengevaluasi resiko dalam
penyelenggaraan upaya kesehatan di Klinik Pratama Rawat Jalan Kalibener
• Menentukan rencana tindak lanjut terhadap resiko.
3) Kebijakan :
a) Tim Keselamatan Pasien menetapkan lingkup manajemen resiko bersama-sama
dengan ketua kelompok kerja (Admen, dan UKP ).
b) Katua Pokja melakukan kajian resiko secara berkala untuk menjamin
keselamatan pasien dalam penyelenggaran upaya kesehatan, minimal dilakukan
sekali dalam setahun.
c) Klinik Pratama Rawat Jalan Kalibener mengupayakan tercapainya sasaran
keselamatan pasien.
d) Klinik Pratama Rawat Jalan Kalibener melakukan penanganan yang tepat dan
tindak lanjut jika terjadi insiden keselamatan pasien.
e) Klinik Pratama Rawat Jalan Kalibener menerapkan manajemen resiko klinis
dalam pelayanan pasien.

MANUAL MUTU // KLINIK PRATAMA RAWAT JALAN KALIBENER 39

 f) Upaya keselamatan pasien dilakukan untuk mencegah terjadinya Kejadian Tidak
Diharapan (KTD), yaitu cedera atau hasil yang tidak sesuai dengan harapan,
yang terjadi bukan karena kondisi pasien tetapi oleh karena penanganan klinis
(clinical management). Penanganan klinis yang tidak sesuai kadang tidak
menimbulkan cedera, maka kejaditan ini disebut dengan Kejadian Tidak Cedera
(KTC).
g) Klinik Pratama Rawat Jalan Kalibener melakukan kegiatan pengendalian infeksi
dalam pelayanan klinis.

5. Peningkatan Mutu Pelayanan Klinis dan Keselamatan Pasien:

a. Penilaian indikator kinerja klinis
1) Ruang lingkup
Pengukuran mutu dan keselamatan pasien dilakukan dengan pemilihan indikator
dan pengumpulan data, untuk kemudian dianalisis dan ditindaklanjuti dalam upaya
peningkatan mutu dan keselamatan pasien
2) Kebijakan
a) Dengan adanya keterbatasan sumber daya yang ada di Klinik, maka upaya
perbaikan mutu layanan klinis perlu diprioritaskan.
b) Oleh karena itu tenaga klinis bersama dengan pengelola Klinik menetapkan
prioritas fungsi dan proses pelayanan yang perlu disempurnakan.
c) Penetapan prioritas dilakukan dengan kriteria tertentu misalnya: high risk, high
volume, problem porne, dan kecenderungan terjadi masalah, atau didasarkan atas
penyakit, kelompok sasaran, program prioritas atau pertimbangan lain.
d) Mutu layanan klinis tidak hanya ditentukan oleh sistem pelayanan yang ada,
tetapi juga perilaku dalam pemberian pelayanan.
e) Tenaga klinis perlu melakukan evaluasi terhadap perilaku dalam pemberian
pelayanan dan melakukan upaya perbaikan baik pada sistem pelayanan maupun
perilaku pelayanan yang mencerminkan budaya keselamatan, dan budaya
perbaikan pelayanan klinis yang berkelanjutan.
f) Mutu layanan klinis dapat ditingkatkan jika ada komitmen dari pihak pengelola
Klinik dan tenaga klinis yang memberikan layanan klinis kepada pasien.

MANUAL MUTU // KLINIK PRATAMA RAWAT JALAN KALIBENER 40

 g) Pimpinan Klinik perlu memfasilitasi, mengalokasikan dan menyediakan sumber
daya yang dibutuhkan untuk kegiatan perbaikan mutu layanan klinis dan upaya
keselamatan pasien sesuai dengan ketersediaan anggaran dan sumber daya yang
ada di Klinik.
h) Dalam upaya peningkatan mutu layanan klinis perlu ditetapkan ukuran-ukuran
mutu layanan klinis yang menjadi sasaran peningkatan layanan klinis.
i) Untuk meningkatkan keselamatan pasien perlu dilakukan pengukuran terhadap
sasaran-sasaran keselamatan pasien. Indikator pengukuran keselamatan pasien
meliputi: tidak terjadinya kesalahan identifikasi pasien, terlaksananya
komunikasi yang efektif dalam pelayanan kinis, tidak terjadinya kesalahan
pemberian obat, tidak terjadinya kesalahan prosedur tindakan medis dan
keperawatan, pengurangan terjadinya risiko infeksi di Klinik, dan tidak
terjadinya pasien jatuh.

