PENYUSUNAN

DOKUMEN AKREDITASI
KLINIK PRATAMA
HIRARKI DOKUMEN

Kebijakan

Pedoman/Panduan

(Rencana/KAK)
Program
Kegiatan SOP

Implementasi

Rekam implementasi
Kebijakan

Adalah peraturan atau keputusan

yang ditetapkan oleh Kepala /Pen.
Jawab Klinik, bersifat mengikat dan
wajib dilaksanakan oleh semua
pelaksana.
 SURAT KEPUTUSAN
KEPALA /PEN JWB KLINIK ……………..
NOMOR : ….. / KP/…./….
TENTANG
……………………………………………………………………………

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA /PEN JWB KLINIK ……………………….

Menimbang : bahwa………………………………………………………………………. ……………..………………………………………………………………..

Mengingat : 1. Undang-undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan.

2. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 75 tahun 2014 tentang Pusat Kesehatan Masyarakat.
3. ………………………………………..
4. dst.

MEMUTUSKAN
Menetapkan : ……………………………………………………………………………….

Kesatu :
Kedua :
Dst.
Ke….. : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan.
Ditetapkan di Bandung pada tanggal …………….,
KEPALA /PEN JWB KLINIK …………………,

Ttd

………………………………………….
(nama lengkap pejabat tanpa gelar)
 Menimbang : memuat uraian singkat ttg pokok-pokok
pikiran yg menjadi latar belakang dan alasan
pembuatan keputusan. Huruf awal kata menimbang
ditulis dengan huruf capital diakhiri dengan tanda
baca titik dua (, diletakkan di bagian kiri.
Konsiderran menimbang diawali dengan penomoran
menggunakan huruf kecil abjad dan dimulai dengan
kata bahwa dengan “b” huruf kecil, diakhiri dengan
titik koma (;)
 Mengingat: memuat dasar kewenangan dan
peraturan perundangan yang memerintahkan
pembuat keputusan tersebut. Peraturan
perundangan yang menjadi dasar hokum adalah
peraturan yang tingkatannya sederajat atau lebih
tinggi. Konsideran ini diletakkan di bagian kiri
tegak lurus dengan kata menimbang. Konsideran
yang berupa peraturan diurutkan dengan hirarki
tata perundangan diawali dengan nomor dengan
huruf angka 1,2,, dst diakhir dengan titik koma (;)
 Diktum:
Memutuskan : ditulis simetris ditengah seluruhnya dengan
huruf capital serta diletakkan ditengah margin.
Menetapkan dicantumkan setelah kata memutuskan
disejajarkan ke bawah dengan kata menimbang dan
mengingat, huruf awal kata menetapkan ditulis dengan
huruf capital,dan diakhiri dengan tanda baca titik dua (:)
Nama keputusan sesuai dengan judul seluruhnya ditulis
dengan huruf capital dan diakhiri dengan tanda baca
titik (.)
 Batang tubuh:
 Batang tubuh memuat semua substansi keputusan yang
dirumuskan dalam dictum-dictum:
 KESATU:
 KEDUA:
 Dst
 Dicantumkan saat berlakunya peraturan/keputusan,
perubahan, pembatalan, pencabutan ketentuan dari
peraturan lainnya
 Materi kebijakan dapat dibuat sebagai lampiran
peraturan/keputusan, dan pada halaman terakhir
ditandatangani oleh pejabat yang menetapkan
peraturan/keputusan
 Kaki:
 Kaki merupakan bagian akhir substansi peraturan/keputusan yang
memuat penanda tanganan penerapan peraturan/keputusan
terdiri atas tempat dan tanggal penetapan, nama jabatan, tanda
tangan pejabat, dan nama lengkap pejabat yang menanda
tangani
 Penandatanganan:
 Peraturan/keputusan kepala ditandatangani oleh Kepala FKTP,
ditulis nama tanpa gelar
 Lampiran:
 Halaman pertama harus dicantumkan judul dan nomor
peraturan/keputusnan
 Halaman akhir harus ditandatangani oleh Kepala FKTP
 Pedoman / Panduan
 Merupakan ketentuan dasar atau petunjuk
yang memberi arah untuk melakukan kegiatan.
 Diberlakukan dengan peraturan/keputusan
Kepala/Pen.Jawab Klinik. Peraturan ini tetap
berlaku walaupun ada pergantian
Kepala/Pen.Jawab Klinik
 Evaluasi dilakukan 2-3 th sekali.

