Pedoman Pengelolaan Dokumen Akreditasi

Rumah Sakit QIM

 1

BAB I
PENDAHULUAN

Standar Asuhan Keperawatan adalah uraian pernyataan tingkat kinerja yang diinginkan
sehingga kualitas struktur, proses dan hasil yang dapat dinilai. Standar asuhan keperawatan
berarti pernyataan kualitas yang diinginkan dan dapat dinilai pemberian asuhan keperawatan
terhadap pasien/ klien. Hubungan antara kualitas layanan dan standar menjadi hal yang saling
yang terkait erat, karena melalui standar dapat dikuantifikasi sebagai bukti layanan
meningkat dan memburuk (Wilkinson, 2006)

A. Latar Belakang

Akreditasi rumah sakit merupakan peningkatan mutu yang dilakukan dengan

membangun sistem dan budaya mutu. Melalui akreditasi rumah sakit akan ada perbaikan
sistem yang meliputi imput, proses, dan output. Standar input RS terdiri dari fasilitasdan
SDm, standar proses meliputi kebijakan, pedoman, prosedur dan bukti terlaksananya kegiatan
harus terdokumentasikan dengan baik, standar output yang merupakan kinerja RS yang
diukur dengan indikator mutu RS juga harus terdokumentasikan secara terus menerus
demikian juga evaluasinya.
Cara penilaian akreditasi adalah dilakukan melalui pembuktian DOKUMEN,
wawancara, on-site observasi, edukasi tentang pemenuhan standar. oleh karena itu dokumen
akreditasi yang merupakan hal yang paling penting yang harus disiapkan oleh RS.
Mengingat pentingnya dokumen sebagai salah satu cara penilaian maka perlu disusun
Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi RS.

B. Tujuan
Tujuan yang hendak dicapai adalah :
1. Tersedianya panduan dalam penyusunan dokumen
2. Tersedia panduan untuk menyusun kebijakan, pedoman, dan prosedur
3. Tersedia panduan untuk sosialisai instrumen akreditasi
 2

BAB II
KETENTUAN UMUM

A. Pengertian
Dokumen akreditasi adalah semua dokumen yang harus disiapkan RS untuk memnuhi
Instrumen Akreditasi RS. Jenis dan macam dokumen mengacu pada standar dan
parameter, definisi operasional serta cara pembuktian dokumen yang ada di dalam
Instrumen Akreditasi:
Jenis dan macam dokumen yang dapat dikelompokkan adalah:
No Nama Dokumen Kode
1 Kebijakan 01
2 Pedoman 02
3 Prosedur 03
4 Program 04
5 Bukti Tertulis Kegiatan 06
6 Dokumen Pendukung Lainnya mis: ijasah sertifikat pelatihan 07
kaliberasi, dan lain-lain

B. Prinsip Penyusunan Dokumen

1. Kebijakan
kebijakan RS adalah keputusan Direktur pada tataran strategis atau bersifat garis
besar yang mengikat pegawai RS. bila kebijakanbersifat garis besar maka untuk
penerapan kebijakan tersebut perlu disusun pedoman dan atau prosedur sehingga ada
kejelasan langkah-langkah untuk melaksanakan kebijakan tersebut.
format kebijakan terlampir.

2. Pedoman
pedoman adalah acuan untuk melaksanakan kegiatan secara garis besar. karena acuan
yang ditulis dalam pedoman hanya garis besar saja, maka untuk melaksanakan
kegiatan kadang perlu dirin atau dilengkapi dengan prosedur.
hal-hal yang perlu diperhatikan dalam dokumen pedoman yaitu:
a. setiap pedoman harus dilengkapi dengan Surat Keputusan Direktur RS untuk
pemberlakuan pedoman tersebut.
b. setiap pedoman di evaluasi minimal 2-3 tahun sekali
 3

c. bila departemen Kesehatan sudah menerbitkan pedoman untuk suatu

kegiatan/pelayanan tertentu maka RS dalam membuat pedoman wajib mengacu
pedomanyang ditertibkan oleh Departemen Kesehatan
d. walaupun format baku:
i. SK Direktur pemberlakuan pedoman
ii. kata pengantar
iii. kata sambutan
iv. daftar
v. Bab I Pendahuluan: dapat berisi latar belakang, tujuan, sasaran, ruang
lingkup pedoman,dasar hukum, dan lan sebagainya.
vi. Bab II Ketentuan Umum
vii. Bab III Materi Isi
viii. Bab IV Monitoring dan Evaluasi
ix. Bab V Penutup
x. Lampiran

3. prosedur
a. Istilah yang digunakan adalah prosedur tetap
b. Prosedur tetap adalh suatu perangkat instruksi yang memberikan langkah-langkah
berurutan yang sudah diuji dan disetujui dalam melaksanakan berbagai kegiatan,
sehingga membantu mengurangi kesalahan dan pelayanan sub standar.

