PENYUSUNAN DOKUMEN

AKREDITASI KLINIK
dr. Augustin Rachmad Tjahyadi
 DASAR HUKUM
• PERMENKES NO.34 TAHUN 2022 TENTANG AKREDITASI
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT, KLINIK, LABORATORIUM
KESEHATAN, UNIT TRANSFUSI DARAH, TEMPAT PRAKTIK
MANDIRI DOKTER, DAN TEMPAT PRAKTIK MANDIRI
DOKTER GIGI.
• Bab II Pasal 3
1. Setiap Puskesmas, Klinik wajib akreditasi
2. Akreditasi dilakukan paling lambat 2 tahun sejak
memperoleh ijin operasional
• Bab II Pasal 4  re-akreditasi secara berkala setiap 5 tahun
 PENGERTIAN
• Klinik adalah fasilitas pelayanan kesehatan yang
menyelenggarakan pelayanan kesehatan yang
menyediakan pelayanana medik dasar dan/atau
spesialistik secara komprehensif.
• Klinik Pratama adalah klinik yang hanya
menyelenggarakan pelayanan medik dasar, sesuai
dengan kompetensi dokter atau dokter gigi.
• Klinik Utama adalah klinik yang menyelenggarakan
pelayanan medis spesialistik atau pelayanan medik
dasar dan spesialistik.
 PEMBAGIAN BIDANG KERJA
1. TATA KELOLA SUMBER DAYA
2. TATA KELOLA PELAYANAN DAN PENUNJANG
 TAHAPAN AKREDITASI
1. PERSIAPAN AKREDITASI
• Workshop akreditasi  maret
• Pemahaman standart instrumen  april
• Persiapan dokumen  april & mei
• Implementasi  juni, juli, agustus
• Self Assesment dan Pra Survei  september
• Survei  oktober / november
1. PELAKSANAAN AKREDITASI
2. PASCA AKREDITASI
 …persiapan akreditasi
• PERSIAPAN AKREDITASI ;
1. PENGISIAN PENILAIAN MANDIRI (SELF
ASSESSMENT)
2. PENYUSUNAN PROGRAM PENINGKATAN
MUTU
3. PENETAPAN DAN PENGUKURAN INDIKATOR
MUTU
4. PELAPORAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN
 DOKUMEN AKREDITASI KLINIK
1. DOKUMEN INTERNAL
• Kebijakan/SK
• SOP/SPO
• Pedoman / Panduan
2. DOKUMEN EKSTERNAL
• PER-UU-AN
• Pedoman
• Juknis/juklak
3. REKAM IMPLEMENTASI
• Undangan
• Daftar hadir
• Notulen
• Foto
 JENIS DOKUMEN
(PENGENDALIAN DOKUMEN)
• DOKUMEN INDUK
Dokumen asli dan telah disahkan pimpinan klinik
• DOKUMEN TERKENDALI
Dokumen yang didistribusikan ke tiap unit/pelaksana, fc dari
dokumen asli, ada stempel “TERKENDALI”
• DOKUMEN TIDAK TERKENDALI
Dokumen u/ kebutuhan eksternal atau permintaan pihak luar klinik,
digunakan u/ keperluan insidentil, ada stempel “TIDAK TERKENDALI”
• DOKUMEN KADALUWARSA
Dokumen yang sudah tidak berlaku lagi karena telah terjadi
perubahan / revisi, ada stempel “ KADALUWARSA”
 KEBIJAKAN / SK
Peraturan/Keputusan yang ditetapkan oleh
Pimpinan Klinik yang merupakan garis besar yang
bersifat mengikat dan wajib dilaksanakan oleh:
penanggung jawab maupun pelaksana.

Berdasarkan kebijakan tersebut, disusun

pedoman/panduan dan standar operasional
prosedur (SOP) yang memberikan kejelasan
langkah-langkah dalam pelaksanaan kegiatan di
klinik.
Penyusunan Peraturan/Surat Keputusan tersebut harus
didasarkan pada peraturan perundangan :
 Undang-undang/PERPU
 Peraturan Pemerintah,
 Peraturan Presiden,
 Peraturan Daerah,
 Peraturan Kepala Daerah,
 Peraturan Menteri
 Pedoman-pedoman teknis yang berlaku (Nasional, provinsi, Kabupaten)
• Peraturan/Surat Keputusan Pimpinan Klinik dapat dituangkan
dalam pasal-pasal/diktum dalam keputusan tersebut, atau
merupakan lampiran dari peraturan/keputusan.
FORMAT KEBIJAKAN / SURAT KEPUTUSAN

PEMBUKAAN

KONSIDERAN

DIKTUM

BATANG TUBUH

KAKI
B
A
G
I Kebijakan KEPUTUSAN DIREKTUR KLINIK …
A Nomor :……………………
N Nomor
TENTANG
P KEBIJAKAN PELAYANAN KLINIS
E Judul
M
B FRASA DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA
U
K JABATAN
A DIREKTUR X,
A
N
K Menimbang : a. bahwa …………………..;
O b. bahwa …………………..;
N
S Mengingat : 1. Undang-undang Nomor 32 tahun 2020
I Tentang ………………;
D 2. Peraturan Menteri Kesehatan Republik
E Nomor 75 Tahun 2014 Tentang …………;
R
A
N
B
A
G
I
MEMUTUSKAN
A
N
Menetapkan : KEPUTUSAN DIREKTUR KLINIK X
D TENTANG PELAYANAN KLINIS
I
K
T
U
M
 Kesatu : Pelayanan yang dilakukan di Klinik X
sebagaimana tercantum dalam Lampiran
merupakan bagian yang tidak terpisahkan
dari surat keputusan ini.