 Penyusunannya wajib mengacu pada pedoman

atau panduan dari Kemenkes (jika tersedia).
Sistematika Pedoman Pelayanan
 Kata Pengantar  BAB III STANDAR FASILITAS
 BAB I PENDAHULUAN - Denah Ruang
- Latar Belakang - Standar Fasilitas

- Tujuan Pedoman  BAB IV TATALAKSANA PELAYANAN

- Lingkup Kegiatan
- Sasaran Pedoman
- Metode
- Ruang Lingkup Pedoman
- Langkah Kegiatan
- Batasan Operasional
 BAB V LOGISTIK
 BAB II STANDAR KETENAGAAN
 BAB VI KESELAMATAN SASARAN
- Kualifikasi SDM KEGIATAN/PROGRAM
- Distribusi Ketenagaan  BAB VII KESELAMATAN KERJA
- Jadwal Kegiatan  BAB VIII PENGENDALIAN MUTU
 BAB IX PENUTUP
 Sistematika Panduan Pelayanan

 BAB I DEFINISI
 BAB II RUANG LINGKUP
 BAB III TATALAKSANA
 BAB IV DOKUMENTASI
Contoh:
• Pedoman Pemeriksaan Fisik Diagnostik
• Pedoman Pengobatan Dasar
• Panduan Manajemen Risiko Kinis
• Panduan Program Keselamatan Pasien di Klinik Pratama.
Kerangka Acuan

 Disusun untuk program atau kegiatan yang akan

dilakukan Klinik a.l : Program pengembangan SDM,
peningkatan mutu Klinik dan keselamatan pasien,
pencegahan bencana dan kebakaran, pelatihan
triase gawat darurat, dsb.
 Harus jelas tujuan dan kegiatan yang akan
dilakukan untuk mencapai tujuan.
 Harus dijelaskan bagaimana cara melaksanakan
kegiatan agar tujuan tercapai dengan jadwal yang
jelas dan evaluasi serta pelaporan.
 Rekam Implementasi

 Adalah dokumen bukti obyektif dari

pelaksanaan kegiatan yang direncanakan.
 Harus dapat terbaca, segera dapat
teridentifikasi dan dapat diakses kembali.
Standar Operasional Prosedur

SOP
adalah serangkaian instruksi tertulis
yang dibakukan
sebagai acuan untuk menyelesaikan
proses kerja rutin tertentu
Tujuan Penyusunan SOP

Terlaksananya berbagai proses kerja rutin

secara
efektif, efisien, konsisten/seragam dan aman
dalam rangka
meningkatkan mutu pelayanan
melalui pemenuhan standar yang berlaku.
Manfaat SOP

 Memenuhi persyaratan standar pelayanan

Klinik Pratama.
 Mendokumentasikan langkah kegiatan.

 Memastikan seluruh staf Klinik paham

bagaimana melaksanakan pekerjaannya.
Ketentuan SOP

 Dalam satu institusi, digunakan Format SOP

yang seragam.
 Format SOP mengacu pada Pedoman
Penyusunan Dokumen Akreditasi FKTP.
(lihat lampiran Format SOP “minimal”)
 FORMAT SOP “MINIMAL”

STANDAR judul SOP

OPERASIONAL
PROSEDUR

NOMOR DOKUMEN :
DITETAPKAN OLEH
KLINIK PRATAMA NOMOR REVISI :
Ka./Pen Jwb Klinik

……………….. TANGGAL TERBIT :

……………………
HALAMAN :