BAB III
TIM PENGELOLA DOKUMEN AKREDITASI
1. KETUA
 4

a. Memimpin Tim Pengelola Dokumen Akreditasidalam membuat dan menjalankan

prosedur tetap di Rumah Sakit QIM.
b. Bertanggung jawab atas pelaksanaan Dokumen Akreditasisecara menyeluruh dan
tersosialisasi yang berada di setiap ruangan di rumah sakit
c. Memberikan usulan rekomendasi perbaikan Dokumen Akreditasikepada direktur atas
analisa laporan internal yang diterima
d. Mengkoordinasi kegiatan pelaksanaan Dokumen Akreditasi
2. SEKRETARIS
a. Menangani tugas-tugas kesekretariatan dan pengelolaan dokumen yang berkaitan
dengan Dokumen Akreditasisebagai media informasiantara lain pengecekan terhadap
tata tulis, penomoran, penyimpanan, dan pendistribusian
b. Menerima data laporan insiden internal, analisa, dan monitoring, untuk kemudian
mencatat dan meneruskan rekomendasi perbaikan prosedur tetap
c. Mengatur jadwal rapat dan meliput/membuat notulen rapat.
3. ANGGOTA
a. Menangani tugas-tugas yang berkaitan dengan pelaksanaan Dokumen Akreditasi
b. melaksanakan rekomendasi perbaikan Dokumen Akreditasi
c. Melaksanakan verifikasi dan penilaian terhadap draft Dokumen Akreditasisebelum
disetujui oleh direktur.
d. Bekerja sama dengan seluruh instalasi dalam pengelolaan dan sosialisasi Dokumen
Akreditasi
5
 6

BAB IV

PENYUSUNAN KEBIJAKAN

Kebijakan RS adalah kebijakan Direktur RS pada tataran strategis atau bersifat garis
besar yang mengikat pegawai RS. Mengingat kebijakan adalah merupakan keputusan
Direktur RS maka bentuk dokumen kebijakan adalah Surat Keputusan Direktur, dimana
dituangkan dalam pasal atau merupakan lampiran surat keputusan.

Format Surat Keputusan Direktur

1. Judul:
Surat Keputusan Direktur Tentang …………
2. No:
sesuai dengan nomer surat Keputusan
3. Menimbang :
Isinya adalah justifikasi atau alasan mengapa surat keputusan tersebut dilakukan
4. Mengingat:
Isinya adalah peraturan-peraturan yang mendasari kebijakan dapat dikeluarkan. Contoh:
Undang-undang, Peraturan Pemerintah, Peraturan Presiden, SK Menteri, SK Direktur dst
5. Memutuskan
Ditulis sesuai dengan judul surat
6. Menetapkan:
a. Bisa berbentuk pertama, ke dua, dst.
7. Tanda tangan Direktur RS ada di kanan bawah, nila kebijakan ada di lampiran surat
keputusan maka dihalaman terakhir lampiran harus diberi tanda tangan Direktur RS.
8. Lampiran
a. Halaman pertama harus dicantumkan judul dan nomer surat keputusan
b. Halaman terakhir harus ditandatangani oleh Direktur RS
 7

KEPUTUSAN DIREKTUR RS XXX

NOMOR : YYY
TENTANG
PEMBENTUKAN UNIT/ INSTALASI ZZZ
AAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAA
DI RS XXX

DIREKTUR RS XXX

Menimbang : a. bahwa dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan dan guna

kelancaran tugas, maka dibentuk Unit ZZZ dan disusun Struktur
Organisasi dan Tata Kerja di Rumah Sakit XXX;
b. bahwa untuk keperluan di atas perlu diterbitkan Keputusan
Direktur RS XXX.

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor

2. Undang-Undang Nomor 36 tahun 2009 tentang Kesehatan;
3. Undang-Undang Nomor 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit;
4. Peraturan Menteri Kesehatan RI nomor …….tentang….;
5. Peraturan Daerah Nomor …….tentang SOTK RS XXX
6 Peraturan Daerah Nomor …….tentang Pengangkatan
……….sebagai Direktur RS XXX.