B Kedua : Surat keputusan ini berlaku sejak tanggal

A ditetapkan dengan ketentuan apabila
T dikemudian hari terdapat kekeliruan akan
A diadakanperbaikan/perubahan sebagaimana
N mestinya.
G
Bagian
T kaki
U Ditetapkan di : …………………
B Pada tanggal : 1 April 2015
U DIREKTUR X,
H   
Nama (tanpa gelar)
 …….. Lanjutan BATANG TUBUH

 Lampiran peraturan/keputusan:
 Halaman pertama harus dicantumkan judul dan
nomor peraturan/keputusan
Halaman terakhir harus ditanda tangani oleh
Kepala FKTP.

Khusus “Peraturan” pada Batang Tubuh tidak ditulis

dalam diktum tetapi dalam Bab-bab dan Pasal-
pasal.
 PENYUSUNAN
STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR
(SOP)
 PENGERTIAN SOP
Standar Operasional Prosedur (SOP) :
Serangkaian instruksi tertulis yang dibakukan mengenai
berbagai proses penyelenggaraan aktifitas organisasi,
bagaimana dan kapan harus dilakukan, di mana dan oleh
siapa dilakukan (Permenpan No.035 Tahun 2012).

Standar Prosedur Operasional (SPO) adalah suatu perangkat

instruksi/ langkah- langkah yang dibakukan untuk
menyelesaikan proses kerja rutin tertentu. (Undang-undang
No. 29 Tahun 2004, tentang Praktik Kedokteran dan Undang-
undang No. 44 Tahun 2009, tentang Rumah Sakit serta UU
No.36 Tahun 2009 Tentang Kesehatan)
 Perbedaan SOP dan SPO

SOP • Istilah prosedur

bersifat institusi
(dipakai dlm
akreditasi Pusk) maupun perorangan

• Istilah prosedur lebih

SPO bersifat perorangan
(Tidak dipakai)
Manfaat SOP :
 Mendokumentasi langkah-langkah
kegiatan
 Memastikan staf klinik memahami
bagaimana melaksanakan pekerjaannya.
 Memenuhi persyaratan standar
pelayanan klinik
 Format SOP

 Klinik perlu bakukan format SOP agar tidak terjadi

penggunaan banyak format (prinsip :
seragam/klinik)

 Jika ada format baku berdasarkan Perda : ikuti

format tersebut

 Jika belum ada format baku : ikuti format dalam

pedoman penyusunan dokumen akreditasi
 Judul
Logo KLINIK
No. Dokumen :
SOP No. Revisi : 00
Tanggal terbit : 1 Januari 2018
Halaman : 1/3

1. Pengertian
Nama Nama Direktur
Klinik Ttd Direktur Klinik
2. Tujuan Kata kunci : Sebagai acuan penerapan langkah –
langkah petugas untuk …
3. Kebijakan Keputusan Direktur X … Tentang …
4. Referensi Permenkes, Perpu, UU, Perda, Pedoman, Panduan dll
5. Prosedur/ 1.
Langkah-langkah 2. dst
6. Diagram alir -
(jika dibutuhkan)
7. Unit terkait Unit yang menggunakan sop tersebut atau berkaitan
Petunjuk Pengisian SOP :

 Logo yang dipakai adalah klinik

 Kotak Heading / KOP : Hanya pada halaman
pertama
 Pengisian item kop SOP
 JUDUL : tulislah judul SOP
 NOMOR DOKUMEN : Tulis No. Dokumen sesuai
dengan ketentuan penomoran yang berlaku di
klinik
 NOMOR REVISI : huruf (A,B,C, ….dst) atau angka
(0,1,2,3,…….dst). Untuk dok baru (belum pernah
revisi, tulis A atau angka 0 sedangkan jika revisi
pertama tulis B atau angka 2, …….dst
 TANGGAL TERBIT : tulis sesuai dengan tanggal
diberlakukannnya SOP tersebut
 Pengisian item kop SOP (lanjutan)

 HALAMAN :
 tulis nomor halaman dan cantumkan juga
jumlah halaman, misalnya : 1/5
 Halaman pertama diisi pada kotak heading SOP,
hlaman selanjutnya pada catatan kaki (footer),
misalnya 2/5
 Ttd direktur: cantumkan tanda tangan
direktur
 Nama Direktur.
 Pengisian Bagian Isi SOP

