PENYUSUNAN

DOKUMEN YANG
DIPERSYARATKAN
DALAM AKREDITASI
 2

Health care regulation

(Nihal Hafez, 1997)

SUATU AKSI SOSIAL YANG

DILAKUKAN (OLEH PEMERINTAH)
UNTUK MEMPENGARUHI SECARA
LANGSUNG ATAU TIDAK
LANGSUNG TERHADAP PERILAKU
DAN FUNGSI TENAGA KESEHATAN
DAN/ATAU ORGANISASI
KESEHATAN
Mekanisme regulasi 3

Perijinan (lisensi)
Sertifikasi
Akreditasi
Peraturan
perundangan
Regulasi internal vs Regulasi eksternal:
Regulasi eksternal: peraturan
perundangan
Regulasi internal: peraturan-peraturan
internal yang disusun oleh fasyankes,
dituangkan dalam dokumen regulasi
internal
DOKUMEN AKREDITASI
 Adalah semua dokumen/regulasi internal yg harus
disiapkan, yang merupaan persyaratan yang diminta
oleh standar akreditasi.
 Dibedakan :
 Dokumen yg merupakan REGULASI
 Rekaman: dokumen sebagai bukti pelaksanaan kegiatan.
Hirarki Dokumentasi Sistem
Manajemen Mutu
KEBIJAKAN dan
PEDOMAN
1. KEBIJAKAN :
• Adalah penetapan pimpinan pada tataran strategis atau
bersifat garis besar.
• Untuk penerapannya perlu disusun Pedoman / Panduan dan
Prosedur > Kejelasan langkah-langkah untuk melaksanakan
kebijakan (Peraturan / Keputusan).
• Ditetapkan dengan Peraturan atau Keputusan Pimpinan.
Dapat dituangkan dalam Pasal-pasal atau sebagai lampiran
dari SK tsb.
2. PEDOMAN.
Pedoman adalah :
 ketentuan dasar yg memberi arah bagaimana sesuatu
harus dilakukan
 Dasar untuk menentukan atau melaksanakan
kegiatan.
 Mengatur beberapa hal
Panduan :
 Petunjuk dalam melakukan kegiatan
 Hanya meliputi satu kegiatan
3. PROSEDUR.
SPO (Standar Prosedur Operasional)
 Adalahlangkah-langkah yang dibakukan untuk
menyelesaikan proses kerja rutin tertentu
 Agar proses kerja rutin terlaksana dengan effisien,
efektif, konsisten, seragam dan aman dalam rangka
meningkatkan mutu pelayanan melalui pemenuhan
standar yang berlaku.
REGULASI INTERNAL DI
PUSKESMAS
Administrasi dan manajemen

 Kebijakan Kepala Puskesmas

 Rencana Lima Tahunan/Rencana Strategi Bisnis
 Rencana Tahunan (RUK/RBA dan RPK)
 Pedoman/Manual Mutu
 Pedoman/panduan terkait dengan administrasi dan
manajemen
 Rencana (Program) Mutu Puskesmas dan Keselamatan
Pasien
 Standar Operasional prosedur
Upaya Kesehatan Masyarakat

 Kebijakan Kepala Puskesmas]

 Pedoman untuk masing-masing UKM
 Rencana Tahunan untuk masing-masing UKM
 Kerangka acuan kegiatan untuk tiap-tiap UKM
 Standar Operasional Prosedur
Pelayanan Klinis/UKP

 Kebijakan Kepala Puskesmas

 Standar Operasional Prosedur
 Pedoman Pelayanan Klinis (Panduan
Praktik Klinis)
 Rencana Program Mutu dan Keselamatan
Pasien
 Kerangka acuan Kegiatan
 Kebijakan

(Rencana)
Pedoman/Panduan
Program

(KAK)
Kegiatan SPO

Implementasi

Dokumen
Rekam implementasi
Kebijakan pelayanan farmasi
 Kebijakan pelayanan obat, yang berisi:
1. Kebijakan peresepan obat (termasuk peresepan obat narkotika dan psikotropika)
2. kebijakan pelayanan obat rawat inap dan rawat jalan
3. kebijakan penyediaan dan penggunaan obat
4. kebijakan pengendalian dan penilaian penyediaan dan penggunaan obat
5. kebijakan pelayanan obat 7 hari 24 jam pada puskesmas dengan rawat darurat
6. kebijakan persepan obat sesuai formularium
7. Kebijakan penyediaan obat sesuai formularium
8. Kebijakan penanganan obat kedaluwarsa
9. Kebijakan tentang efek samping obat, riwayat alergi, obat yang dibawa pasien rawat inap
10. Kebijakan monitoring efek samping obat
11. Kebijakan pengendalian pengawasan penggunaan psikotropika dan narkotika
12. Kebijakan penyediaan obat emergensi
13. Kebijakan jika terjadi kesalahan pemberian obat dan pelaporannya (KTD, KNC, dsb)
Pedoman pelayanan farmasi

 Pendahuluan: latar belakang, ruang lingkup, landasan hukum

 Pengorganisasian
 Standar ketenagaan
 Standar fasilitas
 Tata laksana pelayanan farmasi:
 peresepan obat
 pelayanan obat
 pengadaan obat
 penyimpanan obat
 distribusi obat
 monitoring dan penilaian thd penggunaan dan penyediaan obat
 pencegahan dan penanganan obat kaduluwarsa
 pelayanan dan penyimpanan obat psikotropika dan narkotika
 rekonsiliasi obat
 monitoring efek samping obat
 penyediaan dan penggunaan obat emergensi
 Logistik pelayanan obat
 Kendali mutu pelayanan farmasi dan Keselamatan pasien
 Keselamatan kerja karyawan farmasi
 Penutup
SPO

