LOGO DAN / ATAU KOP SURAT KLINIK

KEPUTUSAN PENANGGUNG JAWAB KLINIK….

NOMOR : no urut/kode klinik/bulan/tahun
TENTANG

PEDOMAN TATA NASKAH DOKUMEN KLINIK…,

Menimbang : a. bahwa dalam rangka efisiensi dan efektifitas

penyelenggaraan administrasi di klinik, perlu pengelolaan
dan pengendalian dokumen klinik secara terintegrasi dan
terkoordinir;
b. bahwa perusahaan menerapkan jaminan mutu dan
upaya peningkatan mutu pelayanan dan pengelolaan
dokumen perusahaan menjadi bagian yang tidak
c. terpisahkan;
bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana
dimaksud dalam huruf a dan b, perlu menetapkan
Keputusan PJ tentang Pedoman Tata Naskah Dokumen
Klinik…;
Mengingat : 1. Undang – Undang Republik Indonesia Nomor 29 tahun
2004 tentang Praktik Kedokteran;
2. Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2009 Tentang
Pelayanan Publik;
3. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang
Kesehatan;
4. Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan
Reformasi Birokrasi Republik Indonesia Nomor 35 tahun
2012 Tentang Pedoman Penyusunan Standar
Operasional Prosedur Administrasi Pemerintah;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 11 Tahun 2014
tentang Klinik;
6. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 14 Tahun 2021
tentang Standar Kegiatan Usaha dan Produk Pada
Penyelenggaraan Perizinan Berusaha Berbasis Risiko
Sektor Kesehatan;
7. Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kota Depok Nomor
065/0037/KPTS/UMUM/2022 tentang Pedoman tata
Naskah Dinas Tingkat Puskesmas Kota Depok;
Keputusan Menteri Kesehatan Nomor
i
8. HK.01.07/MENKES/1983/2022 tentang Standar
Akreditasi Klinik;
 MEMUTUSKAN :

Menetapka :
n Ditetapkan di : Depok

KESATU : Pedoman Tata Naskah Dokumen Klinik……meliputi :

Pada
1. bentuk dokumen klinik terdiri dari dokumen eksternal
tanggal : 1 Juli 2023
dan dokumen internal,
2. dokumen eksternal merupakan kebijakan atau aturan PJ
pemerintah yang digunakan klinik sebagai pedoman
dalam penetapan pelayanan,
3. dokumen internal merupakan dokumen tata naskah
yang disusun secara internal oleh klinik yang terdiri
dari;
a. Surat Keputusan Penanggung Jawab Klinik,
b. Pedoman /atau Panduan,
c. Kerangka Acuan Kegiatan,
d. Standar Prosedur Operasional (SOP),
e. Surat Tugas,
f. Notulen,
g. Daftar hadir,
a. Surat Keterangan Sehat,
h. Dll.
4. Pengendalian dokumen klinik dari penyusunan,
pengamanan, pengesahan, distribusi dan
penyimpanan dokumen serta media atau aplikasi
yang digunakan dalam proses pelayanan di klinik,
KEDUA : Format dan bentuk dokumen klinik sebagaimana dimaksud
pada diktum KESATU tercantum dalam lampiran yang
merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari surat
keputusan ini,
KETIGA : Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan dan bila
ada perubahan, akan dilakukan perbaikan sebagaimana
mestinya sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

ii
LAMPIRAN KEPUTUSAN PJ
NOMOR : no urut/kode klinik/bulan/tahun
TANGGAL : 1 Juli 2023

