PUSKESMAS PENAJAM

PEDOMAN
/ MANUAL
MUTU

No. Kode

Terbitan

:01

No. Revisi

:0

Ditetapkan Oleh
Kepala Puskesmas
Penajam

Tgl. Mulai Berlaku :

PUSKESMAS
PENAJAM

Halaman

H. Ahmad SKM

: 1- 24

NIP. 19840715232005

PEDOMAN/ MANUAL MUTU PUSKESMAS PENAJAM

KABUPATEN PENAJAM PASER UTARA
A. Gambaran Umum
Puskesmas kecamatan Penajam terletak di pusat kota kecamatan. Letaknya yang relatif
strategis, berdekatan dengan jalan raya, dan instansi/ kantor lain seperti kantor Kecamatan,
Pegadaian, Kantor Pos, Telkom dan Pasar induk Kecamatan Penajam memungkinkan
kemudahan masyarakat untuk datang mendapatkan pelayanan kesehatan.
Sampai akhir tahun 2015

Puskesmas Penajam

masih

membawahi 8 Puskesmas

Pembantu, 8 Polindes, dengan jenis pelayanan berupa promotif, preventif dan kuratif.

Puskesmas Penajam beralamat Jalan Propinsi RT. 025 Kelurahan Penajam

Kecamatan Penajam, Kabupaten Penajam Paser Utara, dengan penduduk 41.450
orang. Puskesmas Penajam dengan karyawan 91 orang, terdiri dari terdiri dari 3 orang
dokter umum, 2 orang dokter gigi, 28 orang pendidikan D 3 Keperawatan, 18 orang
bidan Puskesmas, 18 orang bidan desa, 2 orang Asisten Apoteker, 2 orang tenaga
analis, 2 orang D 3 gizi, 1 orang sanitarian, 3 orang Sarjana Kesehatan Masyarakat
dengan latar belakang keperawatan, 1 orang perawat gigi, dan lainnya adalah tenaga
pekarya kesehatan.
B. Kebijakan Mutu.
VISI
Terwujudnya masyarakat Sehat Sejahtera dan Mandiri.

TUJUAN
1. Menjadi Puskesmas terbaik pilihan masyarakat.
2. Memberikan layanan kesehatan yang berorientasi pada kepuasan pelanggan
3. Mewujudkan tata kelola Puskesmas yang profesional, akuntabel, efektif dan
efisien.

MISI
1. Memelihara dan Meningkatkan derajat kesehatan masyarakat dengan upaya
2.
3.
4.
5.

promotif, preventif, kuratifdan rehabilitative.

Meningkatkan kualitas dan kuantitas sumber daya tenaga kesehatan.
Meningkatkan pelayanan kesehatan yang bermutu, merata dan terjangkau.
Meningkatkan dan Menggerakkan pembangunan yang berwawasan kesehatan.
Meningkatkan manajemen keehatan yang akuntabel, transparan, berdaya guna

dan berhasil guna.

6. Mewujudkan kepuasan masyarakat terhadap pelayanan yang lebih baik, santun
dan ramah.

KEBIJAKAN MUTU
Untuk mencapai Visi dan Misi Puskesmas, kami seluruh karyawan berkomitmen
untuk:
1. Mengutamakan kepuasan pelanggan dengan melakukan peningkatan
secara terus menerus.
2. Memberikan

pelayanan

ramah,

cepat,

akurat,

dan

kemudahan

mendapatkan informasi.
3. Menerapkan sistem Manajemen Mutu Puskesmas secara efektif dan
efesien.
C. Sasaran Kinerja Puskesmas Periode tahun: 2015-2016. Adalah:
1. Meningkatkan kompetensi pegawai Puskesmas minimal dari 70 %, menjadi 80%
2. Memberikan pelayanan yang bermutu dengan:
a. Indeks Kepuasan Pelanggan dari 70 menjadi 80% (semua pelayanan)
2