1. SPO peresepan obat (termasuk peresepan obat narkotika dan psikotropika)

2. SPO pelayanan obat rawat inap dan rawat jalan
3. SPO penyediaan dan penggunaan obat
4. SPO pengendalian dan penilaian penyediaan dan penggunaan obat
5. SPO pelayanan obat 7 hari 24 jam pada puskesmas dengan rawat darurat
6. SPO monitoring persepan obat sesuai formularium
7. SPO penanganan obat kedaluwarsa
8. SPO penanganan efek samping obat, riwayat alergi, obat yang dibawa pasien rawat inap
9. SPO monitoring efek samping obat
10. SPO pelayanan obat psikotropika dan narkotika
11. SPO pengendalian pengawasan penggunaan psikotropika dan narkotika
12. SPO jika terjadi kesalahan pemberian obat dan pelaporannya (KTD, KNC, dsb)
Program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien di farmasi
 Pendahuluan
 Latar belakang
 Pengorganisasian tim mutu dan keselamatan pasien di farmasi
 Tujuan dan sasaran
 Kegiatan pokok:
 penilaian kinerja dan mutu pelayanan farmasi (mulai dari penetapan indikator,pengumpulan
indikator, analisis, dan tindak lanjut)
 monitoring kejadian efek samping obat dan tindak lanjutnya
 monitoring kejadian kesalahan pemberian obat dan tindak lanjutnya
 penyusunan formularium obat, monitoring peresepan obat sesuai formularium dan revisi
formularium
 pengelolaan risiko pelayan obat
 pendidikan staf tentang mutu dan keselamatan pasien
 Penjadualan
 Evaluasi pelaksanaan kegiatan sesuai jadual yang direncanakan dan
pelaporannya
 Pencatatan, pelaporan dan evaluasi
Implementasi

 Bukti pelaksanaan SPO dalam kegiatan pelayanan

 Bukti monitoring pelaksanaan SPO, hasil monitoring dan
tindak lanjutnya
 Bukti pelaksanaan kegiatan sesuai dengan penjadualan
program dan hasil-hasil serta tindak lanjutnya
FORMAT DOKUMEN KEBIJAKAN :
a. Pembukaan :
• Judul:
KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS “ABCD”
NOMOR :…./…../…..
TENTANG
KEBIJAKAN PELAYANAN DI …………….
KEPALA PUSKESMAS ABCD
• Konsiderans :
1. Menimbang : memuat uraian singkat ttg pokok-pokok pikiran yg menjadi latar
belakang dan alasan pembuatan keputusan. Huruf awal kata menimbang
ditulis dengan hruf capital diakhiri dengan tanda baca titik dua (,
diletakkan di bagian kiri. Konsiderran menimbang diawali dengan
penomoran menggunakan huruf kecil abjad dan dimulai dengan kata bahwa
dengan “ b” huruf kecil, diakhiri dengan titik koma (;)
 Mengingat: memuat dasar kewenangan dan peraturan
perundangan yang memerintahkan pembuat keputusan
tersebut. Peraturan perundangan yang menjadi dasar hokum
adalah peraturan yang tingkatannya sederajat atau lebih
tinggi. Konsideran ini diletakkan di bagian kiri tegak lurus
dengan kata menimbang. Konsideran yang berupa
peraturan diurutkan dengan hirarki tata perundangan diawali
dengan nomor dengan huruf angka 1,2,, dst diakhir dengan
titik koma (;)
 Diktum:
Memutuskan: ditulis simetris ditengah seluruhnya dengan huruf
capital serta diletakkan ditenagah margin
Menetapkan dicantumkan setelah kata memutuskan
disejajarkan ke bawah dengan kata menimbang dan
mengingat, huruf awal kata menetapkan ditulis dengan
huruf capital, dan diakhiri dengan tanda baca titik dua (:)
Nama keputusan sesuai dengan judul seluruhnya ditulis dengan
huruf capital dan diakhiri dengan tanda baca titik (.)
 Batang tubuh:
 Batang tubuh memuat semua substansi keputusan yang
dirumuskan dalam dictum-dictum:
 KESATU:
 KEDUA:
 Dst
 Dicantumkan saat berlakunya peraturan/keputusan, perubahan,
pembatalan, pencabutan ketentuan dari peraturan lainnya
 Materi kebijakan dapat dibuat sebagai lampiran
peraturan/keputusan, dan pada halaman terakhir
ditandatangani oleh pejabat yang menetapkan
peraturan/keputusan
 Kaki:
 Kaki merupakan bagian akhir substansi peraturan/keputusan yang
memuat penanda tanganan penerapan peraturan/keputusan terdiri
atas tempat dan tanggal penetapan, nama jabatan, tanda tangan
pejabat, dan nama lengkap pejabat yang menanda tangani
 Penangatanganan:
 Peratruan/keputusan kepala ditandatangani oleh Kepala FKTP,
ditulis nama tanpa gelar
 Lampiran:
 Halaman pertama harus dicantumkan judul dan nomor
peraturan/keputusnan
 Halaman akhir harus ditandatangani oleh Kepala FKTP
PEDOMAN
Pedoman adalah:
 kumpulan ketentuan dasar yang memberi arah langkah-
langkah yang harus dilakukan.
 merupakan dasar untuk menentukan dan melaksanakan
kegiatan.
 mengatur beberapa hal
Panduan adalah :
 petunjuk dalam melakukan 1 (satu) kegiatan,

Pedoman atau Panduan perlu SK Pemberlakuan.

Agar Pedoman/ panduan dapat diterapkan dengan baik dan
benar perlu SPO.
Sistematika Pedoman / Panduan :
a. Format Pedoman Pengorganisasian Unit Kerja
BAB I Pendahuluan
BAB II Gambaran Umum Puskesmas
BAB III Visi, Mis, Falsafah, Nilai dan Tujuan Puskesmas
BAB IV Struktur Organisasi Puskesmas
BAB V Struktur Organisasi Unit Kerja
BAB VI Uraian Jabatan

BAB VII Tata Hubungan Kerja

BAB VIII Pola Ketenagaan dan Kualifikasi Personil
BAB IX Kegiatan Orientasi
BAB X Pertemuan/ Rapat
BAB XI Pelaporan
 Laporan Harian
 Laporan Bulanan
 Laporan Tahunan
b. Format Pedoman Pelayanan Unit Kerja
BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
B. Tujuan Pedoman
C. Ruang Lingkup Pelayanan
D. Batasan Operasional
E. Landasan Hukum
BAB II STANDAR KETENAGAAN
A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia
B. Distribusi Ketenagaan
C. Jadual Kegiatan, termasuk Pengaturan Jaga (Rawat Inap)
BAB III STANDAR FASILITAS
A. Denah Ruang
B. Standar Fasilitas
BAB IV TATALAKSANA PELAYANAN
BAB V LOGISTIK
BAB VI KESELAMATAN PASIEN
BAB VII KESELAMATAN KERJA
BAB VIII PENGENDALIAN MUTU
BAB IX PENUTUP
c. Format Panduan Pelayanan Puskesmas
BAB I DEFINISI
BAB II RUANG LINGKUP
BAB III TATALAKSANA
BAB IV DOKUMENTASI
 PEDOMAN (MANUAL) MUTU.