1. Pengertian :
berisi penjelasan dan atau definisi tentang istilah
yang mungkin sulit dipahami atau menyebabkan
salah pengertian/ menimbulkan multi persepsi.
Pengertian pertama adalah mendefinisikan judul

2.Tujuan:
Berisi tujuan pelaksanaan SOP
Kata kunci : sebagai acuan bagi petugas dalam
melaksanakan …………
 Pengisian Bagian Isi SOP (lanjutan)
3. Kebijakan :
 Berisi kebijakan Direktur yg menjadi
dasar dibuatnya SOP tersebut
 Misalnya SOP Cuci Tangan 6 langkah
WHO, maka Kebijakannnya : SK Direktur
X no …..tahun 2015 Tentang PPI
 Pengisian Bagian Isi SOP (lanjutan)
4. Referensi :
 Dokumen eksternal sebagai acuan
penyusunan SOP tersebut
 Dalam bentuk : buku, peraturan
perundang-undangan, pedoman, juknis
dan lain sebagainya
 Pengisian Bagian Isi SOP (lanjutan)
5. Langkah-langkah/Prosedur :
 Merupakan bagian utama yg
menguraikan langkah-langkah kegiatan
utk menyelesaikan proses kerja tertentu
 Sesuai urutan langkah-langkah kegiatan
 Kalimat yang singat, tepat dan jelas
(hindari kalimat majemuk) dan sesuai
pola kalimat Subyek, predikat dan obyek
• 7. Diagram Alir (jika ada)
Jika tidak ada, item tidak bileh dihilangkan dari
format SOP.
 Pengisian Bagian Isi SOP (lanjutan)
7. Unit terkait :
 Tulis unit-unit yang terkait dengan SOP
(menggunakan SOP)
 Syarat penyusunan SOP
1. Ditulis oleh mereka yg melakukan pekerjaan
(unit yg berkaitan dgn SOP)
 Keterlibatan dlm penyusunan dpt
meningkatkan komitmen utk
melaksanakan SOP
2. SOP merupakan alur pelaksanaan kegiatan
 Buatkan langkah pelaksanaan dan alur
pelaksanaan kegiatan utk konsultasi
dengan tim mutu
 Syarat penyusunan SOP (lanjutan)

3. Jangan menggunakan kalimat majemuk

4. Subyek, predikat dan obyek kalimat harus
jelas
5. SOP harus jelas, ringkas dan mudah
dilaksanakan
 Syarat penyusunan SOP (lanjutan)

6. SOP harus memperhatikan keselamatan,

keamanan dan kenyaman pasien
7. SOP harus mengacu pada sandar profesi,
standar pelayanan dan perkembangan IPTEK
kesehatan
 Evaluasi SOP

Evaluasi Sesuai kebutuhan/minimal

Evaluasi
Isi SOP 2 thn sekali oleh masing2
Penerapan SOP
unit.

Tetap Perlu Revisi :

Daftar tilik/  Alur SOP tidak sesuai dgn
check list dipakai
keadaan terkini
 Ada perkembangan IPTEK
 Perubahan
Tingkat kepatuhan
petugas terhadap organisasi/kebijakan
 Ada perubahan referensi
SOP
 FUNGSI TIM MUTU / PMKP DALAM
PENYUSUNAN DOKUMEN
• MEMBERIKAN TANGGAPAN, MENGOREKSI DAN MEMPERBAIKI
DOKUMEN YANG TELAH DISUSUN OLEH PELAKSANA ATAU UNIT
KERJA BAIK DARI SEGI BAHASA MAUPUN PENULISAN.
• KOORDINASI PROSES PEMBUATAN DOKUMEN AGAR TIDAK
TERJADI DUPLIKASI DAN TUMPANG TINDIH ANTAR UNIT
• MEMASTIKAN SEMUA SOP SESUAI DENGAN KEBIJAKAN, DAN
SESUAI REFERENSI TERBARU
• MEMASTIKAN SEMUA DOKUMEN SUDAH DI TTD PIMPINAN
KLINIK
• MENSOSIALISASIKAN SOP AGAR DIKENALI DAN DILAKSANAKAN
SELURUH STAF
 KAPAN SK HARUS DIREVISI?
1. PADA BAGIAN MENGINGAT, ADA
PERATURAN ATAU PERUNDANG-UNDANGAN
YANG BARU.
2. ADA REVISI DARI ISI SK
3. ADA REVISI DARI LAMPIRAN SK
 KAPAN SOP DIREVISI?
1. ADA PERUBAHAN KEBIJAKAN
2. ADA PERUBAHAN REFERENSI
3. ADA PERUBAHAN PROSEDUR / LANGKAH-
LANGKAH
4. ADA PERUBAHAN DIAGRAM ALIR
5. ADA PERUBAHAN UNIT TERKAIT
TERIMA KASIH