MATERI BIMBINGAN

AKREDITASI
PUSKESMAS

Dr. Suparman Supriadi, MKes.

Surveior UKP
 AKREDITASI PUSKESMAS
adalah

PENGAKUAN YANG DIBERIKAN OLEH

LEMBAGA INDEPENDEN PENYELENGGARA AKREDITASI
YANG DITETAPKAN OLEH MENKES,
( saat ini : KOMISI AKREDITASI FKTP )
SETELAH MELALUI PENILAIAN
TERHADAP
PENYELENGGARAAN UPAYA2 KESEHATAN DI PUSKESMAS
( ADMEN, UKM, UKP )

 Akreditasi dilakukan dalam rangka

PMKP yang berkelanjutan
( Continuous Quality Improvement )
 Akreditasi dilakukan setiap 3 tahun
 TUJUAN
AKREDITASI PUSKESMAS

1. Meningkatkan mutu pelayanan dan keselamatan pasien.

2. Meningkatkan perlindungan,
bagi : - SDM Kesehatan,
- Puskesmas, sebagai institusi
- Masyarakat dan lingkungannya,

3. Meningkatkan kinerja,
dalam pelayanan kesehatan.
 METODA
SURVEY AKREDITASI PUSKESMAS
A. Telaah Dokumen
B. Telusur, Observasi, dan Visitasi Lapangan
C. Wawancara, dgn :  Pimpinan : Pusk, DinKes Kab/Kota,
 Penanggung Jawab Pelayanan,
 Pelaksana Pelayanan,
 Pasien,
 Sasaran Program,
 Lintas Sektoral,
 Tokoh Masyarakat.

untuk melihat
DATA, INFORMASI, dan FAKTA
 untuk melihat
DATA, INFORMASI, dan FAKTA
dapat juga dengan
METODA R-D-O-W-S

R Dokumen Regulasi : SK, SOP, KA Keg/Progr, Jadual, dll

D Dokumen Bukti Pelaksanaan : KA Keg/Progr, UANG, RM, Surat2.

O Observasi : Pelaksanaan Yan, SarPras, Lingk, dll.

W Wawancara : Petugas Pusk, Pasien, LinSek.

S Simulasi
 6
PERATURAN UTAMA
AKREDITASI PUSKESMAS
( UKP )
1) PerMenKes 75/2014 Ttg Puskesmas,
2) PerMenKes 46/2015 Ttg Akreditasi.
3) PerMenKes 44/2016 Ttg Pedoman Manajemen Puskesmas.
4) PerMenKes 11/2017 Ttg Keselamatan Pasien,
5) PerMenKes 27/2017 Ttg Pedoman PPI
6) Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi, KemenKes 2017.
 Petunjuk Praktis
PENYUSUNAN DOKUMEN
AKREDITASI FKTP
UKP
 JENIS DOKUMEN
PUSKESMAS
Berdasarkan Berdasarkan Berdasarkan
Sumber Status Fungsi
Terdiri dari : Terdiri dari : Terdiri dari :
A. Dok. Internal, A. Dok. Induk A. Dok. Regulasi (R)
B. Dok. Eksternal B. Dok. Terkendali B. Dok. Bukti Pelaksanaan (D)
C. Dok. Tidak Terkendali,
D. Dok. Kedaluwarsa
 DOKUMEN UKP
( Berdasarkan Fungsi )

A. Dokumen Regulasi ( R ) :
Kebijakan ( Keputusan/SK, Peraturan ),
Pedoman dan Panduan,
Kerangka Acuan,
Prosedur ( SOP, Protap, Prosedur Kerja ),
Jadual, dll.

B. Dokumen Bukti Pelaksanaan ( D ) :

Rekam Medis, Informed Consent, Resume Klinik,
Ijazah, Surat Ijin (SIP, SIK, SIPB, SIPP), Sertifikat Pelatihan,
Dokumen Bukti Pelaksanaan Rapat/Pertemuan : “UANG”
Dokumen Survey (Kerangka Acuan, Kuesioner, Hasil Survey),
Dokumen Hasil Pemantauan – Penilaian, dll.
 KEBIJAKAN
KEPUTUSAN ( SK ) PERATURAN

FORMAT FORMAT
1. Pembukaan 1. Pembukaan
2. Konsideran : Menimbang, 2. Konsideran : Menimbang,
Mengingat, Mengingat,
3. Diktum : MEMUTUSKAN, 3. Diktum : MEMUTUSKAN,
Menetapkan Menetapkan
4. Batang Tubuh (Substansi) : 4. Batang Tubuh (substansi) :
- dinyatakan dlm DIKTUM, - dinyatakan dlm BAB dan
PASAL
5. Kaki. 5. Kaki.
6. Penandatanganan. 6. Penandatanganan.
7. Lampiran (jika perlu) 7. Lampiran (jika perlu)

Jarang digunakan di FKTP

 SK
FORMAT
1. Pembukaan :
- Judul :
- Nomor :

2. Konsideran :
- Menimbang : …..Pokok pikiran, latar belakang, alasan pembuatan SK

- Mengingat : …..Dasar Kewenangan dan Peraturan-PerUU yang

memerintahkan Pembuat Keputusan/Peraturan tsb.
3. Diktum
- MEMUTUSKAN,
- Menetapkan,
4. Batang Tubuh (Substansi) :
: - dirumuskan dalam DIKTUM,
5. Kaki.