Pedoman Tata Naskah Dokumen Klinik

BAB I

A. Dokumen Eksternal Klinik

B. Dokumen Internal Klinik
1. Surat Keputusan
a. Pengertian
Surat keputusan adalah dokumen klinik dalam bentuk dan susunan
produk hukum yang bersifat penetapan konkrit, individual dan final.
b. Ciri-ciri
Materi bersifat penetapan, dituangkan dalam diktum KESATU, KEDUA
dan seterusnya, penandatanganannya dapat didelegasikan kepada
Penanggung Jawab (PJ) klinik.
c. Susunan Surat Keputusan terdiri atas:
a) Pembukaan
1) Ditulis seluruhnya dengan huruf kapital
2) Ditulis simetris, diletakkan di tengah margins
3) Kebijakan : diawali dengan kata keputusan, tanpa diawali
kata surat
4) Nomor dokumen dibuat mengikuti ketentuan sebagaimana
tercantum dalam ketentuan I point 9 diatas.
5) Jabatan : jabatan pembuat keputusan ditulis simetris,
diletakkan di tengah margins dan diakhiri dengan tanda
koma ( , )
b) Konsideran
1) Menimbang
i. Memuat uraian singkatan tentang pokok-pokok pikiran
yang menjadi latar belakang dan alasan pembuatan
keputusan,
ii. Huruf awal kata “Menimbang” ditulis dengan huruf kapital
diakhiri dengan tanda baca titik dua ( : ) dan diletakkan di
bagian kiri,

1
 iii. Konsideran menimbang diawali dengan penomoran
menggunakan huruf kecil dan dimulai dengan kata
“bahwa” dengan “b” huruf kecil.
2) Mengingat
i. Memuat dasar kewenangan dan peraturan perundangan
yang memerintahkan pembuat peraturan/surat
keputusan tersebut
ii. Kata “Mengingat” ditulis sejajar dengan kata
“Menimbang”
iii. Perundangan ditulis tanpa menggunakan garis miring (/)
iv. Perundangan di urutkan sesuai hirarki tata perundangan
dengan tahun awal disebut lebih dahulu.
3) Hirarki perundangan
i. Undang-Undang;
ii. Peraturan Pengganti Undang-Undang;
iii. Peraturan Pemerintah;
iv. Peraturan Presiden;
v. Keputusan Presiden;
vi. Peraturan Menteri Kesehatan;
vii. Keputusan Menteri kesehatan;
viii. Peraturan Daerah;
ix. Peraturan Gubernur;
x. Peraturan Walikota;
xi. Surat Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kota Depok.

4) Diktum
i. Diktum “MEMUTUSKAN” ditulis simetris di tengah
seluruhnya dengan huruf kapital;
ii. Diktum “Menetapkan” huruf awal ditulis dengan huruf
kapital, ditulis sejajar dengan kata “Menimbang” dan
“Mengingat”
iii. Nama keputusan sesuai dengan judul keputusan, ditulis
seluruhnya dengan huruf kapital dan diakhiri tanda
baca titik ( . ).
5) Batang Tubuh
a) Batang tubuh memuat semua substansi peraturan/surat
keputusan yang dirumuskan dalam diktum-diktum
misalnya :
KESATU :

2
 KEDUA :
KETIGA :
b) Dicantumkan saat berlakunya surat keputusan,
perubahan, pembatalan, pencabutan ketentuan, dan
peraturan lainya.
c) Materi kebijakan dapat dibuat sebagai lampiran surat
keputusan dan pada halaman terakhir ditandatangani
oleh pejabat yang menetapkan surat keputusan.
6) Kaki
Kaki peraturan/surat keputusan merupakan bagian
akhir substansi yang memuat penanda tangan
penerapan peraturan/surat keputusan, pengundangan
peraturan/keputusan yang terdiri dari :
a) Tempat dan tanggal penetapan,
b) Nama jabatan diakhiri dengan tanda koma,
c) Tanda tangan pejabat,
d) Nama lengkap pejabat yang menandatangani ,
e) Ditandatangani oleh pejabat yang menandatangani
dengan gelar,
f) Jika surat keputusan lebih dari satu halaman,
halaman kedua, ketiga dan seterusnya ditulis tanpa
menggunakan kop surat, dan penandatanganan
Penanggung Jawab Klinik diletakkan di halaman
terakhir,
g) Lampiran Peraturan/Surat Keputusan,
h) Bentuk dan format penulisan Surat Keputusan
Klinik adalah sebagai berikut :

3
Format Surat Keputusan Klinik

Kop surat

KEPUTUSAN
PJ KLINIK
NOMOR :(no.urut SK)/KLINIK/bl/tahun

Kepala
TENTANG
...................................................................

