MATERI BIMBINGAN

AKREDITASI KLINIK PRATAMA

UKP
( Bab 2 dan 3 )
UKP
menyelenggarakan

BAB 2 : Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKBP)

BAB 3 : Manajemen Penunjang Layanan Klinis (MPLK)

 INSTRUMEN STANDAR AKREDITASI
KLINIK PRATAMA

BAB JUDUL JUMLAH JUMLAH JUMLAH

STANDAR KRITERIA EP
I Kepemimpinan dan Manajemen Klinik (KMK) 6 29 122
II Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKBP) 10 33 151
III Manajemen Penunjang Layanan Klinis (MPLK) 7 36 172
IV Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP) 4 12 58
Total 27 110 503
 PENYUSUNAN
DOKUMEN
( Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi, KemenKes 2017 )
 TIPS
PENYUSUNAN DOKUMEN UKP

1) Tingkatkan pemahaman seluruh anggota Pokja UKP ttg

“5 Acuan/Referensi Utama “ :
1. PerMenKes 9/2014 Ttg Klinik.
2. PerMenKes 46/2015 Ttg Akreditasi FKTP.
3. PerMenKes 11/2017 Ttg Keselamatan Pasien.
4. PerMenKes 27/2017 Ttg Pedoman PPI.
5. Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi, KemenKes 2017.

2) Bekerja dengan CERDAS !

Manfaatkan kemajuan Teknologi Informasi dan Komunikasi (TIK).
 JENIS DOKUMEN
KLINIK PRATAMA
Berdasarkan Berdasarkan Berdasarkan
Sumber Status Fungsi
Terdiri dari : Terdiri dari : Terdiri dari :
A. Dok. Internal, A. Dok. Induk A. Dok. Regulasi (R)
B. Dok. Eksternal B. Dok. Terkendali B. Dok. Bukti Pelaksanaan (D)
C. Dok. Tidak Terkendali,
D. Dok. Kedaluwarsa
 DOKUMEN UKP
( Berdasarkan Fungsi )

A. Dokumen Regulasi ( R ) :
Kebijakan ( Keputusan/SK, Peraturan ),
Pedoman dan Panduan,
Kerangka Acuan,
Prosedur ( SOP, Protap, Prosedur Kerja ),
Jadual, dll.

B. Dokumen Bukti Pelaksanaan ( D ) :

Rekam Medis, Informed Consent, Resume Klinik,
Ijazah, Surat Ijin (SIP, SIK, SIPB, SIPP), Sertifikat Pelatihan,
Dokumen Bukti Pelaksanaan Rapat/Pertemuan : “UANG”
Dokumen Survey (Kerangka Acuan, Kuesioner, Hasil Survey),
Dokumen Hasil Pemantauan – Penilaian, dll.
 KEBIJAKAN
KEPUTUSAN ( SK ) PERATURAN

FORMAT FORMAT
1. Pembukaan 1. Pembukaan
2. Konsideran : Menimbang, 2. Konsideran : Menimbang,
Mengingat, Mengingat,
3. Diktum : MEMUTUSKAN, 3. Diktum : MEMUTUSKAN,
Menetapkan Menetapkan
4. Batang Tubuh (Substansi) : 4. Batang Tubuh (substansi) :
- dinyatakan dlm DIKTUM, - dinyatakan dlm BAB dan
PASAL
5. Kaki. 5. Kaki.
6. Penandatanganan. 6. Penandatanganan.
7. Lampiran (jika perlu) 7. Lampiran (jika perlu)

Jarang digunakan di FKTP

 SK
FORMAT
1. Pembukaan :
- Judul :
- Nomor :

2. Konsideran :
- Menimbang : Pokok pikiran, latar belakang, alasan pembuatan SK

- Mengingat : Dasar Kewenangan dan Peraturan-PerUU yang

memerintahkan Pembuat Keputusan/Peraturan tsb.
3. Diktum
- MEMUTUSKAN,
- Menetapkan,
4. Batang Tubuh (Substansi) :
: - dirumuskan dalam DIKTUM,
5. Kaki.

6. Penandatanganan.

7. Lampiran (jika perlu)

 SK
SK
Ttg KEBIJAKAN
adalah dasar dari SOP !
3. Batang Tubuh (Substansi) :
- dinyatakan dlm DIKTUM,
- biasanya tdd 3 Diktum;
= DIKTUM KESATU, berisi :
- arah secara garis besar !
- tidak bersifat teknis,
- kalimatnya tercantum dlm :
Standar dan Kriteria
- dapat dibuat Lampiran,
= DIKTUM KEDUA, berisi :
- arah utk pembuatan SOP,
= DIKTUM KETIGA, berisi :
- waktu pemberlakuan.
Contoh :
- SK Ttg Kebijakan Layanan Klinis Yang Berorientasi Pasien (LKBP),
- SK Ttg Kebijakan Manajemen Informasi – Rekam Medis,
- SK Ttg Kebijakan Pelayanan Laboratorium
SK
Ttg PENETAPAN
3. Batang Tubuh (Substansi) :
- dinyatakan dlm DIKTUM,
- biasanya tdd 2 Diktum ;
= DIKTUM KESATU, berisi :
- penetapan dgn jelas/pasti !
- dapat dibuat Lampiran,
= DIKTUM KEDUA, berisi :
- waktu pemberlakuan.
Contoh :
- SK Ttg Penetapan Jenis2 Pelayanan Klinis,
- SK Ttg Penetapan Pola Ketenagaan,
- SK Ttg Penetapan PJ Kegiatan.
 CONTOH
SK Tentang Kebijakan 1
SK Ka FASYANKES Tentang Kebijakan Pelayanan Klinis
( 7.1.1. EP 1 )

4. Batang Tubuh (Substansi) :

= KESATU : Kebijakan Pelayanan Klinis di Fasyankes ….…..……………….adalah

sebagaimana terlampir yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari
Surat Keputusan ini.

= KEDUA : Pelaksanaan dari kebijakan sebagaimana dimaksud pada diktum Kesatu

dipandu oleh prosedur yang jelas dan baku.

= KETIGA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila di kemudian
hari terdapat kekeliruan dalam ketetapan ini akan di perbaiki sesuai
dengan ketentuan.
 CONTOH
SK Tentang Kebijakan 2
LAMPIRAN
SK Ka Fasyankes Ttg Kebijakan Pelayanan Klinis
( 2.1.1. EP 1 )

KEBIJAKAN PELAYANAN KLINIS

1. PROSES PENDAFTARAN PASIEN.
2. PENGKAJIAN.
3. KEPUTUSAN LAYANAN KLINIS.
4. RENCANA LAYANAN KLINIS.
5. RENCANA RUJUKAN.
6. PELAKSANAAN LAYANAN..
7. PEMULANGAN DAN TINDAK LANJUT.
 CONTOH
SK Tentang Penetapan
SK Ka Fasyankes
Ttg Penetapan Jenis-jenis Pelayanan Laboratorium
( 3.1.1. EP 1 )

4. Batang Tubuh (Substansi) :

= KESATU : Jenis-jenis Pelayanan Laboratorium di Fasyankes ..………….. adalah

sebagaimana terlampir yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari
Surat Keputusan ini.

= KEDUA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila di kemudian
hari terdapat kekeliruan dalam ketetapan ini akan di perbaiki sesuai
dengan ketentuan.
 PROSEDUR

SOP SPO
PerMenPAN 35/2012 UU 29/2004 Ttg Praktik Kedokteran,
UU 36/2009 Ttg Kesehatan,
UU 44/2009 Ttg Rumah Sakit.