6. Penandatanganan.

7. Lampiran (jika perlu)

 SK
SK
Ttg KEBIJAKAN
adalah dasar dari SOP !
3. Batang Tubuh (Substansi) :
- dinyatakan dlm DIKTUM,
- biasanya tdd 3 Diktum;
= DIKTUM KESATU, berisi :
- arah secara garis besar !
- tidak bersifat teknis,
- kalimatnya tercantum dlm :
Standar dan Kriteria
- dapat dibuat Lampiran,
= DIKTUM KEDUA, berisi :
- arah utk pembuatan SOP,
= DIKTUM KETIGA, berisi :
- waktu pemberlakuan.
Contoh :
- SK Ttg Kebijakan Layanan Klinis Yang Berorientasi Pasien (LKBP),
- SK Ttg Kebijakan Manajemen Informasi – Rekam Medis,
- SK Ttg Kebijakan Pelayanan Laboratorium
SK
Ttg PENETAPAN
3. Batang Tubuh (Substansi) :
- dinyatakan dlm DIKTUM,
- biasanya tdd 2 Diktum ;
= DIKTUM KESATU, berisi :
- penetapan dgn jelas/pasti !
- dapat dibuat Lampiran,
= DIKTUM KEDUA, berisi :
- waktu pemberlakuan.
Contoh :
- SK Ttg Penetapan Jenis2 Pelayanan Klinis,
- SK Ttg Penetapan Pola Ketenagaan,
- SK Ttg Penetapan PJ Kegiatan.
 CONTOH
SK Ttg Kebijakan 1
SK Ka Puskesmas Ttg Kebijakan Pelayanan Klinis
( 7.1.1. EP 1 )

4. Batang Tubuh (Substansi) :

= KESATU : Kebijakan Pelayanan Klinis di Puskesmas ….…..……………….adalah

sebagaimana terlampir yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari
Surat Keputusan ini.

= KEDUA : Pelaksanaan dari kebijakan sebagaimana dimaksud pada diktum Kesatu

dipandu oleh prosedur yang jelas dan baku.

= KETIGA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila di kemudian
hari terdapat kekeliruan dalam ketetapan ini akan di perbaiki sesuai
dengan ketentuan.
 CONTOH
SK Ttg Kebijakan 2
LAMPIRAN
SK Ka Puskesmas Ttg Kebijakan Pelayanan Klinis
( 7.1.1. EP 1 )

KEBIJAKAN PELAYANAN KLINIS

1. PENDAFTARAN PASIEN.
2. PENGKAJIAN.
3. KEPUTUSAN LAYANAN KLINIS.
4. RENCANA LAYANAN KLINIS.
5. RENCANA RUJUKAN.
6. PELAKSANAAN LAYANAN KLINIS.
7. PELAKSANAAN RUJUKAN.
8. PEMULANGAN PASIEN DAN TINDAK LANJUT.
 CONTOH
SK Ttg Penetapan
SK Ka Puskesmas
Ttg Penetapan Jenis-jenis Pelayanan Laboratorium
( 8.1.1. EP 1 )

4. Batang Tubuh (Substansi) :

= KESATU : Jenis-jenis Pelayanan Laboratorium di Puskesmas ..………….. adalah

sebagaimana terlampir yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari
Surat Keputusan ini.

= KEDUA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila di kemudian
hari terdapat kekeliruan dalam ketetapan ini akan di perbaiki sesuai
dengan ketentuan.
 PROSEDUR

SOP SPO
PerMenPAN 35/2012 UU 29/2004 Ttg Praktik Kedokteran,
UU 36/2009 Ttg Kesehatan,
UU 44/2009 Ttg Rumah Sakit.

Bersifat Bersifat
Institusi dan Perorangan Perorangan
sebagai Profesi sebagai Profesi

Tidak digunakan di FKTP

 SOP
FORMAT
1. Kop/Heading SOP :
Judul, No. Dokumen, No. Revisi, Tgl Terbit, Halaman,
Logo Pusk, Nama Pusk, Ttd Ka Pusk, Nama Ka Pusk

2. Komponen SOP :
1. Pengertian : ..(Judul) adalah………jelas, lengkap.
2. Tujuan ; diawali dg kalimat baku :
“Sbg acuan penerapan langkah2 untuk ....(Judul)…”
3. Kebijakan : SK Ka Pusk yg jadi dasar
4. Referensi : Dokumen Eksternal yg jadi acuan
5. Prosedur/Langkah2 :
- jelas siapa mengerjakan apa, kapan, dimana, mengapa,
( jelas subjek, objek, dan predikat ),
- langkah2 berurutan, “mengalir”,
- langkah2 jelas, ringkas, mudah dilaksanakan,
- menggunakan kalimat perintah,
6. Diagram/Bagan Alir (bila diperlukan) :
- jelas, mudah dipahami, dg simbol2
- tidak semua perlu Bagan Alir !!
7. Unit Terkait.
 REKAM MEDIS
= Berdasarkan ;
- Permenkes 269/2008 Ttg Rekam Medis, dan
- Permenkes 46/2015 Ttg Akreditasi FKTP :

Isi Rekam Medis adalah :

“Catatan ttg segala sesuatu yg terjadi dan atau
dilakukan/diberikan kpd pasien/kelg,
selama proses asuhan klinis, yg tdd tahapan :
1. Pendaftaran,
2. Pengkajian, …………………………….. : S – O
3. Keputusan Layanan Klinis ………. : A
4. Rencana Layanan Klinis ….………. : P
5. Rencana Rujukan (jika pasien harus dirujuk),
6. Pelaksanaan Layanan Klinis,
7. Pelaksanaan Rujukan (jika pasien harus dirujuk),
8. Pemulangan (utk Pusk Rawat Inap)”.
9.1.3 KERANGKA ACUAN
9.2.1
KEGIATAN/PROGRAM