PJ KLINIK,

Menimbang : a. bahwa ......................................................................

.................................................................................;
b. bahwa ......................................................................
.................................................................................;
Mengingat : 1. …………………………………………………………..; Konsideran
…………………………………………………………..; s
2. …………………………………………………………..;
3. Dst

MEMUTUSKAN : Diktum

Menetapkan :

KESATU : ……………………………………………………………….

KEDUA : ……………………………………………………………….. Batang

m
Dst

Ditetapkan di Depok
Pada tanggal …………………

PJ KLINIK,

Kaki

NAMA LENGKAP

4
Format lampiran Surat Keputusan klinik sebagai berikut:
1) Lampiran hanya ada satu tidak perlu penyebutan angka romawi, bila lampiran
lebih dari 1 (satu), penulisan LAMPIRAN diikuti angka romawi I, II, III dan
seterusnya.
2) Penulisan LAMPIRAN tanpa kop surat bagian di atas terdiri dari;
a) LAMPIRAN
b) NOMOR
c) TANGGAL
3) Penulisan bagian atas berada di sebelah kiri surat keputusan.
4) Judul keputusan, ditulis dengan huruf kapital secara simetris dan ditebalkan
setelah penulisan “TANGGAL” pada bagian di atas dokumen keputusan.
5) Contoh format lampiran sebagai berikut :

Format Lampiran Surat Keputusan klinik

LAMPIRAN KEPUTUSAN PJ KLINIK…….. Lampiran

bagian atas
NOMOR :
tertulis di
TANGGAL : sebelah kiri

JUDUL KEPUTUSAN

…………………………….
…………………………………………………………………..
…………………………………………………………………...
…………………………………………………………………… Judul dan
…………………………………………………………………… isi lampiran
…. ……………………………………………………………………
……………………………………………………………………
……………………………………………………………………

DIREKTUR UTAMA PT PUTRI AMALIA

BAHAR,
Pengesahan/
tanda tangan
Direktur
Utama

NAMA LENGKAP

5
2. Pedoman dan/ atau Panduan Klinik
a. Pedoman pelayanan klinik adalah kumpulan ketentuan dasar yang
memberi arah langkah-langkah yang harus dilakukan dalam pelayanan
klinik sesuai dengan bentuk klinik dan jenis layanannya.
b. Panduan pelayanan klinik adalah ketentuan dasar yang memberikan
arah langkah-langkah yang harus dilakukan pada satu unit pelayanan
Klinik.
c. Pedoman dan/ atau panduan pelayanan klinik harus memiliki ketetapan
dalam bentuk keputusan Penanggung Jawab Kinik untuk
pemberlakuannya, isi pedoman sebagai lampiran penetapan surat
keputusan.
e. Sistematika pedoman dan/ atau panduan pelayanan Klinik dapat
dibuat sesuai dengan materi/isi pedoman/panduan sesuai perundang-
undangan yang berlaku.
f. Format Pedoman dan Panduan terlampir.

3. Kerangka Acuan Kegiatan (KAK)

a. Kerangka acuan disusun untuk kegiatan yang akan dilakukan oleh
klinik seperti pelatihan, pertemuan atau sosialisasi sesuai dengan
standar yang berlaku.
b. KAK harus memuat kegiatan yang jelas tujuan dan kegiatan- kegiatan
yang akan dilakukan, dan memuat kegiatan-kegiatan yang akan
dilakukan dalam satu waktu pelaksanaan.

