1

Penyusunan Dokumen Rg.

PENYUSUNAN
DOKUMEN YANG
DIPERSYARATKAN DALAM
AKREDITASI
 Djemingin Pamungkas.,
Telpon: 08886880300., 081327094000 ,, 085879999602
Email: ragiljp@yahoo.co.id atau ragiljp642@gmail.com
2
 3

Health care regulation

(Nihal Hafez, 1997)

SUATU AKSI SOSIAL YANG

DILAKUKAN (OLEH PEMERINTAH)
UNTUK MEMPENGARUHI SECARA
LANGSUNG ATAU TIDAK
LANGSUNG TERHADAP PERILAKU
DAN FUNGSI TENAGA KESEHATAN
DAN/ATAU ORGANISASI
KESEHATAN
Mekanisme regulasi 4

Perijinan (lisensi)
Sertifikasi
Akreditasi
Peraturan
perundangan
 5
Regulasi internal vs Regulasi
eksternal:
Regulasi eksternal: peraturan
perundangan
Regulasi internal: peraturan-
peraturan internal yang disusun oleh
fasyankes, dituangkan dalam
dokumen regulasi internal
 6
DOKUMEN AKREDITASI
 Adalah semua dokumen/regulasi internal yg harus
disiapkan, yang merupaan persyaratan yang
diminta oleh standar akreditasi.
 Dibedakan :
 Dokumen yg merupakan REGULASI (Internal dan
Ekternal),
 Rekaman: dokumen sebagai bukti pelaksanaan
kegiatan.
Hirarki Dokumentasi Sistem 7

Manajemen Mutu
KEBIJAKAN dan PEDOMAN 8

1. KEBIJAKAN :
 Adalah penetapan pimpinan pada tataran strategis atau
bersifat garis besar.
 Untuk penerapannya perlu disusun Pedoman /
Panduan dan Prosedur > Kejelasan langkah-langkah
untuk melaksanakan kebijakan (Peraturan /
Keputusan).
 Ditetapkan dengan Peraturan atau Keputusan
Pimpinan. Dapat dituangkan dalam Pasal-pasal atau
sebagai lampiran dari SK tsb.
 9
2. PEDOMAN.
Pedoman adalah :
 ketentuandasar yg memberi arah bagaimana
sesuatu harus dilakukan
 Dasaruntuk menentukan atau melaksanakan
kegiatan.
 Mengatur beberapa hal
Panduan :
 Petunjuk dalam melakukan kegiatan
 Hanya meliputi satu kegiatan
 10
3. PROSEDUR.
SPO (Standar Prosedur Operasional)
 Adalah
langkah-langkah yang dibakukan untuk
menyelesaikan proses kerja rutin tertentu
 Agar proses kerja rutin terlaksana dengan
effisien, efektif, konsisten, seragam dan aman
dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan
melalui pemenuhan standar yang berlaku.
 11

REGULASI INTERNAL DI
PUSKESMAS
Administrasi dan 12

manajemen
 Kebijakan Kepala Puskesmas
 Rencana Lima Tahunan/Rencana Strategi Bisnis
 Rencana Tahunan (RUK/RBA dan RPK)
 Pedoman/Manual Mutu
 Pedoman/panduan terkait dengan administrasi dan
manajemen
 Rencana (Program) Mutu Puskesmas dan
Keselamatan Pasien
 Standar Operasional prosedur
Upaya Kesehatan 13

Masyarakat
 Kebijakan Kepala Puskesmas]
 Pedoman untuk masing-masing UKM
 Rencana Tahunan untuk masing-masing
UKM
 Kerangka acuan kegiatan untuk tiap-tiap
UKM
 Standar Operasional Prosedur
Pelayanan Klinis/UKP 14

 Kebijakan Kepala Puskesmas

 Standar Operasional Prosedur
 Pedoman Pelayanan Klinis (Panduan
Praktik Klinis)
 RencanaProgram Mutu dan
Keselamatan Pasien
 Kerangka acuan Kegiatan
 15
Kebijakan