Bersifat Bersifat
Institusi dan Perorangan Perorangan
sebagai Profesi sebagai Profesi

Tidak digunakan di FKTP

 SOP
FORMAT
1. Kop/Heading SOP :
Judul, No. Dokumen, No. Revisi, Tgl Terbit, Halaman,
Logo Klinik, Nama Klinik, Ttd Ka Klinik, Nama Ka Klinik

2. Komponen SOP :
1. Pengertian : ..(Judul) adalah………jelas, lengkap.
2. Tujuan ; diawali dg kalimat baku :
“Sbg acuan penerapan langkah2 untuk ....(Judul)…”
3. Kebijakan : SK Ka Fasyankes/ Klinik yg jadi dasar
4. Referensi : Dokumen Eksternal yg jadi acuan
5. Prosedur/Langkah2 :
- jelas siapa mengerjakan apa, kapan, dimana, mengapa,
( jelas subjek, objek, dan predikat ),
- langkah2 berurutan, “mengalir”,
- langkah2 jelas, ringkas, mudah dilaksanakan,
- menggunakan kalimat perintah,
6. Diagram/Bagan Alir (bila diperlukan) :
- jelas, mudah dipahami, dg simbol2
- tidak semua perlu Bagan Alir !!
7. Unit Terkait.
 Apa yg harus dilakukan thd sebuah SOP ???

1. SOP sebaiknya disusun oleh petugas pelaksana.

2. Penyusunan SOP harus sesuai SOP.

 ada SOP Penyusunan SOP.

3. SOP harus disosialisasikan kpd seluruh petugas Puskesmas.

 ada Dokumen Bukti Pelaksanaan Sosialisasi SOP,
berupa : “UANG”.

4. SOP harus dipatuhi dan dilaksanakan oleh petugas pelaksana.

 ada SOP Pemantauan Kepatuhan Pelaksanaan SOP.
 ada Dokumen Bukti Pelaksanaan
Pemantauan Kepatuhan Pelaksanaan SOP,
berupa : “Hasil Daftar Tilik (Check List)”.
 SOP Penyusunan SOP
Langkah2/Prosedur :
Petugas Penyusun (sebaiknya Petugas Pelaksana) :
1. Menetapkan SOP yg akan disusun.
2. Menyediakan acuan/referensi (Dokumen Eksternal)
tentang SOP yg akan disusun.
3. Menyusun Rancangan SOP berdasarkan acuan/referensi,
sesuai Format/Tata Naskah yg berlaku.
4. Melakukan pembahasan/penyempurnaan Rancangan SOP,
bersama dgn Tim Mutu Klinik.
5. Melakukan ujicoba pelaksanaan Rancangan SOP yg telah
disempurnakan, selama beberapa waktu.
6. Mengesahkan pemberlakuan SOP melalui penandatanganan
oleh Ka Klinik/ Fasyankes.
 SOP Pemantauan Kepatuhan Pelaksanaan SOP
Langkah2/Prosedur :
Petugas Pemantau (sebaiknya Tim Audit) :
1. Menetapkan SOP yg akan dipantau.
2. Menyediakan instrumen/alat pemantauan,
berupa Daftar Tilik (Check List) SOP yg akan dipantau.
3. Menetapkan waktu dan tempat pemantauan.
4. Melakukan pemantauan dg menggunakan Daftar Tilik.
5. Melakukan analisis thd hasil pemantauan.
6. Menyampaikan Laporan Hasil Analisis kpd Ka Klinik,
untuk dilakukan tindak lanjut.
 REKAM MEDIS
= Berdasarkan ;
- Permenkes 269/2008 Ttg Rekam Medis, dan
- Permenkes 46/2015 Ttg Akreditasi FKTP :

Isi Rekam Medis adalah :

“Catatan ttg segala sesuatu yg terjadi dan atau
dilakukan/diberikan kpd pasien/keluarga,
selama proses asuhan klinis, yg tdd tahapan :
1. Proses Pendaftaran Pasien,
2. Pengkajian, …………………………….. : S – O
3. Keputusan Layanan Klinis ………. : A
4. Rencana Layanan Klinis ….………. : P
5. Rencana Rujukan (jika pasien harus dirujuk),
6. Pelaksanaan Layanan,,
7. Pemulangan dan Tindak Lanjut
(jika pasien di Rawat Inap)”.
 INSTRUMEN SURVEI
AKREDITASI
KLINIK PRATAMA

PerMenKes 46/2015 Ttg Akreditasi Puskesmas, KP, TPM Dr, TPM Drg.
Lampiran II
 BAB 2
LAYANAN KLINIS BERORIENTASI PASIEN
( LKBP )
Apa yang dilakukan dalam Bab 2 ( LKBP ) ??

1 Memberikan Pelayanan Klinis Paripurna kpd setiap pasien.

Menyediakan Dokumen2 Internal,

2 utk menyelenggarakan Pelayanan Klinis Paripurna.

Menyediakan Dokumen2 Eksternal,

3 sbg acuan/referensi utk penyusunan Dokumen2 Internal.
1 Pelayanan Klinis Paripurna,
adalah :

= Memenuhi unsur S-O-A-P.

= Terdiri dari tahapan2 :

1. Proses Pendaftaran Pasien.
2. Pengkajian. : S–O
3. Keputusan Layanan Klinis. : A
4. Rencana Layanan Klinis. : P
5. Rencana Rujukan. ( jika pasien harus dirujuk )
6. Pelaksanaan Layanan.
7. Pemulangan dan Tindak Lanjut. ( jika pasien dirawat inap ).

= Mencatat segala sesuatu yg dilakukan/diberikan kpd pasien/keluarga

dalam Rekam Medis.
1. Proses Pendaftaran Pasien ( 2.1. )
= Pengertian :
“Proses Pendaftaran Pasien adalah tahapan awal dari LKBP, yg meliputi
kegiatan2 mencatat identitas lengkap pasien, menyampaikan informasi
ttg Puskesmas, dan identifikasi hambatan pelayanan”

= Kegiatan/langkah pokok :
a. Mencatat Identitas Lengkap Pasien ;
- identitas yg bersifat relatif permanen (misal : Bin/Binti, Tgl Lahir),
- alamat lengkap,
- data lengkap utk berbagai kajian (sos-ek, gizi, dll)
b. Menyampaikan informasi ttg Klinik ;
- ada 10 Materi Info Wajib disampaikan di Tempat Pendaftaran.
- disampaikan secara langsung dan atau tidak langsung (dg media)
c. Identifikasi Hambatan Pelayanan ;
- hambatan bahasa, budaya, kebiasaan, dll.
- dilakukan analisis dan tindak lanjut thd hambatan yg ditemukan,
- dilakukan secara berkala.
= Proses Pendaftaran Pasien diatur oleh prosedur yg jelas dan baku (SOP).
2. Pengkajian ( 2.2. )
= Pengertian :
“Pengkajian adalah tahapan setelah pendaftaran yg meliputi kegiatan2
anamnesa lengkap, pemeriks fisik lengkap, dan pemeriks penunjang
(jika diperlukan), dgn menggunakan sarana dan tempat yg memadai,
dalam rangka menetapkan Keputusan Layanan Klinis (Diagnosa)”

= Kegiatan/langkah pokok :
a. Anamnesa Lengkap ( Subjective ) ;
- allo/auto/hetero anamnesa,
- keluhan utama, riwayat penyakit sekarang/dahulu,
- riwayat pengobatan dan tindakan sekarang/dahulu.
b. Pemeriksaan Fisik Lengkap ( Objective ) ;
- inspeksi-palpasi-perkusi-auskultasi : ‘from head to toes’ .
- fokus pd Tanda2 Vital (Vital Signs) : Tensi-Nadi-Suhu-Pernafasan.
c. Pemeriksaan Penunjang ( Objevtive ) ….. (jika diperlukan) ;
- pemeriks laboratorium : darah, urine, sputum, faeces.