MEMUTUSKAN
Menetapkan : CAPITAL
Pertama : Membentuk unit ZZZ dan memberlakukan Struktur Organisasi dan
Tata Kerja Unit/ Instalasi ZZZsebagaimana dalam lampiran I;
Kedua : Memberlakukan Tugas Pokok dan Fungsi sebagaimana dalam
lampiran II;
Ketiga : Mengangkat dan menetapkan personil yang dianggap cakap dan
mampu untuk menjalankan tugas sebagimana dalam lampiran III;
Keempat : Memberlakukan hubungan/ mekanisme unit/ instalasi dengan unit/
instalasi di dalam maupun di uar rumah sakit.
Kelima : Segala biaya yang timbul akibat diterbitkannya Surat keputusan ini
dibebankan pada anggaran RS;
KEENAM ..
 8

Keenam : Keputusan ini berlaku sejak penetapan untuk masa selama 3 (tiga)
tahun dan apabila dikemudian hari didapatkan kekeliruan, akan
diperbaiki sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di :
Pada tanggal :

Direktur Rumah Sakit QIM

dr. RATNA ISMOYOWATI, MARS

LAMPIRAN I
SK DIREKTUR NOMOR :…………………..
TENTANG …………………………………..

STRUKTUR ORGANISASI DAN TATA KERJA

UNIT/ INSTALASI ……………………………………
RS ………………………………………………………

Ditetapkan di :
Pada tanggal :

Direktur Rumah Sakit QIM

dr. RATNA ISMOYOWATI, MARS

V
G
M
O
F
S
N
L
A
P
U
T
K
E
R
I
D
9
 10

BAB V
PEDOMAN
Pedoman adalah acuan untuk melaksanakan kegiatan secara garis besar. Karena
acuan yang ditulis di dalam pedoman hanya garis besar saja maka untuk melaksanakan
kegiatan kadang-kadang perlu dirinci atau dilengkapi dengan prosedur. Ada beberapa
hal yang perlu diperhatikan untuk dokumen pedoman ini yaitu:

1. Setiap pedoman harus dilengkapi dengan Surat keputusan Direktur RS untuk

pemberlakuan pedoman tersebut. Pedoman diberlakukan untuk 2-3 tahun atau
sesuai dengan kebutuhan.
2. Setiap pedoman di evaluasi minimal 2-3 tahun sekali atau sesuai dengan
kebutuhan.
3. Pedoman yang disusun oleh RS wajib mengacu dari pedoman Departemen
Kesehatan RI.
4. Sistematika yang digunakan adalah:
a. SK Direktur tentang pemberlakuan pedoman
b. Kata pengantar dari Tim Penyusun
c. Kata Sambutan Direktur RS
d. Daftar Isi:
i. Bab I: Pendahuluan: latar belakang, tujuan dsb
ii. Bab II: Ketentuan Umum
iii. Bab III : Isi
iv. Bab IV: Monitoring dan evaluasi
v. Bab V : Penutup
vi. Lampiran-lampiran misal SK Tim Penyusun

Sistematika tersebut bukanlah baku karena materi isi pedoman bisa saja lebih dari satu
karena sangat terkait dengan hal-hal yang akan dibuatkan acuannya.
 11

BAB VI
PENYUSUNAN PROSEDUR TETAP
A. Hal-hal yang perlu diingat:
1. Penyusun Prosedur tetap
2. Cara merencanakan dan mengembangkan prosedur tetap
3. Prosedur tetap dapat dikenali
4. Prosedur tetap harus disosialisasi
5. Pengendalian Prosedur tetap (nomor, revisi, dan distribusi)
B. Syarat Penyusunan Prosedur Tetap
9. identifikasi kebutuhan yakni mengidentifikasi apakah kegiatan yang dilakukan
saat ini sudah ada prosedur tetapnya atau belum, jika sudah ada sebaiknya diuji
efektivitas dan kelayakannya
10. Prosedur tetap harus ditulis oleh mereka yang melakukan pekerjaan tersebut
atau oleh unit kerja tersebut.
11. prosedur tetap harus merupakn flow chart dari suatu kegiatan
12. di dalam prosedur tetap dapat dikenali prinsip 5 W + 1 H
13. Prosedur tetap menggunakan bahasa yang mudah dimengerti dan dipahami,
isinya ringkas, jelas, dan mudah dilaksanakan.
14. Isi Prosedur Tetap
a. pengertian
b. tujuan
c. Kebijakan
d. prosedur

