PENYUSUNAN
DOKUMEN YANG
DIPERSYARATKAN DALAM
AKREDITASI
Djemingin Pamungkas.,
Telpon: 08886880300., 081327094000 ,, 085879999602
Email: ragiljp@yahoo.co.id atau ragiljp642@gmail.com
2
Tujuan Pembelajaran 3
Umum:
Setelah proses
pembelajaran
diharapkan linatih
memahmi dokumen
akreditasi FKTP.
Khusus.
Mengetahui regulasi,
Mengetahui dokumen
dasar,
Mengetahui dokumen
rekam implementasi
4
Perijinan (lisensi)
Sertifikasi
Akreditasi
Peraturan
perundangan
6
Regulasi internal vs Regulasi
eksternal:
Regulasi eksternal: peraturan
perundangan
Regulasi internal: peraturan-
peraturan internal yang disusun oleh
fasyankes, dituangkan dalam
dokumen regulasi internal
7
DOKUMEN AKREDITASI
Adalahsemua dokumen/regulasi internal yg
harus disiapkan, yang merupaan persyaratan
yang diminta oleh standar akreditasi.
Dibedakan :
Dokumen yg merupakan REGULASI
Rekaman: dokumen sebagai bukti pelaksanaan
kegiatan.
Hirarki Dokumentasi Sistem 8
Manajemen Mutu
KEBIJAKAN dan PEDOMAN 9
1. KEBIJAKAN :
Adalah penetapan pimpinan pada tataran strategis atau
bersifat garis besar.
Untuk penerapannya perlu disusun Pedoman /
Panduan dan Prosedur > Kejelasan langkah-langkah
untuk melaksanakan kebijakan (Peraturan /
Keputusan).
Ditetapkan dengan Peraturan atau Keputusan
Pimpinan. Dapat dituangkan dalam Pasal-pasal atau
sebagai lampiran dari SK tsb.
10
2. PEDOMAN.
Pedoman adalah :
ketentuandasar yg memberi arah bagaimana
sesuatu harus dilakukan
Dasaruntuk menentukan atau melaksanakan
kegiatan.
Mengatur beberapa hal
Panduan :
Petunjuk dalam melakukan kegiatan
Hanya meliputi satu kegiatan
11
3. PROSEDUR.
SOP (Standar Prosedur Operasional)
Adalah
langkah-langkah yang dibakukan untuk
menyelesaikan proses kerja rutin tertentu
Agar proses kerja rutin terlaksana dengan
effisien, efektif, konsisten, seragam dan aman
dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan
melalui pemenuhan standar yang berlaku.
12
REGULASI INTERNAL DI
PUSKESMAS
Administrasi dan 13
manajemen
Kebijakan Kepala Puskesmas
Rencana Lima Tahunan/Rencana Strategi Bisnis
Rencana Tahunan (RUK/RBA dan RPK)
Pedoman/Manual Mutu
Pedoman/panduan terkait dengan administrasi dan
manajemen
Rencana (Program) Mutu Puskesmas dan
Keselamatan Pasien
Standar Operasional prosedur
Upaya Kesehatan 14
Masyarakat
Kebijakan Kepala Puskesmas]
Pedoman untuk masing-masing UKM
Rencana Tahunan untuk masing-masing
UKM
Kerangka acuan kegiatan untuk tiap-tiap
UKM
Standar Operasional Prosedur
Pelayanan Klinis/UKP 15
Pedoman/Panduan
(Rencana/KAK)
Program
Kegiatan SOP
Implementasi
Rekam implementasi
FORMAT DOKUMEN KEBIJAKAN : 17
a. Pembukaan :
• Judul:
KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS “ABCD”
NOMOR :…./…../…..
TENTANG
KEBIJAKAN PELAYANAN DI …………….