ISI SISTEMATIKA
Penjelasan tentang : PENULISAN

“ SISTEM “ “6W2H“ CONTOH

INPUT : 7M+1I WHAT : (Apa) 1. Pendahuluan.
(Asupan) Judul, Tujuan 2. Latar Belakang
PROCESS : P1-P2-P3 WHY : (Mengapa) 3. Tujuan.
(Proses) Latar belakang/Alasan 4. Pelaksana.
OUTPUT : Target WHO : (Siapa) 5. Tempat.
(Luaran) Pelaksana, Pen Jwb 6. Waktu.
OUTCOME : Target WHOM : (Siapa) 7. Sasaran dan Target. .
(Hasil) Sasaran 8. Sarana dan Prasarana.
BENEFIT : Target WHERE : (Dimana) 9. Biaya.
(Manfaat) Tempat/Lokasi 10. Kegiatan.
IMPACT : Target WHEN : (Kapan) 11. Jadual Kegiatan.
(Dampak) Waktu (GANTT’s Chart)
HOW : (Bagaimana)
Proses : P1-P2-P3
HOW MUCH : (Berapa)
atau Target/Harapan
 Contoh
JADUAL KEGIATAN ( GANTT’s Chart )
JADUAL
TAHUN 2018
NO KEGIATAN
MEI JUN JUL AGU SEPT OKT
1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

A P1 : PERENCANAAN
1 a. Rapat Persiapan
2 b. Pengumpulan, Pengolahan, Analisis Data
3 c. …….

B P2 : PENGGERAKAN – PELAKSANAAN
PENGGERAKAN :
4 a. Pembentukan Tim Pelaksana & PJ
5 b. Pembentukan Tim Pemantau & Penilai
PELAKSANAAN :
6 a. Pelaksanaan Kegiatan ………………………
7 b. Pelaksanaan Kegiatan ………………………
8 c. Pelaksanaan Kegiatan ………………………
9 d. Pelaksanaan Kegiatan ………………………
10 e. Pelaksanaan Kegiatan ………………………
11 f. Pelaksanaan Kegiatan ………………………

C P3 : WAS – DAL – NIL

12 a. Pengawasan – Pengendalian ( Monitoring )
13 b. Penilaian ( Evaluasi )
JEDA DULU
 INSTRUMEN SURVEI
AKREDITASI
PUSKESMAS
PerMenKes 46/2015 Ttg Akreditasi Puskesmas, KP, TPM Dr, TPM Drg.
Lampiran I
 BAB 7
LAYANAN KLINIS BERORIENTASI PASIEN
( LKBP )
7.1.1. EP 1 :

CONTOH : ….. ( “SK Payung” )

SK Ka Pusk Ttg Kebijakan Layanan Klinis Berorientasi Pasien (LKBP).

Memuat kebijakan/arah ttg :

1. PENDAFTARAN PASIEN ;
2. PENGKAJIAN AWAL KLINIS ;
3. KEPUTUSAN LAYANAN KLINIS ;
4. RENCANA LAYANAN KLINIS ;
5. PELAKSANAAN LAYANAN KLINIS ;
6. RUJUKAN PASIEN ;
7. PEMULANGAN PASIEN ;
(Puskesmas Rawat Inap)
1. PENDAFTARAN PASIEN :
a. Proses pendaftaran pasien memenuhi kebutuhan pelanggan dan
didukung oleh sarana dan lingkungan yg memadai.
b. Prosedur pendaftaran pasien dilaksanakan dg efektif dan efisien.
c. Prosedur pendaftaran pasien harus memperhatikan keselamatan
pasien.
d. Informasi ttg pendaftaran dan informasi lain, tersedia dan
terdokumentasi pd waktu pendaftaran.
e. Hak dan kewajiban pasien, keluarga, dan petugas, ditetapkan dan
diinformasikan pd waktu pendaftaran.
f. Tahapan pelayanan klinis diinformasikan kpd pasien utk menjamin
kesinambungan pelayanan.
g. Kendala fisik, bahasa, budaya, dan penghalang lain dlm pelayanan,
diusahakan dikurangi.
2. PENGKAJIAN AWAL KLINIS :
a. Proses pengkajian awal klinis dilakukan secara paripurna,
mencakup berbagai kebutuhan dan harapan pasien/keluarga,
utk mendukung rencana dan pelaksanaan pelayanan,
b. Terdapat peralatan dan tempat yg memadai utk melakukan
pengkajian awal klinis.
c. Pada pengkajian awal klinis, para praktisi klinis berkewajiban utk
tidak melakukan pengulangan yg tidak perlu.
d. Hasil pengkajian awal klinis dicatat dlm catatan medis dan mudah
diakses oleh petugas yg bertanggungjawab thd pelayanan pasien.
e. Pasien dg kebutuhan darurat/mendesak/segera atau berisiko tinggi,
diberikan prioritas utk asesmen dan pengobatan.
3. KEPUTUSAN LAYANAN KLINIS :

a. Hasil kajian awal dianalisis oleh petugas kesehatan profesional dan/atau

Tim Kesehatan Antar Profesi, dan digunakan utk menyusun Keputusan
Layanan Klinis.
b. Penetapan Keputusan Layanan Klinis dilakukan oleh petugas kesehatan
dan/atau Tim Kesehatan Antar Profesi yg profesional, berdasarkan
analisis thd hasil pengkajian awal klinis.
c. Petugas kesehatan dan/atau Tim Kesehatan Antar Profesi yg profesional,
menetapkan diagnosis medis dan diagnosis keperawatan.
4. RENCANA LAYANAN KLINIS :
a. Rencana tindakan dan pengobatan, serta rencana layanan terpadu
(jika diperlukan penanganan oleh Tim Kesehatan Antar Profesi),
disusun dg tujuan yg jelas, terkoordinasi, dan melibatkan
pasien/keluarga.
b. Terdapat prosedur yg efektif utk menyusun rencana layanan klinis,
baik layanan medis maupun layanan terpadu (jika pasien
membutuhkan penanganan oleh tim kesehatan yg terkoordinasi).
c. Rencana layanan klinis disusun bersama pasien dg memperhatikan
kebutuhan biologis, psikologis, sosial, spiritual, dan tata nilai budaya
pasien.
d. Rencana layanan terpadu disusun secara komprehensif oleh Tim
Kesehatan Antar Profesi dg kejelasan tanggungjawab dari masing2
anggotanya.
e. Persetujuan tindakan medik diminta sebelum pelaksanaan tindakan
bagi yg membutuhkan persetujuan tindakan medik.
 5. PELAKSANAAN LAYANAN KLINIS :