C. Proses penyusunan prosedur tetap

1. prosedur tetap disusun menggunakan format yang sesui dengan lampiran Surat
Edaran Direktur Pelayanan Medik Spesialistik No YM.00.02.2.2.837 tertanggal
1 Juni 2011, perihal bentuk prosedur tetap.
2. penyusunan prosedur tetap dapat dikelola oleh suatu Tim dengan mekanisme
sebagai berikut:
a. pelaksana unit kerja terkait menyusun draft prosedur tetap
b. draft prosedur tetapkemudian diajukan kepada Tim Pengelola Prosedur
Tetap
c. Fungsi Tim Pengelola Prosedur Tetap adalah:
i. memberikan tanggapan, mengoreksi dan memperbaiki terhadap
prosedur tetap yang telah disusun oleh pelaksana/unit kerja baik dari
segi bahasa maupun penulisan.
ii. sebagai koordinator dari prosedur yang sudah dibuat oleh masing-
masing unit kerja sehingga tidak terjadi duplikasi atau tumpang tindih
prosedur tetap
iii. melakukan verifikasi dan cek ulang terhadap draft yang akan
ditandatangani oelh Direktur.
3. penyusunan prosedur tetap dilakukan dengan mengidentifikasi kebutuhan
prosedur tetap
4. mengingat prosedur tetap merupakan flow chart dari proses kegiatan maka
untuk memperoleh pengertian yang jelas bagi subjek, maka penulisan dimulai
dengan membuat flowchat.
5. setelah dibuatkan flow chart maka diuraikan kegiatan masing-masing:
a. semua prosedur tetap harus ditandatangani oleh Direktur
 12

b. untuk proseur tetap pelayanan dan administrasi, sebagian memerlukan uji

coba
c. sumber materi prosedur tetapdapat diperoleh dari pertemuan ilmiah,
pertemuan perumahsakitan, studi banding ke RS lain, literatur dan
sebagainya
d. agar prosedur tetap dapat dikenali oelh pelaksana maka perlu dilakukan
sosialisasi prosedur tetap. misalnya prosedur tetap
6. yang mempengaruhi keberhasilan penyusunan prosedur tetap
a. komitmen dari direktur rs
b. petugas yang kompeten dalam penyusunan prosedur tetap
c. ada target waktu
d. adanya pemantauan dan pelaporan kemajuan penyusunan prosedur tetap

TATA CARA PENULISAN PROSEDUR TETAP

I. PENGERTIAN

A. Tata cara penulisan adalah pengaturan teknis cara pengetikan suatu Prosedur
Tetap (Protap) yang meliputi jenis dan ukuran kertas, margin pengetikan,
desain format (ukuran sel pada heading dan isi), jenis dan ukuran font dan
heading Protap pada halaman 1, 2 dan seterusnya.
B. Prosedur Tetap (Protap) adalah berisi langkah-langkah kegiatan untuk
menyelesaikan untuk menyelesaikan proses kerja tertentudan staf/petugas
yang berwenang. Dapat dicantumkan alat/formulir/fasilitas yang digunakan,
waktu, frekuensi dalan program kerja tersebut. (Pedoman Penyusunan SOP
untuk RS-KARS Depkes 2001).
C. Bila memungkinkan Protap juga menguraikan secara lengkap unsur-unsur :
Siapa, Apa, Dimana, Kapan dan Bgaimana (Who, What, Where, When
and How). Prosedur Tetap adalah suatu perangkat instruksi/langkah-langkah
yang dibakukan untuk menyelesaikan suatu proses kerja rutin tertentu.

II. MAKSUD DAN TUJUAN

A. Maksud
Ketentuan teknis penulisan Protap dimaksudkan untuk memberikan aturan
dan pedoman dalam penlisan/pengetikan suatu Protap di Rumah Sakit QIM
B. Tujuan
Terwujudnya acuan atau ketentuan untuk penulisan/pengetikan suatu Protap
sehingga semua Protap di Rumah Sakit QIM seragam
penulisan/pengetikannya.