KEPALA PUSKESMAS ABCD
• Konsiderans :
1. Menimbang : memuat uraian singkat ttg pokok-pokok pikiran yg menjadi latar
belakang dan alasan pembuatan keputusan. Huruf awal kata menimbang
ditulis dengan hruf capital diakhiri dengan tanda baca titik dua (,
diletakkan di bagian kiri. Konsiderran menimbang diawali dengan
penomoran menggunakan huruf kecil abjad dan dimulai dengan kata bahwa
dengan “b” huruf kecil, diakhiri dengan titik koma (;)
Mengingat: memuat dasar kewenangan dan 18
peraturan perundangan yang memerintahkan
pembuat keputusan tersebut. Peraturan
perundangan yang menjadi dasar hokum adalah
peraturan yang tingkatannya sederajat atau lebih
tinggi. Konsideran ini diletakkan di bagian kiri
tegak lurus dengan kata menimbang. Konsideran
yang berupa peraturan diurutkan dengan hirarki
tata perundangan diawali dengan nomor dengan
huruf angka 1,2,, dst diakhir dengan titik koma (;)
19
Diktum:
Memutuskan: ditulis simetris ditengah seluruhnya dengan
huruf capital serta diletakkan ditenagah margin
Menetapkan dicantumkan setelah kata memutuskan
disejajarkan ke bawah dengan kata menimbang dan
mengingat, huruf awal kata menetapkan ditulis dengan
huruf capital, dan diakhiri dengan tanda baca titik dua
(:)
Nama keputusan sesuai dengan judul seluruhnya ditulis
dengan huruf capital dan diakhiri dengan tanda baca
titik (.)
20
Batang tubuh:
Batang tubuh memuat semua substansi keputusan yang
dirumuskan dalam dictum-dictum:
KESATU:
KEDUA:
Dst
Dicantumkan saat berlakunya peraturan/keputusan, perubahan,
pembatalan, pencabutan ketentuan dari peraturan lainnya
Materi kebijakan dapat dibuat sebagai lampiran
peraturan/keputusan, dan pada halaman terakhir
ditandatangani oleh pejabat yang menetapkan
peraturan/keputusan
Kaki:
Kaki merupakan bagian akhir substansi 21
peraturan/keputusan yang memuat penanda
tanganan penerapan peraturan/keputusan
terdiri atas tempat dan tanggal penetapan,
nama jabatan, tanda tangan pejabat, dan nama
lengkap pejabat yang menanda tangani
Penangatanganan:
Peratruan/keputusankepala ditandatangani
oleh Kepala FKTP, ditulis nama tanpa gelar
Lampiran:
Halamanpertama harus dicantumkan judul dan
nomor peraturan/keputusnan
Halamanakhir harus ditandatangani oleh
Kepala FKTP
PEDOMAN
Pedoman adalah: 22
kumpulan ketentuan dasar yang memberi arah langkah-
langkah yang harus dilakukan.
merupakan dasar untuk menentukan dan melaksanakan
kegiatan.
mengatur beberapa hal
Panduan adalah :
petunjuk dalam melakukan 1 (satu) kegiatan,
26
B. Rencana anggaran:
merupakan rencana biaya untuk tiap-tiap program kerja dan
kegiatan-kegiatan yang direncanakan secara garis besar.
Penutup.
PERENCANAAN TINGKAT PUSKESMAS 32
( PTP )
Perencanaan :
Proses kegiatan yg harus dilakukan
Secara urut
Utk mengatasi masalah
Dalam rangkai mencapai tujuan
Memanfaatkan sumberdaya dg efektif – efisien.
PTP :
untuk tahun yad. 33
Mencakup semua kegiatan upaya Puskesmas
(wajib, pengembangan maupun spesifik)
Sumber dana : Pusat, Daerah, lainnya.
Mekanisme :
Penyusunan RUK dg memperhatikan kebijakan2
Sesuai hasil kajian data dan informasi di Puskesmas
berasal dari masy dan linsek.
Lengkapi dg usulan pembiayaan
Dibahas di Dinkes Kab/Kota > masuk dalam Usulan
Dinkes Kab/Kota > DPRD > disetujui > Puskesmas >
RPK
34
PENYUSUNAN RUK.
a. Tahap Persiapan.
Persiapkan Staff yg akan terlibat
Persamaam persepsi dan pengetahuan
b. Tahap Analisis Situasi.
Kepala Puskesmas menetapkan Tim Penyusun RUK
Tim melakukan analisis terhadap data-data (umum,
khusus, hasil penilaian kinerja dsb) > diperoleh
informasi.