b. Keluhan pelanggan yang masuk dari 10 keluhan menjadi < 5 /bulan

c. Kesesuaian Anamnesa, Diagnosa dan Terapi dari 80 % menjadi 90 % (KIA, BP
Gigi, Umum, Ruang Tindakan)
d. Deteksi dini bumil resti dari 75 % menjadi 85% (KIA)
e. Waktu pemeriksaan urin lengkap 20 menit, menjadi 15 menit
f. Tidak ada kesalahan penyerahan obat (Kamar Obat)
g. Keakuratan penyediaan obat dari 95 % menjadi 100% (Kamar obat)
h. Keakuratan status rekam klinis dari 75 % menjadi 85% Pendaftaran
i. Tingkat kejadian KIPI pada pemberian imunisasi dari 4 % menjadi < 2% (KIA)
j. Tingkat komplikasi pemakaian alat kontrasepsi dari 3,5 % menjadi < 2% (KIA)
k. Angka Kunjungan Konsultasi Gizi dari min 10 menjadi 15 orang/ bulan,
l. Angka Kunjungan Konsultasi Sanitasi dari 5 menjadi 10 orang/ bulan,
m. Pencapaian Asi eklusif dari 40 % menjadi 50 %,
n. Pencapaian K4 dari 95 % menjadi 100 %,
D. Ruang Lingkup penerapan Sistim Manajemen
Mutu di Puskesmas

mencakup:

1. Jenis Layanan didalam gedung Puskesmas:

a. Pelayanan Klinik Umum,
b. Pelayanan Klinik gigi,
c. Pelayanan Kesehatan Ibu Anak dan Keluarga Berencana, serta
Immunisasi,
d. Klinik GIzi
e. Klinik Sanitasi
f.

Pelayanan Obat,

g. Laboratorium
2. Jenis layanan diluar gedung Puskesmas:
a. Usaha Kesehatan Sekolah (UKS) dan Usaha Kesehatan Gigi
Sekolah (UKGS),
b. Promosi Kesehatan,
c. Posyandu Balita,
d. Posyandu Lansia,
3

F. Persyaratan Mutu.
1. Ruang Lingkup
Pedoman ini berisi persyaratan umum dalam penerapan Sistem Manajemen
Mutu Pusat Kesehatan Masyarakat (Puskesmas)
2. Tanggung Jawab
a. Kepala Puskesmas
1) Menetapkan Sistem Manajemen Mutu Puskesmas,
2) Bertanggung

jawab secara

menyeluruh terhadap keputusan

strategis

untuk pelaksanaan Sistem kinerja setiap proses yang ada didalam proses
bisnis
3) Memastikan ketersediaan sumber daya baik manusia, alat serta bangunan
dan informasi yang dibutuhkan untuk mendukung semua proses.
b. Ketua Tim Mutu Puskesmas,
1) Menerapkan dan memelihara Sistem Manajemen Mutu Puskesmas,
2) Memastikan bahwa
Manajemen Mutu

Persyaratan Umum
Puskesmas

dalam

pelaksanaan

Sistem

dimengerti dan dilaksanakan oleh

seluruh karyawan,
c. Koordinator pelayanan Klinis, Administrasi Manajemen/ Ka.TU dan Koordinator
UpayaPuskesmas:
1) Bertanggung jawab dalam penerapan dan pemeliharaan

sistem yang

berada dibawah tanggung jawabnya.

2) Memastikan untuk mengukur, memantau dan menganalisis proses yang
terkait

dengan unit masing-masing.

3) Melakukan Tindakan perbaikan dan tindakan pencegahan serta melakukan

perbaikan terus menerus.
4

3. Kebijakan
a. Sistim mutu Puskesmas merupakan penjabaran, penerapan Kebijakan Pemerintah
tentang Pelayanan Kesehatan pada Masyarakat yang di dasarkan atas Peraturan
Pemerintah, Peraturan Daerah dan Perundang-undangan sebagai berikut:
1) Keputusan Kementeri Kesehatan Republik Indonesia,
2) Surat Keputusan Bupati,
3) Peraturan Daerah Kabupaten Penajam Paser Utara,
b. Puskesmas menetapkan, mendokumentasikan, menerapkan, memelihara dan
memperbaiki secara berkesinambungan Sistem Manajemen Mutu Puskesmas,
1) Mengidentifikasi proses yang diperlukan untuk Sistem Manajemen Mutu
dan aplikasinya,
2) Menetapkan urutan dan interaksi antar proses tersebut didalam proses
bisnis.
3) Menetapkan kriteria dan metode yang diperlukan

untuk memastikan

bahwa baik operasi maupun pengendalian proses - proses berjalan efektif.