III. KETENTUAN

Teknis penulisan Protap yang ditentukan meliputi :

A. Kertas untuk pengetikan Protap : jenis, berat, ukuran, jarak margin.
B. Logo Rumah Sakit QIM : Warna, ukuran.
C. Sel-sel di dalam Heading Protap : Ukuran dan isi sel.
D. Huruf : Jenis huruf, besar huruf dan kualitas cetak
E. Bentuk Heading pada halaman 1, 2 dan seterusnya dari suatu Protap
Ketentuan secara rinci, seperti terlampir sebagai bagian tak terpisahkan dari
ketentuan ini.
 13

IV. SOSIALISASI

Ketentuan teknis penulisan Protap ini ditetapkan dengan Surat Keputusan

Direktur Rumah Sakit QIM. Agar dilaksanakan di setiap unit kerja maka perlu
disosialisasikan dengan cara antara lain :
A. Surat Edaran Direktur untuk dipahami dan dilaksanakan oleh semua staf dan
kepala unit kerja.
B. Dikirimkan kepada Kepala Unit Kerja untuk disosialisasikan kepada staf di
unitnya.
C. Dijelaskan pada Rapat Koordinasi Struktural, Fungsional dan Akreditasi
Rumah Sakit

V. MONTORING DAN EVALUASI

Setelah ketentuan teknis penulisan Protap ini ditetapkan dengan Surat

Keputusan Direktur dan disosialisasikan,dipandang perlu dilakukan monitoring
pada pemahaman dan pelaksanaan penulisan/pengetikan Protap di unit kerja
sesuai dengan ketentuan ini.
Evaluasi mencakup isi ketentuan dan cakupan dari sosialisasi ketentuan.
A. Apakah ketentuan telah diterima oleh setiap Kepala Unit Kerja
B. Apakah penjelasan mengenai ketentuan ini di dalam Rapat Koordinasi
Struktural. Fungsional dan Akreditasi Rumah Sakit telah dipahami oleh
peserta.
C. Dikirim kepada setiap Ketua Pokja, Surveyor dan atau anggota Pokja
Akreditasi Rumah Sakit.

TEKNIK PENULISAN PROSEDUR TETAP (PROTAP)

I. KERTAS
A. Jenis kertas : HVS A4 70 gram
B. Paper Size (ukuran kertas) : 21,59 x 27,94 cm
C. Margin (batas tepi)
1. Top (tepi atas) : 3 cm
2. Bottom (tepi bawah) : 2 cm
3. Left (tepi kiri) : 3 cm
4. Right (tepi kanan) : 2 cm

II. UKURAN KOTAK HEADING :

A. Sel Logo Rumah Sakit QIM : 4 x 4 cm
B. Sel Judul Protap : 12 x 2 cm
C. Sel No. Dokumen : 4 x 2 cm
D. Sel No. Revisi : 4 x 2 cm
E. Sel Nomor Halaman : 4 x 2 cm
F. Sel “Prosedur Tetap” halaman I : 4 x 3 cm
G. Sel “Prosedur Tetap” halaman II : 4 x 2 cm
 14

H. Sel Tanggal terbit halaman I : 4x3 cm

I. Sel Tanggal terbit halaman II : 4x2 cm

J. Sel Tanda tangan Direktur : 12 x 3 cm
K. Sel antar Identitas dengan Isi : 12 x 0.5 cm
L. Sel “Pengertian” dan Isi : menyesuaikan
M. Sel “Tujuan” dan Isi : menyesuaikan
N. Sel “Kebijakan” dan Isi : menyesuaikan
O. Sel “Prosedur” dan Isi : menyesuaikan
P. Sel “Unit Terkait” dan Isi : menyesuaikan