Pedoman/Panduan

(Rencana/KAK)
Program
Kegiatan SOP

Implementasi

Rekam implementasi (
FTO kegiatan,
notulen,daftar hadir
FORMAT DOKUMEN KEBIJAKAN : 16
a. Pembukaan :
• Judul:
KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS “ABCD”
NOMOR :…./…../…..
TENTANG
KEBIJAKAN PELAYANAN DI …………….
KEPALA PUSKESMAS ABCD
• Konsiderans :
1. Menimbang : memuat uraian singkat ttg pokok-pokok pikiran yg menjadi latar
belakang dan alasan pembuatan keputusan. Huruf awal kata menimbang
ditulis dengan hruf capital diakhiri dengan tanda baca titik dua (,
diletakkan di bagian kiri. Konsiderran menimbang diawali dengan
penomoran menggunakan huruf kecil abjad dan dimulai dengan kata bahwa
dengan “b” huruf kecil, diakhiri dengan titik koma (;)
 Mengingat: memuat dasar kewenangan dan 17
peraturan perundangan yang memerintahkan
pembuat keputusan tersebut. Peraturan
perundangan yang menjadi dasar hokum adalah
peraturan yang tingkatannya sederajat atau lebih
tinggi. Konsideran ini diletakkan di bagian kiri
tegak lurus dengan kata menimbang. Konsideran
yang berupa peraturan diurutkan dengan hirarki
tata perundangan diawali dengan nomor dengan
huruf angka 1,2,, dst diakhir dengan titik koma (;)
 18
 Diktum:
Memutuskan: ditulis simetris ditengah seluruhnya dengan
huruf capital serta diletakkan ditenagah margin
Menetapkan dicantumkan setelah kata memutuskan
disejajarkan ke bawah dengan kata menimbang dan
mengingat, huruf awal kata menetapkan ditulis dengan
huruf capital, dan diakhiri dengan tanda baca titik dua
(:)
Nama keputusan sesuai dengan judul seluruhnya ditulis
dengan huruf capital dan diakhiri dengan tanda baca
titik (.)
 19
 Batang tubuh:
 Batang tubuh memuat semua substansi keputusan yang
dirumuskan dalam dictum-dictum:
 KESATU:
 KEDUA:
 Dst
 Dicantumkan saat berlakunya peraturan/keputusan, perubahan,
pembatalan, pencabutan ketentuan dari peraturan lainnya
 Materi kebijakan dapat dibuat sebagai lampiran
peraturan/keputusan, dan pada halaman terakhir
ditandatangani oleh pejabat yang menetapkan
peraturan/keputusan
 Kaki:
 Kaki merupakan bagian akhir substansi 20
peraturan/keputusan yang memuat penanda
tanganan penerapan peraturan/keputusan terdiri
atas tempat dan tanggal penetapan, nama
jabatan, tanda tangan pejabat, dan nama lengkap
pejabat yang menanda tangani
 Penangatanganan:
 Peratruan/keputusan kepala ditandatangani oleh
Kepala FKTP, ditulis nama tanpa gelar
 Lampiran:
 Halaman pertama harus dicantumkan judul dan
nomor peraturan/keputusnan
 Halaman akhir harus ditandatangani oleh Kepala
FKTP

 Contoh format SK.

PEDOMAN
Pedoman adalah: 21
 kumpulan ketentuan dasar yang memberi arah langkah-
langkah yang harus dilakukan.
 merupakan dasar untuk menentukan dan melaksanakan
kegiatan.
 mengatur beberapa hal
Panduan adalah :
 petunjuk dalam melakukan 1 (satu) kegiatan,

Pedoman atau Panduan perlu SK Pemberlakuan.

Agar Pedoman/ panduan dapat diterapkan dengan baik dan
benar perlu SOP.
 22
RENCANA KERJA LIMA TAHUNAN
 Sejalan dg Renstra Dinkes Kab / Kota
 Sesuai dg target kinerja yg ditetapkan Dinkes
 Sesuai dg Visi, Misi dan Tupoksi Puskesmas
 Berdasarkan analisis kebutuhan masyarakat
 Dilakukan analisis situasi (pencapaian
kinerja, faktor-faktor pendorong dan
penghambat)
 Sistematika Rencana Kerja Lima Tahunan.
Bab I. Pendahuluan 23
A. Keadaan Umum Puskesmas
B. Tujuan penyusunan rencana lima tahunan
C. Indikator dan standar kinerja untuk tiap jenis
pelayanan dan upaya Puskesmas