 Adalah dokumen yg memberi informasi yg konsisten

( kedalam maupun keluar ) tentang sistem manajemen mutu
Puskesmas / Klinik.
 I. Pendahuluan, yang berisi:
 Latar belakang
 Ruang Lingkup (proses bisnis)
 Tujuan
 II. Landasan hukum (peraturan/dokumen
yang menjadi acuan)
 III. Istilah dan definisi
 IV. Sistem Manajemen Mutu:
 Persyaratan umum
 Pengendalian dokumen
 Pengendalian rekaman
 V. Tanggung jawab manajemen:
 Komitmen manajemen
 Fokus pada pelanggan
 Kebijakan mutu
 Perencanaan Sistem Manajemen Mutu
 Tanggung jawab, wewenang dan komunikasi
 Wakil manajemen mutu
 Komunikasi internal
 VI. Tinjauan Manajemen:
 Umum
 Masukan tinjauan
 Luaran tinjauan
 VII. Manajemen sumberdaya
 Penyediaan sumber daya
 Manajemen sumber daya manusaia
 Infrastruktur (sarana dan prasarana)
 VIII. Penyelenggaraan pelayanan:
 Upaya Puskesmas
 Pelayanan Klinis dan Keselamatan Pasien
 IX. Pengukuran, analisis, dan penyempurnaan
 X. Penutup
RENCANA KERJA LIMA TAHUNAN

 Sejalan dg Renstra Dinkes Kab / Kota

 Sesuai dg target kinerja yg ditetapkan Dinkes
 Sesuai dg Visi, Misi dan Tupoksi Puskesmas
 Berdasarkan analisis kebutuhan masyarakat
 Dilakukan analisis situasi (pencapaian kinerja, faktor-faktor pendorong dan
penghambat)
 Sistematika Rencana Kerja Lima Tahunan.
Bab I. Pendahuluan
A. Keadaan Umum Puskesmas
B. Tujuan penyusunan rencana lima tahunan
C. Indikator dan standar kinerja untuk tiap jenis
pelayanan dan upaya Puskesmas

Bab II. Analisis Kinerja

A. Pencapaian Kinerja untuk tiap jenis pelayanan dan
upaya Puskesmas
B. Analisis Kinerja: menganalisis factor pendukung dan
penghambat pencapaian kinerja
Bab III. Rencana Pencapaian Kinerja Lima Tahun

A. Program Kerja dan kegiatan: berisi program-

program kerja yang akan dilakukan yang meliputi
antara lain:
 Program Kerja Pengembangan SDM, yang dijabarkan dalam kegiatan-
kegiatan, misalnya: pelatihan, pengusulan penambahan SDM, seminar,
workshop, dsb
 Program Kerja Pengembangan sarana, yang dijabarkan dalam kegiatan-
kegiatan, misalnya: pemeliharaan sarana, pengadaan alat-alat kesehatan, dsb
 Program Kerja Pengembangan Manajemen dst.
B. Rencana anggaran:
 merupakan rencana biaya untuk tiap-tiap program kerja dan kegiatan-kegiatan
yang direncanakan secara garis besar.

BAB IV. Penutup.

(Lihat Lampiran : Matriks Rencana Kinerja Lima Tahunan Puskesmas.)

Langkah-langkah Penyusunan Rencana Kinerja Lima Tahunan Puskesmas /
Klinik.
a. Membentuk tim penyusunan rencana kinerja lima tahun
yang terdiri dari Kepala Puskesmas bersama dengan
penanggung jawab upaya Puskesmas dan Pelayanan
Klinis.
b. Tim mempelajari rencana stratejik Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota, target kinerja lima tahunan yang
harus dicapai oleh Puskesmas
c. Tim mengumpulkan data pencapaian kinerja
d. Tim melakukan analisis kinerja
e. Tim menyusun pentahapan pencapaian indicator kinerja
untuk tiap upaya Puskesmas dengan penjabaran
pencapaian untuk tiap tahun
f. Tim menyusun program kerja dan kegiatan yang akan
dilakukan untuk mencapai target pada tiap-tiap indicator
kinerja
g. Tim menyusun dokumen rencana kinerja lima tahunan
untuk disahkan oleh Kepala Puskesmas
h. Sosialisasi rencana pada seluruh jajaran puskesmas
Panduan pengisian Matriks Rencana Kinerja Lima Tahunan (lihat form
Excel):
a. Nomor : diisi dengan nomor urut
b. Pelayanan/Upaya Puskesmas: diisi dengan Pelayanan
Klinis, dan Upaya Puskesmas yang dilaksanakan di
Puskesmas tersebut, misalnya Upaya KIA, Upaya
KB, Upaya PKM, dan seterusnya,
c. Indikator: diisi dengan indicator-indikator yang
menjadi tolok ukur kinerja Upaya/Pelayanan
d. Standar : diisi dengan standar kinerja untuk tiap
indicator
e. Pencapaian : diisi dengan pencapaian kinerja tahun
terakhir
f. Target pencapaian: diisi dengan target-target yang akan dicapai pada tiap
tahap tahunan
g. Program Kerja : diisi dengan Program Kerja yang akan dilakukan untuk
mencapai target pada tiap tahun berdasarkan hasil analisis kinerja,
misalnya program kerja pengembangan SDM, program kerja peningkatan
mutu, program kerja pengembangan SDM, program kerja pengembangan
sarana, dsb
h. Kegiatan: merupakan rincian kegiatan untuk tiap program yang
, misalnya untuk program
direncanakan

pengembangan SDM, kegiatan Pelatihan

Perawat, Pelatihan Tenaga PKM, dan
sebagainya.
i. Volume : diisi dengan volume kegiatan yang direncanakan untuk tiap
tahapan tahunan
j. Harga Satuan: harga satuan untuk tiap kegiatan,
k. Perkiraan Biaya : diisi dengan perkalian antara volume dengan harga satuan.