4. Standar Operasional Prosedur (SOP)

a. Pengertian Standar Operasional Prosedur (SOP) adalah serangkaian
instruksi tertulis yang dibakukan mengenai berbagai proses
penyelenggaraan upaya pelayanan dan kegiatan di Klinik, bagaimana
dan kapan harus dilakukan, dimana dan oleh siapa dilakukan.
b. SOP yang digunakan oleh Klinik Bahar Medika adalah SOP teknis
adalah prosedur standar yang sangat rinci dari kegiatan yang dilakukan
oleh satu orang aparatur atau pelaksana dengan satu peran atau
jabatan.
c. SOP yang digunakan di Klinik berdasarkan sifat kegiatan adalah SOP
Teknis, dengan dicirikan sebagai berikut :
1) Pelaksana kegiatan berjumlah satu orang atau satu kesatuan tim
kerja atau satu jabatan meskipun dengan pemangku yang lebih dari
satu.

6
 2) Berisi langkah rinci atau cara melakukan pekerjaan atau langkah
detail pelaksanaan kegiatan.
d. Dasar penentuan format penyusunan SOP yang akan dipakai oleh
suatu organisasi adalah :
1) Berapa banyak keputusan yang akan dibuat dalam suatu prosedur.
2) berapa banyak langkah dan sub langkah yang diperlukan dalam
suatu prosedur.
3) Siapa yang dijadikan target sebagai pelaksana SOP.
4) Apa tujuan yang ingin dicapai dalam pembuatan SOP ini.
e. Format terbaik SOP adalah format yang sederhana dan dapat
menyampaikan informasi yang dibutuhkan secara tepat serta
memfasilitasi implementasi SOP secara konsisten sesuai dengan
tujuan penyusunan SOP.
f. Format SOP Teknis di Klinik disusun sebagai berikut :
1) Format penulisan kop heading.
Kop heading hanya untuk halaman pertama, untuk halaman
selanjutnya tanpa menggunakan kop heading. Kop heading
menggunakan logo perusahaan atau klinik.
2) Komponen SOP ;
a) Pengertian
Berisi definisi judul SOP, dan berisi penjelasan dan atau definisi
tentang istilah yang mungkin sulit dipahami atau menyebabkan
salah pengertian/menimbulkan multi persepsi.
b) Tujuan
Berisi tujuan pelaksanaan SOP secara spesifik, dengan diawali
dengan kalimat aktif dengan komposisi kalimat antara lain;
i. Menetapkan acuan/pedoman/langkah-langkah dan
seterusnya;
ii. Sebagai acuan penerapan langkah-langkah dan seterusnya.
c) Kebijakan
Berisi kebijakan (SK) Direktur Utama atau Penanggung jawab
klinik yang memuat dasar dibuatnya SOP tersebut.
d) Referensi
Berisi dokumen eksternal sebagai acuan penyusunan SOP, bisa
berbentuk buku, peraturan perundang-undangan, ataupun
bentuk lain sebagai bahan pustaka.
e) Prosedur/langkah-langkah
Merupakan bagian utama yang menguraikan langkah-langkah
kegiatan untuk menyelesaikan proses kerja tertentu.

7
f) Diagram alir/bagan alir (Flow Chart) ;
i. Diagram alir/bagan alir digunakan untuk memudahkan dalam
pemahaman langkah-langkah dalam SOP;
ii. Diagram alir dalam SOP wajib digunakan untuk kegiatan
yang sudah dibakukan dalam pedoman antara lain
penyelenggaraan program dan penyelenggaraan
pelayanan/tindakan klinis. sedangkan untuk tindakan yang
berkaitan dengan fungsi manajemen tidak wajib dibuat;
iii. Diagram alir disusun dalam SOP berdasarkan urutan
langkah-langkah proses kegiatan dan tidak boleh diacak;
iv. Diagram alir mikro, menunjukkan rincian kegiatan-kegiatan
dari tiap tahapan diagram makro, bentuk simbol sebagai
berikut:

Langkah Kegiatan Bentuk Simbol

Awal Kegiatan

Akhir Kegiatan

Simbol Keputusan

Penghubung

Dokumen

Arsip

v. Diagram alir makro, menunjukkan kegiatan-kegiatan secara

garis besar dari proses yang ingin kita tingkatkan, hanya ada
satu simbol balok.

