BAB I.

Kepemimpinan dan Manajemen Fasilitas Kesehatan (KMFK)

≥ 80% terpenuhi
STANDAR, KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79 % terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi
PERSYARATAN UMUM KLINIK
Standar :
1.1 Persyaratan pendirian dan perijinan klinik
Klinik harus memenuhi persyaratan lokasi, bangunan dan ruang, prasarana, peralatan dan ketenagaan
Persyaratan Lokasi:
Kriteria :
1.1.1 Lokasi endirian klinik harus sesuai dengan tata ruang daerah
Maksud dan Tujuan :
 Pendirian Fasilitas Pelayanan Kesehatan Primer perlu memperhatikan tata ruang daerah dan kebutuhan pelayanan sesuai
rasio ketersediaan pelayanan kesehatan dengan jumlah penduduk.
 Analisis yang mempertimbangan tata ruang daerah dan rasio ketersediaan pelayanan kesehatan dan jumlah penduduk
dituangkan dalam rencana strategik Fasilitas Pelayanan Kesehatan Primer atau rencana pembangunan Fasilitas Pelayanan
Kesehatan Primer

Telusur Dokumen

Elemen Penilaian Dokumen Skor

Dokumen di Fasilitas
Sasaran Materi Telusur Eksternal
Kesehatan
sebagai acuan
1. Dilakukan analisis terhadap Pimpinan Klinik Persiapan Pendirian Dokumen hasil
pendirian Fasilitas analisis terhadap
Pelayanan Kesehatan pendirian fasilitas
Primer yang 0
mempertimbangkan tata 5
ruang daerah dan rasio 10
jumlah penduduk dan
ketersediaan pelayanan
kesehatan
2. Pendirian Fasilitas Pimpinan Klinik Pertimbangan Dokumen hasil
0
Pelayanan Kesehatan dalam pendirian analisis terhadap
5
Primer empertimbangkan pendirian fasilitas
10
tata ruang daerah
3. Pendirian Klinik Pimpinan Klinik Pertimbangan Dokumen hasil
mempertimbangkan rasio dalam pendirian analisis terhadap
jumlah penduduk dan pendirian fasilitas
ketersediaan pelayanan
kesehatan
4. Klinik memiliki perijinan Perijinan Klinik 0
yang berlaku 5
10

Persyaratan Bangunan dan Ruangan

Kriteria :
1.1.2 Bangunan Klinik bersifat permanen dan tidak bergabung dengan tempat tinggal atau unit kerja yang lain. Bangunan
harus memenuhi persyaratan lingkungan sehat.
Maksud dan Tujuan :
 Untuk menghindari gangguan dan dampak keberadaan Klinik terhadap lingkungan dan kepedulian terhadap lingkungan, maka
pendirian Klinik perlu didirikan di atas bangunan yang permanen dan tidak bergabung dengan tempat tinggal atau unit kerja
yang lain.
 Yang dimaksud unit kerja yang lain adalah unit kerja yang tidak ada kaitan langsung dengan penyelenggaraan pelayanan
kesehatan.

Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Dokumen Skor
Dokumen di Fasilitas
Sasaran Materi Telusur Eksternal
Kesehatan
sebagai acuan
1. Klinik diselenggarakan di Observasi bangunan Kondisi bangunan 0
atas bangunan yang 5
permanen. 10
2. Klinik tidak bergabung Observasi bangunan Apakah klinik
dengan tempat tinggal atau bergabung dengan
0
unit kerja yang lain. tempat tinggal atau
5
unit kerja yang tidak
10
ada kaitan dengan
klinis
3. Bangunan Klinik memenuhi Observasi bangunan Kesesuaian
persyaratan lingkungan bangunan dengan 0
yang sehat. persyaratan 5
bangunan klinik dan 10
lingkungan sehat

Kriteria :
1.1.3 Bangunan Klinik memperhatikan fungsi, keamanan, kenyamanan, dan kemudahan dalam pelayanan kesehatan, dengan
ketersediaan ruangan sesuai kebutuhan pelayanan kesehatan yang disediakan.
Maksud dan Tujuan :
 Ketersediaan ruang untuk pelayanan harus sesuai dengan jenis pelayanan kesehatan yang disediakan oleh Klinik.
 Ruangan yang minimal harus tersedia adalah: ruang pendaftaran/ruang tunggu, ruang konsultasi doker, ruang administrasi,
ruang tindakan, ruang farmasi, kamar mandi/WC, dan ruang lain sesuai kebutuhan pelayanan.
 Pengaturan ruangan memperhatikan fungsi, keamanan, kenyamanan dan kemudahan dalam pemberian pelayanan untuk
memudahkan pasien/keluarga pasien untuk akses yang mudah termasuk memberi kemudahan pada penyandang cacat, anak-
anak, dan orang usia lanjut, demikian juga memperhatikan keamanan dan kemudahan bagi petugas dalam memberikan
pelayanan.

Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Dokumen Skor
Dokumen di Fasilitas
Sasaran Materi Telusur Eksternal
Kesehatan
sebagai acuan
1. Ketersediaan ruangan Observasi bangunan Ketersediaan
0
memenuhi persyaratan ruangan minimal
5
minimal dan kebutuhan seperti pada
10
pelayanan maksud dan tujuan
2. Tata ruang memperhatikan Pimpinan Klinik dan tata ruang klinik , Hasil evaluasi akses,
akses, keamanan, dan observasi kesesuaian dengan kenyamanan dan
0
kenyamanan kebutuhan, dan keamanan
5
memenuhi
10
persyaratan
keamanan
3. Pengaturan ruang Pimpinan Klinik dan Kepedulian SK atau SPO yang
mengakomodasi observasi terhadap orang- menunjukkan
0
kepentingan penyandang orang yang kepedulian pada
5
cacat, anak-anak, dan membutuhkan pasien yang
10
orang usia lanjut bantuan khusus memerlukan bantuan
khusus

Persyaratan Prasarana Klinik

Kriteria
1.1.4 Prasarana klinik tersedia, terpelihara, dan berfungsi dengan baik untuk menunjang akses, keamanan, kelancaran dalam
memberikan pelayanan sesuai dengan pelayanan yang disediakan
Maksud dan Tujuan :
 Untuk kelancaran dalam memberikan pelayanan dan manjamin kesinambungan pelayanan maka Fasilitas Pelayanan
Kesehatan harus dilengkapi dengan prasarana klinis yang dipersyaratkan
 Prasarana klinis tersebut meliputi: instalasi air, instalasi listrik, instalasi sirkulasi udara, sarana pengelolaan limbah,
pencegahan dan penanggulangan kebakaran, ambulans untuk klinik rapat inap, dan prasarana lain sesuai dengan kebutuhan.
 Prasarana klinis tersebut harus dipelihara dan berfungsi dengan baik

Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Dokumen Skor
Dokumen di Fasilitas
Sasaran Materi Telusur Eksternal
Kesehatan
sebagai acuan
1. Tersedia prasarana klinik Observasi bangunan Ketersediaan Hasil analisis
sesuai kebutuhan prasarana klinik kebutuhan 0
sebagaiamana 5
dimaksud dalam 10
maksud dan tujuan
2. Dilakukan pemeliharaan Petugas pemeliharran Penjadualan dan 0
yang terjadual terhadap pelaksanaan 5
prasarana klinik 10
3. Dilakukan monitoring Pimpinan Klinik dan Pelaksanaan Bukti pelaksanaan 0
terhadap pemeliharaan observasi monitoirng monitoring 5
prasarana klinik 10
4. Dilakukan monitoring Kepala Klinik dan Monitoring 0
terhadap fungsi prasana Petugas pelaksana pemeliharaan 5
klinik yang ada pemeliharaan 10
5. Dilakukan tindak lanjut Kepala Klinik dan Pelaksanaan Bukti pelaksanaan 0
terhadap hasil monitoring Petugas pelaksana monitoirng monitoring 5
pemeliharaan 10

Persyaratan Peralatan Klinik

Kriteria
1.1.5 Peralatan medis dan non medis tersedia, terpelihara, dan berfungsi dengan baik untuk menunjang akses, keamanan,
kelancaran dalam memberikan pelayanan sesuai dengan pelayanan yang disediakan.
Maksud dan Tujuan :
 Untuk kelancaran dalam memberikan pelayanan dan manjamin kesinambungan pelayanan maka Fasilitas Pelayanan
Kesehatan harus dilengkapi dengan peralatan medis dan non medis klinis sesuai dengan jenis pelayanan yang disediakan
 Agar pelayanan diberikan dengan aman dan bermutu, maka peralatan medis dan non medis tersebut dipelihara dan berfungsi
dengan baik, dan dikalibrasi untuk alat-alat ukur yang digunakan sesuai dengan peraturan perundangan yang berlaku
 Peralatan yang memerlukan perijinan harus memiliki ijin yang berlaku

Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Dokumen Skor
Dokumen di Fasilitas
Sasaran Materi Telusur Eksternal
Kesehatan
sebagai acuan
1. Tersedia peralatan medis Observasi peralatan Ketersediaan Daftar inventaris Standar
dan non medis sesuai jenis medis dan non medis peralatan medis peralatan medis dan peralatan 0
pelayanan yang disediakan dan non medis non medis pelayanan klinik 5
sesuai jenis 10
pelayanan
2. Dilakukan pemeliharaan Petugas pemeliharran Penjadualan dan Jadual dan rekaman
yang terjadual terhadap pelaksanaan pelaksanaan 0
peralatan medis dan non pemeliharaan pemeliharaan 5
medis peralatan medis peralatan medis dan 10
dan non medis non medis
3. Dilakukan monitoring Kepala Klinik dan Pelaksanaan Bukti pelaksanaan
terhadap pemeliharaan Petugas pelaksana monitoring terhadap monitoring 0
peralatan medis dan non pemeliharaan pemeliharaan 5
medis peralatan medis 10
dan non medis
4. Dilakukan monitoring Petugas pemeliharran Monitoring fungsi Bukti pelaksanaan 0
terhadap fungsi peralatan peralatan medis monitoring 5
medis dan non medis. dan non medis 10
5. Dilakukan tindak lanjut Kepala Klinik dan Tindak lanjut hasil 0
terhadap hasil monitoring Petugas pemeliharran monitoring 5
10
6. Dilakukan kalibrasi untuk Petugas pemeliharran Pelaksanaan Daftar peralatan yang
perlatan medis dan non kalibrasi peralatan perlu dikalibrasi, 0
medis yang perlu dikalibrasi Rencana jadual 5
kalibrasi Bukti 10
pelaksanaan kalibrasi
7. Peralatan medis dan non Kepala Klinik dan Perijinan peralatan Bukti perijinan 0
medis yang memerlukan ijin Petugas pemeliharaan 5
memiliki ijin yang berlaku 10

KETENAGAAN KLINIK
Standar :
1.2 Persyaratan Ketenagaan Klinik
Klinik harus memenuhi persyaratan ketenagaan yang dipersyaratan dalam peraturan perundangan sesuai dengan jenis pelayanan
yang disediakan.
Kriteria
1.2.1 Penanggung jawab Klinik adalah tenaga medis yang kompeten sesuai dengan peraturan perundangan.
 Maksud dan Tujuan :
 Agar Klinik dikelola dengan baik, efektif dan efisien, maka harus dipimpin oleh tenaga yang kompeten untuk mengelola
fasilitas tersebut.
 Penanggung jawab klinik adalah seorang dokter atau dokter gigi yang dapat merangkap sebagai pelaksana kegiatan.

Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Dokumen Skor
Dokumen di Fasilitas
Sasaran Materi Telusur Eksternal
Kesehatan
sebagai acuan
1. Penanggung jawab Klinik Penanggung jawab Kesesuaian SK Sebagai
adalah dokter atau dokter klinik persyaratan Penanggung Jawab 0
gigi sebagai Klinik, Ijazah 5
penanggung jawab 10
Klinik
2. Ada kejelasan persyaratan Persyaratan Peraturan 0
penanggung jawab Klinik Penanggung jawab Perundangan 5
Klinik tentang Klinik 10
3. Ada kejelasan uraian tugas Penanggung jawab Pemahaman Uraian Tugas 0
penanggung jawab Klinik klinik terhadap uraian Penanggung 5
tugas Jawab/Klinik 10
4. Terdapat bukti pemenuhan Observasi kesesuaian Pemenuhan SK Pemilik ttg
persyaratan penanggung persyaratan dengan persyaratan Penunjukan sebagai 0
jawab sesuai dengan yang dokumen penanggung Penanggung Jawab 5
ditetapkan. jawab/kepala Klinik, Ijazah, 10
Sertifikat Pelatihan.

Kriteria :
1.2.2. Tersedia tenaga medis, tenaga kesehatan lain, dan tenaga non kesehatan sesuai dengan kebtuhan dan jenis pelayanan
yang disediakan.
Maksud dan Tujuan :
 Agar Klinik dapat memberikan pelayanan yang optimal dan aman bagi pasien dan masyarakat yang dilayani perlu
dilakukan analisis kebutuhan tenaga dan diupayakan untuk memenuhi ketersedian tenaga baik jenis dan jumlah dan
memenuhi persyaratan kompetensi.
 Tenaga medis pada Klinik minimal terdiri dari dua dokter dan/atau dokter gigi yang memiliki kompetensi dan
pendidikan/pelatihan yang dipersyaratkan

Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Dokumen Skor
Dokumen di Fasilitas
Sasaran Materi Telusur Eksternal
Kesehatan
sebagai acuan
Dilakukan analisis Kepala Klinik Analisis kebutuhan Bukti analisis
0
kebutuhan tenaga sesuai tenga sesuai kebutuhan tenaga
1. 5
dengan kebutuhan dan dengan jenis
10
pelayanan yang disediakan pelayanan
Ditetapkan persyaratan Kepala Klinik Persyaratan Persyaratan
0
kompetensi untuk tiap-tiap kompetensi untuk kompetensi tenaga
2. 5
jenis tenaga yang tiap jenis tenaga
10
dibutuhkan yang dibutuhkan
Dilakukan upaya untuk Kepala Klinik Upaya memenuhi Bukti-bukti upaya
0
pemenuhan kebutuhan kebutuhan tenaga yang dilakukan
3. 5
tenaga sesuai dengan yang
10
dipersyaratkan
Ada kejelasan uraian tugas Uraian Tugas setiap 0
4. untuk setiap tenaga yang tenaga yang bekerja 5
bekerja pada Klinik di Klinik 10
Persyaratan perijinan untuk Surat Ijin Tenaga 0
5. tenga medis dan Medis dan Tenaga 5
keperawatan dipenuhi Keperawatan 10