= Melakukan Pengkajian diatur oleh prosedur yg jelas dan baku (SOP).

3. Keputusan Layanan Klinis ( 2.3. )
= Pengertian :
“Keputusan Layanan Klinis (Diagnosa) adalah keputusan yg ditetapkan
berdasarkan hasil Pengkajian dan dijadikan pertimbangan/dasar utk
penyusunan Rencana Layanan Klinis.

= Kegiatan/langkah pokok :
a. Memperhatikan hasil Pengkajian ;
- hasil Anamnesa,
- hasil Pemeriksaan Fisik,
- hasil Pemeriksaan Penunjang ( bila ada )
b. Menetapkan Keputusan Layanan Klinis ( Diagnosa, Assesment ) ;
- terdiri dari : a. Diagnosa Medis,
b. Diagnosa Keperawatan.
4. Rencana Layanan Klinis ( 2.4. )
= Pengertian :
“Rencana Layanan Klinis adalah kegiatan penyusunan layanan klinis
yg akan dilakukan/diberikan kpd pasien berdasarkan penetapan
Keputusan Layanan Klinis (Diagnosa), yang tdd Rencana Layanan Medis
dan Rencana Asuhan Keperawatan serta Rencana Asuhan lainnya
sesuai keadaan/kebutuhan pasien”

= Kegiatan/langkah pokok :
a. Memperhatikan Keputusan Layanan Klinis (Diagnosa, Assesment) ;
- memperhatikan Diagnosa Medis,
- memperhatikan Diagnosa Keperawatan,
b. Menyusun Rencana Layanan Klinis ( Planning ), tdd ;
- Rencana Layanan Medis,
- Rencana Asuhan Keperawatan,
- Rencana Asuhan Kebidanan,
- Rencana Asuhan Gizi.
= Menyusun RLK tsb diatur oleh prosedur yg jelas dan baku (SOP)
5. Rencana Rujukan ( 2.5. )
( jika pasien harus dirujuk )
= Pengertian :
“Rencana Rujukan adalah penyusunan rencana layanan klinis yang
diberikan kpd pasien emergensi (gawat darurat) yang tidak mampu
dilayani oleh Pusk, shg harus dirujuk ke faskes yang lebih mampu”

= Kegiatan/langkah pokok :
a. Memperhatikan Keputusan Rujukan ;
b. Menyusun Rencana Rujukan ;
- dgn kewajiban tenaga kesehatan dan pasien/keluarga,
dipahami masing2.

= Rencana Rujukan diatur oleh prosedur yang jelas dan baku (SOP).
6. Pelaksanaan Layanan ( 2.6. )
= Pengertian :
“Pelaksanaan Layanan adalah kegiatan pelayanan yg diberikan kpd
pasien, sesuai dgn Rencana Layanan Klinis yg telah ditetapkan, dan
dpt dilakukan perubahan berdsrkan perkembangan/kebutuhan pasien”.

= Kegiatan/langkah pokok :
Pelaksanaan Layanan terdiri dari :
1. Pelaksanaan Layanan Medis, tdd :
a. Terapi/Pengobatan,
b. Tindakan,
Termasuk didalam Pelaksanaan Layanan, adalah :
- Pelayanan anestesi lokal, sedasi, dan pembedahan. ( 2.7. ),
- Penyuluhan/pendidikan kesehatan dan konseling. ( 2.8. ),
- Makanan dan terapi nutrisi ( 2.9. ).
2. Pelaksanaan Asuhan Keperawatan,
3. Pelaksanaan Asuhan Kebidanan,
4. Pelaksanaan Asuhan Gizi.
= Pelaksanaan Layanan diatur oleh prosedur yg jelas dan baku (SOP).
7. Pemulangan dan Tindak Lanjut ( 2.10. )
( jika pasien di Rawat Inap )

= Pengertian :

“Pemulangan dan Tindak Lanjut adalah kegiatan layanan yang

diberikan kpd pasien yang telah menjalani rawat inap yang telah
memenuhi syarat/ kriteria memperoleh ijin pulang atau harus dirujuk
ke faskes lain untuk kemudian dilakukan tindak lanjut”

= Kegiatan/langkah pokok :
1. Melaksanakan pemulangan dan/ tindak lanjut pasien
dengan prosedur yang tepat.
2. Memberikan penjelasan yang memadai kepada pasien/keluarga
tentang tindak lanjut layanan saat pemulangan atau
saat dirujuk ke faskes lain.
2 Dokumen2 Internal,
sbg acuan/referensi utk penyelenggaraan Pelayanan Klinis Paripurna
adalah :

1. Dokumen2 Regulasi ( R ) :
- SK Ka Klinik : Ttg Kebijakan dan Ttg Penetapan.
- Pedoman dan Panduan,
- Kerangka Acuan Kegiatan/Program,
- SOP,
- Jadual Kegiatan, dll.

2. Dokumen2 Bukti Pelaksanaan ( D ) :

- Rekam Medis, Informed Consent, Resume Klinik,
- Ijazah, Surat Ijin (SIP, SIK, SIPB, SIPP), Sertifikat Pelatihan,
- Dokumen Bukti Pelaksanaan Rapat/Pertemuan : “UANG”
- Dokumen Survey (Kerangka Acuan, Kuesioner, Hasil Survey),
- Dokumen Hasil Pemantauan – Penilaian, dll.
 2.1.1. EP 1 :
CONTOH : ….. ( “SK Payung” )

SK Ka Klinik Ttg Kebijakan Layanan Klinis Berorientasi Pasien (LKBP).

BATANG TUBUH (SUBSTANSI) :

DIKTUM KESATU : Memuat kebijakan/arah ttg :

1. PROSES PENDAFTARAN PASIEN ;

2. PENGKAJIAN ;
3. KEPUTUSAN LAYANAN KLINIS ;
4. RENCANA LAYANAN KLINIS ;
5. RENCANA RUJUKAN (jika pasien harus dirujuk) ;
6. PELAKSANAAN LAYANAN ;
7. PEMULANGAN DAN TINDAK LANJUT (jika pasien di Rawat Inap).
1. PROSES PENDAFTARAN PASIEN :

1. Proses Pendaftaran Pasien memenuhi kebutuhan pelanggan dan

didukung oleh sarana dan lingkungan yg memadai.
2. Prosedur pendaftaran pasien dilaksanakan dg efektif dan efisien.
3. Prosedur pendaftaran pasien hrs memperhatikan keselamatan pasien.
4. Informasi ttg pendaftaran dan informasi lain, tersedia dan
terdokumentasi pada waktu pendaftaran.
5. Hak dan kewajiban pasien, keluarga, dan petugas, ditetapkan dan
diinformasikan pd waktu pendaftaran.
6. Tahapan pelayanan klinis diinformasikan kpd pasien utk menjamin
kesinambungan pelayanan.
7. Kendala fisik, bahasa, budaya, dan penghalang lain dalam pelayanan,
diusahakan dikurangi.
2. PENGKAJIAN :