Penutup.
 PERENCANAAN TINGKAT PUSKESMAS
( PTP )
Perencanaan :
 Proses kegiatan yg harus dilakukan
 Secara urut
 Utk mengatasi masalah
 Dalam rangkai mencapai tujuan
 Memanfaatkan sumberdaya dg efektif – efisien.
PTP :
 untuk tahun yad.
 Mencakup semua kegiatan upaya Puskesmas (wajib,
pengembangan maupun spesifik)
 Sumber dana : Pusat, Daerah, lainnya.
 Mekanisme :
 Penyusunan RUK dg memperhatikan kebijakan2
 Sesuai hasil kajian data dan informasi di Puskesmas berasal dari
masy dan linsek.
 Lengkapi dg usulan pembiayaan
 Dibahas di Dinkes Kab/Kota > masuk dalam Usulan Dinkes
Kab/Kota > DPRD > disetujui > Puskesmas > RPK
PENYUSUNAN RUK.
a. Tahap Persiapan.
 Persiapkan Staff yg akan terlibat
 Persamaam persepsi dan pengetahuan
b. Tahap Analisis Situasi.
 Kepala Puskesmas menetapkan Tim Penyusun RUK
 Tim melakukan analisis terhadap data-data (umum, khusus, hasil penilaian
kinerja dsb) > diperoleh informasi.
Tahap Penyusunan RUK :
 Pertahankan kegiatan yg sudah dicapai
 Perhatikan upaya / program yg masih bermasalah
 Susunrencana kegiatan baru sesuai kondisi riil dan
kemampuan Puskesmas.
 Tahap penyusunan RUK:
Analisis masalah
Penyusunan RUK.
a. Analisis masalah.
Tim Penyusun bersama Linsek :
1) Identifikasi masalah
2) Menetapkan prioritas masalah
3) Merumuskan masakah
4) Mencari akar penyebab masalah
a. Penyusunan RUK (upaya kesh wajib, pemngembangan dan khusus).
1) Kegiatan tahun yad
2) Kebutuhan sunberdaya
3) Rekapitulasi Rencana Usulan Kegiatan.
Penyusunan Rencana Pelaksanaan Kegiatan
(RPK).
a. Pelajari alokasi kegiatan
b. Bandingkan alokasi kegiatan yang disetujui dg RUK
c. Susun Rancangan Awal secara rinci
d. Adakan Lokakarya Mini
e. Menyusun RPK.

(periksa format-format dalam Lampiran Pedoman Penyusunan Dokumen).

 PROGRAM.
 Collin Cobulld English Language Dictionary
 adalah rencana berskala besar dan terinci yg dibuat utk satu
tujuan tertentu
 Adalah rencana kegiatan atau pekerjaan yg akan
dilaksanakan, termasuk waktu kapan kegiatan itu akan
dilaksanakan.
 Adalah sebuah rencana baku tentang rangkaian kegiatan, daftar tugas dsb
(Longman) .
 Adalah sebuah Prosedur utk menyelesaikan masalah, termasuk pengumpulan
data,memproses dan mempresentasikan hslnya
 Adalah sebuah rencana tentang apa yang akan dikerjakan (Oxford
Dictionary).
 Adalah penjabaran terperinci tentang strategi dan langkah-langkah yg
dipergunakan untuk mencapai tujuan lembaga ( Panduan Renstra dan
Pengukuran Kinerja, Menristek)
PROGRAM : rencana kegiatan yg akan dilaksanakan, yg disusun secara
rinci, dipergunakan untuk mencapai tujuan lembaga / unit kerja.
Program sebaiknya disusun dalam bentuk Kerangka Acuan Program
Ketentuan tentang Program :
A. Tujuan Program.
Umum :
Sebagai panduan dalam melaksanakan kegiatan, sehingga tujuan program dapat
tercapai.
Khusus :

1. Adanya kejelasan langkah-langkah dlm melaksanakan

kegiatan.
2. Adanya kejelasan siapa yg melaksankan kegiatan dan
bagaimana kegiatan tsb dilaksanakan
3. Adanya kejelasan sasaran, tujuan dan waktu pelaksanaan
kegiatan.
B. SISTEMATIKA / FORMAT KA
PROGRAM :

1. Pendahuluan
2. Latar Belakang
3. Tujuan Umum dan Tujuan Khusus.
4. Kegiatan Pokok dan Rincian Kegiatan.
5. Cara melaksanakan kegiatan.
6. Sasaran
7. Jadwal pelaksanaan kegiatan
8. Evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporan
9. Pencatatan, pelaporan dan evaluasi kegiatan
PETUNJUK PENULISAN KA PROGRAM
Pendahuluan : berisi hal-hal umum yg masih terkait dg program.
Latar belakang : justifikasi / alasan mengapa disusun program.
Tujuan Umum : tujuan secara garis besar.
Tujuan khusus : tujuan secara rinci.
Kegiatan Pokok dan Rincian Kegiatan : adalah langkah-langlah kegiatan yg
harus dilakukan untuk tercapainya tujuan program.
Cara melaksamakan kegiatan : metode melaksanakan kegiatan, a.l :
membentuk Tim, melakukan rapat, adalah target per tahun ygmelakukan
audit dsb.
Sasaran : adalah target per tahun yg spesifik dan terukur utk mencapai tujuan
upaya / kegiatan.
Sasaran upaya/ kegiatan menunjukkan hasil antara yang diperlukan untuk
merealisir tujuan tertentu
 Sasaran yang baik harus memenuhi
kriteria “SMART” yaitu :
 Specific :
 menggambarkan hasil spesifik yang diinginkan,
bukan cara pencapaiannya.
 Sasaran harus memberikan arah dan tolok ukur
yang jelas sehingga dapat dijadikan landasan untuk
penyusunan strategi dan kegiatan yang spesifik.
 Measurable :
 harus terukur dan
 dapat dipergunakan untuk memastikan apa dan
kapan pencapaiannya.
 Akuntabilitas harus ditanamkan kedalam proses
perencanaan > metodologi untuk mengukur
pencapaian sasaran (keberhasilan upaya/ kegiatan)
harus ditetapkan sebelum kegiatan yang terkait
dengan sasaran tersebut dilaksanakan.
 Agressive but Attainable, Achievable :
 sasaran harus dijadikan standar keberhasilan,
 sasaran harus menantang, namun tidak boleh
mengandung target yang tidak layak.
 Misalnya kita bisa menetapkan sebagai suatu
sasaran : “Pengurangan kematian akibat TB akan
dapat dicapai sampai ke tingkat tertentu” tetapi
meniadakan kematian merupakan hal yang tidak
dapat dipastikan kelayakannya.
 Result oriented : sedapat mungkin sasaran harus
menspesifikkan hasil yang ingin dicapai. Misalnya : mengurangi
komplain masyarakat terhadap pelayanan OAT sebesar 50%