Bab II. Analisis Kinerja

A. Pencapaian Kinerja untuk tiap jenis pelayanan
dan upaya Puskesmas
B. Analisis Kinerja: menganalisis factor pendukung
dan penghambat pencapaian kinerja
Bab III. Rencana Pencapaian Kinerja Lima Tahun
24
A. Program Kerja dan kegiatan: berisi
program-program kerja yang akan dilakukan
yang meliputi antara lain:
 Program Kerja Pengembangan SDM, yang dijabarkan
dalam kegiatan-kegiatan, misalnya: pelatihan,
pengusulan penambahan SDM, seminar, workshop, dsb
 Program Kerja Pengembangan sarana, yang dijabarkan
dalam kegiatan-kegiatan, misalnya: pemeliharaan
sarana, pengadaan alat-alat kesehatan, dsb
 Program Kerja Pengembangan Manajemen dst.

 
 25
B. Rencana anggaran:
 merupakan rencana biaya untuk tiap-tiap program kerja dan
kegiatan-kegiatan yang direncanakan secara garis besar.

BAB IV. Penutup.

(Lihat Lampiran : Matriks Rencana Kinerja Lima Tahunan

Puskesmas.)

 Contoh format.
 26

STANDAR
OPERASIONAL
PROSEDUR
( SOP )
 Standard
Operating Standard 27
Procedure Procedure
Prosedur (SOP) Operasional

Ragil.BPGombong.
Tatap SPO
Akred.RS.
Akred.RS.

(Protap)

Prosedur
Tindakan
Istilah Lain Prosedur
Kerja

Prosedur Juklak/
Penatalaksanaa Algoritma/
n Clinical Patway
Juknis.
Klinik
 28

 Standard Procedures Operating (SPO) :

 Standar Operasional Prosedur (SOP) adalah suatu
perangkat instruksi/ langkah- langkah yang
dibakukan untuk menyelesaikan proses kerja rutin
tertentu. (Undang-undang No. 29 Tahun 2004,
tentang Praktik Kedokteran dan Undang-undang No.
44 Tahun 2009, tentang Rumah Sakit)
 adalah serangkaian instruksi tertulis yang dibakukan
mengenai berbagai proses penyelenggaraan
administrasi pemerintah, (Kepmenpan No.021 tahun
2008 dan. No.35 tahun 2014),

 Selanjutnya
istilah yg digunakan adalah SOP
(Permenkes 46 2015.Akreditasi FKTP).
Tujuan Penyusunan SOP, 29

 Agar berbagai proses kerja rutin terlaksana dengan efisien, efektif,

konsisten/ seragam dan aman,
 dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan melalui pemenuhan
standar yang berlaku.

Manfaat SOP,
Mendokumentasi langkah-langkah
kegiatan
Memastikan staf Puskesmas memahami
bagaimana melaksanakan
pekerjaannya.
Memenuhi persyaratan standar
pelayanan Puskesmas
 30

Format SOP :
 Di bakukan dg maksud agar tidak terjadi
penggunaan banyak format.
 Untuk SOP tindakan agar memudahkan
didalam melihat langkah- langkahnya dapat
ditambah dengan bagan alir, persiapan alat
dan bahan dan lain- lain, namun tidak boleh
mengurangi item-tem yang ada di SOP.
 Format SOP untuk Akreditasi Puskesmas :
lihat lampiran  28.
 31

Petunjuk Pengisian SOP :

a. Logo yang dipakai adalah logo Pemerintah
kabupaten/ kota, kiri logo Puskesmas, nama
organisasi adalah nama Puskesmas (untuk
Klinik logo Klinik dan nama Klinik)
b. Kotak Heading : masing-masing kotak
(Puskesmas, judul SOP, No. dokumen,
No.revisi, Halaman, SOP, tanggal terbit,
ditetapkan Kepala Puskesmas) diisi sebagai
berikut :
 32