4) Memastikan tersedianya Sumber Daya dan informasi yang diperlukan
untuk

mendukung operasi

dan

pemantauan

proses pelayanan dan

hasilnya,.
5) Memantau, mengukur dan menganalisa proses proses dan hasilnya.
6) Menerapkan

tindakan yang

diperlukan

untuk

mencapai

hasil

sesuai dengan yang direncanakan serta perbaikan berkesinambungan.

7) Menerapkan seluruh persyaratan sistim Manajemen Mutu Puskesmas,
4. Dokumen Terkait
Seluruh dokumen

yang berlaku sesuai dengan ruang lingkup sertifikasi

Akreditasi Puskesmas,.
G. Persyaratan Dokumen

Pedoman ini menjelaskan persyaratan dokumentasi dan pengendaliannya di

dalam penerapan Sistem Manajemen Mutu Puskesmas
1. Tanggung Jawab
a.

Kepala Puskesmas
1) Menetapkan pernyataan Kebijakan Mutu dan Sasaran Mutu Kinerja,
2) Mengesahkan Pedoman dan Standar Prosedur Operasional mutu,

b. Ketua Tim Mutu.

1) Menetapkan,

menerapkan

dan

memelihara

Standar

Prosedur

Operasional (SPO) pengendalian Dokumen dan SPO pengendalian

Catatan.
2) Memastikan efektivitas pengendalian Sistem Manajemen mutu sesuai
persyaratan Akreditasi Puskesmas,
c. Koordinator Pelayanan Klinis/Yanis, Administrasi Manajemen/ Ka. TU dan
Pananggung jawab UpayaPuskesmas
1) Menyusun dan mengendalikan SPO dan dokumen lain yang

berkaitan

dengan aktivitas yang berada di bawah tanggung jawabnya, termasuk

aktifitas perubahannya .
2) Memelihara Catatan Mutu Klinis maupun mutu UpayaPuskesmas.
3. Kebijakan
a. Menetapkan, memelihara dan mengendalikan

semua

dokumen

yang

dipersyaratkan oleh Akreditasi Puskesmas,

b. Struktur Dokumentasi Sistem Manajemen Mutu Puskesmas :
1) Tingkat 1PedomanMutu
Dokumen

yang

menguraikan tujuan, sasaran dan kebijakan

memenuhi Persyaratan Akreditasi Puskesmas,

2) Tingkat 2ProsedurMutu

yang

Dokumen yang
dalam

menguraikan aktivitas

Puskesmas dan koordinasi di

pelaksanaan kebijakan sebagaimana ditetapkan dalam pedoman

mutu.
3) Tingkat 3 Referensi Kerja
a) Seperti : Standar Prosedur Operasional (SPO),
FormdanDokumen Pendukung
b) Dokumen yang menjelaskan petunjuk pelaksanaan aktivitas dan
acuan kerja. termasuk dalam tingkat tiga ini adalah catatan mutu
sebagai bukti pelaksanaan aktivitas.
c. Menetapkan mengendalikan dokumen yang diperlukan untuk identifikasi,
penerbitan, pendistribusian, peninjauan, perubahan, dan pemusnahan.
d. Menetapkan

mengendalikan

catatan

mutu

untuk

penyimpanan,

perlindungan, pengambilan masa simpan dan pemusnahan catatan mutu,

4. Dokumen Terkait
SPO. Pengendalian Dokumen dan Catatan Mutu.
H. Komitmen Manajemen.
1. Ruang Lingkup
Pedoman ini

menjelaskan komitmen

manajemen untuk pengembangan dan

penerapan Sistem Manajemen Mutu di Puskesmas

2. Tanggung jawab
a. Kepala Puskesmas
1) Menetapkan pernyataan Kebijakan Mutu dan Sasaran Mutu
kinerja,
2) Mengadakan Tinjauan Manajemen secara berkala
3) Menyediakan sumber daya yang dibutuhkan dalam penerapan
Sistem Manajemen Mutu.
4) Memastikan seluruh persyaratan pelanggan dan peraturan yang
terkait dengan pelayanan telah dipahami oleh pihak terkait.
7