1. Kajian awal klinis dilakukan secara paripurna, untuk mendukung

rencana dan pelaksanaan pelayanan,
2. Proses kajian awal dilakukan secara paripurna, mencakup berbagai
kebutuhan dan harapan pasien/keluarga.
3. Hasil kajian dicatat dalam catatan medis dan mudah diakses oleh
petugas yg bertanggungjawab thd pelayanan pasien.
4. Pasien dg kebutuhan darurat/mendesak/segera atau berisiko tinggi,
diberikan prioritas utk asesmen dan pengobatan.
3. KEPUTUSAN LAYANAN KLINIS :

1. Hasil kajian awal dianalisis oleh petugas kesehatan profesional dan/atau

Tim Kesehatan Antar Profesi, dan digunakan utk menyusun Keputusan
Layanan Klinis.
2. Tenaga kesehatan dan/atau Tim Kesehatan Antar Profesi yg profesional,
menetapkan diagnosis medis dan diagnosis keperawatan.
3. Terdapat peralatan dan tempat yg memadai untuk melakukan kajian
awal pasien.
4. RENCANA LAYANAN KLINIS :

1. Rencana tindakan dan pengobatan, serta Rencana Layanan Terpadu

(jika diperlukan penanganan oleh Tim Kesehatan Antar Profesi),
disusun dg tujuan yg jelas, terkoordinasi, dan melibatkan pasien/kelg.
2. Terdapat prosedur yg efektif utk menyusun rencana layanan,
baik layanan medis maupun layanan terpadu (jika pasien membutuhkan
penanganan oleh tim kesehatan yg terkoordinasi).
3. Rencana Layanan Klinis disusun bersama pasien dg memperhatikan
kebutuhan biologis, psikologis, sosial, spiritual, dan tata nilai budaya
pasien.
4. Rencana Layanan Terpadu disusun secara komprehensif oleh Tim Kes.
Antar Profesi dg kejelasan tanggungjawab dari masing2 anggotanya.
5. Persetujuan tindakan medik diminta sebelum pelaksanaan tindakan
bagi yg membutuhkan persetujuan tindakan medik.
5. RENCANA RUJUKAN :

1. Rujukan sesuai kebutuhan pasien ke sarana pelayanan lain,

diatur dg prosedur yg jelas.
2. Terdapat prosedur rujukan yg jelas.
3. Rencana rujukan dan kewajiban masing2, dipahami oleh tenaga kes.
dan pasien/kelg.
4. Fasilitas rujukan penerima, diberi resume tertulis mengenai kondisi
klinis pasien dan tindakan yg telah dilakukan oleh Klinik pd saat
mengirim pasien.
5. Selama proses rujukan pasien secara langsung, staf yang kompeten
terus memonitor kondisi pasien.
6. PELAKSANAAN LAYANAN :

1. Pelaksanaan layanan dipandu oleh kebijakan, prosedur, dan peraturan

yang berlaku.
2. Pedoman pelayanan dipakai sbg dasar utk melaksanakan layanan klinis.
3. Pelaksanaan layanan bagi pasien gawat darurat dan/atau berisiko tinggi
dipandu oleh kebijakan dan prosedur yang berlaku.
4. Penanganan, penggunaan, dan pemberian obat dan/atau cairan intravena
dipandu dgn kebijakan dan prosedur yang jelas.
5. Seluruh petugas kesehatan memperhatikan dan menghargai kebutuhan
dan hak pasien selama pelaksanaan layanan.
6. Pelaksanaan layanan dilakukan utk menjamin kelangsungan dan
menghindari pengulangan yang tidak perlu.
7. Pasien dan keluarga pasien memperoleh penjelasan ttg hak dan tanggung
jawab mereka berhubungan dgn penolakan atau tidak melanjutkan
pengobatan, termasuk penolakan utk dirujuk ke faskes yg lebih memadai.
KEBIJAKAN/ARAH SECARA GARIS BESAR ttg :
6. PELAKSANAAN LAYANAN : …… lanjutan………

8. Tersedia pelayanan anestesi sederhana dan pembedahan minor utk

memenuhi kebutuhan pasien.
9. Pelayanan anestesi lokal dan sedasi di Klinik dilaksanakan
memenuhi standar di Klinik, standar nasional, undang-undang,
peraturan, serta standar profesi sesuai dgn kebutuhan pasien.
10. Pelayanan bedah di Klinik direncanakan dan dilaksanakan
memenuhi standar di Klinik, standar nasional, undang-undang,
peraturan, serta standar profesi sesuai dg kebutuhan pasien.
11. Pendidikan kpd pasien/keluarga pasien mendukung peranserta mrk
dlm setiap pengambilan keputusan dan pelaksanaan layanan.
12. Pasien/keluarga memperoleh pendidikan/penyuluhan kesehatan
dgn pendekatan yg komunikatif dan bahasa yg mudah dipahami.
KEBIJAKAN/ARAH SECARA GARIS BESAR ttg :
6. PELAKSANAAN LAYANAN : …… lanjutan………
( jika pasien di Rawat Inap )

13. Pemberian makanan dan terapi nutrisi sesuai dgn kebutuhan pasien
dan ketentuan yang berlaku.
14. Pilihan berbagai variasi makanan yg sesuai dgn status gizi pasien dan
konsisten dgn asuhan klinis, tersedia secara reguler.
15. Penyiapan, penanganan, penyimpanan, dan distribusi makanan
dilakukan dgn aman dan memenuhi peraturan yg berlaku.
16. Pasien yang berisiko nutrisi mendapat terapi gizi.
KEBIJAKAN/ARAH SECARA GARIS BESAR ttg :
7. PEMULANGAN DAN TINDAK LANJUT :
( jika pasien di Rawat Inap )

1. Pemulangan dan/ tindak lanjut pasien dilakukan dg prosedur yg tepat.

2. Pemulangan dan/ tindak lanjut pasien, baik yg bertujuan untuk
kelangsungan layanan, rujukan, maupun pulang, dipandu oleh prosedur
yg standar.
3. Pasien/keluarga pasien memperoleh penjelasan yg memadai ttg tindak
lanjut layanan saat pemulangan atau saat dirujuk ke faskes lain.
4. Pelaksanaan rujukan dilakukan atas dasar kebutuhan dan pilihan pasien.

ooooooO OOoooooo
2.1.1. EP 1 :

SOP Pendaftaran Pasien

Langkah2/Prosedur :
Petugas Pendaftaran :
1. Menyampaikan senyum, salam, dan sapa.
2. Mempersilakan pasien mengambil nomor antrian dan mempersilakan pasien
utk menunggu di Ruang Tunggu Pendaftaran.
3. Memanggil pasien sesuai nomor antrian.
4. a) Bagi Pasien Baru :
melakukan pencatatan identitas lengkap dalam Rekam Medis Baru.
b) Bagi Pasien Lama :
mengambil Rekam Medis Lama dan mencocokkan identitas lengkap.
5. Melakukan identifikasi pasien sesuai SOP Identifikasi Pasien dan
memprioritaskan pelayanan kpd ‘pasien khusus’ (penyandang cacat, lansia,
ibu hamil tua, dll).
6. Menyampaikan informasi kpd pasien ttg pelayanan kesehatan di Klinik,
dgn cara penyampaian langsung atau menunjukkan berbagai media & materi
informasi yg disediakan di Tempat Pendaftaran.
7. Melakukan identifikasi & mencatat hambatan pelayanan (bahasa, budaya, dll.)
7. Mempersilakan pasien memberikan penilaian thd proses pendaftaran,
dgn cara memilih koin puas/tidak puas dan atau mengisi kotak saran.
8. Mempersilakan pasien utk menunggu di Ruang Tunggu Pemeriksaan/Poli.
2.1.1. EP 7 :