PENGERTIAN

TUJUAN

KEBIJAKAN

REFERENSI

PROSEDUR

UNIT TERKAIT

Penyusun : Pemeriksa 1 : Pemeriksa 2 :

……………………………… ……………………………… ………………………………

Beberapa simbol pada bagan alir

Awal Kegiatan / Akhir Kegiatan

Kegiatan / aktivitas
Keputusan : ya atau tidak

Dokumen

Penghubung ( connector )
Arsip
Syarat SOP

 Harus disusun oleh yang melakukan pekerjaan atau unit kerja

terkait. Tim Mutu hanya memberi tanggapan/koreksi.
 Harus merupakan rangkaian dari suatu kegiatan.
 Harus dapat dikenali siapa melakukan apa, dimana, kapan
dan mengapa. Hindari kalimat majemuk.
 Harus jelas, ringkas dan dapat dilaksanakan.
 Untuk SOP tindakan agar memudahkan didalam melihat
langkah-langkahnya dapat ditambah dengan bagan alir,
persiapan alat dan bahan dan lain- lain, namun tidak boleh
mengurangi item-item yang ada di SOP.
Mekanisme Penyusunan SOP

 SOP yang telah disusun disampaikan ke Tim Mutu

 Tim Mutu memberi tanggapan atau koreksi,
memperbaiki dari sisi bahasa maupun penulisan,
melakukan penomoran, dan mengecek ulang SOP
yang akan ditandatangani.
 SOP disahkan/ditetapkan oleh Ka/ Pen.Jawab
Klinik.
 SOP disosialisasikan kepada seluruh pelaksana.
Pencatatan Dokumen SOP

 Sebaiknya dilakukan secara terpusat, oleh

pengendali dokumen.
 SOP diberi nomor dokumen yang diatur
berdasarkan kebijakan puskesmas tentang
pemberian nomor, kemudian dicatat dalam
daftar dokumen internal.
Pendistribusian Dokumen SOP

 Distribusi SOP kepada unit pelaksana

dan/atau unit kerja lainnya harus memakai
ekspedisi atau formulir tanda terima.
 SOP yang didistribusikan diberi stempel
TERKENDALI dan tercatat dalam Daftar
Distribusi Dokumen Terkendali.
 SOP untuk kebutuhan eksternal tidak dapat
digunakan sebagai acuan dalam melakukan
pekerjaan, diberi stempel TIDAK TERKENDALI.
Penarikan Dokumen SOP

 Apabila telah diterbitkan SOP revisi, maka

SOP lama harus ditarik dengan mengisi format
usulan penambahan/penarikan dokumen.
 Dokumen SOP induk yang sudah tidak berlaku
dibubuhi stempel KEDALUWARSA, diarsipkan
untuk selama 2 tahun.
 Dokumen SOP dapat dimusnahkan sesuai waktu
yang telah ditetapkan.
Evaluasi Penerapan SOP
Menilai kepatuhan thd prosedur dgn DAFTAR TILIK :
 Identifikasi prosedur yang membutuhkan daftar

tilik. Jangan SOP yang kompleks.

 Buat format daftar tilik yang berisi urutan kerja

(Langkah-langkah) yang harus dilakukan.

 Lakukan uji coba dan perbaikan jika perlu.

 Standarisasi daftar tilik

 Compliance Rate = Jumlah Ya x 100 %

Jml Ya+Tidak
Evaluasi Isi SOP

 Dilakukan sesuai kebutuhan oleh masing-masing

unit kerja, minimal 2 tahun sekali.
 Revisi perlu dilakukan apabila :

- Alur sudah tidak sesuai dengan keadaan

- Adanya perkembangan IPTEK pelayanan kes.
- Adanya perubahan organisasi/kebijakan atau
perubahan fasilitas.
PRINSIP PENYUSUNAN SOP

TULIS YANG DIKERJAKAN

KERJAKAN YANG DITULIS

BISA DIBUKTIKAN

DAN DAPAT DITELUSURI