a. Pelaksanaan layanan klinis sesuai dgn rencana layanan klinis, dan

dapat dilakukan perubahan berdasarkan perkembangan kebutuhan pasien.
b. Pelaksanaan layanan klinis dipandu oleh kebijakan, prosedur, dan
peraturan yg berlaku.
c. Pelaksanaan layanan klinis berdasarkan pada Pedoman Pelayanan Klinis.
d. Pelaksanaan layanan klinis bagi pasien gawat darurat atau berisiko tinggi
dipandu oleh kebijakan dan prosedur yg berlaku.
e. Penanganan kasus2 berisiko tinggi yg memungkinkan terjadinya penularan,
baik bagi petugas maupun pasien yg lain, perlu diperhatikan dgn panduan
dari KemKes.
f. Hasil pemantauan pelaksanaan layanan klinis, digunakan utk menyesuaikan
dg rencana layanan klinis.
g. Selama pelaksanaan layanan klinis, seluruh petugas kesehatan memperhatikan
dan menghargai kebutuhan dan hak pasien.
h. Pelaksanaan layanan klinis dilakukan utk menjamin kelangsungan dan
menghindari pengulangan yg tidak perlu.
 5. PELAKSANAAN LAYANAN KLINIS : …… lanjutan………

i. Penanganan, penggunaan, dan pemberian darah, produk obat, dan/

atau cairan intravena, dipandu oleh kebijakan dan prosedur yg jelas.
j. Pelayanan anestesi lokal dan sedasi di Puskesmas dilaksanakan
memenuhi standar di Puskesmas, standar nasional, undang-undang,
peraturan, serta standar profesi sesuai dg kebutuhan pasien.
k. Pelayanan bedah di Puskesmas direncanakan dan dilaksanakan
memenuhi standar di Puskesmas, standar nasional, undang-undang,
peraturan, serta standar profesi sesuai dg kebutuhan pasien.
l. Dilakukan penyuluhan/pendidikan kpd pasien/kelg utk mendukung
peranserta mrk dlm setiap pengambilan keputusan ttg penyusunan
rencana dan pelaksanaan layanan klinis.
m. Pasien yg berisiko nutrisi mendapat terapi gizi sesuai dg kebutuhan
pasien dan ketentuan yg berlaku.
n. Pasien dan kelg memperoleh penjelasan ttg hak dan tanggungjawab mereka
berhubungan dg penolakan atau tidak melanjutkan pengobatan,
termasuk penolakan utk dirujuk ke fasyankes yg lebih memadai.
5. PELAKSANAAN LAYANAN KLINIS : …… lanjutan………
(Untuk Puskesmas Rawat Inap)
o. Pemberian makanan dan terapi nutrisi sesuai dengan kebutuhan
pasien dan ketentuan yang berlaku.
p. Pilihan berbagai variasi makanan yang sesuai dengan status gizi
pasien dan konsisten dengan asuhan klinis, tersedia secara regular.
q. Penyiapan, penanganan, penyimpanan, dan distribusi makanan
dilakukan dg aman dan memenuhi peraturan yg berlaku.
r. Pasien yang berisiko nutrisi mendapat terapi gizi.
6. RUJUKAN PASIEN :
a. Rujukan pasien ke fasyankes lain, dilakukan sesuai kebutuhan dan
pilihan pasien, serta diatur dg prosedur yg jelas.
b. Rencana rujukan dan kewajiban masing2, dipahami oleh tenaga
kesehatan dan pasien/kelg.
c. Pasien/kelg memperoleh penjelasan yg memadai ttg tindak lanjut
layanan, pd saat dirujuk ke fasyankes lain.
d. Fasyankes rujukan penerima, diberi resume tertulis mengenai kondisi
klinis pasien dan tindakan yg telah dilakukan oleh Puskesmas pd saat
mengirim pasien.
e. Selama proses rujukan pasien secara langsung, staf yg kompeten
terus memonitor kondisi pasien.
7. PEMULANGAN PASIEN :
( Untuk Puskesmas Rawat Inap )

a. Pemulangan dan tindak lanjut pasien dilakukan dg prosedur yg tepat.

b. Pasien/kelg memperoleh penjelasan yg memadai ttg tindak lanjut
layanan pd saat pemulangan.

ooooooO OOoooooo
 CONTOH
7.1.1. EP 2 : DIAGRAM ALIR PENDAFTARAN/PELAYANAN

PASIEN
TIDAK TEMPAT RUANG
GAWAT DARURAT PENDAFTARAN TUNGGU

PASIEN
GAWAT DARURAT KELUARGA/
PJ PASIEN

RUANG
PEMERIKSAAN
( POLI )

RUANG
LABORATORIUM UGD
( RUANG TINDAKAN )

RUANG
RUJUK
OBAT
( APOTEK) PULANG
7.1.2. EP 1 :
10 MATERI INFORMASI WAJIB
DIPASANG DI TEMPAT PENDAFTARAN
PUSKESMAS

1. Bagan Alur Pendaftaran/Pelayanan.

2. Waktu Pelayanan (jam buka – tutup).
3. Jenis – jenis Pelayanan.
4. Jenis – jenis Pemeriksaan Laboratorium.
5. Hak dan Kewajiban Pasien dan Petugas.
6. Petunjuk Arah Unit – unit Pelayanan.
7. Alamat Laboratorium Rujukan.
8. Alamat Faskes Rujukan (RS, Pusk).
9. Perda Retribusi/Tarif
10. Denah Puskesmas.
7.1.4. EP 1 :