b. Pengukuran pencapaian sasaran keselamatan pasien

1) Ruang Lingkup
Usaha kesehatan perorangan (UKP)
2) Tanggungjawab Ketua Tim Keselamatan Pasien
a) Merencanakan kegiatan peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien.
b) Melaksanakan sosialisasi dan koordinasi dengan unit kerja terkait.
c) Mendistribusikan tugas dalam pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu layanan
klinis dan keselamatan pasien.
d) Melaksanakan kegiatan, evaluasi hasil pelaksanaan kegiatan, menyampaikan saran
dan pertimbangan sebagai bahan pertimbangan pengambilan keputusan.
e) Menyusun laporan secara periodik baik lisan maupun tertulis guna
pertanggungjawaban pelaksanaan tugas.
3) Kebijakan
a) Indikator pengukuran keselamatan pasien meliputi: tidak terjadinya kesalahan
identifikasi pasien, terlaksananya komunikasi yang efektif dalam pelayanan
kinis, tidak terjadinya kesalahan pemberian obat, tidak terjadinya kesalahan

MANUAL MUTU // KLINIK PRATAMA RAWAT JALAN KALIBENER 41

 prosedur tindakan medis dan keperawatan, pengurangan terjadinya risiko infeksi
di Kliink, dan tidak terjadinya pasien jatuh.
b) Pengukuran pencapaian sasaran keselamatan dilakukan secara periodik setiap
dua bulan sekali dan dilakukan analisis terhadap pencapaian sasaran keselamatan
pasien.
c) Klinik Pratama Rawat Jalan Kalibener melakukan evaluasi dan tindak lanjut
terhadap hasil pengukuran pencapaian sasaran keselamatan

c. Pelaporan insiden keselamatan pasien

1) Ruang Lingkup
Insiden keselamatan pasien meliputi : Kejadian Tidak Diharapkan, Kejadian Tidak
Cedera, dan Kejadian Nyaris Cedera.
2) Tanggungjawab
a) Tim Keselamatan pasien :
• Menyiapkan prosedur pelaporan insiden keselamatan pasien
• Mensosialisasikan prosedur pelaporan insiden keselamatan pasien
• Menyediakan format pelaporan insiden
• Melalukan analisis terhadap kejadian
• Melaporkan insiden keselamatan pasien kepada kepala Klinik
b) Seluruh staf Klinik
• Mentaati seluruh prosedur yang terkait keselamatan pasien.
• Melaporkan semua insiden keselamatan pasien
3) Kebijakan
• Setiap insiden keselamatan pasien harus dilaporkan kepada kepala Klinik
paling lambat 1x24 jam.
• Klinik Pratama Rawat Jalan Kalibener melakukan upaya korektif apabila sudah
terjadi insiden keselamatan pasien.
• Klinik Pratama Rawat Jalan Kalibener melakukan analisis keparahan terhadap
insiden kejadian yang tidak diharapkan untuk menentukan langkah selanjutnya.
• Jika hasil keparahan masuk kategori resiko ekstrim atau resiko tinggi harus
segera dilakukan RCA.