8
 g) Unit terkait
h) Berisi unit-unit yang terkait dan atau prosedur terkait dalam
proses kerja tersebut.
i) Format SOP klinik terlampir.

5. Surat Tugas
Terlampir
6. Notulen
Terlampir
7. Daftar hadir
Terlampir
8. Surat Keterangan Sehat
Terlampir
9. Rekam medis dalam bentuk dokumen dan/ atau aplikasi
Terlampir

9
 BAB II
PENGENDALIAN DOKUMEN KLINIK

A. Pengesahan
Pengesahan dokumen oleh PJ Klinik…………….
B. Penulisan nama
1. Penulisan nama PJ klinik…… sebagai pejabat yang mengesahkan
dokumen:
a. Gelar.
b. Nama lengkap
C. Penandatanganan
1. PJ menandatangani dokumen dalam bentuk surat, terdiri atas :
a. Surat Keputusan Klinik
b. MOU
c. SOP klinik
d. KAK klinik
e. Surat Tugas
D. Penggunaan tinta
1. Tinta yang digunakan untuk naskah dinas berwarna hitam.
2. Tinta yang digunakan untuk penandatanganan dokumen berwarna hitam.
E. Stempel
1. Stempel berbentuk lingkaran.
2. Stempel untuk dokumen menggunakan tinta warna biru dan dibubuhkan
pada bagian kiri tandatangan pejabat yang menandatangani dokumen.
3. Kewenangan pemegang dan penyimpan stempel klinik dilakukan oleh
bagian manajemen klinik.
F. Penyimpanan dokumen :
a. Dokumen Induk
a) Dokumen asli.
a) Telah disahkan oleh PJ Klinik….
b) Didokumentasikan oleh Pengendali Dokumen atau administrasi di
manajemen klinik .
c) Tidak memiliki cap “TERKENDALI” atau “TIDAK TERKENDALI” maupun
“KADALUARSA”.
b. Dokumen Terkendali
a) Dokumen yang didistribusikan kepada setiap unit kerja atau dokumen
klinik didistribusikan ke unit pelayanan maupun bagian dari manajemen.
b) Terdaftar dalam Daftar Distribusi Dokumen Klinik.
a) Menjadi acuan dalam melaksanakan pekerjaan.

10
 b) Ditarik bila ada perubahan (revisi).
c) Pada dokumen ini harus ada tanda/stempel “TERKENDALI” dengan
warna tinta biru.
c. Dokumen Tidak Terkendali
a) Didistribusikan untuk kebutuhan eksternal atau atas permintaan pihak di
luar organisasi klinik.
b) Digunakan untuk keperluan insidentil.
c) Tidak dapat digunakan sebagai acuan dalam melaksanakan pekerjaan.
d) Apabila didistribusikan harus memiliki tanda/stempel “TIDAK
TERKENDALI” dengan warna tinta biru.
d. Yang berhak mengeluarkan dokumen ini adalah penanggung jawab
sekretariat pengendalian dokumen dan tercatat pada Daftar Distribusi
Dokumen Tidak Terkendali.
e. Dokumen Kadaluarsa / tidak berlaku
a) Dokumen yang dinyatakan sudah tidak berlaku oleh karena telah
mengalami perubahan/revisi.
b) Tidak dapat lagi menjadi acuan dalam melaksanakan pekerjaan.
c) Dokumen ini harus ditarik dari seluruh unit dan dicatat dalam Lembar
Distribusi/Penarikan Dokumen.
d) Dokumen induk diberi stempel “KADALUARSA” dengan tinta warna
merah dan dokumen tersebut dimusnahkan bila sudah dalam pengajuan
dokumen retensi.
G. Ketentuan Penomoran Dokumen adalah sebagai berikut:
a. Surat Keputusan/Kebijakan :
XXX/KLINIK/MM/YYYY
XXX : nomor urut dokumen
KLNK : klinik
MM : bulan terbit dokumen
YYYY : tahun terbit dokumen
b. Standar Operasional Prosedur:
XXX
XXX : nomor urut dokumen
c. Dokumen Eksternal, khusus buku-buku atau peraturan yang dijadikan
referensi untuk melaksanakan kegiatan :
a) Undang-Undang : UU-[XX]
b) Keputusan Menteri Kesehatan RI : KMK-[XX]
c) Peraturan Menteri Kesehatan RI : PMK-[XX]
d) Pedoman atau panduan : Ped-[XX]
e) Dokumen jenis lain : X-[XX]