 Time bound : sasaran sebaiknya dapat dicapai dalam

waktu yang relatif pendek, mulai dari beberapa minggu sampai
beberapa bulan (sebaiknya kurang dari 1 tahun). Kalau ada upaya/
kegiatan 5 (lima) tahun dibuat sasaran antara. Sasaran akan lebih
mudah dikelola dan dapat lebih serasi dengan proses anggaran apabila
dibuat sesuai dengan batas-batas tahun anggaran di Puskesmas.
 Manajemen adalah Ilmu dan Seni.
 Seni di dalam penentuan sasaran :
 menimbulkan tantangan yang dapat dicapai.
 Sasaran yang terbaik adalah sasaran yang dapat mendorong peningkatan
kapasitas Puskesmas, namun dalam batas-batas kelayakan.
 Sasaran yang baik akan meningkatkan upaya/ kegiatan dan jasa pelayanan
yang dihasilkan,
 juga menumbuhkan kebanggaan dan rasa percaya diri pada para pelaksananya.
 penetapan target kinerja yang tidak mungkin dicapai akan melemahkan
motivasi, membunuh inisiatif dan menghambat daya inovasi karyawan.
Jadwal Pelaksanaan Kegiatan :
 adalah merupakan perencanaan waktu melaksanakan
langkah-langkah pelaksanaan upaya/ kegiatan .
 Lama waktu tergantung rencana upaya/ kegiatan
tersebut dilaksanakan.
 Untuk program tahunan, maka jadwal yang dibuat
adalah jadwal untuk 1 tahun,
 untuk upaya/ kegiatan 5 tahun maka jadwal yang
harus dibuat adalah jadual 5 tahun.
 Jadwal pelaksanaan kegiatan dapat dibuat time table
(Gan Chart). (lihat Lampiran)
Evaluasi Pelaksanaan Kegiatan dan
Pelaporan :
 evaluasi pelaksanaan kegiatan adalah evaluasi
terhadap jadual kegiatan.
 jadual tersebut akan dievaluasi setiap kurun waktu
tertentu, sehingga apabila dari evaluasi diketahui ada
pergeseran jadwal atau penyimpangan jadwal, maka
dapat segera dilakukan koreksi
 Karena itu yang ditulis dalam kerangka acuan adalah
kapan (setiap kurun waktu berapa lama) evaluasi
pelaksanaan kegiatan dilakukan dan siapa yang
melakukan.
 Yang dimaksud dengan pelaporannya adalah :
 bagaimana membuat laporan evaluasi pelaksanaan kegiatan tersebut dan
 kapan laporan tersebut harus dibuat.
 Jadi yang harus ditulis di dalam kerangka acuan adalah cara bagaimana
membuat laporan evaluasi dan kapan laporan tersebut harus dibuat dan ditujukan
kepada siapa.
Pencatatan, Pelaporan dan evaluasi
kegiatan
 Pencatatan yang ditulis dalam kerangka acuan adalah bagaimana melakukan
pencatatan kegiatan atau membuat dokumentasi kegiatan.
 Pelaporan adalah:
 bagaimana membuat laporan program dan
 kurun waktu (kapan) laporan harus diserahkan dan
 kepada siapa saja laporan tersebut harus diserahkan.

 Evaluasi kegiatan :
 adalah evaluasi pelaksanaan Upaya/ kegiatan secara menyeluruh.
 yang di tulis didalam kerangka acuan, bagaimana melakukan evaluasi dan kapan
evaluasi harus dilakukan.
STANDAR PROSEDUR
OPERASIONAL
( SPO )
 Standard Operating Procedures (SOP) :
 adalah serangkaian instruksi tertulis yang dibakukan mengenai berbagai proses
penyelenggaraan administrasi pemerintah, (Kepmenpan No.021 tahun 2008).
 Standar Prosedur Operasional (SPO) adalah suatu perangkat instruksi/
langkah- langkah yang dibakukan untuk menyelesaikan proses kerja rutin
tertentu. (Undang-undang No. 29 Tahun 2004, tentang Praktik Kedokteran dan
Undang-undang No. 44 Tahun 2009, tentang Rumah Sakit)
 Selanjutnya istilah yg digunakan adalah SPO.
Tujuan Penyusunan SPO,
 Agar berbagai proses kerja rutin terlaksana dengan efisien, efektif, konsisten/
seragam dan aman,
 dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan melalui pemenuhan standar yang
berlaku.

Manfaat SPO,
Mendokumentasi langkah-langkah kegiatan
Memastikan staf Puskesmas memahami
bagaimana melaksanakan pekerjaannya.
Memenuhi persyaratan standar pelayanan
Puskesmas
Format SPO :
 Di bakukan dg maksud agar tidak terjadi penggunaan
banyak format.
 Untuk SPO tindakan agar memudahkan didalam
melihat langkah- langkahnya dapat ditambah dengan
bagan alir, persiapan alat dan bahan dan lain- lain,
namun tidak boleh mengurangi item-tem yang ada di
SPO.
 Format SPO untuk Akreditasi Puskesmas : lihat
lampiran
Petunjuk Pengisian SPO :
a. Logo yang dipakai adalah logo Pemerintah kabupaten/ kota, nama
organisasi adalah nama Puskesmas (untuk Klinik logo Klinik dan nama
Klinik)
b. Kotak Heading : masing-masing kotak ( Puskesmas, judul SPO, No.
dokumen, No.revisi, Halaman, SPO, tanggal terbit, ditetapkan Kepala
Puskesmas ) diisi sebagai berikut :
 Heading dan kotaknya dicetak pada setiap halaman.
Pada halaman pertama kotak heading harus lengkap,
untuk halaman-halaman berikutnya kotak heading
dapat hanya memuat: kotak nama Puskesmas, judul
SPO, No.dokumen, No.Revisi dan halaman.
 Kotak Puskesmas/ Klinik diberi nama Puskesmas
dan Logo pemerintah daerah, sedangkan Klinik
sesuai logo organisasi Klinik,
 Judul SPO : diberi Judul /nama SPO sesuai proses
kerjanya
 No. Dokumen: diisi sesuai dengan ketentuan penomeran
yang berlaku di Puskesmas/ Klinik yang bersangkutan,
dibuat sistematis agar ada keseragaman.
 No. Revisi : diisi dengan status revisi, dapat
menggunakan huruf. Contoh : dokumen baru diberi huruf
A, dokumen revisi pertama diberi huruf B dan
seterusnya. Dapat juga dengan angka, misalnya untuk
dokumen baru dapat diberi nomor 0, sedangkan dokumen
revisi pertama diberi nomor 1, dan seterusnya.
 Halaman : diisi nomor halaman dengan mencantumkan
juga total halaman untuk SPO tersebut. misalnya :
halaman pertama : 1/5, halaman kedua: 2/5, halaman
terakhir : 5/5.
 SPO diberi penamaan sesuai ketentuan (istilah) yang
digunakan Puskesmas/ Klinik, misalnya : SPO,
Prosedur, prosedur tetap, petunjuk pelaksanaan,
prosedur kerja dan sebagainya, namun didalam
akreditasi Puskesmas dan Klinik memakai SPO.
 Tanggal terbit : diberi tanggal sesuai tanggal
terbitnya atau tanggal diberlakukannya SPO tersebut
 Ditetapkan Kepala Pusksmas/ Klinik : diberi
tandatangan Kepala Puskesmas/ Klinik dan nama
jelasnya.
ISI SPO :
1. Pengertian : berisi penjelasan dan atau definisi
tentang istilah yang mungkin sulit dipahami atau
menyebabkan salah pengertian/ menimbulkan multi
persepsi.
2. Tujuan : berisi tujuan pelaksanaan SPO secara
spesifik. Kata kunci : “ Sebagai acuan penerapan
langkah-langkah untuk ……”
3. Kebijakan : ditulis nomor SK Kepala FKTP yang
menjadi landasan SPO tsb
4. Referensi: berisikan dokumen ekternal sebagai acuan
penyusunan SPO, bisa berbentuk buku, peraturan
perundang- undangan, ataupun bentuk lain sebagai
bahan pustaka,
5. Langkah- langkah Prosedur : merupakan bagian
utama, yang menguraikan langkah-langkah kegiatan
untuk menyelesaikan proses kerja tertentu.
6. Unit terkait : berisi unit-unit yang terkait dan atau
prosedur terkait dalam proses kerja tersebut
Tata Cara Pengelolaan SPO:
1. Puskesmas/ Klinik agar menetapkan siapa yang
mengelola SPO,
2. Pengelola SPO harus mempunyai arsip seluruh SPO
Puskesmas/Klinik,
3. Pengelola SPO agar membuat tata cara penyusunan,
penomoran, distribusi, penarikan, penyimpanan,
evaluasi dan revisi SPO
Tata Cara Penyusunan SPO
Hal-hal yang perlu diingat :