5) Memastikan

adanya

berkesinambungan

pengembangan

di dalam

Sistem

dan

perbaikan

Manajemen

Mutu

Puskesmas.
b. Ketua Tim Mutu
Memastikan Kebijakan dan Sasaran Mutu Kinerja Puskesmas dipahami oleh
karyawan
c. Koordinator pelayanan Klinis, Administrasi Manajemen/ Ka. TU dan
Koordinator Upaya Puskesmas
Mensosialisasikan Kebijakan Mutu dan Sasaran Mutu Kinerja kepada karyawan
terkait. Baik lintas progam maupun lintas sektoral,
3. Kebijakan
a. Kepala Puskesmas memiliki komitmen terhadap pengembangan penerapan
dan peningkatan terus menerus terhadap Sistem Manajemen Mutu Puskesmas
dan terus menerus memperbaiki keefektifannya,
b. Mengkomunikasikan
karyawan

kepada seluruh

tentang

pentingnya

kepala unit kerja terkait

memenuhi

dan seluruh

persyaratan pelanggan

dan

persyaratan lain.
c. Menetapkan kebijakan mutu Puskesmas dan memastikan sasaran mutu
kinerja dipenuhi.
d. Memimpin tinjauan manajemen yang dilaksanakan dengan Rapat Tinjauan
Manajemen dan

minimal dilaksanakan 1 (satu) kali dalam 6 (enam)

bulan
e. Memastikan tersedianya sumber daya yang dibutuhkan meliputi
sumber daya

manusia, peralatan kesehatan dan pengobatan, obat

obatan, dan infrastruktur.

4. Dokumen Terkait
a. Kebijakan Mutu dan Sasaran Mutu Kinerja Puskesmas,
b. SPO Rapat Tinjauan Manajemen.
I. Kebijakan Mutu.
1.

Ruang Lingkup
8

Pedoman ini menjelaskan kebijakan mutu Puskesmas dalam penerapan Sistem

Manajemen Mutu Puskesmas
2. Tanggung Jawab
a. Kepala Puskesmas
Mengesahkan kebijakan mutu Puskesmas,
b. Koordinator pelayanan Klinis, Administrasi Manajemen/ Ka.TU dan Koordinator
UpayaPuskesmas
Memeriksa, meninjau dan memberi masukan mengenai kebijakan

mutu

Puskesmas
c. Ketua Tim Mutu.
1) Menyiapkan dan mensosialisasikan kebijakan mutuPuskesmas,
2) Memastikan pelaksanaan

aktivitas yang

berada di bawah

tanggung

jawabnya sesuai dengan kebijakan mutu Puskesmas.

3. Kebijakan
Puskesmas

menetapkan Kebijakan Mutu :

a. Sesuai dengan Visi, Misi dan tujuan Puskesmas,

b. Mencakup komitmen untuk memenuhi persyaratan dan perbaikan terus
menerus untuk efektifitas Sistem Manajemen Mutu.
c. Menyediakan

kerangka

kerja

untuk

menetapkan dan

meninjau

sasaran

mutuKinerja.
d. Puskesmas

memastikan Kebijakan Mutu berjalan sesuai dengan ketentuan,

e. Dikomunikasikan dan dipahami seluruh karyawan.

f. Ditinjau agar terus menerus sesuai kebutuhan.
4. Dokumen Terkait
Kebijakan Mutu Puskesmas.
J. Perencanaan Mutu.
9