 Heading dan kotaknya dicetak pada setiap

halaman. Pada halaman pertama kotak
heading harus lengkap, untuk halaman-
halaman berikutnya kotak heading dapat hanya
memuat: kotak nama Puskesmas, judul SOP,
No.dokumen, No.Revisi dan halaman.
 Kotak Puskesmas/ Klinik diberi nama
Puskesmas dan Logo pemerintah daerah,
sedangkan Klinik sesuai logo organisasi Klinik,
 Judul SOP : diberi Judul /nama SOP sesuai
proses kerjanya
 33
 No. Dokumen: diisi sesuai dengan ketentuan
penomeran yang berlaku di Puskesmas/ Klinik
yang bersangkutan, dibuat sistematis agar ada
keseragaman.
 No. Revisi : diisi dengan status revisi, dapat
menggunakan huruf. Contoh : dokumen baru
diberi huruf A, dokumen revisi pertama diberi
huruf B dan seterusnya. Dapat juga dengan
angka, misalnya untuk dokumen baru dapat
diberi nomor 0, sedangkan dokumen revisi
pertama diberi nomor 1, dan seterusnya.
 Halaman : diisi nomor halaman dengan
mencantumkan juga total halaman untuk SOP
tersebut. misalnya : halaman pertama : 1/5,
halaman kedua: 2/5, halaman terakhir : 5/5.
 34
 SOP diberi penamaan sesuai ketentuan
(istilah) yang digunakan Puskesmas/ Klinik,
misalnya : SOP, Prosedur, prosedur tetap,
petunjuk pelaksanaan, prosedur kerja dan
sebagainya, namun didalam akreditasi
Puskesmas dan Klinik memakai SOP.
 Tanggal terbit : diberi tanggal sesuai tanggal
terbitnya atau tanggal diberlakukannya SOP
tersebut
 Ditetapkan Kepala Pusksmas/ Klinik : diberi
tandatangan Kepala Puskesmas/ Klinik dan
nama jelasnya.
 35

ISI SOP :
1. Pengertian : Yang pertama judul adalah,
penjelasan dan atau definisi tentang istilah yang
mungkin sulit dipahami atau menyebabkan
salah pengertian/ menimbulkan multi persepsi.
2. Tujuan : berisi tujuan pelaksanaan SOP
secara spesifik. Kata kunci : “ Sebagai acuan
penerapan langkah-langkah untuk ……Judul”
3. Kebijakan : ditulis nomor SK Kepala FKTP
yang menjadi landasan SOP tsbBab.
 36
4. Referensi: berisikan dokumen ekternal sebagai
acuan penyusunan SOP, bisa berbentuk buku,
peraturan perundang- undangan, ataupun bentuk
lain sebagai bahan pustaka,
5. Langkah- langkah Prosedur : merupakan
bagian utama, yang menguraikan langkah-langkah
kegiatan untuk menyelesaikan proses kerja
tertentu.
6. Unit terkait : berisi unit-unit yang terkait dan
atau prosedur terkait dalam proses kerja tersebut,
7. Rekaman historis: berisikan hal- hal bila ada
perubahan SOP sesudah diberlakukan,
Syarat penyusunan SOP : 37
 Identifikasi kebutuhan, yakni mengidentifikasi apakah kegiatan
yang dilakukan saat ini sudah memiliki SOP atau belum, dan bila
sudah agar diidentifikasi apakah SOP masih efektif atau tidak.
 Perlu ditekankan bahwa SOP harus ditulis oleh mereka yang
melakuan pekerjaan tersebut atau oleh unit kerja tersebut.
 Tim atau panitia yang ditunjuk oleh Kepala Puskesmas hanya
untuk menanggapi dan mengkoreksi SOP tersebut.
 karena komitmen terhadap pelaksanaan SOP hanya diperoleh
dengan adanya keterlibatan personel/ unit kerja dalam penyusunan
SOP.
 SOP harus menggunakan kalimat perintah/ instruksi dengan
bahasa yang dikenal pemakai.
 SOP harus jelas, ringkas, dan mudah dilaksanakan. Untuk SOP
pelayanan pasien maka harus memperhatikan aspek keselamatan,
keamanan dan kenyamanan pasien. Untuk SOP profesi harus
mengacu kepada standar profesi, standar pelayanan, mengikuti
perkembangan Ilmu Pengetahuan dan Teknologi (IPTEK)
kesehatan, dan memperhatikan aspek keselamatan pasien.
 38