1. Siapa yang harus menulis atau menyusun SPO

2. Bagaimana merencanakan dan mengembangkan SPO
3. Bagaimana SPO dapat dikenali
4. Bagaimana memperkenalkan SPO kepada pelaksana
dan unit terkait
5. Bagaimana pengendalian SPO-nya (nomor, revisi,
dan distribusi ).
Syarat penyusunan SPO :
 Identifikasi kebutuhan, yakni mengidentifikasi apakah kegiatan yang
dilakukan saat ini sudah memiliki SPO atau belum, dan bila sudah agar
diidentifikasi apakah SPO masih efektif atau tidak.
 Perlu ditekankan bahwa SPO harus ditulis oleh mereka yang melakuan
pekerjaan tersebut atau oleh unit kerja tersebut.
 Tim atau panitia yang ditunjuk oleh Kepala Puskesmas hanya untuk
menanggapi dan mengkoreksi SPO tersebut.
 karena komitmen terhadap pelaksanaan SPO hanya diperoleh dengan
adanya keterlibatan personel/ unit kerja dalam penyusunan SPO.
 SPO harus menggunakan kalimat perintah/ instruksi dengan bahasa yang
dikenal pemakai.
 SPO harus jelas, ringkas, dan mudah dilaksanakan. Untuk SPO pelayanan
pasien maka harus memperhatikan aspek keselamatan, keamanan dan
kenyamanan pasien. Untuk SPO profesi harus mengacu kepada standar
profesi, standar pelayanan, mengikuti perkembangan Ilmu Pengetahuan
dan Teknologi (IPTEK) kesehatan, dan memperhatikan aspek keselamatan
pasien.
 SPO harus merupakan flow charting dari suatu kegiatan.
Pelaksana atau unit kerja agar mencatat proses kegiatan
dan membuat alurnya kemudian Tim Mutu diminta
memberikan tanggapan.
 Di dalam SPO harus dapat dikenali dengan jelas siapa
melakukan apa, dimana, kapan, dan mengapa.
 SPO jangan menggunakan kalimat majemuk, subjek,
predikat dan objek harus jelas.
 SPO harus menggunakan kalimat perintah/ instruksi
dengan bahasa yang dikenal pemakai.
 SPO harus jelas, ringkas, dan mudah dilaksanakan.
 Untuk SPO pelayanan pasien maka harus memperhatikan
aspek keselamatan, keamanan dan kenyamanan pasien.
 Untuk SPO profesi harus mengacu kepada standar
profesi, standar pelayanan, mengikuti perkembangan
Ilmu Pengetahuan dan Teknologi (IPTEK) kesehatan, dan
memperhatikan aspek keselamatan pasien.
Proses penyusunan SPO
 SPO disusun dengan menggunakan format sesuai
dengan panduan penyusunan dokumen akreditasi
Puskesmas/Klinik ini.
 Penyusunan SPO dapat dikelola oleh tim mutu/ tim
akreditasi Puskesmas/ Klinik dengan mekanisme
sebagai berikut :
 Pelaksana atau unit kerja/ upaya menyusun SPO
dengan melibatkan unit terkait.
 SPO yag telah disusun oleh pelaksana atau unit kerja/
upaya disampaikan ke tim mutu/ tim akreditasi
Puskesmas/Klinik,
Fungsi tim mutu/ tim akreditasi Puskesmas
didalam penyusunan SPO adalah :
 Memberikan tanggapan, mengkoreksi dan memperbaiki terhadap SPO yang
telah disusun oleh pelaksana atau unit kerja baik dari segi bahasa maupun
penulisan,
 Sebagai koordinator dari SPO yang sudah dibuat oleh masing-masing unit
kerja sehingga tidak terjadi duplikasi SPO/ tumpang tindih SPO antar unit,
 Melakukan cek ulang terhadap SPO-SPO yang akan ditandatangani oleh
Kepala Puskesmas.
Penyusunan SPO dilakukan dengan:
 mengidentifikasi kebutuhan SPO.
 Untuk SPO pelayanan dan SPO administrasi, identifikasi kebutuhan SPO bisa
dilakukan dengan menggambarkan proses bisnis di unit kerja tersebut atau alur
kegiatan dari kerja yang dilakukan di unit tersebut.
 identifikasi SPO dengan menggambarkan terlebih dahulu proses bisnis di unit
kerja menghsilkan seluruh SPO secara lengkap yang harus ada di unit kerja
tersebut
 untuk SPO profesi identifikasi kebutuhan dilakukan dengan mengetahui pola
penyakit yang sering ditangani di unit kerja tersebut.
 Dari identifikasi kebutuhan SPO maka disuatu unit kerja dapat diketahui
berapa banyak dan macam SPO yang harus dibuat/ disusun.
 identifikasikebutuhan SPO dapat pula dilakukan
dengan memperhatikan elemen penilaian pada
standar akreditasi Puskesmas/Klinik, minimal SPO-
SPO apa saja yang harus ada.
 SPO yang dipersyaratkan di elemen penilaian adalah
SOP minimal yang harus ada di Puskesmas/Klinik.
 SPO merupakan flow charting dari proses kegiatan maka
untuk memperoleh pengertian yang jelas bagi subyek,
penulisan SPO adalah dimulai dengan membuat flow
chart dari kegiatan yang dilaksanakan. Caranya adalah
membuat diagram kotak sederhana yang menggambarkan
langkah penting dari seluruh proses.
 Setelah dibuatkan diagram kotak maka diuraikan kegiatan
di masing-masing kotak dan dibuat alurnya.
 Semua SPO harus ditandatangani oleh Kepala
Puskesmas/ kepala Klinik,
 Untuk SPO pelayanan dan SPO administrasi,
sebagian memerlukan uji coba.