1. Ruang lingkup
Pedoman ini

menjelaskan

perencanaan

program

manajemen

untuk

penerapan Sistem Manajemen Mutu

2. Tanggung Jawab
a. Kepala Puskesmas
1) Mengesahkan sasaranmutudisetiapprogram/ upayaatauunit kerja.
2) Memeriksa dan meninjau rencana manajemen mutudisetiapbagian
untuk mencapai sasaran mutu Kinerja yang telah ditetapkan.
b. Ketua Tim Mutu
Memastikan rencana manajemenmutu dilaksanakanoleh masing-masing
fungsi atau unit kerja sesuai dengan tujuan dan sasaran Puskesmas .
c. Koordinator pelayanan Klinis, Administrasi Manajemen/ Ka.TU dan Koordinator
UpayaPuskesmas
1) Memastikan pelaksanaan

aktivitas yang

berada di bawah

tanggung

jawabnya sesuai dengan kebijakan mutu Puskesmas,

2)Menyusun rencana manajemen mutu sesuai sasaran mutu
Kinerja,
3) Melaksanakan rencana manajemen mutu sesuai dengan batas waktu
yang direncanakan
4) Memantau pelaksanaan rencanaManajemen mutu diunit kerjanya.
3. Kebijakan
a. Kepala Puskesmas menetapkan, melaksanakan dan memelihara
Manajemen Mutu untuk mencapai

tujuan dan sasaran sesuai dengan

kebijakanPuskesmas.
b. Rencana Manajemen Mutu yang ada di setiap unit kerja meliputi :

10

Rencana

1) Perencanaan tanggung jawab untuk mencapai tujuan dan sasaran pada

setiap fungsi yang berhubungan dalam Puskesmas.
2) Langkah kegiatan dan batas waktu yang dicapai.
c. Kepala Puskesmas mengadakan tinjauan
ada

perubahan

pelayanan

pada

baru,

aktivitas

atau

rencana

pelayanan,

adanya

manajemen jika

terjadi

ketidaksesuaian,

aktivitas Pengembangan

Pelayanan

Puskesmas.
4. Dokument Terkait
Sasaran dan Rencana Manajemen Mutu Kinerja Puskesmas,
K. Wewenang, tanggung jawab dan komunikasi
1. Ruang Lingkup
Pedoman

ini

menjelaskan

tanggung

jawab dan proses

komunikasi

dalam

penerapan Sistem Manajemen Mutu di Puskesmas

2. Wewenang dan Tanggung Jawab
a. Kepala Puskesmas
1) Mengesahkan Struktur Organisasi, mengangkat

Ketua Tim Mutu

dan

menyediakan sumber daya yang diperlukan.

2) Memastikan

bahwa

tanggung

jawab

dan

wewenang

dikomunikasikan ke pelaksana terkait di dalam Puskesmas

3)

Memeriksa dan

meninjau struktur organisasi, tanggung jawab dan

wewenang
b. Ketua Tim Mutu.
Melaksanakan tugas dan tanggung jawab berdasarkan persyaratan yang
ditetapkan.
c. Koordinator pelayanan Klinis, Administrasi Manajemen/ Ka.TU dan koordnator
UpayaPuskesmas
1) Melaksanakan tugas dan tanggung jawab sesuai dengan yang ditetapkan
2) Memastikan bahwa personil yang berada di bawahnya
sesuai dengan tanggung jawab yang telah ditetapkan.
11

melaksanakan tugas

3. Kebijakan
a. Kepala Puskesmas menetapkan peranan, tanggung jawab dan wewenang
dari sumber daya untuk

melaksanakan Sistem

Manajemen

Mutu

Puskesmas yang efektif.

b. Kepala Puskesmas menyediakan sumber daya untuk penerapan dan
pengendalian Sistem Manajemen Mutu Puskesmas.
c. Kepala Puskesmas menunjuk dan menetapkan

Ketua Tim Mutu

Puskesmas, yang memiliki dan tanggung jawab dan wewenang :

1) Memastikan proses yang diperlukan untuk system manajemen mutu
Puskesmas ditetapkan, diterapkan dan dipelihara.
2) Melaporkan kepada Kepala Puskesmas tentang efektifitas penerapan
Sistem

Manajemen Mutu

Perusahaan

dan

perbaikan

yang

diperlukannya.
3)

Memastikan persyaratan pelanggan dipahami Puskesmas

4) Sebagai penghubung dengan pihak luar dalam masalah yang berkaitan
dengan Sistem Manajemen Mutu Puskesmas
d. Kepala Puskesmas menetapkan dan memastikan proses komunikasi sesuai
dengan yang ditetapkan dalam Puskesmas dan dijalankan

untuk

mengefektifkan Sistem Manajemen Mutu Puskesmas, sesuai matriks

internal komunikasi yang ditetapkan.
4. Dokumen Terkait
a. Surat Pengangkatan Ketua Tim Mutu Puskesmas,
b. Uraian tugas dan wewenang,
c. Struktur Organisasi
L. Tinjauan Manajemen
1

Ruang Lingkup
Pedoman ini mencakup
Sistim Manajemen

pelaksanaan

Mutu sesuai standar akreditasi Puskesmas.