TAHAPAN LKBP :
PerMenKes 46/2015 Ttg Akreditasi Pusk, KP, TPM Dr, TPM Drg.
Lampiran I

1. Pendaftaran.
Identitas Lengkap Pasien
2. Pengkajian .…………………………………………………. : S – O
a. Anamnesa (Allo/Hetero) : Keluhan Utama, Riwayat Penyakit
b. Pemeriksaan Fisik : Insp-Palp-Perk-Ausk
c. Pemeriksaan Penunjang : Lab, Radiologi
3. Keputusan Layanan Klinis ..………………………. : A
Tdd : - Diagnosa Medis, dan
- Diagnosa Keperawatan.
4. Rencana Layanan Klinis, tdd……………………… : P
5. Rencana Rujukan ; (..jika pasien harus dirujuk..)
6. Pelaksanaan Layanan Klinis (..sesuai dgn Renc. Layanan Klinis..)
7. Pelaksanaan Rujukan ; (..jika pasien harus dirujuk..)
8. Pemulangan (..utk. Pusk Rawat Inap..).
7.1.2. EP 6
7.1.4. EP 4 PERJANJIAN KERJASAMA (PK)
7.5.2. EP 3 PUSKESMAS/DINKES KAB-KOTA dengan FASYANKES RUJUKAN
7.6.2. EP 4
Tata Naskah Perjanjian Kerjasama (PK)
harus lengkap dan sesuai ketentuan yg berlaku.
Isinya memuat Ruang Lingkup PK, meliputi :
- Rujukan Klinis,
- Rujukan Diagnostik, dan
- Rujukan Konsultatif.

Sebagai acuan :
1) UU No. 44 Th. 2009 Ttg. Rumah Sakit.
2) Permenkes No. 001 Th. 2012
Ttg. Sistem Rujukan Pelayanan Kesehatan Perorangan.
7.1.3. EP 4
7.2.1. EP 2 : Lampiran
SK Ka Pusk Ttg Pola Ketenagaan
POLA KETENAGAAN
DI SETIAP JENIS/UNIT LAYANAN KLINIS

NO JENIS/UNIT POLA KETENAGAAN

LAYANAN KLINIS
1 PENDAFTARAN
2 POLIKLINIK UMUM :
a. Anamnesa :
b. Pemeriksaan Fisik :
c. Keputusan Layanan Klinis :
- Diagnosa Medis :
- Diagnosa Keperawatan :
d. Rencana Layanan Klinis :
- Rencana Layanan Medis :
- Rencana Asuhan Keperawatan :
- Rencana Asuhan Nutrisi/Gizi :
d. Rencana Layanan Klinis :
- Rdencana Layanan Medis :
- Rencana Asuhan Keperawatan :
- Rencana Asuhan Nutrisi/Gizi
PENDIDIKAN PERSYARATAN KOMPETENSI
SLTA Operator Komputer sederhana
Dokter Umum SIP yg masih berlaku
Bidan D3 SIPB yg masih berlaku
Perawat Umum D3, SIPP yg masih berlaku
Dokter Umum SIP yg masih berlaku
Bidan D3 SIPB yg masih berlaku
Perawat Umum D3, SIPP yg masih berlaku
Dokter Umum SIP yg masih berlaku
Perawat Umum D3 SIPP yg masih berlaku
Dokter Umum SIP yg masih berlaku
Perawat Umum D3 SIPP yg masih berlaku
Tenaga Gizi D3 SIPK yg masih berlaku
Dokter Umum SIP yg masih berlaku
Perawat Umum D3 SIPP yg masih berlaku
Tenaga Gizi D3 SIPK yg masih berlaku
7.1.3. EP 4
Lampiran
7.2.1. EP 2 :
SK Ka Pusk Ttg Pola Ketenagaan
POLA KETENAGAAN
DI SETIAP JENIS/UNIT LAYANAN KLINIS
NO JENIS/UNIT POLA KETENAGAAN
LAYANAN KLINIS
PENDIDIKAN PERSYARATAN KOMPETENSI
3 POLIKLINIK GIGI :
a. Anamnesa : Dokter Gigi SIP yg masih berlaku
Perawat Gigi D3, SIPP yg masih berlaku

b. Pemeriksaan Fisik/Gigi : Dokter Gigi SIP yg masih berlaku

Perawat Gigi D3, SIPP yg masih berlaku

c. Keputusan Layanan Klinis : Dokter Gigi SIP yg masih berlaku

d. Rencana Layanan Klinis : Dokter Gigi SIP yg masih berlaku

e. Pelaksanaan Layanan Klinis Dokter Gigi SIP yg masih berlaku

7.2.1. EP 3
EP 4
9.2.2. EP 3 SOP - SOP Layanan Klinis, tdd
1. SOP-SOP Layanan Medis, tdd :
a. SOP-SOP Terapi/Pengobatan,
b. SOP-SOP Tindakan.
2. SOP Layanan Medis Terpadu,
3. SOP Asuhan Keperawatan
4. SOP Asuhan Kebidanan,
5. SOP Asuhan Nutrisi/Gizi,
7.2.3. EP 4
7.5.1. EP 1 SOP Rujukan Pasien Emergensi
7.10.3. EP 1 : Langkah2/Prosedur :
Praktisi Klinis (Dr/Drg/Bidan/Petugas berwenang) :
Dasar :
- Permenkes 1. Melakukan proses stabilisasi sebelum pasien dirujuk .
001/2012 2. Menyampaikan penjelasan kpd pasien/kelg, se-kurang2nya ttg :
Ttg Sist Ruj. - diagnosis,
- terapi dan/atau tindakan medis yg diperlukan,
- alasan dan tujuan dilakukan rujukan,
- risiko atau penyulit yg dpt timbul bila rujukan tidak dilakukan,
- risiko atau penyulit yg dpt timbul selama dlm perjalanan.
3. Meminta persetujuan tertulis pasien/kelg (Informed Consent)
4. Membuat Surat Rujukan, rangkap 2.
5. Membuat Resume Klinik, rangkap 2.
6. Memastikan kesiapan tempat rujukan utk menerima rujukan.
(melalui telepon/sms/cara lain)
7. Memastikan kesiapan transportasi (kendaraan, supir, bbm)
8. Melakukan identifikasi kebutuhan dan pilihan pasien.
(fasyankes tujuan, kendaraan, petugas pendamping)
9. Melakukan pemantauan kondisi pasien selama proses rujukan,
oleh petugas yang kompeten.
7.6.6. EP 2 :