TATA KELOLA KLINIK

Standar :
1.3 Kegiatan Pengelolaan
Pengelola Fasilitas Kesehatan menjamin efektivitas dan efisiensi dalam mengelola kegiatan pelayana klinis sejalan dengan tata
nilai, visi, misi, tujuan, tugas pokok dan fungsi fasilitas kesehatan.
 Kriteria
1.3.1 Struktur organisasi pengelola ditetapkan dengan kejelasan tugas dan tanggung jawab, alur kewenangan dan
komunikasi, kerjasama, dan keterkaitan antar pengelola.
Maksud dan Tujuan :
 Dalam mengemban tugas pokok dan fungsi, perlu disusun pengorganisasian yang jelas di Fasilitas Kesehatan, sehingga
setiap karyawan yang memegang posisi baik pimpinan, penanggung jawab dan pelaksana akan melakukan tugas sesuai
dengan tanggung jawab dan kewenangan yang diberikan.

Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Dokumen Skor
Dokumen di Fasilitas
Sasaran Materi Telusur Eksternal
Kesehatan
sebagai acuan
1. Ada struktur organisasi SK Pemilik ttg struktur 0
yang ditetapkan oleh organisasi Fasyankes 5
Pemilik. 10
2. Pimpinan menetapkan SK Kepala Fasyankes
0
Penanggung Jawab pada
5
tiap jabatan yang ada pada
10
struktur.
3. Ditetapkan alur komunikasi Kepala Fasyankes dan Alur komunikasi dan SPO komunikasi dan
0
dan koordinasi antar pemangku jabatan pada koordinasi koordinasi
5
jabatan yang ada pada struktur
10
struktur.

Kriteria
1.3.2 Kejelasan tugas, peran, dan tanggung jawab pimpinan fasilitas kesehatan, penanggung jawab pada tiap jabatan dan
karyawan.
Maksud dan Tujuan :
 Dengan adanya uraian tugas, tangggung jawab, dan kewenangan, pimpinan fasilitas kesehatan, penanggung jawab pada tiap
jabatan dan pelaksana kegiatan pelayanan akan dapat melakukan pekerjaan dengan tepat, efektif dan efisien.

Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Dokumen Skor
Dokumen di Fasilitas
Sasaran Materi Telusur Eksternal
Kesehatan
sebagai acuan
1. Ada uraian tugas, tanggung Uraian tugas Kepala
jawab dan kewenangan dan masing-masing 0
yang berkait dengan pemangku jabatan 5
struktur organisasi fasilitas 10
kesehatan
2. Pimpinan fasilitas Kepala Fasyankes dan Pemahaman
kesehatan, Pemangku pemangku jabatan pada terhadap uraian
jabatan, dan karyawan struktur tugas
0
memahami tugas, tanggung
5
jawab dan peran dalam
10
penyelenggaraan kegiatan
pelayanan di fasilitas
kesehatan.
3. Dilakukan evaluasi Kepala Fasyankes dan Evaluasi Bukti evaluasi 0
terhadap pelaksanaan pemangku jabatan pada pelaksanaan uraian 5
uraian tugas. struktur tugas 10

Kriteria
1.3.3 Struktur organisasi pengelola dikaji ulang secara reguler dan kalau perlu dilakukan perubahan
Maksud dan Tujuan :
 Evaluasi terhadap struktur perlu dilakukan secara periodik untuk menyempurnakan struktur yang ada agar sesuai dengan
perkembangan dan kebutuhan.

Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Dokumen Skor
Dokumen di Fasilitas
Sasaran Materi Telusur Eksternal
Kesehatan
sebagai acuan
1. Dilakukan kajian terhadap Kepala Fasyankes dan Pelaksanaan kajian Bukti kajian 0
struktur organisasi fasilitas pemangku jabatan pada 5
kesehatan secara periodik struktur 10
2. Hasil kajian ditindak lanjuti Kepala Fasyankes dan Tindak lanjut kajian Bukti tindak lanjut 0
dengan perubahan/ pemangku jabatan pada kajian 5
penyempurnaan struktur struktur 10

Kriteria
1.3.4 Pengelola dan pelaksana fasilitas kesehatan memenuhi standar kompetensi yang dipersyaratkan dan ada rencana
pengembangan sesuai dengan standar yang telah ditentukan.
Maksud dan Tujuan :
 Kinerja fasilitas kesehatan hanya dapat dicapai secara optimal jika dilakukan oleh SDM yang kompeten baik pengelola,
penanggung jawab program maupun pelaksana kegiatan. Pola Ketenagaan perlu disusun berdasarkan kebutuhan dan/atau
beban kerja..

Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Dokumen Skor
Dokumen di Fasilitas
Sasaran Materi Telusur Eksternal
Kesehatan
sebagai acuan
1. Ada kejelasan Persyaratan
persyaratan/standar kompetensi untuk
kompetensi sebagai Kepala, pemangku 0
Pimpinan Fasilitas jabatan, dan 5
Kesehatan, Pemangku pelaksana 10
jabatan, dan pelaksana
kegiatan pelayanan.
2. Ada rencana Kepala Fasyankes dan Proses penyusunan Pola ketenagaan,
pengembangan pengelola pemangku jabatan pada rencana peta kompetensi, 0
dan karyawan sesuai struktur pengembangan rencana 5
dengan standar kompetensi pengembangan 10
kompetensi. karyawan kompetensi
3. Ada pola ketenagaan yang Pola ketenagaan, 0
disusun berdasarkan peta kompetensi 5
kebutuhan. 10
4. Ada pemeliharaan Kelengkapan file
catatan/dokumen sesuai kepegawaian
0
dengan kompetensi,
5
pendidikan, pelatihan,
10
keterampilan dan
pengalaman.
5. Ada dokumen bukti Kepala Fasyankes dan Pelaksanaan Bukti-bukti
0
kompetensi dan hasil pemangku jabatan pada pengembangan pelaksanaan
5
pengembangan pengelola struktur kompetensi pengembangan
10
dan pelaksana pelayanan. kompetensi
6. Ada evaluasi penerapan Kepala Fasyankes dan Pelaksanaan Kebijakan tentang
hasil pelatihan terhadap pemangku jabatan pada evaluasi penerapan kewajiban
pengelola dan pelaksana struktur hasil menindaklanjuti 0
pelayanan. pelatihan/pendidika pelatihan yang telah 5
n diikuti. Bukti evaluasi 10
penerapan hasil
pelatihan

Kriteria
1.3.5 Karyawan baru harus mengikuti orientasi supaya memahami tugas pokok dan tanggung jawab yang diberikan
kepadanya. Karyawan wajib mengikuti kegiatan pendidikan dan pelatihan yang dipersyaratkan untuk menunjang kinerja
pelayanan fasilitas kesehatan
Maksud dan Tujuan :
 Agar memahami tugas, peran, dan tanggung jawab, karyawan baru baik yang diposisikan sebagai Pimpinan Fasilitas
kesehatan, Pemangku jabatan maupun pelaksana kegiatan harus mengikuti orientasi dan pelatihan yang dipersyaratkan.

Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Dokumen Skor
Dokumen di Fasilitas
Sasaran Materi Telusur Eksternal
Kesehatan
sebagai acuan
1. Ada ketetapan persyaratan SK Kepala Fasyankes
0
bagi Pimpinan Fasilitas tentang kewajiban
5
Kesehatan, Pemangku mengikuti orientasi
10
jabatan dan pelaksana bagi karyawan baru
 yang baru untuk mengikuti
orientasi dan pelatihan.

2. Ada kegiatan orientasi atau Kepala Fasyankes dan Pelaksanaan Kerangka acuan
pelatihan bagi karyawan pemangku jabatan pada kegiatan orientasi program orientasi,
baru baik Pimpinan struktur dan pelaksana dan bukti
0
Fasilitas kesehatan, pelaksanaan kegiatan
5
Pemangku jabatan, orientasi
10
maupun pelaksana
pelayanan dan tersedia
kurikulum sesuai program.
3. Ada kesempatan bagi Kepala Fasyankes, Peluang mengikuti SPO seminar,
Pimpinan Fasilitas pemangku jabatan, dan kegiatan seminar, pendidikan, pelatihan
kesehatan, Pemangku pelaksana pendidikan dan
0
jabatan, maupun pelaksana pelatihan
5
kegiatan untuk mengikuti
10
seminar atau kesempatan
untuk meninjau
pelaksanaan di tempat lain.
4. Ada ketetapan persyaratan SK Kepala Fasyankes
bagi Pimpinan Fasilitas tentang kewajiban
0
Kesehatan, Pemangku mengikuti orientasi
5
jabatan dan pelaksana bagi karyawan baru
10
yang baru untuk mengikuti
orientasi dan pelatihan.

Pengelolaan Fasilitas Kesehatan

Kriteria
1.3.6 Pimpinan Fasilitas Kesehatan menetapkan visi, misi, tujuan, dan tata nilai dalam penyelenggaraan pelayanan yang
dikomunikasikan kepada semua pihak yang terkait dan kepada pengguna pelayanan dan masyarakat.
Maksud dan Tujuan :
 Kegiatan penyelenggaraan Fasilitas Kesehatan harus dipandu oleh Visi, Misi, Tujuan dan Tata Nilai yang ditetapkan oleh
Pimpinan agar mampu memenuhi kebutuhan pengguna pelayanan.
 Setiap karyawan diharapkan memahami visi, misi, tujuan dan tata nilai, dan diterapkan dalam kegiatan pelayanan.

Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Dokumen Skor
Dokumen di Fasilitas
Sasaran Materi Telusur Eksternal
Kesehatan
sebagai acuan
1. Ada kejelasan visi, misi, Kepala Fasyankes Proses penyusunan SK Kepala Fasyankes
0
tujuan, dan tata nilai yang visi, misi, tujuan, ttg visi, misi, tata nilai,
5
menjadi acuan tata nilai tujuan
10
penyelenggara pelayanan
2. Ada mekanisme untuk Pelaksana Komunikasi visi, SPO komunikasi visi,
mengkomunikasikan tata misi, tata nilai, misi, tata nilai, tujuan
0
nilai dan tujuan fasilitas tujuan
5
kesehatan kepada
10
pelaksana pelayanan, dan
pengguna pelayanan
3. Ada mekanisme untuk Kepala Fasyankes, Peninjauan ulang SPO peninjauan
meninjau ulang tata nilai pemangku jabatan, dan visi, misi, tata nilai, ulang visi, misi, tata
dan tujuan , serta pelaksana tujuan nilai, tujuan 0
menjamin bahwa tata nilai 5
dan tujuan relevan dengan 10
kebutuhan dan harapan
pengguna pelayanan
4. Ada mekanisme untuk Kepala Fasyankes, Penilaian kinerja Kebijakan dan SPO
menilai apakah kinerja pemangku jabatan, dan fasyankes penilaian kinerja
0
fasilitas kesehatan sejalan pelaksana, dan
5
dengan visi, misi, tujuan pelanggan
10
dan tata nilai fasilitas
kesehatan

Kriteria
1.3.7 Pimpinan Fasilitas Kesehatan menunjukkan arah strategi dalam pelaksanaan pelayanan, dan bertanggung jawab
 terhadap pencapaian tujuan, kualitas kinerja, dan penggunaan sumber daya.
Maksud dan Tujuan :
 Pimpinan mempunyai kewajiban untuk memberikan arahan dan dukungan bagi karyawan dalam melaksanakan tugas dan
tanggung jawab. Arahan dan dukungan dapat diberikan dalam bentuk kebijakan lokal, pertemuan-pertemuan, maupun
konsultasi dan pembimbingan oleh pimpinan.

Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Dokumen Skor
Dokumen di Fasilitas
Sasaran Materi Telusur Eksternal
Kesehatan
sebagai acuan
1. Ada mekanisme yang jelas Pelaksana Pengarahan dan SPO pengarahan,
bahwa Pimpinan dukungan pimpinan bukti pelaksanaan
mengarahkan dan pengarahan oleh
0
mendukung pemangku atasn
5
jabatan dan pelaksana
10
dalam menjalankan tugas
dan tanggung jawab
mereka.
2. Ada mekanisme Pelaksana Pelaksanaan SPO penilaian kinerja,
0
penelusuran kinerja penilaian kinerja bukti penilaian kinerja
5
pelayanan untuk mencapai
10
tujuan yang ditetapkan.
3. Ada struktur organisasi Kepala fasyankes, Efektifitas struktur Struktur organisasi,
yang efektif. pemangku jabatan, yang ada dalam hasil evaluasi 0
pelaksana pelaksanaan tugas efektivitas struktur 5
yang ada dan tata 10
hubungan kerja
4. Ada mekanisme pencatatan SPO pencatatan dan
0
dan pelaporan yang pelaporan. Dokumen
5
dibakukan. pencatatan dan
10
pelaporan

Kriteria
1.3.8 Perencanaan Operasional disusun berdasarkan visi, misi, dan tujuan yang ditetapkan
Maksud dan Tujuan :
 Berdasarkan visi, misi, dan tujuan yang ditetapkan disusun rencana operasional yang akan memandu fasilitas kesehatan
dalam menyediakan pelayanan kesehatan dasar yang dibutuhkan oleh masyarakat/pengguna layanan.

Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Dokumen Skor
Dokumen di Fasilitas
Sasaran Materi Telusur Eksternal
Kesehatan
sebagai acuan
1. Rencana operasional Kepala fasyankes, Proses penyusunan Rencana operasional
fasilitas kesehatan yang pemangku jabatan rencana 0
disusun sesuai dengan visi, operasional 5
misi, dan tujuan fasilitas 10
kesehatan
2. Rencana operasional Kepala fasyankes, Apakah Rencana operasional
disusun berdasarkan hasil pemangku jabatan penyusunan dan hasil penilaian
0
penilaian kinerja pelayanan rencana kinerja
5
operasional
10
berdasar hasil
penilaian kinerja
3. Rencana operasional Rencana operasional
tersebut memuat rencana dan isi dari rencana 0
kegiatan dan penganggaran operasional 5
untuk meningkatkan kinerja 10
pelayanan.

Kriteria
1.3.9 Pimpinan Fasilitas Kesehatan melakukan koordinasi internal dan membina tata hubungan kerja dengan pihak terkait
untuk mencapai keberhasilan pelayanan.
Maksud dan Tujuan :
  Koordinasi internal dan hubungan kerja dengan pihak eksternal yang terkait diperlukan dalam upaya penyelenggaraan
pelayanan klinis dan peningkatan kinerja pelayanan
 Mekanisme komunikasi dan koordinasi perlu ditetapkan dengan prosedur yang jelas, misalnya melalui pertemuan

Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Dokumen Skor
Dokumen di Fasilitas
Sasaran Materi Telusur Eksternal
Kesehatan
sebagai acuan
1. Pihak-pihak yang terkait Kepala fasyankes Pihak-pihak di luar
0
dalam penyelenggaraan fasyankes yang
5
pelayanan fasilitas terkait dengan
10
kesehatan diidentifikasi kegiatan fasyankes
2. Peran dari masing-masing Daftar pihak di luar
pihak ditetapkan fasyankes yang
0
terkait dengan
5
pelayanan fasyankes
10
dan peran masing-
masing.
3. Dilakukan komunikasi dan SPO komunikasi 0
koordinasi dengan pihak- dengan pihak terkait 5
pihak terkait 10
4. Dilakukan evaluasi Kepala fasyankes, Evaluasi peran Hasil evaluasi peran
terhadap peran serta pihak pemangku jabatan pihak terkait pihak terkait
0
terkait dalam
5
penyelenggaraan
10
pelayanan klinis fasilitas
kesehatan

Kriteria
1.3.10 Pedoman dan prosedur penyelenggaraan kegiatan pelayanan fasilitas kesehatan disusun, didokumentasikan, dan
dikendalikan. Semua rekaman hasil pelaksanaan kegiatan Fasilitas Kesehatan dikendalikan.
Maksud dan Tujuan :
 Untuk memastikan bahwa kegiatan dilaksanakan secara konsisten dan reliabel, perlu disusun pedoman kerja dan prosedur
kerja. Pedoman kerja dan prosedur disusun tidak hanya untuk penyelenggaraan pelayanan tetapi juga pedoman kerja untuk
peningkatan mutu pelayanan.
 Prosedur kerja perlu didokumentasikan dengan baik dan dikendalikan, demikian juga rekaman sebagai bentuk pelaksanaan
prosedur juga harus dikendalikan sebagai bukti pelaksanaan kegiatan.

Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Dokumen Skor
Dokumen di Fasilitas
Sasaran Materi Telusur Eksternal
Kesehatan
sebagai acuan
1. Ada panduan mutu fasilitas Panduan mutu 0
kesehatan fasyankes 5
10
2. Ada pedoman atau Pedoman dan 0
panduan kerja panduan kerja 5
penyelenggaraanpelayanan fasyankes 10
3. Ada prosedur pelaksanaan SPO pelayanan di 0
kegiatan pelayanan sesuai fasyankes 5
kebutuhan 10
4. Ada prosedur yang jelas SPO pengendalian
untuk pengendalian dokumen 0
dokumen dan pengendalian 5
rekaman pelaksanaan 10
kegiatan.
5. Ada panduan yang jelas Panduan penyusunan
0
untuk menyusun pedoman pedoman, panduan,
5
dan prosedur kerangka acuan, dan
10
SPO

Kriteria
1.3.11 Komunikasi internal antara pimpinan fasilitas kesehatan, pemangku jabatan dan pelaksana kegiatan pelayann, dilakukan
agar program dan kegiatan fasilitas kesehatan dilaksanakan secara efektif dan efisien.
 Maksud dan Tujuan :
 Untuk melaksanakan program kegiatan pelayanan secara efektif dan efisien, pimpinan perlu melakukan komunikasi internal
dengan pemangku jabatan, pelaksana kegiatan. Komunikasi internal dapat dilakukan dalam bentuk pertemuan-pertemuan
yang diselenggarakan secara periodik maupun sesuai kebutuhan, dan menggunakan media dan tehnologi komunikasi yang
tersedia.

Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Dokumen Skor
Dokumen di Fasilitas
Sasaran Materi Telusur Eksternal
Kesehatan
sebagai acuan
1. Ada ketetapan tentang SK Kepala Fasyankes
0
pelaksanaan komunikasi ttg komunikasi
5
internal di semua tingkat internal
10
manajemen.
2. Ada prosedur komunikasi SPO Komunikasi 0
internal. internal 5
10
3. Komunikasi internal Kepala fasyankes, Kegiatan Dokumentasi
dilakukan untuk koordinasi pemangku jabatan, komunikasi internal pelaksanaan
dan membahas pelaksana komunikasi internal 0
pelaksanaan dan 5
permasalahan dalam 10
pelaksanaan program
kegiatan fasilitas kesehatan
4. Komunikasi internal Dokumentasi 0
dilaksanakan dan pelaksanaan 5
didokumentasikan komunikasi internal 10
5. Ada tindak lanjut yang Bukti tindak lanjut thd
0
nyata terhadap rekomendasi hasil
5
rekomendasi hasil komunikasi internal
10
komunikasi internal

Kriteria
1.3.12 Lingkungan kerja dikelola untuk meminimalkan risiko bagi pengguna pelayanan dan karyawan.
Maksud dan Tujuan :
 Dalam pelaksanaan program dan kegiatan diupayakan agar tidak berdampak negatif terhadap lingkungan. Kajian perlu
dilakukan untuk menilai sejauh mana dampak negatif mungkin terjadi sehingga dapat dilakukan upaya perbaikan dan
pencegahan.
 Lingkungan kerja meliputi kondisi-kondisi pekerjaan termasuk kondisi fisik, lingkungan dan faktor-faktor lain seperti kebisingan,
temperatur, kelembaban, pencahayaan atau cuaca terhadap keamanan gangguan lingkungan

Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Dokumen Skor
Dokumen di Fasilitas
Sasaran Materi Telusur Eksternal
Kesehatan
sebagai acuan
1. Ada kajian dampak SK dan SPO ttg
kegiatan fasilitas kesehatan kajian dampak 0
terhadap kegiatan pelayanan 5
gangguan/dampak negatif thd lingkungan 10
terhadap lingkungan
2. Ada ketentuan tertulis Kepala fasyankes, Pelaksanaan SK tentang
tentang pengelolaan risiko pemangku jabatan, manajemen risiko penerapan
akibat program dan pelaksana manajemen risiko.
kegiatan fasilitas Panduan manajemen
kesehatan. risiko. Hasil 0
pelaksanaan 5
manajemen risiko: 10
identifikasi risiko,
analisis risiko,
penanganan risiko,
pencegahan risiko
3. Ada evaluasi dan tindak Kepala fasyankes, Pelaksanaan tindak Hasil kajian dan bukti 0
lanjut terhadap pemangku jabatan, lanjut hasil kajian tindak lanjut 5
gangguan/dampak negatif pelaksana dampak negatif 10
 terhadap lingkungan, untuk pelayanan thd
mencegah terjadinya lingkungan
dampak tersebut.