SOP Identifikasi Pasien

Langkah2/Prosedur :
Petugas Pendaftaran :
1. Melakukan pengamatan langsung thd pasien.
2. Melakukan wawancara utk mengetahui identitas lengkap pasien.
3. Melakukan pemeriksaan kartu identitas pasien ;
- Kartu Kependudukan : KTP, KK, Akte Kelahiran.
- Kartu Identitas Lain : SIM, KTA, Kartu Pelajar, Kartu Mahasiswa, dll.
2.1.1. EP 2 : CONTOH
DIAGRAM ALIR PENDAFTARAN/PELAYANAN

PASIEN
TIDAK TEMPAT RUANG
GAWAT DARURAT PENDAFTARAN TUNGGU

PASIEN
GAWAT DARURAT KELUARGA/
PJ PASIEN

RUANG
PEMERIKSAAN
( POLI )

RUANG
LABORATORIUM UGD
( RUANG TINDAKAN )

RUANG
RUJUK
OBAT
( APOTEK) PULANG
2.1.2. EP 1 :

10 MATERI INFORMASI WAJIB

DISEDIAKAN DI TEMPAT PENDAFTARAN
PUSKESMAS
( MELALUI BERBAGAI MEDIA )

1. Bagan Alur Pendaftaran/Pelayanan.

2. Waktu Pelayanan (jam buka – tutup).
3. Jenis – jenis Pelayanan.
4. Jenis – jenis Pemeriksaan Laboratorium.
5. Hak dan Kewajiban Pasien dan Petugas.
6. Petunjuk Arah Unit – unit Pelayanan.
7. Alamat Laboratorium Rujukan.
8. Alamat Faskes Rujukan (RS, Pusk).
9. Perda Retribusi/Tarif
10. Denah Klinik.
2.1.4. EP 1 :
TAHAPAN LKBP :

1. Proses Pendaftaran Pasien.

Identitas Lengkap Pasien
2. Pengkajian………………... .………………………………… : S – O
a. Anamnesa (Auto/Allo/Hetero) :
b. Pemeriksaan Fisik :
c. Pemeriksaan Penunjang : ….( jika perlu )….
3. Keputusan Layanan Klinis/Diagnosa……………… : A
- Diagnosa Medis.
- Diagnosa Keperawatan.
4. Rencana Layanan Klinis…………………………………. : P
5. Rencana Rujukan ; (..jika pasien harus dirujuk..)
6. Pelaksanaan Layanan ;
7. Pemulangan dan Tindak Lanjut (..utk pasien di Rawat Inap..)
2.1.2. EP 6
2.1.4. EP 4 PERJANJIAN KERJASAMA (PK)
2.5.2. EP 3 PUSKESMAS/DINKES KAB-KOTA dgn FASKES RUJUKAN
2.6.2. EP 4
Tata Naskah Perjanjian Kerjasama (PK)
harus lengkap dan sesuai ketentuan yg berlaku.
Isinya memuat Ruang Lingkup PK, meliputi :
- Rujukan Klinis,
- Rujukan Diagnostik, dan
- Rujukan Konsultatif.

Sebagai acuan :
1) UU No. 44 Th. 2009 Ttg. Rumah Sakit.
2) Permenkes No. 001 Th. 2012
Ttg. Sistem Rujukan YanKes Perorangan.
2.2.1. EP 1 :

SOP Pengkajian
Langkah/Prosedur :
1). Melakukan kajian berdasarkan standar profesi dan standar asuhan.
2) Melakukan kajian secara berurutan, sbb :
. a. Anamnesa Lengkap (melalui auto/allo/hetero anamnesa),
. - kajian2 : sosial - ekonomi - nutrisi/gizi
khusus (kebidanan)
. b. Pemeriksaan Fisik Lengkap ;
. - inspeksi-palpasi-perkusi-auskultasi, from head to toes.
. (termasuk pemeriksaan tanda2 vital : T-N-P-S)
. c. Pemeriksaan Penunjang Diagnostik (bila diperlukan);
. - Pemeriksaan Laboratorium,
3). Tidak melakukan pengulangan yang tidak perlu.
4). Mencatat semua kegiatan dalam Rekam Medis.
2.2.1. EP 3
EP 4
2.6.1. EP 1
SOP-SOP PELAYANAN KLINIS :
4.2.2. EP 3 Terdiri dari :

1. SOP-SOP Pelayanan Medis, tdd :

a. SOP-SOP Terapi/Pengobatan ;
a.l. : SOP Terapi Hipertensi,
SOP Terapi DM,
SOP Terapi ISPA,
SOP Terapi Diare.
b. SOP-SOP Tindakan ;
a.l. : SOP Anestesi Lokal,
SOP Ekstraksi Gigi.
2. SOP Asuhan Keperawatan ;
3. SOP Asuhan Kebidanan ;
4. SOP Asuhan Nutrisi/Gizi ;
5. SOP Pelayanan Medis Terpadu ;
(utk kasus yg perlu penanganan terpadu)
2.1.3. EP 4 Lampiran
2.2.1. EP 2 : POLA KETENAGAAN SK Ka Klinik Ttg Pola Ketenagaan
DI SETIAP JENIS/UNIT LAYANAN KLINIS
POLA KETENAGAAN
NO JENIS / UNIT
PELAYANAN PENDIDIKAN KOMPETENSI

1 PENDAFTARAN Minimal SLTA Mampu ops computer sdrhn

2 POLIKLINIK UMUM
2.1. PENGKAJIAN
a. Anamnesa Dokter Umum SIP Masih Berlaku

Perawat Umum D3 SIPP Masih Berlaku

b. Pemeriksaan Fisik Dokter Umum SIP Masih Berlaku
Perawat Umum D3 SIPP Masih Berlaku
2.2..KEPUTUSAN LAYANAN KLINIS
a. Diagnosa Medis Dokter Umum SIP Masih Berlaku
b. Diagnosa Keperawatan Perawat Umum D3 SIPP Masih Berlaku
2.3. RENCANA LAYANAN KLINIS
a. Rencana Layanan Medis Dokter Umum SIP Masih Berlaku
b. Rencana Asuhan Keperawatan Perawat Umum D3 SIPP Masih Berlaku
c. Rencana Asuhan Gizi/Nutrisi Tenaga Gizi D3 SIPP Masih Berlaku
2.4. PELAKSANAAN LAYANAN KLINIS
a. Pelaksanaan Layanan Medis Dokter Umum SIP Masih Berlaku
b. Pelaksanaan Asuhan Keperawatan Perawat Umum D3 SIPP Masih Berlaku
c. Pelaksanaan Asuhan Gizi/Nutrisi Tenaga Gizi D3 SIPP Masih Berlaku
2.1.3. EP 4 Lampiran
2.2.1. EP 2 : SK Ka Klinik Ttg Pola Ketenagaan
POLA KETENAGAAN
DI SETIAP JENIS/UNIT LAYANAN KLINIS
POLA KETENAGAAN
NO JENIS / UNIT
PELAYANAN PENDIDIKAN KOMPETENSI