SOP Menjamin Kesinambungan Pelayanan Klinis

Praktisi Klinis (Dr/Drg/Bidan/Petugas berwenang, melakukan :
1. Menjelaskan kpd pasien/kelg tentang alur/urutan pelayanan klinis,
yg tdd :
1. Pendaftaran.
2. Tunggu.
3. Pemeriksaan :
- Anamnesa (alloanamnesa/heteroanamnesa).
- Pemeriksaan Fisik : insp-palp-perk-ausk.
- Pemeriksaan Penunjang Diagnostik (bila perlu)
4. Terapi/Pengobatan (bila perlu).
5. Tindakan (bila perlu).
6. Rujukan (bila perlu).
7. Selesai/Pulang.
2. Merencanakan dan melaksanakan pelayanan klinis secara lengkap
dan berkesinambungan sesuai alur/urutan.
3. Mencatat seluruh kegiatan pelayanan klinis dalam Rekam Medis.
7.5.1. EP 3 :

SOP Persiapan Pasien/Kelg Utk Rujukan

Praktisi Klinis (Dokter/Drg/Bidan/Petugas berwenang), melakukan :
1. Menyampaikan penjelasan kpd pasien/kelg, se-kurang2nya ttg :
- diagnosis,
- terapi dan/atau tindakan medis yg diperlukan,
- alasan dan tujuan dilakukan rujukan,
- risiko atau penyulit yg dpt timbul bila rujukan tidak dilakukan,
- risiko atau penyulit yg dpt timbul selama dlm perjalanan.
2. Menyampaikan penjelasan kpd pasien/kelg ttg persyaratan administratif
rujukan (Kartu Identitas, Kartu Anggota BPJS/Asuransi Lain, dll).
3. Menyampaikan penjelasan dan meminta persetujuan tertulis pasien/kelg
(Informed Consent).
4. Menyampaikan penjelasan kpd pasien/kelg ttg transportasi.
5. Melakukan identifikasi kebutuhan/pilihan pasien.
6. Mencatat seluruh kegiatan dalam Rekam Medis.
 SOP Pendelegasian Wewenang
Langkah2/Prosedur
1. Dr/Drg/Bidan (sbg pihak pemberi wewenang) menetapkan petugas yg
memenuhi syarat/kriteria/kompetensi (sbg pihak penerima wewenang).
2. Pihak pemberi wewenang menetapkan jenis2 kewenangan yg akan
diberikan dan memberikan penjelasan tentang hal tsb kepada pihak
penerima wewenang.
3. Petugas administratif/Sekretariat Puskesmas menyediakan formulir
‘Pendelegasian Wewenang’ rangkap 3 utk ditandatangani para pihak
dan disetujui/ditandatangani oleh Kepala Puskesmas.
Formulir ‘Pendelegasian Wewenang’ memuat :
- Identitas para pihak (nama, profesi, kompetensi, dll),
- Jenis-jenis kewenangan yg dilimpahkan,
- Masa berlaku,
- Persetujuan para pihak,
- Persetujuan Kepala Puskesmas.
4. Pihak penerima wewenang menjalankan kewenangan sesuai jenis
dan masa berlaku.
5. Pihak penerima wewenang melaporkan hasil/pelaksanaan kewenangan
kpd pihak pemberi wewenang, secepatnya (bila terjadi kedaruratan)
dan se-lambat2nya segera setelah habis masa berlaku.
7.4.1.
7.4.2. SOP Penyusunan Rencana Layanan Klinis
7.4.3. :
Langkah2/Prosedur :
Praktisi Klinis (Dr/Drg/Bidan/Petugas berwenang), melakukan :
1. Menggunakan PPK dari organisasi profesi sebagai acuan
2. Melibatkan pasien/keluarga.
3. Memiliki tujuan dan tahapan waktu yg jelas.
4. Mempertimbangkan efisiensi pemanfaatan SDM.
5. Mempertimbangkan dan menginformasikan effek samping dan
risiko pengobatan/tindakan.
6. Mempertimbangkan kebutuhan pasien (biologis, psikologis, sosial,
spiritual), dan memperhatikan nilai2 budaya yg dimiliki pasien.
7. Menghindari pengulangan yg tidak perlu.
8. Menyusun secara komprehensif dg kejelasan tanggungjawab dari
masing2 anggota.
(Bila penyusunan RLK dilakukan terpadu oleh Tim Antar Profesi).
9. Membolehkan pasien utk memilih tenaga/profesi kesehatan
(Bila memungkinkan dan tersedia).
10.Mencatat seluruh kegiatan dalam Rekam Medis.
7.4.4. EP 2 :
INFORMED CONSENT
( Persetujuan Tindakan Kedokteran )

 PerMenKes 290/2008 Ttg Persetujuan Tindakan Kedokteran ;