MANUAL MUTU // KLINIK PRATAMA RAWAT JALAN KALIBENER 42

 • Seluruh rangkaian RCA harus selesai paling lambat 45 hari.
• Jika hasil kajian kategori resiko sedang atau minimal maka dilakukan
investigasi sederhana oleh atasan langsung untuk segera dilakukan upaya
tindak lanjut.
• Seluruh rangkaian investigasi sederhana paling lambat sudah diselesaikan
dalam waktu 12 hari.

d. Analisis dan tindak lanjut

1) Pelaporan insiden 1x24 jam
2) Analisis dan tindak lanjut untuk kategori resiko tinggi 45 hari
3) Analisis dan tindak lanjut kategori resiko biru paling lambat 1 minggu
4) Analisis dan tindak lanjut kategori resiko sedang paling lambat 12 hari

e. Penerapan manajemen risiko

Pedoman keselematan pasien dan manajemen resiko disusun sebagai acuan dalam
memberikan pelayanan kesehatan Klinik.

6. Pengukuran, analisis, dan penyempurnaan:

a. Umum
Berdasarkan hasil pengukuran kinerja yang dimonitor secara rutin maka akan dilanjtkan
dengan analisis terhadap data-data pencapaian dan diabndingkan dengan target/sasaran
yang sudah ditetapkan.
b. Pemantauan dan pengukuran:
1) Kepuasan pelanggan
Kepuasan pasien di Klinik Pratama Rawat Jalan Kalibener dillakukan 2 kali dalam
setahun.
2) Audit Internal
a) Audit internal harus dapat memastikan sistem menajemen mutu cukup
mendukung kemampuan Klinik menampilkan bukti yang valid dan membuka
peluang untuk perbaikan terus-menerus.

MANUAL MUTU // KLINIK PRATAMA RAWAT JALAN KALIBENER 43

 b) Audit internal merupakan alat yang efektif dan dapat diandalkan dalam
mendukung kebijakan dan pengendalian manajemen dan memberikan informasi
untuk dapat meningkatkan kinerja individu maupun kinerja Klinik.
c) Prinsip-prinsip pelaksanaan audit internal :
• Kode etik dasar profesionalisme
• Penyajian yang obyektif
• Profesional
• Independent
• Pendekatan berdasarkan bukti
d) Untuk mencapai tujuan dan memperoleh manfaat audit, maka audit internal perlu
dilaksanakan dengan pendekatan sebagai berikut :
• Proses interaktif
• Kegiatan sistematis
• Dilakukan dengan azas manfaat
• Dilakukan secara obyektif
• Berpijak pada fakta dan kebenaran
• Melibatkan proses analisis/evaluasi
• Bermuara pada pengambilan keputusan
• Berdasar standar/kriteria tertentu
• Merupakan kegiatan berulang
• Menghasilkan laporan
e) Aktivitas audit internal, meliputi :
• Telaah dokumen
• Observasi
• Wawancara/klarifikasi
• Peragaan
• Membandingkan dengan kriteria/standar
• Meminta bukti atas kegiatan/transaksi
• Pemeriksaan secara fisik terehadap fasilitas
• Pemeriksaan fisik ( cross-check)
• Mengakses catatan yang disimpan auditee

MANUAL MUTU // KLINIK PRATAMA RAWAT JALAN KALIBENER 44

 • Menganalisis data
3) Pemantauan dan pengukuran proses kinerja
a) Ruang Lingkup
Pedoman ini mencakup tanggung jawab dan kebijakan mengenai pengukuran,
pemantauan hasil proses kinerja / pelayanan.
b) Tanggungjawab
1. Penanggungjawan Manajemen Mutu
• Menetapkan, menerapkan dan memelihara prosedur Pengukuran Capaian
Kinerja
• Menetapkan hasil capaian kinerja masing-masing petugas / unit pelayanan
2. Pelaksana Program
• Melakukan pengukuran capaian kinerja pelayanan
• Membandingkan dengan target sasaran kinerja
4) Pemantauan dan pengukuran hasil layanan
a) Ruang lingkup
Pedoman ini mencakup tanggung jawab dan kebijakan mengenai pengukuran
kepuasan pengguna, audit internal serta pemantauan dan pengukuran proses jasa
layanan Klinik Pratama Rawat Jalan Kalibener
b) Tanggungjawab
1. Penanggungjawab Manajemen Mutu
• Menetapkan, menerapkan dan memelihara prosedur Pengukuran Kepuasan
Pelanggan
• Menetapkan, menerapkan dan memelihara prosedur Audit internal.
2. Pelaksana Program
• Melakukan pengukuran kinerja proses dan jasa layanan.
3. Auditor Internal
• Melakukan audit internal sesuai dengan prosedur terdokumentasi.
4. Kebijakan
• Klinik Pratama Rawat Jalan Kalibener menetapkan, menerapkan dan
memelihara prosedur Pengukuran Kepuasan pasien serta prosedur Audit
Internal