11
  XX : nomor urut dokumen
H. Revisi atau Perubahan Dokumen :
a. Dilakukan jika terdapat perubahan pada sebagian atau seluruh isi
dokumen.
b. Revisi atau perubahan dokumen harus sepengetahuan PJ klinik dan/atau
Wakil Manajemen Mutu.
c. Revisi atau perubahan dokumen merupakan upaya perbaikan
berkelanjutan.
d. Revisi atau perubahan dokumen yang telah disetujui diajukan ke
Pengendali Dokumen untuk pencatatan, penomoran, penggandaan dan
pendistribusian.
e. Dokumen yang dirubah/direvisi ditarik oleh Pengendali Dokumen.
I. Dokumen yang beredar :
a. Status terkendali.
b. Telah mendapat pengesahan.
J. Rekaman:
a. Dokumen yang menyatakan hasil yang dicapai atau memberi bukti
pelaksanaan kegiatan.
b. Dapat dipakai untuk mendokumentasikan ketelusuran dan memberi bukti
verifikasi, tindakan pencegahan dan tindakan perbaikan.
c. Tidak perlu terkena pengendalian revisi.
d. Formulir yang diisi dan atau semua catatan yang merupakan bukti
melaksanakan pekerjaan menjadi rekaman.
e. Penyimpanan dan pemusnahan rekaman sesuai dengan masa retensi yang
telah ditetapkan memeriksa rekam yang telah habis masa simpan.
f. Masa retensi terdiri dari :
a) Rekam Medis selama 3 tahun.
b) Dokumen kadaluwarsa selama 5 tahun.
g. Membuat daftar rekam habis masa simpan.
h. Rekaman yang telah habis masa simpan dilaporkan ke atasan terkait untuk
dilakukan pemusnahan.
i. Data rekam yang akan dimusnahkan dicek dan direview kemudian disetujui
pemusnahan rekam sesuai dalam aturan yang berlaku.
j. Memerintahkan staf untuk melakukan pemusnahan.
k. Memisahkan rekam dan melakukan pemusnahan rekam dan membuat
berita acara pemusnahan rekam.
l. Pemusnahan rekaman diarsipkan dalam Berita Acara Pemusnahan
Rekaman.

12
 BAB III
PENUTUP

A. Ketentuan mengenai Pedoman Pengendalian dan penyusunan dokumen

perusahaan menjadi acuan klinik……….. dalam rangka menunjang kelancaran
pelaksanaan tugas, kegiatan dan pelayanan.
B. Tata naskah yang diatur dalam ketetapan ini termasuk dokumen klinik
Elektronik mengacu pada ketentuan peraturan perundang-undangan yang
berlaku, terutama keterkaitan dengan data pasien dengan memperhatikan
kerahasiaan data tersebut.