 Agar SPO dapat dikenali oleh pelaksana maka perlu
dilakukan sosialisasi SPO-SPO tersebut dan bila SPO
tersebut rumit maka untuk melaksanakan SPO
tersebut perlu dilakukan pelatihan.
Hal-hal yang mempengaruhi keberhasilan penyusunan SPO
 Ada komitmen dari Kepala Puskesmas/ Klinik ,
terlihat dengan adanya dukungan fasilitas dan sumber
daya lainnya.
 Adanya fasilitator/ petugas yang mempunyai
kemampuan dan kemauan untuk menyusun SPO
(aspek pekerjaan dan aspek psikologis).
 Ada target waktu yaitu ada target dan jadwal yang
disusun dan disepakati
 Adanya pemantauan dan pelaporan kemajuan
penyusunan SPO.
Tata cara penomoran SPO.
Penomoran SPO maupun dokumen lainnya diatur
pada kebijakan pengendalian dokumen,(kriteria
2.1.11. elemen penilaian 4, untuk Puskesmas,
sedangkan Klinik pada kriteia 1.3.10 elemen
penilaian 4,)
 Semua SPO harus diberi nomor,
 Puskesmas/Klinik agar membuat kebijakan tentang
pemberian nomor untuk SPO,
 Pemberian nomor bisa mengikuti tata persuratan
Puskesmas/Klinik, atau ketentuan penomoran yang khusus
untuk SPO (bisa menggunakan garis miring atau dengan
sistem digit). Pemberian nomor sebaiknya secara sentral.
Kode-kode yang dipergunakan untuk
pemberian nomor :
 Kode unit kerja : masing-masing unit kerja di Puskesmas/ Klinik
mempunyai kode sendiri-sendiri yang dapat berbentuk angka atau huruf.
Sebagai contoh pada Unit Gawat Darurat diberi kode 08 (apabila
menggunakan angka) atau g (apabila menggunakan huruf) dan lain
sebagainya tergantung didalam kebijakan pengendalian dokumen dan
rekaman.
 Kode SPO : diatur dalam tata persuratan Puskesmas. Misal kode untuk
SPO adalah 03 (apabila menggunakan angka) atau c (apabila
menggunakan kode huruf).
 Nomor urut SPO adalah urutan nomor SPO di dalam unit kerja / upaya di
Puskesmas/Klinik. Misal SPO di Unit Gawat Darurat No.08.03.15 (artinya
SPO dari Unit Gawat Darurat dg nomor urut SPO= 15).
 Cara penomoran lainnya :
 SPO yg khusus utk 1 unit, misal …/UGD/bln/thn
 Satu SPO dipergunakan oleh lebih dari satu unit yang berbeda misalnya SPO
rujukan pasien maka diberi nomor : …./UGD/Keperawatan/bln/thn
Tata Cara Penyimpanan SPO
 Penyimpanan adalah bagaimana SPO tersebut disimpan.
 SPO asli (master dokumen/ SPO yang sudah dinomori
dan sudah ditandatangani) disimpan di sekretariat Tim
Akreditas Puskesmas/Klinik atau Bagian Tata Usaha
Puskesmas/Klinik, sesuai dengan kebijakan pengarsipan
dokumen yang berlaku di organisasi tersebut.
 Penyimpanan SPO yang asli harus rapi, sesuai metode
pengarsipan sehingga mudah dicari kembali bila
diperlukan.
 SPO fotocopy disimpan di masing-masing unit upaya
Puskesmas/Klinik, dimana SPO tersebut dipergunakan.
 Bila SPO tersebut tidak berlaku lagi atau tidak
dipergunakan maka unit kerja wajib mengembalikan
SPO yang sudah tidak berlaku tersebut ke sekretariat Tim
mutu atau bagian Tata Usaha
 di unit kerja hanya ada SPO yang masih berlaku saja.
 Sekretariat Tim Mutu atau bagian Tata Usaha organisasi
dapat memusnahkan fotocopy SPO yang tidak berlaku
tersebut,
 SPO yang asli agar tetap disimpan, sesuai ketentuan
dalam pengarsipan dokumen di Puskesmas/Klinik.
 SPO di unit upaya Puskesmas/Klinik harus diletakan
ditempat yang mudah dilihat, mudah diambil, dan mudah
dibaca oleh pelaksana.
 Bagi Puskesmas/Klinik yang sudah menggunakan e-file
maka penyimpanan SPO sebagai berikut :
 Setiap SPO harus di print-out dan disimpan sebagai SPO asli
atau dikomputer dengan persyaratan diback-up
 SPO diunit upaya Puskesmas/Klinik tidak perlu hardcopy, SPO
bisa dilihat di internet di Puskesmas, namun untuk SPO
penanganan gawat darurat tetap harus dibuatkan hardcopy-nya.
Tata Cara Pendistribusian SPO
 Distribusi adalah kegiatan menyampaikan SPO kepada
unit / upaya atau pelaksana yang memerlukan SPO
tersebut agar dapat digunakan sebagai panduan dalam
melaksanakan kegiatannya.
 Kegiatan distribusi dilakukan oleh tim mutu atau bagian
Tata Usaha Puskesmas dan Klinik sesuai kebijakan
dalam pengendalian dokumen.
 Distribusi harus memakai expedisi dan atau formulir
tanda terima.
 Distribusi SPO bisa hanya untuk unit kerja tertentu tetapi
bisa juga untuk seluruh unit kerja lainnya.
 Bagi Puskesmas/Klinik yang sudah menggunakan e-file
maka distribusi SPO bisa melalui internet dan diatur
kewenangan otorisasi disetiap unit kerja, sehingga unit kerja
dapat mengetahui batas kewenangan dalam membuka SPO.
Evaluasi SPO.
 Evaluasi SPO dapat dilakukan dengan evaluasi
penerapannya dan > revisi secara total/ sebagian