MANUAL MUTU // KLINIK PRATAMA RAWAT JALAN KALIBENER 45

 • Klinik Pratama Rawat Jalan Kalibener secara berkala melakukan
pengukuran kepuasan pasien berdasarkan persepsi pasien melalui bantuan
pihak ketiga atau dilakukan sendiri, minimum sekali dalam satu tahun.
• Klinik Pratama Rawat Jalan Kalibener melakukan audit internal secara
berkala untuk melihat kesesuaian penerapan sistem dengan instrumen dan
standar akreditasi Puskesmas serta efektifitas penerapannya, minimal satu
kali dalam enam bulan.
• Klinik Pratama Rawat Jalan Kalibener memastikan audit internal
dilakukan :
 Sesuai dengan prosedur terdokumentasi termasuk di dalamnya
menetapkan lingkup audit, tinjauan audit, frekuensi dan metode audit
 Oleh auditor yang independent
 Audit lanjutan atas tindaklanjut hasil audit periode sebelumnya.
 Melakukan tindakan perbaikan sesuai batas waktu yang dijanjikan atas
temuan ketidaksesuaian yang ditemukan selama audit untuk
menghilangkan penyebabnya.
 Audit lanjutan termasuk kegiatan verifikasi pelaksanaan tindakan
perbaikan dan pelaporan atas hasil verifikasi.
 leh auditor yang telah mengikuti pelatihan dan atau auditor internal.
• Klinik Pratama Rawat Jalan Kalibener melakukan pemantauan proses
dengan mengendalikan parameter proses serta melakukan pengukuran
kinerja proses dengan menggunakan metode statistik yang sesuai.
• Klinik Pratama Rawat Jalan Kalibener melakukan pemantauan dan
pengukuran karakteristik layanan, dengan memeriksa persyaratan layanan
yang telah dibuat dengan kriteria keterterimaan yang ditetapkan.
• Klinik Pratama Rawat Jalan Kalibener memastikan layanan yang diberikan
kepada pelanggan memenuhi Rencana Mutu yang sudah ditetapkan.

MANUAL MUTU // KLINIK PRATAMA RAWAT JALAN KALIBENER 46

 5) Pengendalian jika ada hasil yang tidaksesuai
a) Ruang Lingkup
Pedoman ini mencakup tanggung jawab dan kebijakan tentang hal yang
berkaitan dengan aktivitas penanganan ketidaksesuaian layanan yang terkait
dengan layanan yang diberikan.
b) Tanggungjawab
1. Penanggungjawab Manajemen Mutu
• Menetapkan, menerapkan dan memelihara prosedur Penanganan
Ketidaksesuaian Layanan Klinik Pratama Rawat Jalan Kalibener.
• Melakukan peninjauan, evaluasi dan keputusan atas layanan Klinik
Pratama Rawat Jalan Kalibener yang tidak sesuai sehingga ketidaksesuaian
tersebut dapat ditangani
2. Penanggungjawab Pokja, Pelaksana Program
• Menerapkan pengendalian ketidaksesuaian layanan sesuai dengan
prosedur.
c) Kebijakan
• Klinik Pratama Rawat Jalan Kalibener menetapkan, menerapkan dan
memelihara prosedur Penanganan Ketidaksesuaian Layanan.
• Klinik Pratama Rawat Jalan Kalibener menetapkan ketidaksesuain layanan
hanya mencakup: kesalahan menuliskan data/status pasien,
ketidakbersihan lingkungan rumah sakit, ketidakramahan, tidak cepat, dsb,
serta tidak mencakup ketidaksesuaian karena malpraktek.
• Klinik Pratama Rawat Jalan Kalibener menetapkan bahwa jasa layanan
yang tidak sesuai penanganannya, akan diperbaiki sesuai kebutuhan.
• Klinik Pratama Rawat Jalan Kalibener melaksanakan identifikasi serta
pemeriksaan ulang atas jasa layanan yang diputuskan untuk diperbaiki.
6) Analisis data
a) Ruang Lingkup
Pedoman ini mencakup tanggung jawab dan kebijakan mengenai analisis data di
Klinik Pratama Rawat Jalan Kalibener.