III. ISI UTAMA HEADING :

A. Logo Rumah Sakit QIM
1. Ukuran : 3 x 3.5 cm
2. Warna : Grayscale
3. Diletakkan tepat di tengah-tengah sel II.A(center)
B. Judul Prosedur Tetap
1. Judul sesuai Proses Kerja yang diprosedurtetapkan.
2. Diletakkan tepat di tengah-tengah sel II.B (center)
3. Jenis Font : Futura lt BT; Size : 17; Cetak : Tegak dan Tebal (Bold)
C. No. Dokumen
1. Merupakan No. Prosedur Tetap dengan ketentuan seperti pada buku
Pedoman Penomoran Protap Rumah Sakit QIM
2. Diletakkan tepat di tengah-tengah sel II.C (center)
3. Jenis Font : Futura lt BT; Size : 11; Cetak : Tegak dan Reguler
D. No. Revisi
1. No. revisi merupakan status revisi yang ke ....
2. Dibuat dengan angka 0,1, 2, 3 dan seterusnya. Dokumen baru dengan
angka 0, dokumen direvisi pertama dengan 1, kedua dengan 2 dan
seterusnya.
3. Diletakkan tepat di tengah-tengah sel II.D (center)
4. Jenis Font : Futura lt BT; Size : 11; Cetak : Tegak dan Reguler
E. Nomor Halaman
1. Nomor Halaman ditulis nomor halaman yang bersangkutan/halaman
total Protap. Misal : suatu prosedur terdiri dari 3 halaman maka halaman
pertama ditulis 1/3, halaman kedua ditulis 2/3 dan halaman ketiga ditulis
3/3
2. Diletakkan tepat di tengah-tengah sel II.E (center)
3. Jenis Font : Futura lt BT; Size : 11; Cetak : Tegak dan Reguler
F. Prosedur Tetap :
1. Merupakan jenis dokumen, ditulis dengan huruf Besar untuk tiap huruf
awal per katanya dan huruf kecil untuk huruf lainnya : Prosedur Tetap
2. Diletakkan tepat di tengah-tengah sel II.F dan II.G (center)
3. Jenis Font : Futura lt BT; Size : 15; Cetak : Tegak dan Tebal (Bold)
G. Tanggal Terbit :
1. Merupakan tanggal terbitnya Prosedur Tetap
2. Ditulis angka tanggal, nama bulan dan angka tahun misal 1 Januari 2011
3. Diletakkan tepat di tengah-tengah sel II.H dan II.I (center)
4. Jenis Font : Futura lt BT; Size : 11; Cetak : Tegak dan Reguler
H. Penetapan/Pengesahan Pimpinan Rumah Sakit
 15

1. Merupakan pengesahan/penetapan oleh Pimpinan Rumah Sakit QIM

dalam hal ini Direktur Rumah Sakit QIM terhadap Prosedur Tetap
tersebut, dengan bukti dibubuhkannya tanda tangan Direktur Rumah
Sakit QIM dan Stempel Asli Rumah Sakit QIM
2. Dituliskan :
Ditetapkan
Direktur Rumah Sakit QIM

dr. RATNA ISMOYOWATI, MARS

a. Nama Direktur Rumah Sakit QIM adalah dr. RATNA
ISMOYOWATI, MARS (dituliskan dengan tegak dan Tebal serta
dengan huruf kapital kecuali tulisan “dr.” font size : 11)
3. Diletakkan tepat di tengah-tengah sel II.J (center)
4. Jenis Font : Futura lt BT; Size : 11; Cetak : Tegak dan Reguler

IV. ISI UTAMA PROSEDUR TETAP

A. Pengertian :
1. Merupakan arti atau pengertian dari judul Prosedur Tetap, juga berisi
penjelasan tentang istilah yang mungkin sulit dipahami dan atau
definisi.
2. Jenis Font : Futura lt BT
3. Kata “Pengertian” diletakkan di kiri atas sel II.L, ditulis dengan huruf
besar kecil, Font Size : 11 dicetak Tegak dan Tebal
4. Tulisan isi Pengertian, Font Size : 11 dicetak Tegak dan Reguler

B. Tujuan :
1. Merupakan Tujuan spesifik dari Prosedur Tetap.
2. Jenis Font : Futura lt BT
3. Kata “Tujuan” diletakkan di kiri atas sel II.M, ditulis dengan huruf besar
kecil, Font Size : 11 dicetak Tegak dan Tebal
4. Tulisan isi Tujuan, Font Size : 11 dicetak Tegak dan Reguler
C. Kebijakan :
1. Berisi kebijakan (Rumah Sakit atau Bidang/Unit Kerja) yang menjadi
garis besar dan dasar bagi Prosedur Tetap tersebut. Dapat berisi
beberapa kebijakan. Bisa saja satu kebijakan menjadi dasar beberapa
Prosedur Tetap, sehingga tercantum dalam bebrapa Prosedur Tetap
tersebut.
2. Jenis Font : Futura lt BT
3. Kata “Kebijakan” diletakkan di kiri atas sel II.N, ditulis dengan huruf
besar kecil, Font Size : 11 dicetak Tegak dan Tebal
4. Tulisan isi Kebijakan, Font Size : 11 dicetak Tegak dan Reguler
D. Prosedur :
1. Berisi langkah-langkah kegiatan untuk menyelesaikan proses kerja
tertentu dan staf/petugas yang berwenang. Dapat dicantumkan
alat/formulir/fasilitas yang digunakan, waktu, frekuensi dalam proses
kerja tersebut. Bila memungkinkan diuraikan secara lengkap unsur-
unsur : Siapa, Apa, Di mana, Kapan dan Bagaimana (Who, What,
Where, When and How). Prosedur Tetap adalah suatu perangkat
 16