PJ KLINIK.............,

Nama

13
LAMPIRAN TEMPLATE SOP

JUDUL SOP

No.
: SOP/ Nomor Urut
LOGO Dokumen
SOP No. Revisi : ..............................
Tgl. Terbit : .............................
HALAMAN : ..............................
Nama
Klinik Tanda tangan PJ Klinik

1. Pengertian

2. Tujuan

3. Kebijakan

4. Referensi

5. Prosedur/Langkah-langkah

6. Bagan Alir

7. Unit terkait
Lampiran Template Rekaman Historis Perubahan

No. Yang Diubah Isi Perubahan Tanggal Mulai Diberlakukan

Catatan :
Rekaman Historis Perubahan digunakan jika ada isi dari SOP yang
diubah,ditambahkan atau di perbarui, namun jika tidak mengalami perubahan atau
penambahan maka Rekaman Historis Perubahan tidak perlu digunakan.
Lampiran Template Daftar Tilik

1. Tanggal :
2. Nama Petugas yang diperiksa :
3. Unit yang diperiksa :
4. Nama Observer :

DAFTAR TILIK
NO
LANGKAH KEGIATAN YA TIDAK KET

5
LAMPIRAN TEMPLATE PANDUAN

LAMPIRAN : KEPUTUSAN PJ KLINIK

NOMOR :
TANGGAL : …………………………………..……2022

PANDUAN…………………………………..
Sistematika
BAB I DEFINISI

BAB II RUANG LINGKUP

BAB III TATA LAKSANA

BAB IV DOKUMENTASI

BAB I
DEFINISI

……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
………………........................................................................................................

PJ KLINIK

NAMA LENGKAP
LAMPIRAN TEMPLATE PEDOMAN

LAMPIRAN : KEPUTUSAN …..

NOMOR :
TANGGAL : …………………2022

PEDOMAN…………………………………..
Sistematika

BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
B. Tujuan
C. Sasaran
D. Ruang Lingkup
E. Batsan Operasional

BAB II STANDAR KETENAGAAN

A. Kualifikasi sumber daya manusia
B. Distribusi ketenagaan
C. Jadwal Kegiatan

BAB III STANDAR FASILITAS

A. Denah Ruangan
B. Standar Fasilitas

BAB IV TATA LAKSANA PELAYANAN

A. Lingkup Kegiatan
B. Metode
C. Langkah Kegiatan

BAB V LOGISTIK
BAB VI KESELAMATAN SASARAN KEGIATAN/PROGRAM
BAB VII KESELAMATAN KERJA
BAB VIII PENGENDALIAN MUTU
BAB IX PENUTUP
 BAB I
PENDAHULUAN

………………………………………………………………………………………………
............…………………………………………………………………………….............
...........................................................................................……........………….....…

PJ KLINIK

NAMA LENGKAP
LAMPIRAN TEMPLATE KERANGKA ACUAN KERJA (KAK)

KERANGKA ACUAN KEGIATAN (KAK)

…………………………………..

a. Pendahuluan
b. Latar Belakang
c. Tujuan Umum dan Tujuan Khusus
d. Kegiatan Pokok dan Rincian Kegiatan
e. Cara Melaksanakan Kegiatan
f. Sasaran
g. Jadwal Pelaksanaan Kegiatan
h. Monitoring Evaluasi Pelaksanaan Kegiatan dan Laporan
i. Pencatatan, Laporan dan Evaluasi Kegiatan
Mengetahui,

PJ Klinik Penanggung Jawab Kegiatan

TTD TTD

NAMA LENGKAP DAN GELAR NAMA LENGKAP DAN GELAR

 LAMPIRAN TEMPLATE NOTULEN

KOP SURAT

NOTULEN RAPAT
……………………………………………………..