 SOP harus merupakan flow charting dari suatu

kegiatan. Pelaksana atau unit kerja agar
mencatat proses kegiatan dan membuat alurnya
kemudian Tim Mutu diminta memberikan
tanggapan.
 Di dalam SOP harus dapat dikenali dengan jelas
siapa melakukan apa, dimana, kapan, dan
mengapa.
 SOP jangan menggunakan kalimat majemuk,
subjek, predikat dan objek harus jelas.
 39
 SOP harus menggunakan kalimat perintah/
instruksi dengan bahasa yang dikenal pemakai.
 SOP harus jelas, ringkas, dan mudah
dilaksanakan.
 Untuk SOP pelayanan pasien maka harus
memperhatikan aspek keselamatan, keamanan
dan kenyamanan pasien.
 Untuk SOP profesi harus mengacu kepada
standar profesi, standar pelayanan, mengikuti
perkembangan Ilmu Pengetahuan dan Teknologi
(IPTEK) kesehatan, dan memperhatikan aspek
keselamatan pasien.
 40
Proses penyusunan SOP
 SOP disusun dengan menggunakan format
sesuai dengan panduan penyusunan dokumen
akreditasi Puskesmas/Klinik ini.
 Penyusunan SOP dapat dikelola oleh tim mutu/
tim akreditasi Puskesmas/ Klinik dengan
mekanisme sebagai berikut :
 Pelaksana atau unit kerja/ upaya menyusun
SOP dengan melibatkan unit terkait.
 SOP yag telah disusun oleh pelaksana atau unit
kerja/ upaya disampaikan ke tim mutu/ tim
akreditasi Puskesmas/Klinik,
 41

Format SOP
Diagram Alir (Flow Chart):

- Membantu mencari masalah & sebab masalah,

- Mencari variasi-variasi dalam Proses,
- Mencari penyimpangan2 yang ada dalam proses.

Ada dua macam flow chart :

1. Makro Flow chart
2. Mikro Flow chart
Makro flow chart :

 Menunjukkan kegiatan-kegiatan secara garis besar dari proses yang

ingin kita tingkatkan.
 Hanya mengenal satu simbol ,
bentuk balok :
 Mikro flow chart :

 Menunjukkan rincian kegiatan-kegiatan dari tiap tahapan diagram makro,

 Bentuk simbol :
- Awal kegiatan =

Akhir kegiatan =
- Simbol Keputusan =

Ya

?
Tidak

Simbol Penghubung =
- Simbol Kegiatan =

- Simbol Dokumen =

- Diarsipkan =
 Bagan Alur Makro :

Kegiatan Kegiatan Kegiatan Kegiatan

A B C D
 Bagan Alur Mikro :

Ya
?

Tidak

2
 Contoh Diagram Makro :

Pasien Pasien Pasien Pasien

Datang Didaftar Diperiksa Ke Apotik

Pasien
Membayar

Pasien
Pulang
 Contoh Diagram Alur Mikro :

Pasien Pasien Pasien

Pasien
Datang Menunggu Diperiksa
Mendaftar

Pasien Pasien diberi Ya Perlu

12 ke Lab. pengantar Lab ?

Tidak

Ya
Pasien Perlu
Disuntik Suntik ?

Tidak
Pasien
Pasien Pasien
pulang
ke Apotik Diberi R/
 Contoh Diagram Alur Mikro :

Mempersilah kan Mempersilahkan

Pasien
Pasien
Pasien
Pasien
Datang
Mendaftar Menunggu Diperiksa

Pasien Ya
dipersilahkan Pasien diberi Perlu
12 ke Lab.
pengantar Lab ?

Tidak

Ya
Pasien Perlu
Disuntik Suntik ?