Kriteria
1.3.13 Pimpinan dan Pemangku jabatan wajib memonitor pelaksanaan dan pencapaian pelaksanaan kegiatan fasilitas
kesehatan dan mengambil langkah tindak lanjut untuk revisi/perbaikan rencana bila diperlukan.
Maksud dan Tujuan :
 Perubahan rencana operasional dimungkinkan apabila terjadi perubahan kebijakan pemerintah, kebijakan pemilik, maupun
dari hasil monitoring dan pencapaian program kegiatan. Revisi terhadap rencana harus dilakukan dengan alasan yang tepat
sebagai upaya pencapaian yang optimal dari kinerja fasilitas kesehatan.

Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Dokumen Skor
Dokumen di Fasilitas
Sasaran Materi Telusur Eksternal
Kesehatan
sebagai acuan
1. Ada mekanisme monitoring Kepala fasyankes, Pelaksanaan SPO monitoring
yang dilakukan oleh pemangku jabatan, monitoring kegiatan kegiatan fasyankes
Pimpinan dan Pemangku pelaksana fasyankes
0
jabatan untuk menjamin
5
bahwa pelaksana akan
10
melaksanakan kegiatan
sesuai dengan
perencanaan operasional.
2. Ada indikator yang Kepala fasyankes, Pelaksanaan Daftar Indikator-
digunakan untuk monitoring pemangku jabatan, monitoring kegiatan indikator untuk
0
dan menilai proses pelaksana fasyankes dengan monitoring
5
pelaksanaan dan menggunakan
10
pencapaian hasil indikator yang
pelayanan. ditetapkan
3. Ada mekanisme untuk SPO monitoring dan
melaksanakan monitoring tindak lanjut
penyelenggaraan pelayanan fasyankes. 0
pelayanan dan Bukti tindak lanjut 5
tindaklanjutnya baik oleh hasil monitoring 10
Pimpinan maupun
pemangku jabatan
4. Ada mekanisme untuk Kepala Fasyankes, Pelaksanaan revisi SPO revisi rencana
melakukan revisi terhadap pemangku jabatan rencana operasional
perencanaan operasional operasional 0
jika diperlukan berdasarkan 5
hasil monitoring pencapaian 10
kegiatan dan bila ada
perubahan kebijakan.

Kriteria
1.3.14 Pimpinan dan Pemangku jabatan secara teratur melakukan penilaian kinerja pengelolaan dan pelaksanaan program dan
kegiatan fasilitas kesehatan.
Maksud dan Tujuan :
 Pimpinan dan Pemangku jabatan mempunyai kewajiban untuk melakukan monitoring dan penilaian terhadap pencapaian
kinerja agar program kegiatan dilaksanakan sesuai dengan rencana yang disusun.

Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Dokumen Skor
Dokumen di Fasilitas
Sasaran Materi Telusur Eksternal
Kesehatan
sebagai acuan
1. Ada mekanisme untuk SK dan SPO tentang
melakukan penilaian kinerja penilaian kinerja 0
pelayanan yang dilakukan 5
oleh Pimpinan dan 10
pemangku jabatan
2. Penilaian kinerja difokuskan Kepala fasyankes, dan Pelaksnaan Bukti pelaksanaan
0
untuk meningkatkan kinerja pemangku jabatan penilaian kinerja penilaian kinerja dan
5
pelaksanaan program dan tindak lanjutnya
10
kegiatan pelayanan
3. Pimpinan menetapkan SK dan Daftar
tahapan pencapaian indikator-indikator
0
indikator untuk mengukur untuk penilaian
5
kinerja fasilitas kesehatan kinerja
10
sesuai dengan target yang
ditetapkan
4. Monitoring dan Penilaian Kepala fasyankes, Pelaksanaan
Kinerja dilakukan oleh pemangku jabatan monitoring dan
0
pimpinan dan pemangku penilaian kinerja
5
jabatan untuk mengetahui serta tindak
10
kemajuan pelaksanaan lanjutnya
program kegiatan.
5. Ada tindak lanjut terhadap Pelaksana Tindak lanjut Bukti tindak lanjut 0
hasil penilaian kinerja monitoring dan penilaian kinerja 5
fasilitas kesehatan. penilaian kinerja 10

Pengelolaan Keuangan
Kriteria
1.3.15 Pimpinan Fasilitas Kesehatan dan Pemangku jabatan menunjukkan profesionalisme dalam mengelola keuangan
pelayanan.
Maksud dan Tujuan :
 Anggaran yang tersedia di fasilitas kesehatan perlu dikelola dengan baik untuk akuntabilitas dan efisiensi dalam penggunaan
anggaran.

Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Dokumen Skor
Dokumen di Fasilitas
Sasaran Materi Telusur Eksternal
Kesehatan
sebagai acuan
1. Pimpinan fasilitas Kepala Fasyankes, Keterlibatan dalam SK Kepala Fasyankes
kesehatan pemangku jabatan penyusunan dan dan panduan
mengikutsertakan pengelolaan pengelolaan
pemangku jabatan dan anggaran anggaran
pelaksana dalam
0
pengelolaan anggaran
5
fasilitas kesehatan mulai
10
dari perencanaan
anggaran, penggunaan
anggaran maupun
monitoring penggunaan
anggaran
2. Ada kejelasan tanggung- SK dan uraian tugas 0
jawab pengelola keuangan pengelola keuangan 5
fasilitas kesehatan 10
3. Ada kejelasan mekanisme Panduan penggunaan
0
penggunaan anggaran anggaran
5
dalam pelaksanaan
10
program dan kegiatan
4. Ada kejelasan pembukuan Panduan pembukuan 0
keuangan 5
10
5. Ada mekanisme untuk SK dan SPO audit
0
melakukan audit penilaian penilaian kinerja
5
kinerja pengelola keuangan pengelola keuangan
10
fasilitas kesehatan
6. Ada hasil audit/penilaian Kepala Fasyankes, Kegiatan audit Bukti penilaian 0
kinerja keuangan pengelola keuangan kinerja pengelola kinerja pengelola 5
keuangan keuangan 10