Tanggung Jawab
a

Tinjauan Manajemen dalam penerapan

Kepala Puskesmas
12

Memimpin Rapat Tinjauan Manajemen

Memutuskan hal hal yang dibahas dalam Rapat Tinjauan Manajemen.

b

Ketua Tim Mutu Puskesmas.

Menetapkan,

menerapkan

dan

memelihara

prosedur

Tinjauan

Manajemen.
2

Melaksanakan dan mendokumentasikan

pelaksaan Rapat Tinjauan

Manajemen
c

Koordinator pelayanan Klinis, Administrasi Manajemen/ Ka.TU dan

Koordinator UpayaPuskesmas serta seluruh pelaksana,
Menindaklanjuti hasil keputusan Rapat Tinjauan Manajemen.

Kebijakan
Kepala Puskesmas menetapkan dan melaksanakan Tinjauan Manajemen sekurangkurangnya 6 ( enam ) bulan sekali dalam bentuk Rapat Tinjauan Manajemen
dengan cara :

Menetapkan, menerapkan dan memelihara prosedur Tinjauan Manajemen untuk

memastikan kesesuaian, kecukupan dan efektivitas penerapan Sistim Manajemen
Mutu .

Memastikan masukan dari tinjauan manajemen sebagai

Agenda Rapat

meliputi :
1

Hasil internal atau eksternal audit.

Umpan balik pelanggan (Keluhan pelanggan dan hasil pengukuran kepuasan

pelanggan).

Kinerja proses dan kesesuaian hasil pelayanan,

Pembahasan Kebijakan dan Sasaran Mutu

Status Tindakan perbaikan dan pencegahan.

Tindak lanjut Tinjauan Manajemen sebelumnya.

Perubahan yang berdampak pada Sistim Manajemen Mutu dan

Lingkungan

Peluang untuk peningkatan

c

Keluaran Tinjauan Manajemen meliputi :

Perbaikan dari efektivitas Sistim Mnajemen Mutu

Perbaikan produk yang terkait dengan persyaratan pelanggan.

Sumber daya yang dibutuhkan.

13

4 Memastikan hasil hasil dari Rapat Tinjauan Manajemen didokumentasikan.

4

Dokumen Terkait
SPO Telaah mutu dan kinerja,

M. Penyediaan Sumber Daya

1. Ruang Lingkup
Pedoman ini menjelaskan penyediaan sumber daya untuk pelaksanaan dari
Sistem Manejemen Mutu Puskesmas dan Sistem Pelayanan di Puskesmas.
2. Wewenang dan Tanggung Jawab
a. Kepala Puskesmas
Memastikan tersedianya sumber daya yang diperlukan untuk memelihara
Sistem Manajemen Mutu Puskesmas.
b. Koordinator pelayanan Klinis, Administrasi Manajemen/ Ka.TU dan Koordinator
UpayaPuskesmas
Memantau dan mengevaluasi kebutuhan Sumber Daya pada masing -masing
unit.
3. Kebijakan Puskesmas:
Menentukan dan menyediakan sumber daya yang diperlukan untuk :
a

Melaksanakan dan memelihara Sistem Manajemen Mutu Puskesmas dan

terus - menerus memperbaiki keefektifannya.