instruksi/langkah-langkah yang dibakukan untuk menyelesaikan suatu

proses kerja rutin tertentu.
2. Jenis Font : Futura lt BT
3. Kata “Prosedur” diletakkan di kiri atas sel II.O, ditulis dengan huruf
besar kecil, Font Size : 11 dicetak Tegak dan Tebal
4. Tulisan isi Prosedur Font Size : 11 dicetak Tegak dan Reguler
5. Bila No. kegiatan memiliki sub kegiatan atau sub langkah maka sistem
penomorannya menggunakan huruf kemudian bullet.
Misal:
1. langkah satu
a. sub langkah
 sub sub langkah

E. Unit Terkait
1. Berisi unit-unit yang dan atau prosedur-prosedur terkait dalam proses
kerja terkait.
2. Jenis Font : Futura lt BT
3. Kata “Unit Terkait” diletakkan di kiri atas sel II.P, ditulis dengan huruf
besar kecil, Font Size : 11 dicetak Tegak dan Tebal
4. Tulisan isi Prosedur Font Size : 11 dicetak Tegak dan Reguler

Catatan :
1. Teknis Penulisan Prosedur Tetap secara umum adalah sama, kecuali bila
Prosedur tetap tersebut terdiri dari dua halaman atau lebih, maka format
heading antara halaman I berbeda dengan format heading halaman berikutnya.
2. Format heading untuk halaman ke-2, ke-3 dst. diatur seperti contoh

Lampiran :
1. Contoh format Prosedur Tetap : untuk halaman 1
2. Contoh format Prosedur Tetap : untuk halaman 2, 3 dst.

Lampiran 1
FORMAT PROSEDUR TETAP HALAMAN I

4 cm 4 cm 4 cm 4 cm

JUDUL 2 cm

No. No. Revisi Halaman

xx/xx/xx 1 1/2 2 cm

3 cm

0,5 cm
 17

Ditetapkan
Direktur Rumah Sakit QIM
PROSEDUR Tanggal Terbit
TETAP xx Januari xxxx
dr. RATNA ISMOYOWATI, MARS

Pengertian
Tujuan
Kebijakan
Prosedur 1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

Unit Terkait Bila hanya 1 (satu) lembar maka baris ini ada di lembar 1, bila
ada lembar berikutnya maka baris ini dihilangkan dari lembar
1
 18

Lampiran 2
FORMAT PROSEDUR TETAP HALAMAN II

4 cm 4 cm 4 cm 4 cm

JUDUL 2 cm

No. No. Revisi Halaman

Xx/xx/xx 1 1/2 2 cm

PROSEDUR Tanggal Terbit

TETAP xx Januari xxxx 2 cm

0,5 cm
Prosedur 8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.

Unit Terkait
 19

TATA CARA PENOMORAN PROSEDUR TETAP

Pemberian nomor bisa mengikuti Surat Keputusan Direktur Rumah Sakit QIM
yaitu:
A. Kode Huruf dan urutan No yang berlaku
I. Kesekretariatan
A. Kepegawaian
B. Logistik
C. Umum dan Rumah Tangga
C.1 Binroh
C.2 Cleaning Service
C.3 Laundry
C.4Parkir
C.5 Satpam
C.6 Taman
C.7 Driver
C.8 Sarana Prasarana
D. Program
II. Keuangan dan IT
A. Kasir
B. IT
III. Humas dan Marketing
A. Humas
B. Marketing
C. Customer Service
IV. Pelayanan
A. IGD
B. Poliklinik/Rawat Jalan
C. Rekam Medis
D. Pendaftaran
E. Instalasi Rawat Inap
F. Instlasi Kamar Bedah
G. ICU
H. Instalasi kamar bersalin dan perinatologi
I. Laboratorium
J. Radiologi
K. CT Scan
L. Gizi
M. Farmasi
B. Cara menuliskan nomor dokumen adalah:
No urut dokumen/kode jenis dokumen-kode bidang.kode instalasi/tahun
pembuatan. Contoh:
1. Prosedur Tetap Pemeriksaan Eritrosit di laboratorium
No urut dokumen: 04
Kode jenis dokumen: 03
Kode bidang: IV
Kode instalasi: I
Jadi nomor dokumen adalah: 04/03/IV.I