Kriteria
1.3.16 Pengelolaan keuangan fasillitas kesehatan sesuai dengan peraturan yang berlaku
Maksud dan Tujuan :
 Untuk menegakkan akuntabilitas keuangan, maka pengelolaan keuangan perlu dilakukan secara transparan, sesuai dengan
peraturan perundangan yang berlaku.
 Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Dokumen Skor
Dokumen di Fasilitas
Sasaran Materi Telusur Eksternal
Kesehatan
sebagai acuan
1. Ditetapkan Petugas SK dan uraian tugas 0
Pengelola Keuangan pengelola keuangan 5
10
2. Ada uraian tugas dan SK dan uraian tugas 0
tanggung jawab pengelola pengelola keuangan 5
keuangan. 10
3. Pengelolaan keuangan Pengelola keuangan Pelaksanaan Panduan pengelolaan
sesuai dengan standar, pengelolaan keuangan, dokumen
peraturan yang berlaku dan keuangan, rencana anggaran,
0
rencana anggaran yang penyusunan bukti evaluasi
5
disusun sesuai dengan rencana anggaran pelaksanaan
10
rencana operasional fasyankes, evaluasi anggaran
pelaksanaan
anggaran
4. Laporan dan Pertanggung Dokumen lapoaran
0
jawaban keuangan dan pertanggung
5
dilaksanakan sesuai jawaban keuangan
10
ketentuan yang berlaku
5. Dilakukan audit terhadap Kepala Fasyankes, Proses audit Bukti pelaksanaan 0
pengelolaan keuangan dan pengelola keuangan keuangan dan dan tindak lanjut audit 5
hasilnya ditindak lanjuti tindak lanjutnya keuangan 10

Pengelolaan Data dan Informasi

Kriteria
1.3.17 Harus tersedia data dan informasi di fasilitas kesehatan yang digunakan untuk pengambilan keputusan baik untuk
peningkatan pelayanan maupun untuk pelaporan ke pemilik dan regulator (Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota).
Maksud dan Tujuan :
 Pengambilan keputusan dalam upaya meningkatkan pelayanan perlu didukung oleh ketersediaan data dan informasi. Data
dan informasi tersebut digunakan baik untuk pengambilan keputusan di fasilitas kesehatan dalam peningkatan pelayanan
maupun pelaporan sesuai yang dipersyaratkan oleh regulator.
 Data dan informasi tersebut meliputi minimal: data wilayah kerja yang menjadi tanggung jawab, demografi, budaya dan
kebiasaan masyarakat, pola penyakit terbanyak, surveilans epidemiologi, evaluasi dan pencapaian kinerja pelayanan, evaluasi
dan pencapaian kinerja program, dan data dan informasi lain yang ditetapkan oleh regulator.

Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Dokumen Skor
Dokumen di Fasilitas
Sasaran Materi Telusur Eksternal
Kesehatan
sebagai acuan
1. Dilakukan identifikasi data SK Kepala Fasyankes
0
dan informasi yang harus tentang data dan
5
tersedia informasi yang harus
10
tersedia di fasyankes
2. Tersedia prosedur Kepala Fasyankes, Pengumpulan, SPO pengumpulan,
0
pengumpulan, penanggung jawab data penyimpanan, penyimpanan, dan
5
penyimpanan, dan retriving retrieving data retrieving data
10
(pencarian kembali) data
3. Tersedia prosedur analisis Kepala Fasyankes, Analisis data dan SPO analisis data 0
data untuk diproses penanggung jawab data informasi 5
menjadi informasi 10
4. Tersedia prosedur Kepala fasyankes, Analisis data dan SPO pelaporan dan
pelaporan dan distribusi pemangku jabatan, informasi distribusi informasi
0
informasi kepada pihak- pelaksana
5
pihak yang membutuhkan
10
dan berhak memperoleh
informasi
5. Dilakukan evaluasi dan Bukti evaluasi dan
0
tindak lanjut terhadap tindak lanjut
5
pengelolaan data dan pengelolaan data dan
10
informasi informasi
HAK DAN KEWAJIBAN PENGGUNA PELAYANAN
Standar :
1.4 Hak dan Kewajiban Pengguna Pelayanan
Adanya kejelasan hak dan kewajiban pengguna pelayanan
Kriteria :
1.4.1 Hak dan kewajiban pengguna layanan ditetapkan dan disosialisasikan kepada masyarakat dan semua pihak yang terkait,
dan tercermin dalam kebijakan dan prosedur fasilitas kesehatan.
Maksud dan Tujuan :
 Keberadaan fasilitas kesehatan dalam mengemban misi dalam menyediakan pelayanan klinis dasar harus berfokus pada
pelanggan. Pengelola dan Pelaksana perlu memahami dan memperhatikan hak dan kewajiban pengguna pelayanan dalam
penyelenggaraan pelayanan.

Telusur Dokumen

Elemen Penilaian Dokumen Skor

Dokumen di Fasilitas
Sasaran Materi Telusur Eksternal
Kesehatan
sebagai acuan
1. Ada kejelasan hak dan SK Kepala fasyankes 0
kewajiban pengguna ttg hak dan kewajiban 5
pelayanan pengguna pelayanan 10
2. Ada sosialisasi kepada Pengguna pelayanan Hak dan kewajiban Brosur, leaflet, poster
masyarakat dan pihak- pengguna ttg hak dan kewajiban 0
pihak yang terkait tentang pelayanan sasaran program dan 5
hak dan kewajiban pasien/pengguna 10
pengguna pelayanan pelayanan
3. Ada kebijakan dan prosedur Pelaksana Sikap dan perilaku SK Kepala Fasyankes
penyelenggaraan dalam pelayanan dan SPO untuk
0
mencerminkan pemenuhan memenuhi hak dan
5
terhadap hak dan kewajiban pengguna
10
kewajiban pengguna pelayanan
pelayanan.
4. Ada kejelasan hak dan SK Kepala fasyankes 0
kewajiban pengguna ttg hak dan kewajiban 5
pelayanan pengguna pelayanan 10

Kriteria :
1.4.2 Adanya aturan (code of conduct) yang jelas untuk mengatur perilaku pimpinan Fasilitas kesehatan, Pemangku jabatan
dan pelaksana dalam proses penyelenggaraan pelayanan klinis fasilitas kesehatan. Aturan tersebut mencerminkan tata
nilai, visi, misi, dan tujuan fasilitas kesehatan.
Maksud dan Tujuan :
 Perlu disusun aturan (code of conduct) yang mengatur perilaku pimpinan fasilitas kesehatan, pemangku jabatan dan
pelaksana kegiatan pelayananklinis yang sesuai dengan tata nilai, visi, misi, dan tujuan fasilitas kesehatan.