35
Tahap Penyusunan RUK :
Pertahankan kegiatan yg sudah dicapai
Perhatikanupaya / program yg masih
bermasalah
Susun rencana kegiatan baru sesuai kondisi riil
dan kemampuan Puskesmas.
Tahap penyusunan RUK:
Analisis masalah
Penyusunan RUK.
36
a. Analisis masalah.
Tim Penyusun bersama Linsek :
1) Identifikasi masalah
2) Menetapkan prioritas masalah
3) Merumuskan masakah
4) Mencari akar penyebab masalah
a. Penyusunan RUK (upaya kesh wajib,
pemngembangan dan khusus).
1) Kegiatan tahun yad
2) Kebutuhan sunberdaya
3) Rekapitulasi Rencana Usulan Kegiatan.
Penyusunan Rencana 37
PROGRAM.
Collin Cobulld English Language Dictionary
adalah rencana berskala besar dan terinci yg
dibuat utk satu tujuan tertentu
Adalah rencana kegiatan atau pekerjaan yg
akan dilaksanakan, termasuk waktu kapan
kegiatan itu akan dilaksanakan.
Adalah sebuah rencana baku tentang rangkaian kegiatan,
daftar tugas dsb (Longman) .
Adalah sebuah Prosedur utk menyelesaikan masalah,
termasuk pengumpulan data,memproses dan
mempresentasikan hslnya
39
Adalah sebuah rencana tentang apa yang akan
dikerjakan (Oxford Dictionary).
Adalahpenjabaran terperinci tentang strategi
dan langkah-langkah yg dipergunakan untuk
mencapai tujuan lembaga ( Panduan Renstra
dan Pengukuran Kinerja, Menristek)
PROGRAM : rencana kegiatan yg akan
dilaksanakan, yg disusun secara rinci,
dipergunakan untuk mencapai tujuan lembaga /
unit kerja.
Program sebaiknya disusun dalam bentuk
Kerangka Acuan Program
40
Ketentuan tentang Program :
Tujuan Program.
Umum :
Sebagai panduan dalam melaksanakan kegiatan, sehingga tujuan program
dapat tercapai.
Khusus :
Evaluasi kegiatan :
adalah evaluasi pelaksanaan Upaya/ kegiatan secara menyeluruh.
yang di tulis didalam kerangka acuan, bagaimana melakukan
evaluasi dan kapan evaluasi harus dilakukan.
52
STANDAR
OPERASIONAL
PROSEDUR
( SOP )
Standard
Operating 53
Standard
Procedure Procedure
Prosedur (SOP) Operasional
Ragil.BPTPK. Gombong.
Tatap SOP
(Protap) Akreditasi
Prosedur
Tindakan
Istilah Lain Prosedur
Kerja
Prosedur Juklak/
Penatalaksanaa Algoritma/
n Juknis.
Clinical Patway
54
Selanjutnya
istilah yg digunakan adalah SOP
(Permenkes 46 2015.Akreditasi FKTP).
Tujuan Penyusunan SOP, 55
Manfaat SOP,
Mendokumentasi langkah-langkah
kegiatan
Memastikan staf Puskesmas memahami
bagaimana melaksanakan
pekerjaannya.
Memenuhi persyaratan standar
pelayanan Puskesmas
56
Format SOP :
Di bakukan dg maksud agar tidak terjadi
penggunaan banyak format.
Untuk SOP tindakan agar memudahkan
didalam melihat langkah- langkahnya dapat
ditambah dengan bagan alir, persiapan alat
dan bahan dan lain- lain, namun tidak boleh
mengurangi item-tem yang ada di SOP.
Format SOP untuk Akreditasi Puskesmas :
lihat lampiran 28.
57
ISI SOP :
1. Pengertian : Yang pertama judul adalah,
penjelasan dan atau definisi tentang istilah yang
mungkin sulit dipahami atau menyebabkan
salah pengertian/ menimbulkan multi persepsi.
2. Tujuan : berisi tujuan pelaksanaan SOP
secara spesifik. Kata kunci : “ Sebagai acuan
penerapan langkah-langkah untuk ……Judul”
3. Kebijakan : ditulis nomor SK Kepala FKTP
yang menjadi landasan SOP tsbBab.