TATA CARA PENYIMPANAN PROSEDUR TETAP

 20

I. Penyimpanan adalah cara agar prosedur tetap tersebut disimpan

II. Prosedur tetap yang asli disimpan di Sekretariat (Tim Pengelola Prosedur Tetap)
sesuai dengan kebijakan Rumah Sakit. Prosedur tetap tersebut harus disimpan
dengan rapi dan mudah ditemukan.
III. Prosedur tetap foto copy disimpan di masing-masing instalasi dimana prosedur
tetap tersebut digunakan. Bila prosedur tetap tersebut sudah tidak berlaku lagi atau
tidak dipergunkan lagi karena ada revisi atau hal lainnya maka instalasi wajib
mengembalikan dokumen yang sudah tidak berlaku lagi ke Sekretariat Tim
Pengelola Prosedur Tetap. Sekretariat Pengelola Prosedur Tetap dapat
memusnahkan dokumen foto copy tersebut, tetapi yang asli agar tetap disimpan
sesuai dengan ketentuan pengarsipan.
IV. Prosedur Tetap harus diletakkan di tempat yang mudah terlihat dan terjangkau oleh
pelaksana.

TATA CARA PENDISTRIBUSIAN PROSEDUR TETAP

I. Distribusi adalah kegiatan atau usaha menyampaikan prosedur tetap kepada

instalasi dan pelaksana yang memerlukan prosedur tetap tersebut agar dapat
dijadikan panduan dalam melaksanakan kegiatannya. Tim Pengelola Prosedur
Tetap sebagia tim pengendali dokumen.
II. Distribusi harus memakai buku ekspedisi dan atau formulir tanda terima.
III. Distribusi prosedur tetap menggunakan formulir tanda terima.
IV. Distribusi prosedur tetap disesuaikan dengan kepentingan dan tujuan serta unit
terkait.
 21

BAB V
EVALUASI DAN MONITORING

KRITERIA EVALUASI
Tim Pengelola Dokumen sebagai tim dapat dipandang sebagai wadah suatu
sistem kerja, sehingga untuk keperluan evaluasi perlu ditentukan terlebih dahulu
kriterianya dan tindak lanjut hal-hal yang dievaluasi.
Beberapa hal yang perlu dievaluasi oleh Tim adalah :
a. Kebijakan
b. Pedoman
c. Prosedur Tetap
Beberapa hal yang perlu diperhatikan dalam evaluasi adalah
1. Evaluasi prosedur tetap dilaksanakan sesuai dengan kebutuhan dan maksimal 3
tahun sekali.
2. Evaluasi prosedur tetap dilakukan oleh masing-masing unit kerja yang dipimpin
oleh kepala instalasi.
3. Hasil evaluasi: prosedur tetap masih tetap bisa dipergunakan atau perlu direvisi.
Revisi bisa dilakukan pada isi baik sebagian atau seluruhnya.
4. Perbaikan/revisi perlu dilakukan bila:
a. Alur di prosedur tetap sudah tidak sesuai dengan keadaan yang ada.
b. Adanya perkembangan IPTEK
c. Adanya perubahan organisasi atau kebijakan baru
d. Adanya perubahan fasilitas
5. Pergantian direktur RS, bila prosedur tetap masih bisa dipergunakan atau sesuai
maka tidak perlu direvisi.

BENTUK KEGIATAN
Evaluasi dilakukan dalam bentuk : rapat, supervisi, pelaporan, dan telaah insiden.
Kesinambungan kegiatan dari hasil rapat evaluasi, dinyatakan dalam bentuk
rekomendasi dari Tim kepada direktur tentang hasil rapat.

BAB VIII
PENUTUP
 22

Telah disusun suatu Pedoman KPRS Rumah Sakit QIMyang dapat dipakai
sebagai acuan pelaksanaan kegiatan Keselamatan Pasien dalam upaya
mempertahankan dan mengembangkan mutu pelayanan medis.
Harapan kami Pedoman ini dapat menjadi acuan dan pedoman bagi kita,
khususnya yang bertugas di Komite KPRS. Pedoman pelaksanaan ini akan ditinjau
ulang secara periodik, oleh sebab itu masukan yang bersifat membangun sangat kami
harapkan.
Akhirnya kami sampaikan terima kasih kepada semua pihak yang telah
membantu penyusunan Pedoman Keselamatan Rumah Sakit ini. Semoga Tuhan Yang
Maha Esa selalu menyertai setiap pekerjaan kita.
Selamat bertugas semoga sukses.