Telusur Dokumen

Elemen Penilaian Dokumen Skor

Dokumen di Fasilitas
Sasaran Materi Telusur Eksternal
Kesehatan
sebagai acuan
1. Ada aturan yang disepakati Kepala fasyankes, Pelaksanaan aturan SK Kepala Fasyankes
bersama oleh pimpinan, pemangku jabatan, ttg perilaku dalam dan kesepakatan ttg
pemangku jabatan, dan pelaksana pelayanana aturan perilaku dalam 0
pelaksana kegiatan pemberian pelayanan 5
pelayanan klinis dalam 10
melaksanakan kegiatan
pelayanan.
2. Aturan tersebut sesuai SK Kepala Fasyankes
dengan visi, misi, tata nilai, ttg aturan perilaku
dan tujuan fasilitas dalam pemberian 0
kesehatan. pelayanan dan 5
kesesuaian dg visi, 10
misi, tata nilai dan
tujuan
KONTRAK PIHAK KE TIGA
Standar :
1.5 Kontrak pihak ketiga
Jika sebagian kegiatan dikontrakkan kepada pihak ketiga, pengelola menjamin bahwa penyelenggaraan oleh pihak ketiga
memenuhi standar yang ditetapkan.
Kriteria :
1.5.1 Adanya dokumen kontrak yang jelas dengan pihak ketiga yang ditanda-tangani oleh pihak ketiga dan pengelola dengan
spesifikasi pekerjaan yang jelas dan memenuhi standar yang berlaku.
Maksud dan Tujuan :
 Jika sebagian kegiatan dikontrakkan kepada pihak ketiga, maka proses kontrak harus mengikuti peraturan perundangan yang
berlaku, dan menjamin bahwa kegiatan yang dikontrakkan pada pihak ketiga tersebut dilaksanakan sesuai dengan perjanjian
kerjasama dan menaati peraturan perundangan yang berlaku.

Telusur Dokumen

Elemen Penilaian Dokumen Skor

Dokumen di Fasilitas
Sasaran Materi Telusur Eksternal
Kesehatan
sebagai acuan
1. Ada penunjukkan secara SK Kepala Fasyankes
jelas petugas pengelola ttg penyelenggaraan 0
Kontrak Kerja/Perjanjian kontrak pihak ketiga. 5
Kerja Sama SPO kontrak pihak 10
ketiga
2. Ada dokumen kontrak dan Dokumen Kontrak
0
perjanjian kerja sama yang (MOU)
5
jelas dan sesuai dengan
10
peraturan yang berlaku
3. Dalam dokumen Dokumen Kontrak
kontrak/perjanjian kerja (MOU)
sama ada kejelasan,
kegiatan yang harus
dilakukan, peran dan
tanggung jawab masing-
masing pihak, personil yang
0
melaksanakan kegiatan,
5
kualifikasi, indikator dan
10
standar kinerja, masa
berlakunya
kontrak/perjanjian kerja
sama, proses kalau terjadi
perbedaan pendapat,
termasuk bila terjadi
pemutusan hubungan kerja

Kriteria :
1.5.2 Kinerja pihak ketiga dalam penyelenggaraan pelayanan dimonitor dan dievaluasi berdasarkan kriteria yang telah
ditetapkan dan ditindak-lanjuti.
Maksud dan Tujuan :
 Kinerja pihak ketiga harus dimonitor untuk menilai kesesuai terhadap perjanjian kontrak dan rencana kegiatan yang ditetapkan
dengan menggunakan indikator penilaian yang jelas. Hasil penilaian harus ditindaklanjuti untuk menjamin tujuan program
kegiatan tercapai secara efektif dan efisien.

Telusur Dokumen

Elemen Penilaian Dokumen Skor

Dokumen di Fasilitas
Sasaran Materi Telusur Eksternal
Kesehatan
sebagai acuan
1. Ada kejelasan indikator dan Indikator dan standar
0
standar kinerja pada pihak kinerja pada dokumen
5
ketiga dalam melaksanakan kontrak
10
kegiatan.
2. Dilakukan monitoring dan Kepala Fasyankes, Monitoring kinerja SK dan SPO ttg
evaluasi oleh pengelola pemangku jabatan pihak ketiga monitoring dan 0
pelayanan terhadap pihak evaluasi kinerja pihak 5
ketiga berdasarkan ketiga. Instrumen dan 10
indikator dan standar bukti monitoring
 kinerja,
3. Ada tindak lanjut terhadap Bukti tindak lanjut
0
hasil monitoring dan hasil monitoring dan
5
evaluasi evaluasi kinerja pihak
10
ketiga

PEMELIHARAAN SARANA DAN PRASARANA

Standar :
1.6 Pemeliharaan sarana dan prasarana
Sarana dan peralatan fasilitas kesehatan harus dipelihara agar dapat digunakan sesuai kebutuhan dan sesuai peraturan yang
berlaku
Kriteria :
1.6.1 Pemeliharaan sarana dan peralatan fasilitas kesehatan dilaksanakan dan didokumentasikan secara jelas dan akurat.
Maksud dan Tujuan :
 Untuk pelaksanaan kegiatan pelayanan maupun penyelenggaraan program dan kegiatan perlu didukung oleh ketersediaan
sarana dan peralatan yang siap pakai dan terpelihara dengan baik.
 Seluruh sarana dan peralatan yang ada perlu diinventarisasi dan diperiksa ulang apakah kondisi memenuhi syarat dan jumlah
serta jenis sesuai dengan standar sarana dan peralatan fasilitas kesehatan.
 Program pemeliharaan sarana dan peralatan perlu disusun dan dilaksanakan secara konsisten agar pelayanan dan
penyelenggaraan program kegiatan fasilitas kesehatan berjalan dengan lancar dan tidak terjadi hambatan akibat ketidak
sediaan sarana dan peralatan yang siap pakai

Telusur Dokumen

Elemen Penilaian Dokumen Skor

Dokumen di Fasilitas
Sasaran Materi Telusur Eksternal
Kesehatan
sebagai acuan
1. Ditetapkan penanggung SK dan uraia tugas 0
jawab barang inventaris pengelola barang 5
10
2. Ada daftar inventaris Daftar inventaris
0
sarana dan peralatan yang
5
digunakan di fasilitas
10
kesehatan
3. Ada program kerja Pengelola barang Pelaksanaan Program
0
pemeliharaan sarana dan program pemeliharaan dan
5
peralatan pemeliharaan bukti pelaksanaan
10
pemeliharaan
4. Pelaksanaan pemeliharaan Pengelola barang Pelaksnaan 0
sarana dan peralatan program kerja 5
sesuai program kerja 10
5. Ada tempat Pengelola barang Ketersediaan SK dan SPO ttg
penyimpanan/gudang tempat penyimpanan barang 0
sarana dan peralatan yang penyimpanan dan termasuk bahan 5
memenuhi persyaratan. peralatan yang berbahaya 10
memenuhi syarat
6. Ada program kerja Penanggung jawab Pelaksanaan Program kebersihan 0
kebersihan lingkungan di kebersihan program kebersihan fasyankes 5
fasilitas kesehatan 10
7. Pelaksanaan kebersihan Penanggung jawab Pelaksanaan Bukti pelaksanaan 0
lingkungan sesuai dengan kebersihan program kebersihan program kebersihan 5
program kerja. 10
8. Ada program kerja Penanggung jawab Pelaksanaan Program kerja
0
perawatan kendaraan, baik kendaraan program kerja pemeliharaan
5
roda empat maupun roda pemeliharaan kendaraan
10
dua. kendaraan
9. Pelaksanaan pemeliharaan Penanggung jawab Pelaksanaan 0
kendaraan sesuai program kendaraan program kerja 5
kerja pemeliharaan 10
10. Pencatatan dan pelaporan Dokumen pencataan 0
barang inventaris. dan pelaporan barang 5
inventaris 10