SPO tersebut.
1. Evaluasi penerapan/ kepatuhan SPO dapat dilakukan
dengan evaluasi langkah- langkah penerapan SPO
apakah sudah dilakukan semua langkah ataupun
sebagian langkah yang dilakukan. Untuk evaluasi ini
dapat dilakukan dengan menggunakan daftar tilik/
cek list
 Daftar tilik adalah daftar urutan kerja (actions) yang
dikerjakan secara konsisten, diikuti dalam pelaksanaan
suatu rangkaian kegiatan, untuk diingat, dikerjakan, dan
diberi tanda (check-mark).
 Daftar tilik merupakan bagian dari sistem manajemen
mutu untuk mendukung standarisasi suatu proses
pelayanan.
 Daftar tilik tidak dapat digunakan untuk PO yang
kompleks.
 Daftar tilik digunakan untuk mendukung, mempermudah
pelaksanaan dan memonitor SPO, bukan untuk
menggantikan SPO itu sendiri.
Langkah-langkah menyusun daftar tilik
Langkah awal dengan melakukan Identifikasi prosedur
yang membutuhkan daftar tilik untuk mempermudah
pelaksanaan dan monitoringnya.
 Gambarkan flow-chart dari prosedur tersebut,
 Buat daftar kerja yang harus dilakukan,
 Susun urutan kerja yang harus dilakukan,
 Masukkan dalam daftar tilik sesuai dengan format
tertentu,
 Lakukan uji-coba,
 Lakukan perbaikan daftar tilik,
 Standarisasi daftar tilik.
Compliance rate ( CR) = Σ Ya x 100 %
Σ Ya+Tidak
2. Evaluasi isi SPO.
 dilaksanakan sesuai kebutuhan dan maksimal 3 tahun
sekali,
 dilakukan oleh masing-masing unit kerja, dipimpin oleh
koordinator unit kerja/ program.
 Hasil evaluasi :
 SPO masih tetap bisa dipergunakan atau
 SPO perlu diperbaiki/ direvisi.
 Perbaikan/ revisi isi SPO bisa dilakukan sebagian atau
seluruhnya.
 Pergantian kepala Puskesmas, bila SPO memang masih
sesuai/ dipergunakan maka tidak perlu direvisi.
Pengendalian Dokumen dan Rekaman.
 Pengertian dokumen adalah: Semua dokumen yg harus
disiapkan Puskesmas/ Klinik, dan untuk memenuhi
instrumen Akreditasi.
 Jenis dan macam dokumen mengacu kepada standar
dan Kriteria, definisi operasional, serta cara pembuktian
dan telusur dokumen yg ada dlm instrumen akreditasi
Puskesmas/Klinik,
 Rekaman adalah: dokumen yang memberi bukti
obyektif dari kegiatan yang dilakukan atau hasil yang
dicapai didalam kegiatan Puskesmas/Klinik untuk
peningkatan mutu,
Pengendalian dokumen dan rekaman adalah:
 sistem penomoran dan sistem penyimpanan dokumen
yang dibutuhkan oleh sistem manajemen mutu akreditasi
Puskesmas harus dikendalikan.
 Catatan/ rekaman adalah jenis khusus dari dokumen dan
dikendalikan, dalam artian harus diberi nomor agar
mudah untuk pengelolaannya.
 Untuk Pengendalian dokumen disusun SPO dan diatur
didalam kebijakan pengendalian dokumen pada kriteria
2.1.11 elemen penilaian 4, dan Klinik pada kriteria
1.3.10. elemen penilaian 4,
Untuk mendefinisikan pengendalian diperlukan:
 Menyetujui dokumen untuk kecukupan sebelum terbit,
 Menelaah dan memperbaharui sebagaiman perlu, dan
persetujuan ulang dokumen,
 Memastikan bahwa perubahan dan status revisi terkini
dari dokumen teridentifikasi,
 Memastikan bahwa versi yang relevan dari dokumen
yang dapat diterapkkan tersedia ditempat pengguna,
 Memastikan bahwa dokumen tetap dapat terbaca dan
segera dapat teridentifikasi,
 Memastikan bahwa dokumen yang berasal dari luar
organisasi yang penting untuk perencanaan dan
operasional sistem manajemen mutu diidentifikasi
dan distribusinya dikendalikan,
 Mencegah penggunaan tidak sengaja dokumen
kadaluwarsa dan
 untuk menerapkan identifikasi yang sesuai pada
dokumen bila disimpan untuk maksud apapun.
 Catatan/ rekaman yang diterapkan untuk memberikan bukti kesesuaian
terhadap persyaratan dan bukti operasional yang efektif dari sistem manajemen
mutu harus dikendallikan.
 Organisasi harus menetapkan SPO terdokumentasi untuk mendefinisikan
pengendalian yang diperlukan untuk :
 identifikasi,
 penyimpanan,
 perlindungan,
 pengambilan,
 lama simpan dan
 pemusnahan.

• Catatan/ rekaman harus dapat terbaca, segera dapat

teridentifikasi dan dapat diakses kembali.


Penataan Dokumen.
 Untuk memudahkan didalam pencarian dokumen
akreditasi Puskesmas/ Klinik dikelompokan masing-
masing bab/ kelompok pelayanan/ upaya dengan
diurutkan setiap urutan kriteria dengan dipilah- pilah
dalam bentuk tata dokumen.
 Apabila dokumen tersebut direkam didalam buku maka
urutan dokumen tersebut diberi lembar penjelasan bahwa
dokumen tersebut didalam buku.
TUGAS DISKUSI

 Masing-masing kelompok menyusun satu buah Surat

Keputusan (Kebijakan) yang dipersyaratkan:
 Kel admen: Bab I
 Kel program: Bab IV
 Kel klinis: Bab VII
TERIMA
KASIH