3 POLIKLINIK GIGI
3.1. PENGKAJIAN
a. Anamnesa Dokter Gigi SIP Masih Berlaku

Perawat Gigi D3 SIPP Masih Berlaku

b. Pemeriksaan Gigi/Fisik Dokter Gigi SIP Masih Berlaku
Perawat Gigi D3 SIPP Masih Berlaku
3.2..KEPUTUSAN LAYANAN KLINIS
a. Diagnosa Medis Dokter Gigi SIP Masih Berlaku
b. Diagnosa Keperawatan Perawat Gigi D3 SIPP Masih Berlaku
3.3. RENCANA LAYANAN KLINIS
a. Rencana Tindakan Dokter Gigi SIP Masih Berlaku
b. Rencana Asuhan Keperawatan Perawat Gigi D3 SIPP Masih Berlaku
3.4. PELAKSANAAN LAYANAN KLINIS
a. Pelaksanaan Tindakan Dokter Umum SIP Masih Berlaku
b. Pelaksanaan Asuhan Keperawatan Perawat Umum D3 SIPP Masih Berlaku
2.2.3. EP 4
2.5.1. EP 1 SOP Rujukan Pasien Emergensi
2.6.2. EP 2 Langkah2/Prosedur :
2.10.3. EP 1 : Dr/Drg/Bidan/Petugas berwenang, melakukan :
1. Melakukan proses stabilisasi sebelum pasien dirujuk .
Dasar :
2. Menyampaikan penjelasan kpd pasien/kelg, se-kurang2nya ttg :
- Permenkes
001/2012 - diagnosis,
Ttg Sist Ruj. - terapi dan/atau tindakan medis yg diperlukan,
Perorangan - alasan dan tujuan dilakukan rujukan,
- risiko atau penyulit yg dpt timbul bila rujukan tidak dilakukan,
- risiko atau penyulit yg dpt timbul selama dlm perjalanan.
3. Meminta persetujuan tertulis pasien/kelg (Informed Consent)
4. Membuat Surat Rujukan, rangkap 2.
5. Membuat Resume Klinik, rangkap 2.
6. Memastikan kesiapan tempat rujukan utk menerima rujukan.
(melalui telepon/sms/cara lain)
7. Memastikan kesiapan transportasi (kendaraan, supir, bbm)
8. Melakukan identifikasi kebutuhan dan pilihan pasien.
(fasyankes tujuan, kendaraan, petugas pendamping)
9. Melakukan pemantauan kondisi pasien selama proses rujukan,
oleh petugas yang kompeten.
2.4.1.
2.4.2. SOP Penyusunan Rencana Layanan Klinis
2.4.3.
Langkah2/Prosedur :

Dr/Drg/Bidan/Petugas berwenang, melakukan :

1) Memperhatikan Keputusan Layanan Klinis (Diagnosa Medis dan Diagnosa Keperawatan).

2) Menetapkan Jenis Layanan Klinis yang direncanakan, apakah :
a. Layanan Medis, tdd :
. - Terapi/Pengobatan, dan atau
. - Tindakan,
b. Layanan Medis Terpadu,
c. Asuhan Keperawatan,
d. Asuhan Kebidanan,
e. Asuhan Gizi.
3) Menggunakan PPK dari Organisasi Profesi sbg acuan.
4) (Bila penyusunan RLK dilakukan terpadu oleh Tim Antar Profesi) Menyusun secara komprehensif dg kejelasan
tanggungjawab dari masing2 anggota.
5) Mempertimbangkan efisiensi pemanfaatan SDM.
6) Menetapkan tahapan waktu dengan jelas,
7) Menetapkan tujuan yg ingin dicapai dengan jelas.
8) Mempertimbangkan kebutuhan biologis, psikologis, sosial, spiritual, dan nilai tata
budaya pasien,
9) Melibatkan pasien/kelg : menjelaskan, menerima reaksi pasien, dan memutuskan
bersama pasien.
10) Melakukan koordinasi dengan petugas kesehatan yang lain,
11) Menginformasikan efek samping dan risiko pengobatan,
12) Memberikan pendidikan/penyuluhan kpd pasien/keluarga.
13) Menghindari pengulangan yg tidak perlu.
14) (Bila memungkinkan) Pasien/kelg diperbolehkan utk memilih tenaga/ profesi kesehatan
15) Mencatat semua Rencana Layanan Klinis dalam Rekam Medis.
2.4.4. EP 2 :

PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERAN

( INFORMED CONSENT )

 PerMenKes 290/2008 Ttg Persetujuan Tindakan Kedokteran ;

Ps 1 : - Persetujuan tindakan kedokteran adalah persetujuan yg diberikan oleh pasien
atau keluarga terdekat setelah mendpt penjelasan secara lengkap mengenai
tindakan kedokteran atau kedokteran gigi yg akan dilakukan thd pasien.
- Tindakan kedokteran adalah tindakan medis berupa : preventif, diagnostik,
terapeutik, atau rehabilitatif, yg dilakukan oleh Dr/Drg thd pasien.
Ps 2 : - Semua tindakan kedokteran yg akan dilakukan thd pasien harus mendapat
persetujuan (tertulis maupun lisan).
Ps 3 : - Setiap tindakan kedokteran yg mengandung risiko tinggi harus memperoleh
persetujuan tertulis yg ditandatangani oleh yg berhak memberikan persetujuan
Ps 7 : - Penjelasan ttg tindakan kedokteran, se-kurang2nya mencakup :
- Diagnosis dan tata cara tindakan kedokteran,
- Tujuan tindakan kedokteran yg dilakukan,
- Alternatif tindakan lain dan risikonya,
- Risiko dan komplikasi yg mungkin terjadi,
- Prognosis thd tindakan yg dilakukan,
- Perkiraan pembiayaan.
2.4.4. EP 2 : PerMenKes
PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERAN
( Informed Consent ) 290/2008

Saya yang bertandatangan dibawah ini ;

Nama : ___________________________________ ( L/P )
Umur/Tgl. Lahir : ____________________
Alamat : _____________________________________________________________
adalah : suami/istri/anak kandung/ayah kandung/ibu kandung/ _________________
dari pasien ;
Nama : ___________________________________ ( L/P )
Umur/Tgl . Lahir : __________________________
Alamat : _____________________________________________________________
Setelah mendapat penjelasan dari : _______________________ ( Petugas Kesehatan ),
tentang : - Diagnosis dan tata cara tindakan kedokteran,
- Tujuan tindakan kedokteran yg dilakukan,
- Risiko dan komplikasi yg mungkin terjadi,
- Prognosis thd tindakan yg dilakukan,
- Perkiraan pembiayaan,
- Alternatif tindakan lain dan risikonya.
Menyatakan SETUJU/TIDAK SETUJU untuk dilakukan tindakan kedokteran tersebut.

Demikian pernyataan ini untuk digunakan sebagaimana mustinya.