62
4. Referensi: berisikan dokumen ekternal sebagai
acuan penyusunan SOP, bisa berbentuk buku,
peraturan perundang- undangan, ataupun bentuk
lain sebagai bahan pustaka,
5. Langkah- langkah Prosedur : merupakan
bagian utama, yang menguraikan langkah-langkah
kegiatan untuk menyelesaikan proses kerja
tertentu.
6. Unit terkait : berisi unit-unit yang terkait dan
atau prosedur terkait dalam proses kerja tersebut,
7. Rekaman historis: berisikan hal- hal bila ada
perubahan SOP sesudah diberlakukan,
63
- Akhir kegiatan =
- Simbol Keputusan =
Ya
?
- Simbol Penghubung = Tidak
- Simbol Kegiatan =
- Simbol Dokumen =
- Diarsipkan =
Bagan Alur Makro :
Ya
?
Tidak
2
Contoh Diagram Makro :
Pasien
Membayar
Pasien
Pulang
Contoh Diagram Alur Mikro :
Tidak
Ya
Pasien Perlu
Disuntik Suntik ?
Tidak
Pasien
Pasien Pasien
pulang
ke Apotik Diberi R/
Contoh Diagram Alur Mikro :
Pasien Ya
dipersilahkan Pasien diberi Perlu
12 ke Lab.
pengantar Lab ?
Tidak
Ya
Pasien Perlu
Disuntik Suntik ?
Tidak
Pasien Pasien
Pasien
pulang dipersilahkan
Diberi R/
ke Apotik
79
identifikasi
kebutuhan SOP dapat pula
dilakukan dengan memperhatikan elemen
penilaian pada standar akreditasi
Puskesmas/Klinik, minimal SOP-SOP apa
saja yang harus ada.
SOP yang dipersyaratkan di elemen
penilaian adalah SOP minimal yang harus
ada di Puskesmas/Klinik.
83
Evaluasi SOP.
Evaluasi SOP dapat dilakukan dengan evaluasi
penerapannya dan > revisi secara total/
sebagian SOP tersebut.
1. Evaluasi penerapan/ kepatuhan SOP dapat
dilakukan dengan evaluasi langkah- langkah
penerapan SOP apakah sudah dilakukan
semua langkah ataupun sebagian langkah yang
dilakukan. Untuk evaluasi ini dapat dilakukan
dengan menggunakan daftar tilik/ cek list
95
Daftar tilik adalah daftar urutan kerja (actions)
yang dikerjakan secara konsisten, diikuti dalam
pelaksanaan suatu rangkaian kegiatan, untuk
diingat, dikerjakan, dan diberi tanda (check-
mark).
Daftar tilik merupakan bagian dari sistem
manajemen mutu untuk mendukung standarisasi
suatu proses pelayanan.
Daftar tilik tidak dapat digunakan untuk PO yang
kompleks.
Daftar tilik digunakan untuk mendukung,
mempermudah pelaksanaan dan memonitor SOP,
bukan untuk menggantikan SOP itu sendiri.
Langkah-langkah menyusun daftar tilik
Langkah awal dengan melakukan Identifikasi 96
prosedur yang membutuhkan daftar tilik untuk
mempermudah pelaksanaan dan
monitoringnya.
Gambarkan flow-chart dari prosedur tersebut,
Buat daftar kerja yang harus dilakukan,
Susun urutan kerja yang harus dilakukan,
Masukkan dalam daftar tilik sesuai dengan
format tertentu,
Lakukan uji-coba,
Lakukan perbaikan daftar tilik,
Standarisasi daftar tilik.
97
10
4
Penataan Dokumen.
Untuk memudahkan didalam pencarian dokumen
akreditasi Puskesmas/ Klinik dikelompokan masing-
masing bab/ kelompok pelayanan/ upaya dengan
diurutkan setiap urutan kriteria dengan dipilah- pilah
dalam bentuk tata dokumen.
Apabila dokumen tersebut direkam didalam buku
maka urutan dokumen tersebut diberi lembar
penjelasan bahwa dokumen tersebut didalam buku.
Matur Suwun
105