MANUAL MUTU // KLINIK PRATAMA RAWAT JALAN KALIBENER 47

 b) Tanggungjawab
1. Penanggungjawab Manajemen Mutu
• Menetapkan kriteria untuk mengukur tingkat kepuasan pelanggan
(masyarakat).
2. Penanggungjawab Pokja, Pelaksana Program
• Melakukan analisis terhadap data-data yang berkaitan dengan pelanggan,
proses layanan dan pemasok.
c) Kebijakan
• Klinik Pratama Rawat Jalan Kalibener mengumpulkan dan menganalisis
data dengan menggunakan teknik statistik yang sesuai, untuk memastikan
efektifitas dan efisiensi sistem dan untuk menetapkan upaya
perbaikan/peningkatan yang diperlukan oleh masing-masing bidang/bagian
atau proses.
• Klinik Pratama Rawat Jalan Kalibener melakukan analisis data :
 Kepuasan pelanggan
 Kesesuaian terhadap tingkat layanan
 Karakteristik trend layanan sebagai acuan dalam melakukan tindakan
pencegahan
 Kinerja rekanan
7) Peningkatan berkelanjutan
a) Ruang Lingkup
Pedoman ini mencakup pelaksanaan peningkatan layanan/produk dengan terus
menerus melakukan peningkatan, tindakan perbaikan dan pencegahan dalam
penerapan sistim manajemen mutu di Klinik Pratama Rawat Jalan Kalibener.
b) Tanggungjawab
1. Penanggungjawab Manajemen Mutu
• Menetapkan, menerapkan dan memelihara prosedur Tindakan Perbaikan dan
Prosedur Tindakan Pencegahan.
2. Seluruh pegawai
• Menerapkan prosedur Tindakan Perbaikan dan Tindakan Pencegahan secara
terus-menerus untuk melakukan peningkatan.

MANUAL MUTU // KLINIK PRATAMA RAWAT JALAN KALIBENER 48

 3. Kebijakan
• Puskesmas Purwokerto Utara II memfasilitasi peningkatan layanan terus-
menerus melalui:
 Kebijakan mutu
 Indikator mutu
 Hasil audit
 Analisis data
 Tindakan perbaikan dan tindakan pencegahan
 Tinjauan manajemen
• Klinik Pratama Rawat Jalan Kalibener melakukan tindakan perbaikan untuk
menghilangkan penyebab ketidaksesuaian dengan cara :
 Mengkaji ketidaksesuaian (termasuk keluhan pelanggan)
 Menganalisis penyebab ketidaksesuaian
 Mengevaluasi tindakan yang perlu diambil untuk memastikan
ketidaksesuaian tersebut tidak terulang
 Menentukan dan menerapkan tindakan perbaikan
 Mencatat hasil tindakan perbaikan.
 Mengkaji hasil tindakan perbaikan yang telah diterapkan.
• Klinik Pratama Rawat Jalan Kalibener melakukan tindakan pencegahan
untuk menghilangkan penyebab potensi ketidaksesuaian dengan cara :
 Menganalisis potensi ketidaksesuaian
 Mengevaluasi tindakan yang perlu diambil untuk mencegah
terjadinya potensi ketidaksesuaian.
 Menentukan dan menerapkan tindakan pencegahan.
 Mencatat hasil tindakan pencegahan
 Mengkaji hasil tindakan pencegahan yang telah diterapkan