Hari / Tanggal : Senin, 27 Januari 2021

Waktu : 11.00 s/d selesai
Tempat : Aula UPTD Puskesmas Tapos
Acara :
1. Pembukaan oleh Kepala Puskesmas
2. Pemaparan SK Penetapan Manajemen Mutu, Audit Internal dan Keselamatan Pasien
serta Pencegahan dan Pengendalian Penyakit (PPI) di UPTD Puskesmas Tapos
3. Pembahasan uraian tugas dan rencana kerja masing-masing Tim
4. Kesepakatan dan rencana tindak lanjuPenu
Peserta : Seluruh staf Puskesmas
Pembahasan :

Mengetahui,

……………………… ……………………

Nama Lengkap & Gelar Nama Lengkap & Gelar

 7. CONTOH DRAF FORM ISIAN PERAWAT

KLINIK Label Identitas

Nama :
ASSESMENT Tgl. Lahir :
PASIEN No. RM :
RAWAT JALAN Alamat :
No. HP :

Tanggal Kunjungan : ....................................................... Klinik : .......................................................................

Jam : ....................................................... Alergi :  Tidak  Ya
Tanda –tanda vital : TD : ......./ ...... mm/Hg; RR : ............ x/mnt; S : ...............oc
HR : .......... x/mnt; SpO2 : ............ % Skala Nyeri : ..................
1. ASESMEN DOKTER
Anamnesis (S) :

Pemeriksaan Fisik (O)

Gambar Depan Gambar Belakang
1. Keadaan Umum : ........................................Kesadaran: ..........................
2. Kepala :  Normal  Abnormal ..................................
3. Mata :  Normal  Abnormal ..................................
4. Leher :  Normal  Abnormal ..................................
5. THT :  Normal  Abnormal ..................................
6. Paru :  Normal  Abnormal ..................................
7. Jantung :  Normal  Abnormal ..................................
8. Abdomen :  Normal  Abnormal ..................................
9. Ekstremitas :  Normal  Abnormal ..................................
10. Kulit :  Normal  Abnormal ..................................
11. .......................... :  Normal  Abnormal ..............................

Pemeriksaan Penunjang

Diagnosis (A)

Rencana (P)
Pemeriksaan Diagnostik

Terapi

Edukasi :

Penetapan Jenis Pelayanan

 Preventif : ....................
Dirujuk ke:
 UGD  Rawat Inap  Lain-lain .....
Nama & Tanda tangan Dokter,
  Kuratif : ......................... 
Paliatif : ........... Rehabilitatif : ................
.............
Nama & Tanda tangan Pasien / Keluarga,

( ................................................ ) ( ................................................ )
Nama dan Tanda Tangan Nama dan Tanda Tangan
2. ASESMEN KEPERAWATAN

Keluhan Utama :

Riwayat Penyakit :

Nutrisi : BB : ........ kg, TB : ........ cm, IMT : ........ cm, Lingkar Kepada (Khusus Pediatric) : ........
cm
Aktifitas Latihan
Keterangan
Jenis Aktivitas Skor
Skor :
Mobilisasi
0 (mandiri)
Toileting
1 (dibantu sebagian)
Makan / Minum
2 (perlu bantuan orang lain)
Mandi
3 (perlu bantuan orang lain dan alat)

Berpakaian 4 (tergantung / tidak mampu)

Resiko Jatuh :  Tinggi ........  Sedang ........  Rendah ........

Psikologis :  Senang  Tenang  Sedih  Tegang  Takut  Depresi  Lain-lain .........

Sosial Ekonomi :  Senang  Tenang  Sedih  Tegang  Takut  Depresi  Lain-lain .........
Dx Keperawatan :

Intervensi/Implementasi Keperawatan:

Evaluasi Keperawatan:
S = ..............................................................................................................................................................................
O = ..............................................................................................................................................................................
A = ..............................................................................................................................................................................
P = ..............................................................................................................................................................................
Penerima Informasi,

( ................................................ )
Nama dan Tanda Tangan