Ps 1 : - Persetujuan tindakan kedokteran adalah persetujuan yg diberikan oleh pasien
atau keluarga terdekat setelah mendpt penjelasan secara lengkap mengenai
tindakan kedokteran atau kedokteran gigi yg akan dilakukan thd pasien.
- Tindakan kedokteran adalah tindakan medis berupa : preventif, diagnostik,
terapeutik, atau rehabilitatif, yg dilakukan oleh Dr/Drg thd pasien.
Ps 2 : - Semua tindakan kedokteran yg akan dilakukan thd pasien harus mendapat
persetujuan (tertulis maupun lisan).
Ps 3 : - Setiap tindakan kedokteran yg mengandung risiko tinggi harus memperoleh
persetujuan tertulis yg ditandatangani oleh yg berhak memberikan persetujuan
Ps 7 : - Penjelasan ttg tindakan kedokteran, se-kurang2nya mencakup :
- Diagnosis dan tata cara tindakan kedokteran,
- Tujuan tindakan kedokteran yg dilakukan,
- Alternatif tindakan lain dan risikonya,
- Risiko dan komplikasi yg mungkin terjadi,
- Prognosis thd tindakan yg dilakukan,
- Perkiraan pembiayaan.
7.4.4. EP 2 : INFORMED CONSENT PerMenKes
(Persetujuan Tindakan Kedokteran) 290/2008
Saya yang bertandatangan dibawah ini ;
Nama : ___________________________________ ( L/P )
Umur/Tgl. Lahir : ____________________
Alamat : _____________________________________________________________
adalah : suami/istri/anak kandung/ayah kandung/ibu kandung/ _________________
dari pasien ;
Nama : ___________________________________ ( L/P )
Umur/Tgl . Lahir : __________________________
Alamat : _____________________________________________________________
Setelah mendapat penjelasan dari : _______________________ ( Petugas Kesehatan ),
tentang : - Diagnosis dan tata cara tindakan kedokteran,
- Tujuan tindakan kedokteran yg dilakukan,
- Risiko dan komplikasi yg mungkin terjadi,
- Prognosis thd tindakan yg dilakukan,
- Perkiraan pembiayaan,
- Alternatif tindakan lain dan risikonya.
Menyatakan SETUJU/TIDAK SETUJU untuk dilakukan tindakan kedokteran tersebut.

Demikian pernyataan ini untuk digunakan sebagaimana mustinya.

Bandung, _______________, 201___

Saksi, Yang membuat pernyataan,

( _____________________ ) ( _____________________________ )
7.6.1. EP 1 :

SOP Pelayanan Medis (Terapi/Tindakan)

Langkah2/Prosedur :
Praktisi Klinis (Dr/Drg/Bidan/Petugas berwenang), melakukan :
1. Menggunakan PPK dari organisasi profesi sebagai acuan.
2. Melibatkan pasien/keluarga.
3. Menyesuaikan dg Rencana Layanan Klinis dan dapat dilakukan
perubahan berdasarkan perkembangan kebutuhan pasien.
4. Menghindari pengulangan yg tidak perlu,
dg cara : diingatkan oleh petugas pendamping.
5. Menulis resep obat2an yg ada didalam ‘Formularium Obat Puskesmas’,
dgn jelas, lengkap, dan dapat dibaca.
6. Menyampaikan perintah lisan dg jelas dan dapat dipahami.
7. Memastikan kebenaran identitas pasien dan lokasi pembedahan.
(Untuk pasien yg akan dilakukan pembedahan).
8. Meminta persetujuan tertulis dari pasien/kelg (Informed Consent).
(Untuk tindakan kedokteran yg mengandung risiko) .
9. Mencatat seluruh kegiatan dalam Rekam Medis.
 BAB 8
MANAJEMEN PENUNJANG
LAYANAN KLINIS
( MPLK )
1. PELAYANAN LABORATORIUM
2. PELAYANAN OBAT
3. PELAYANAN RADIODIAGNOSTIK (bila ada)
4. MANAJEMEN INFORMASI – REKAM MEDIS
5. MANAJEMEN KEAMANAN LINGKUNGAN
6. MANAJEMEN PERALATAN
7. MANAJEMEN SDM
 SK Ka Pusk Ttg Kebijakan Pelayanan Laboratorium.

a. Pelayanan laboratorium tersedia tepat waktu utk memenuhi kebutuhan

pengkajian pasien, serta mematuhi standar, hukum, dan peraturan yg
berlaku.
b. Terdapat kebijakan dan prosedur spesifik utk setiap jenis pemeriks. lab.
c. Hasil pemeriks lab selesai dan tersedia dlm waktu sesuai ketetapan.
d. Ada prosedur melaporkan hasil test diagnostik yg kritis.
e. Reagensia dan bahan lain yg diperlukan se-hari2, selalu tersedia dan
dievaluasi utk memastikan akurasi dan presisi hasil.
f. Ditetapkan nilai normal dan rentang nilai yg digunakan utk interpretasi
dan pelaporan hasil pemeriks lab.
g. Pengendalian mutu dilakukan, ditindak lanjuti, dan didokumentasi
utk setiap pemeriks lab.
h. Program keselamatan (safety) direncanakan, dilaksanakan,
dan didokumentasikan.
i. Pemeriks lab diluar jam kerja (bila ada) dan pemeriks lab yg berisiko
tinggi, dipandu oleh prosedur yg jelas dan baku.
 LAMPIRAN
SK KA PUSK TTG
JENIS PEMERIKSAAN LABORATORIUM,
NILAI NORMAL DAN RENTANG NILAI,
NILAI AMBANG KRITIS,
WAKTU PENYAMPAIAN LAPORAN HASIL,
NOMOR : …………………………………………….
TANGGAL : …………………………………………..