Tidak
Pasien Pasien
Pasien
pulang dipersilahkan
Diberi R/
ke Apotik
 52

Evaluasi SOP.
 Evaluasi SOP dapat dilakukan dengan evaluasi
penerapannya dan > revisi secara total/
sebagian SOP tersebut.
1. Evaluasi penerapan/ kepatuhan SOP dapat
dilakukan dengan evaluasi langkah- langkah
penerapan SOP apakah sudah dilakukan
semua langkah ataupun sebagian langkah yang
dilakukan. Untuk evaluasi ini dapat dilakukan
dengan menggunakan daftar tilik/ cek list
 53
 Daftar tilik adalah daftar urutan kerja (actions)
yang dikerjakan secara konsisten, diikuti dalam
pelaksanaan suatu rangkaian kegiatan, untuk
diingat, dikerjakan, dan diberi tanda (check-
mark).
 Daftar tilik merupakan bagian dari sistem
manajemen mutu untuk mendukung standarisasi
suatu proses pelayanan.
 Daftar tilik tidak dapat digunakan untuk PO yang
kompleks.
 Daftar tilik digunakan untuk mendukung,
mempermudah pelaksanaan dan memonitor SOP,
bukan untuk menggantikan SOP itu sendiri.
Langkah-langkah menyusun daftar tilik
Langkah awal dengan melakukan Identifikasi 54
prosedur yang membutuhkan daftar tilik untuk
mempermudah pelaksanaan dan
monitoringnya.
 Gambarkan flow-chart dari prosedur tersebut,
 Buat daftar kerja yang harus dilakukan,
 Susun urutan kerja yang harus dilakukan,
 Masukkan dalam daftar tilik sesuai dengan
format tertentu,
 Lakukan uji-coba,
 Lakukan perbaikan daftar tilik,
 Standarisasi daftar tilik.
 Format daftar tilik.
 55

Compliance rate ( CR) = Σ Ya x 100 %

Σ Ya+Tidak
2. Evaluasi isi SOP.
56
 dilaksanakan sesuai kebutuhan dan maksimal 2
tahun sekali,
 dilakukan oleh masing-masing unit kerja, dipimpin
oleh koordinator unit kerja/ program.
 Hasil evaluasi :
 SOP masih tetap bisa dipergunakan atau
 SOP perlu diperbaiki/ direvisi.
 Perbaikan/ revisi isi SOP bisa dilakukan sebagian atau
seluruhnya.
 Pergantian kepala Puskesmas, bila SOP memang
masih sesuai/ dipergunakan maka tidak perlu
direvisi.
 57
Tata cara penomoran SOP.
Penomoran SOP maupun dokumen lainnya
diatur pada pedoman pengendalian dokumen,
(kriteria 2.3.11. elemen penilaian 4, untuk
Puskesmas, sedangkan Klinik pada kriteia
1.3.10 elemen penilaian 4,)
 Semua SOP harus diberi nomor,
 Puskesmas/Klinik agar membuat kebijakan tentang
pemberian nomor untuk SOP,
 Pemberian nomor bisa mengikuti tata persuratan
Puskesmas/Klinik, atau ketentuan penomoran yang
khusus untuk SOP (bisa menggunakan garis miring
atau dengan sistem digit). Pemberian nomor
sebaiknya secara sentral.
Tata Cara Penyimpanan SOP 58
 Penyimpanan adalah bagaimana SOP tersebut
disimpan.
 SOP asli (master dokumen/ SOP yang sudah
dinomori dan sudah ditandatangani) disimpan di
sekretariat Tim Akreditas Puskesmas/Klinik atau
Bagian Tata Usaha Puskesmas/Klinik, sesuai
dengan kebijakan pengarsipan dokumen yang
berlaku di organisasi tersebut.
 Penyimpanan SOP yang asli harus rapi, sesuai
metode pengarsipan sehingga mudah dicari
kembali bila diperlukan.
 Copy untuk digunakan.
 59

Tata Cara Pendistribusian SOP

 Distribusi adalah kegiatan menyampaikan SOP kepada
unit / upaya atau pelaksana yang memerlukan SOP
tersebut agar dapat digunakan sebagai panduan dalam
melaksanakan kegiatannya.
 Kegiatan distribusi dilakukan oleh tim mutu atau bagian
Tata Usaha Puskesmas dan Klinik sesuai kebijakan
dalam pengendalian dokumen.
 Distribusi harus memakai expedisi dan atau formulir
tanda terima.
 Distribusi SOP bisa hanya untuk unit kerja tertentu
tetapi bisa juga untuk seluruh unit kerja lainnya.
 60