Bandung, _______________, 201___

Saksi, Yang membuat pernyataan,

( _____________________ ) ( _____________________________ )
2.5.1. EP 3 :

SOP Persiapan Pasien/Kelg Utk Rujukan

Langkah2/Prosedur :
Praktisi Klinis (Dokter/Drg/Bidan/Petugas berwenang) :
1. Menyampaikan penjelasan kpd pasien/kelg, se-kurang2nya ttg :
- diagnosis,
- terapi dan/atau tindakan medis yg diperlukan,
- alasan dan tujuan dilakukan rujukan,
- risiko atau penyulit yg dpt timbul bila rujukan tidak dilakukan,
- risiko atau penyulit yg dpt timbul selama dlm perjalanan.
2. Menyampaikan penjelasan kpd pasien/kelg ttg persyaratan administratif
rujukan (Kartu Identitas, Kartu Anggota BPJS/Asuransi Lain, dll).
3. Menyampaikan penjelasan dan meminta persetujuan tertulis pasien/kelg
(Informed Consent).
4. Menyampaikan penjelasan kpd pasien/kelg ttg transportasi.
5. Melakukan identifikasi kebutuhan/pilihan pasien.
6. Mencatat seluruh kegiatan dalam Rekam Medis.
2.6.6. EP 1 :

SOP Menghindari Pengulangan Yang Tidak Perlu

Langkah2/Prosedur :
1. Dokter/Dokter Gigi berkewajiban menulis lengkap dalam Rekam
Medis : semua pemeriksaan penunjang diagnostik, pengobatan
dan tindakan yang diberikan pada pasien.
2. Perawat dan petugas kesehatan lain berkewajiban mengingatkan
pada dokter/dokter gigi, jika terjadi pengulangan yg tidak perlu.
2.6.6. EP 2 :

SOP Menjamin Kesinambungan Pelayanan Klinis

Langkah2/Prosedur :
Dr/Drg/Bidan/Petugas berwenang, melakukan :
1. Menjelaskan kpd pasien/kelg tentang alur/urutan pelayanan klinis,
yg tdd :
1. Pendaftaran.
2. Tunggu.
3. Pemeriksaan :
- Anamnesa (alloanamnesa/heteroanamnesa).
- Pemeriksaan Fisik : insp-palp-perk-ausk.
- Pemeriksaan Penunjang Diagnostik (bila perlu)
4. Terapi/Pengobatan (bila perlu).
5. Tindakan (bila perlu).
6. Rujukan (bila perlu).
7. Selesai/Pulang.
2. Merencanakan dan melaksanakan pelayanan klinis secara lengkap
dan berkesinambungan sesuai alur/urutan.
3. Mencatat seluruh kegiatan pelayanan klinis dalam Rekam Medis.
 SOP Pendelegasian Wewenang
Langkah2/Prosedur
1. Dr/Drg/Bidan (sbg pihak pemberi wewenang) menetapkan petugas yg
memenuhi syarat/kriteria/kompetensi (sbg pihak penerima wewenang).
2. Pihak pemberi wewenang menetapkan jenis2 kewenangan yg akan
diberikan dan memberikan penjelasan tentang hal tsb kepada pihak
penerima wewenang.
3. Petugas administratif/Sekretariat Puskesmas menyediakan formulir
‘Pendelegasian Wewenang’ rangkap 3 utk ditandatangani para pihak
dan disetujui/ditandatangani oleh Kepala Puskesmas.
Formulir ‘Pendelegasian Wewenang’ memuat :
- Identitas para pihak (nama, profesi, kompetensi, dll),
- Jenis-jenis kewenangan yg dilimpahkan,
- Masa berlaku,
- Persetujuan para pihak,
- Persetujuan Kepala Puskesmas.
4. Pihak penerima wewenang menjalankan kewenangan sesuai jenis
dan masa berlaku.
5. Pihak penerima wewenang melaporkan hasil/pelaksanaan kewenangan
kpd pihak pemberi wewenang, secepatnya (bila terjadi kedaruratan)
dan se-lambat2nya segera setelah habis masa berlaku.
2.6.1. EP 1 :

SOP Pelayanan Medis (Terapi/Tindakan)

Langkah2/Prosedur :
Dr/Drg/Bidan/Petugas berwenang,melakukan :
1. Menggunakan PPK dari organisasi profesi sebagai acuan.
2. Melibatkan pasien/keluarga.
3. Menyesuaikan dg Rencana Layanan Klinis dan dapat dilakukan
perubahan berdasarkan perkembangan kebutuhan pasien.
4. Menghindari pengulangan yg tidak perlu,
dg cara : diingatkan oleh petugas pendamping.
5. Menulis resep obat2an yg ada didalam ‘Formularium Obat Klinik’, dgn
jelas, lengkap, dan dapat dibaca.
6. Menyampaikan perintah lisan dg jelas dan dapat dipahami.
7. Memastikan kebenaran identitas pasien dan lokasi pembedahan.
(Untuk pasien yg akan dilakukan pembedahan).
8. Meminta persetujuan tertulis dari pasien/kelg (Informed Consent).
(Untuk tindakan kedokteran yg mengandung risiko) .
9. Mencatat seluruh kegiatan dalam Rekam Medis.
2.6.7. EP 1 :

SOP Penyampaian Hak Pasien/Keluarga

Untuk Menolak Atau Tidak Melanjutkan Pengobatan
Langkah2/Prosedur :
Dr/Drg/Bidan/Petugas berwenang,melakukan :
1. Menyediakan Form Surat Pernyataan Untuk Menolak Atau Tidak
Melanjutkan Pengobatan.
2. Menyampaikan informasi/penjelasan kpd pasien/keluarga, ttg ;
- hak pasien utk menolak atau tidak melanjutkan pengobatan,
- konsekuensi dari keputusan pasien/keluarga,
- adanya alternatif pelayanan dan pengobatan.
3. (Jika pasien/keluarga menggunakan hak tsb)
Mempersilakan pasien/keluarga utk menandatangani Surat
Pernyataan Untuk Menolak Atau Tidak Melanjutkan Pengobatan.
4. Mencatat seluruh kegiatan dalam Rekam Medis.
3 Dokumen2 Eksternal,
sbg acuan/referensi utk penyusunan Dokumen2 Internal
adalah :

“5 Dokumen Eksternal sbg Acuan/Referensi Utama “

1. PerMenKes 9/2014 Ttg Klinik,

2. PerMenKes 46/2015 Ttg Akreditasi FKTP.
3. PerMenKes 11/2017 Ttg Keselamatan Pasien.
4. PerMenKes 27/2017 Ttg Pedoman PPI.
5. Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi, KemenKes 2017.
 BAB 3
MANAJEMEN PENUNJANG
LAYANAN KLINIS
( MPLK )
1. PELAYANAN LABORATORIUM
2. PELAYANAN OBAT
3. PELAYANAN RADIODIAGNOSTIK (bila ada)
4. MANAJEMEN INFORMASI – REKAM MEDIS
5. MANAJEMEN KEAMANAN LINGKUNGAN
6. MANAJEMEN PERALATAN
7. MANAJEMEN SDM
 SK PJ Klinik Ttg Kebijakan Pelayanan Laboratorium.
Batang Tubuh (Substansi) : DIKTUM KESATU
1. Pelayanan laboratorium tersedia tepat waktu utk memenuhi kebutuhan
pengkajian pasien, serta mematuhi standar, hukum, dan peraturan yg berlaku.
2. Pemeriksaan laboratorium dilakukan olehpetugas yg kompeten dan berpengalaman
untuk melakukan dan/atau menginterpretasikan hasil pemeriksaan.
3. Terdapat kebijakan dan prosedur spesifik utk setiap jenis pemeriks. Laboratorium.
4. Hasil pemeriks laboratorium selesai dan tersedia dlm waktu sesuai ketetapan.
5. Ada prosedur melaporkan hasil test diagnostik yg kritis.
6. Reagensia dan bahan lain yg diperlukan se-hari2, selalu tersedia dan dievaluasi
untuk memastikan akurasi dan presisi hasil.
7. Ditetapkan nilai normal dan rentang nilai yg digunakan utk interpretasi dan
pelaporan hasil pemeriks laboratorium.
8. Pengendalian mutu dilakukan, ditindak lanjuti, dan didokumentasi untuk setiap
pemeriksaan laboratorium.
9. Program keselamatan (safety) direncanakan, dilaksanakan, dan didokumentasikan.
 LAMPIRAN
SK PJ KLINIK TTG PENETAPAN
JENIS PEMERIKSAAN LABORATORIUM,
NILAI NORMAL DAN RENTANG NILAI,
NILAI AMBANG KRITIS,
WAKTU PENYAMPAIAN LAPORAN HASIL,
NOMOR : …………………………………………….
TANGGAL : …………………………………………..