NO JENIS PEMERIKSAAN NILAI NORMAL DAN NILAI AMBANG WAKTU PELAPORAN

LABORATORIUM RENTANG NILAI KRITIS HASIL PEMERIKSAAN
KRITIS TIDAK KRITIS
 SK Ka Pusk Ttg Kebijakan Pelayanan Obat.

a. Obat yg tersedia dikelola scr efisien utk memenuhi kebutuhan pasien.

b. Berbagai jenis obat yg sesuai kebutuhan, tersedia dlm jml memadai.
c. Peresepan, pemesanan, dan pengelolaan obat, dipandu oleh prosedur
yg efektif.
d. Ada jaminan kebersihan dan keamanan dlm penyimpanan, penyiapan,
dan penyampaian obat kpd pasien, serta penatalaksanaan obat
kedaluarsa/rusak.
e. Efek samping yg terjadi akibat pemberian obat2 yg diresepkan, atau
riwayat alergi thd obat2an tertentu, harus didokumentasikan dlm
Rekam Medis pasien.
f. Kesalahan obat (medication errors) dilaporkan melalui proses dan dlm
kerangka waktu yg ditetapkan oleh Puskesmas.
g. Obat2an emergensi tersedia, dimonitor, dan aman bila disimpan diluar
farmasi.
h. Rekonsiliasi obat (penggunaan obat2an pasien rawat inap, yg dibawa
sendiri oleh pasien/kelg pasien) dipandu oleh prosedur yg baku.
 SK Ka Pusk Ttg Kebijakan Manajemen Informasi – Rekam Medis.

a. Kebutuhan data dan informasi bagi petugas kesehatan, pengelola

sarana, dan pihak terkait diluar organisasi, dapat dipenuhi melalui
proses yg baku.
b. Ada pembakuan kode klasifikasi diagnosis, kode prosedur, simbol, dan
istilah yg dipakai.
c. Petugas memiliki akses informasi sesuai kebutuhan dan tanggungjawab
pekerjaan.
d. Ada sistem yg memandu penyimpanan dan pemrosesan Rekam Medis
dengan kejelasan masa retensi.
e. Rekam Medis berisi informasi yg memadai dan dijaga kerahasiaannya,
tentang identifikasi pasien, dokumentasi prosedur kajian, masalah,
kemajuan pasien, dan hasil asuhan.
f. Keharusan setiap pasien memiliki satu Rekam Medis.
 REKAM MEDIS
( PerMenKes 269/2008 )
 Adalah berkas yg berisi catatan dan dokumen ttg identitas pasien,
pemeriksaan, pengobatan, tindakan, dan pelayanan lain yg telah
diberikan kpd pasien.
 Isi RM utk pasien rawat jalan pd sarana pelayanan kesehatan,
sekurang-kurangnya memuat :
a. identitas pasien,
b. tanggal dan waktu,
c. hasil anamnesis mencakup sekurang-kurangnya
keluhan dan riwayat penyakit,
d. hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik,
e. diagnosis,
f. rencana penatalaksanaan,
g. pengobatan dan/atau tindakan,
h. pelayanan lain yg telah diberikan kpd pasien,
i. utk pasien kasus gigi dilengkapi dg odontogram klinik, dan
j. persetujuan tindakan bila diperlukan
 REKAM MEDIS
= Berdasarkan ;
- Permenkes 269/2008 Ttg Rekam Medis, dan
- Permenkes 46/2015 Ttg Akreditasi FKTP :

Isi Rekam Medis adalah :

“Catatan ttg segala sesuatu yg terjadi dan atau
dilakukan/diberikan kpd pasien/kelg,
selama proses asuhan klinis, yg tdd tahapan :
1. Pendaftaran,
2. Pengkajian, …………………………….. : S – O
3. Keputusan Layanan Klinis ………. : A
4. Rencana Layanan Klinis ….………. : P
5. Rencana Rujukan (jika pasien harus dirujuk),
6. Pelaksanaan Layanan Klinis,
7. Pelaksanaan Rujukan (jika pasien harus dirujuk),
8. Pemulangan (utk Pusk Rawat Inap)”.
 SK Ka Pusk Ttg Kebijakan Manajemen Keamanan Lingkungan.

a. Lingkungan pelayanan mematuhi persyaratan hukum, regulasi, dan

perizinan yg berlaku.
b. Lingkungan fisik Puskesmas, instalasi listrik, air, gas, dan sistem lain yg
dipersyaratkan, diperiksa scr rutin, dipelihara, dan diperbaiki bila perlu.
c. Inventarisasi, pengelolaan, penyimpanan, dan penggunaan bahan
berbahaya, serta pengendalian dan pembuangan limbah berbahaya
dilakukan berdasarkan perencanaan yg memadai.
d. Perencanaan dan pelaksanaan program yg efektif utk menjamin
keamanan lingkungan fisik, dilelola oleh petugas yg kompeten.
 SK Ka Pusk Ttg Kebijakan Manajemen Peralatan.

a. Peralatan dikelola dgn tepat.

b. Peralatan ditempatkan di lingkungan pelayanan dgn tepat.
c. Peralatan dipelihara dan dikalibrasi secara rutin.
 SK Ka Pusk Ttg Kebijakan Manajemen SDM.

a. Terdapat proses rekrutmen, retensi, pengembangan dan pendidikan

tenaga klinis, yg baku.
b. Penilaian dan evaluasi kompetensi tenaga klinis, dilakukan melalui
proses kredensial tenaga ygefektif.
c. Ada proses yg menjamin kesesuaian Antara pengetahuan dan
ketrampilan tenaga dgn kebutuhan pasien.
d. Setiap tenaga mendapat kesempatan mengembangkan ilmu dan
ketrampilan yg dioerlukan utk meningkatkan mutu pelayanan.
e. Wewenang tenaga diuraikan dgn jelas dan dilaksanakan secara
profesional dan legal dlm pelaksanaan asuhan.