MANUAL MUTU // KLINIK PRATAMA RAWAT JALAN KALIBENER 49

 8) Tindakan korektif
a) Ruang Lingkup
Pedoman ini mencakup sejak identifikasi ketidaksesuaian, analisa
ketidaksesuaian, pelaksanaan tindakan perbaikan, sampai pada verifikasi terhadap
tindakan perbaikan yang sudah dilakukan. Pedoman ini berlaku untuk semua
ketidaksesuaian sistem manajemen mutu.
b) Tanggungjawab Penanggungjawab Manajemen Mutu :
• mengidentifikasi, menganalisa dan melakukan verifikasi terhadap tindakan
perbaikan yang harus dilakukan.
• menunjuk personil pelaksana tindakan perbaikan dan memantau
pelaksanaannya
c) Kebijakan
• Ketidaksesuaian (non-conformance) adalah tidak terpenuhinya suatu
persyaratan.
• Tindakan perbaikan (corrective action) adalah aktivitas yang dilakukan untuk
menghilangkan akar penyebab dari suatu ketidaksesuaian, serta dipastikan
tidak akan pernah terulang kembali.
• Persyaratan (requirement) adalah harapan atau kebutuhan yang dapat berupa
ketetapan, kebiasaan, atau kewajiban, baik yang dinyatakan ataupun tidak
dinyatakan.
• Tindakan perbaikan dapat dilakukan atas ketidaksesuaian yang teridentifikasi
pada saat, tidak terkecuali:
 Proses penanganan keluhan pelanggan
 Proses penanganan ketidaksesuaian layanan
 Proses audit internal
 Proses monitoring
 Proses analisa data
 Temuan/ laporan lainnya
• Semua tindakan perbaikan didokumentasikan dalam Laporan Ketidaksesuain
dan Penyelesaiannya (LKP)
• Hasil pelaksanaan tindakan perbaikan dievaluasi keefektivitasannya

MANUAL MUTU // KLINIK PRATAMA RAWAT JALAN KALIBENER 50

 9) Tindakan preventif
a) Ruang lingkup
Pedoman ini mencakup mulai dari identifikasi potensi ketidaksesuaian, analisis
potensi ketidaksesuaian, pelaksanaan tindakan pencegahan, sampai pada verifikasi
terhadap tindakan pencegahan yang sudah dilakukan.
b) Tanggungjawab
• Penanggungjawab Manajemen Mutu bertanggungjawab melakukan identifikasi
dan menganalisa penyebab potensi ketidaksesuaian
• menunjuk personil pelaksana tindakan pencegahan dan memantau
pelaksanaannya
c) Kebijakan
• Kepala bagian terkait bertanggungjawab melakukan identifikasi dan
menganalisa penyebab potensi ketidaksesuaian.
• Kepala bagian terkait menunjuk personil pelaksana tindakan pencegahan dan
memantau pelaksanaannya
• Semua tindakan pencegahan didokumentasikan dalam form permintaan
tindakan pencegahan (PTP)
• Sumber-sumber ketidaksesuaian Sistem Manajemen Mutu ialah :
 Hasil analisa data
 Pengamatan proses
 Masalah sistem manajemen mutu lainnya
• Hasil pelaksanaan tindakan pencegahan dievaluasi keefektivitasannya.

MANUAL MUTU // KLINIK PRATAMA RAWAT JALAN KALIBENER 51

 BAB VII
P E N U TU P

Pedoman Peningkatan Mutu ini disusun oleh tim manajemen mutu Klinik Pratama Rawat Jalan
Kalibener sebagai acuan dalam proses kegiatan manajemen mutu Klinik dan juga digunakan
sebagai implementasi dari sistem manajemen mutu akreditasi Klinik Pratama Rawat Jalan
Kalibener.
Dengan mematuhi pedoman ini diharapkan tidak terjadi kesalahan dalam memberikan
pelayanan sehingga mutu pelayanan dapat dioptimalkan, yang pada akhirnya dapat mencapai
kepuasan pasien.

Mengetahui
Kepala Klinik Pratama Rawat Jalan Kalibener

dr. Dewi Kiswani

NIP.

MANUAL MUTU // KLINIK PRATAMA RAWAT JALAN KALIBENER 52