NO JENIS PEMERIKSAAN NILAI NORMAL DAN NILAI AMBANG WAKTU PELAPORAN

LABORATORIUM RENTANG NILAI KRITIS HASIL PEMERIKSAAN
KRITIS TIDAK KRITIS
 SK PJ Klinik Tentang Kebijakan Pelayanan Obat.
Batang Tubuh (Substansi) : DIKTUM KESATU
1. Obat yg tersedia dikelola scr efisien utk memenuhi kebutuhan pasien.
2. Berbagai jenis obat yg sesuai kebutuhan, tersedia dlm jml memadai.
3. Peresepan, pemesanan, dan pengelolaan obat, dipandu oleh prosedur
yg efektif.
4. Ada jaminan kebersihan dan keamanan dlm penyimpanan, penyiapan,
dan penyampaian obat kpd pasien, serta penatalaksanaan obat
kedaluarsa/rusak.
5. Efek samping yg terjadi akibat pemberian obat2 yg diresepkan, atau
riwayat alergi thd obat2an tertentu, harus didokumentasikan dalam
Rekam Medis pasien.
6. Kesalahan obat (medication errors) dilaporkan melalui proses dan
dalam kerangka waktu yg ditetapkan oleh Klinik.
7. Obat2an emergensi tersedia, dimonitor, dan aman bila disimpan
diluar farmasi.
SK PJ Klinik Ttg Kebijakan Manajemen Informasi – Rekam Medis.
Batang Tubuh (Substansi) : DIKTUM KESATU
1. Kebutuhan data dan informasi bagi petugas kesehatan, pengelola sarana,
dan pihak terkait diluar organisasi, dapat dipenuhi melalui proses yg baku.
2. Ada pembakuan kode klasifikasi diagnosis, kode prosedur, simbol, dan
istilah yg dipakai.
3. Petugas memiliki akses informasi sesuai kebutuhan dan tanggungjawab
pekerjaan.
4. Adanya sistem yg memandu penyimpanan dan pemrosesan Rekam Medis.
5. Rekam Medis berisi informasi yg memadai dan dijaga kerahasiaannya,
tentang identifikasi pasien, dokumentasi prosedur kajian, masalah,
kemajuan pasien, dan hasil asuhan.
 REKAM MEDIS
( PerMenKes 269/2008 )
 Adalah berkas yg berisi catatan dan dokumen ttg identitas pasien,
pemeriksaan, pengobatan, tindakan, dan pelayanan lain yg telah
diberikan kpd pasien.
 Isi RM utk pasien rawat jalan pd sarana pelayanan kesehatan,
sekurang-kurangnya memuat :
a. identitas pasien,
b. tanggal dan waktu,
c. hasil anamnesis mencakup sekurang-kurangnya
keluhan dan riwayat penyakit,
d. hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik,
e. diagnosis,
f. rencana penatalaksanaan,
g. pengobatan dan/atau tindakan,
h. pelayanan lain yg telah diberikan kpd pasien,
i. utk pasien kasus gigi dilengkapi dg odontogram klinik, dan
j. persetujuan tindakan bila diperlukan
 ISI REKAM MEDIS
= Berdasarkan ;
- Permenkes 269/2008 Ttg Rekam Medis, dan
- Permenkes 46/2015 Ttg Akreditasi FKTP :

Isi Rekam Medis adalah :

“Catatan ttg segala sesuatu yg terjadi dan atau
dilakukan/diberikan kpd pasien/kelg,
selama proses asuhan klinis, yg tdd tahapan :
1. Proses Pendaftaran Pasien,
2. Pengkajian, …………………………….. : S – O
3. Keputusan Layanan Klinis ………… : A
4. Rencana Layanan Klinis ….………… : P
5. Rencana Rujukan ( jika pasien harus dirujuk ),
6. Pelaksanaan Layanan ………. : E
7. Pemulangan dan Tindak Lanjut ( jika pasien di Rawat Inap )”.
 CONTOH FORM REKAM MEDIS

IDENTITAS LENGKAP PASIEN NOMOR REKAM MEDIS

TGL PENGKAJIAN KEPUTUSAN RENCANA PELAKSANAAN

LAYANAN KLINIS LAYANAN KLINIS LAYANAN
ANAMNESA PEMERIKSAAN PEMERIKSAAN ( DIAGNOSA )
LENGKAP FISIK PENUNJANG
LENGKAP ( JIKA PERLU )

Subjective Objective Assessment Planning Execution

 SK Ka Klinik Ttg Kebijakan Manajemen Keamanan Lingkungan.
Batang Tubuh (Substansi) : DIKTUM KESATU
1. Lingkungan pelayanan mematuhi persyaratan hukum, regulasi, dan
perizinan yg berlaku.
2. Lingkungan fisik Puskesmas, instalasi listrik, air, gas, dan sistem lain yang
dipersyaratkan, diperiksa secara rutin, dipelihara dan diperbaiki bila perlu.
3. Inventarisasi, pengelolaan, penyimpanan, dan penggunaan bahan
berbahaya, serta pengendalian dan pembuangan limbah berbahaya
dilakukan berdasarkan perencanaan yang memadai.
4. Perencanaan dan pelaksanaan program yang efektif untuk menjamin
keamanan lingkungan fisik, dilelola oleh petugas yang kompeten.
 SK Ka Klinik Ttg Kebijakan Manajemen Peralatan.
Batang Tubuh (Substansi) : DIKTUM KESATU
1. Peralatan dikelola dengan tepat.
2. Peralatan ditempatkan di lingkungan pelayanan dengan tepat.
3. Peralatan dipelihara dan dikalibrasi secara rutin.
 SK Ka Klinik Ttg Kebijakan Manajemen SDM.
Batang Tubuh (Substansi) : DIKTUM KESATU
1. Terdapat proses rekrutmen, retensi, pengembangan dan pendidikan
tenaga klinis, yang baku.
2. Penilaian dan evaluasi kompetensi tenaga klinis, dilakukan melalui
proses kredensial tenaga yang efektif.
3. Ada proses yg menjamin kesesuaian Antara pengetahuan dan
ketrampilan tenaga dengan kebutuhan pasien.
4. Setiap tenaga mendapat kesempatan mengembangkan ilmu dan
ketrampilan yang diperlukan untuk meningkatkan mutu pelayanan.
5. Wewenang tenaga diuraikan dengan jelas dan dilaksanakan secara
profesional dan legal dalam pelaksanaan asuhan.