 Bagi Puskesmas/Klinik yang

sudah menggunakan e-file maka
distribusi SOP bisa melalui
internet dan diatur kewenangan
otorisasi disetiap unit kerja,
sehingga unit kerja dapat
mengetahui batas kewenangan
dalam membuka SOP.
Penataan Dokumen.
 Untuk memudahkan didalam pencarian
dokumen akreditasi Puskesmas/ Klinik
dikelompokan masing- masing bab/
kelompok pelayanan/ upaya dengan
diurutkan setiap urutan kriteria dengan
dipilah- pilah dalam bentuk tata dokumen.
 Apabila dokumen tersebut direkam
didalam buku maka urutan dokumen
tersebut diberi lembar penjelasan bahwa
dokumen tersebut didalam buku.
Example: 62

Kebijakan pelayanan Obat.

 Kebijakan pelayanan obat, yang berisi:
1. Kebijakan peresepan obat (termasuk peresepan obat narkotika dan psikotropika)
2. kebijakan pelayanan obat rawat inap dan rawat jalan
3. kebijakan penyediaan dan penggunaan obat
4. kebijakan pengendalian dan penilaian penyediaan dan penggunaan obat
5. kebijakan pelayanan obat 7 hari 24 jam pada Puskesmas dengan rawat darurat
6. kebijakan persepan obat sesuai formularium
7. Kebijakan penyediaan obat sesuai formularium
8. Kebijakan penanganan obat kedaluwarsa
9. Kebijakan tentang efek samping obat, riwayat alergi, obat yang dibawa pasien rawat
inap
10. Kebijakan monitoring efek samping obat
11. Kebijakan pengendalian pengawasan penggunaan psikotropika dan narkotika
12. Kebijakan penyediaan obat emergensi
13. Kebijakan jika terjadi kesalahan pemberian obat dan pelaporannya (KTD, KNC, dsb)
Pedoman pelayanan Obat
6
• Pendahuluan: latar belakang, ruang lingkup, landasan hukum 3
• Pengorganisasian
• Standar ketenagaan
• Standar fasilitas
• Tata laksana pelayanan Obat Puskesmas
– peresepan obat
– pelayanan obat
– pengadaan obat
– penyimpanan obat
– distribusi obat
– monitoring dan penilaian thd penggunaan dan penyediaan obat
– pencegahan dan penanganan obat kaduluwarsa
– pelayanan dan penyimpanan obat psikotropika dan narkotika
– rekonsiliasi obat
– monitoring efek samping obat
– penyediaan dan penggunaan obat emergensi
• Logistik pelayanan obat
• Kendali mutu pelayanan Apotek/ Pelayanan Obat dan Keselamatan
pasien
• Keselamatan kerja karyawan Apotek/ Pelayanan Obat
• Penutup
SOP
1. SOP peresepan obat (termasuk peresepan obat narkotika dan psikotropika)
2. SOP pelayanan obat rawat inap dan rawat jalan
3. SOP penyediaan dan penggunaan obat
4. SOP pengendalian dan penilaian penyediaan dan penggunaan obat
5. SOP pelayanan obat 7 hari 24 jam pada Puskesmas dengan rawat darurat
6. SOP monitoring persepan obat sesuai formularium
7. SOP penanganan obat kedaluwarsa
8. SOP penanganan efek samping obat, riwayat alergi, obat yang dibawa
pasien rawat inap
9. SOP monitoring efek samping obat
10. SOP pelayanan obat psikotropika dan narkotika
11. SOP pengendalian pengawasan penggunaan psikotropika dan narkotika
12. SOP jika terjadi kesalahan pemberian obat dan pelaporannya (KTD, KNC,
dsb)

64
Rekam Implementasi 6
5
Urutkan
 Urutkan kriteria.
 Urutkan Elemen Penilaian
(EP),
 Kalauada di buku atau
bendel lain beri
keterangan.
Matur Suwun
66
Diskusi: 6
7

 Bagi
3 Kelompok: (admen.
UKM, UKP).
 Susun dokumen iternal,