Meningkatkan kepuasan Pelanggan dengan memenuhi persyaratan yang telah

ditetapkan

4. Dokument Terkait
a. Penerimaan dan pembelian sarana Puskesmas,
b.SPO pemeliharaan, penyediaan Prasarana (Infrastruktur) dan Lingkungan
kerja.
c. Daftar Inventaris,

14

N. Pengelolaan sumber daya manusia

1. Ruang Lingkup :
Pedoman ini menerangkan pemastian tentang sumber daya manusia yang kompeten
dalam menerapkan Sistem Manajemen Mutu di Puskesmas,
2. Tanggung Jawab :
a. Kepala Puskesmas
1) Bertanggung jawab untuk menyediakan sumber daya manusia yang
dibutuhkan dan pengelolaannya
2)

Menetapkan standar Kompetensi semua karyawan yang ada,

3)

Menganalisis kompetensi semua karyawan yang ada,

4)

Menyediakan pola ketenagaan Puskesmas,

5)

Mengembangkan kompetensi karyawan,

b. Ketua Tim Mutu Puskesmas.

Bertanggung jawab memastikan sosialisasi kebijakan mutu sumber daya
manusia pada seluruh pegawai Puskesmas
c. Koordinator pelayanan Klinis, Administrasi Manajemen/ Ka.TU dan koordnator
UpayaPuskesmas
Memberi masukan tentang Kompetensi Klinis dan tenaga non klinis lainnya,
3.

Kebijakan :
a.

Menetapkan persyaratan personel yang terlibat dalam pelayanan kesehatan

yang bermutu berdasarkan kesesuaian tingkat pendidikan, pelatihan,
kemampuan dan pengalaman.

b.

Menindaklanjuti

perbedaan

antara

kompetensi

personel

dengan

persyaratan/ standar kompetensi melalui pendidikan atau pelatihan serta

pembinaan sesuai bidangnya atau penugasan baru.
c.

Meningkatkan keterlibatan dan kepedulian karyawan dalam pencapaian

sasaran mutu melalui pembinaan karyawan baik formal dan nonformal
agar tercapainya kepuasan pelanggan.

d.

Melakukan evaluasi terhadap efektivitas dari pelatihan yang dilakukan.

e.

Memelihara catatan pendidikan, pelatihan, keterampilan dan pengalaman

yang sesuai.

4.

Prosedur Terkait :
15

c.

a.

SPO penempatan pegawai

b.

SPO pelatihan

SPO pola ketenagaan,

d.

SPO Orientasi Karyawan,

e.

SPO evaluasi pasca pelatihan,

O. Prasarana
1. Ruang Lingkup
Pedoman ini menjelaskan prasarana yang berpengaruh dalam Sistem Manajemen
Mutu Puskesmas
2. Wewenang dan Tanggung Jawab
a. Kepala Puskesmas
Menetapkan dan menyediakan sarana dan prasarana yang diperlukan

dan

mempengaruhi Kepuasan Pelayananan Puskesmas.

b. Koordinator pelayanan Klinis, Administrasi Manajemen/ Ka.TU dan koordnator
UpayaPuskesmas
1) Memastikan pemeliharaan sarana dan prasarana untuk mendukung Pelayanan
Puskesmas
2) Memastikan Sarana, prasarana yang digunakan di unit kerja, sesuai petunjuk
kerja/ SPO yang telah ditetapkan.
3. Kebijakan
1) Puskesmas menetapkan, menyediakan, memelihara prasarana yang diperlukan
untuk mencapai kesesuaian pelayanan .
2) Prasarana

tersebut

meliputi

peralatan kesehatan,

gedung, tempat kerja,

peralatan -

dilingkungan Puskesmas.
4. Dokumen Terkait,
1) SPO pemeliharaan lingkungan kerja,

16

peralatan

pembantu

peralatan utilitas,
pelayanan pasien

2) SPO pemeliharaan sarana dan prasarana.

P. Lingkungan Kerja
1. Ruang Lingkup
Pedoman ini menjelaskan lingkungan kerja yang berpengaruh dalam Sistem
Manajemen Mutu Puskesmas
2. Wewenang dan Tanggung Jawab
a. Kepala Puskesmas
Menetapkan dan menyediakan lingkungan kerja yang diperlukan dan
mempengaruhi Kepuasan Pelayananan Puskesmas.
b. Koordinator pelayanan Klinis, Administrasi Manajemen/ Ka.TU dan koordnator
UpayaPuskesmas
1) Memastikan pemeliharaan Lingkungan kerja dilaksanakan untuk mendukung
Pelayanan Puskesmas
2) Memelihara lingkungan kerja untuk mencapai kesesuaian pelayanan.
3) Menjaga kebersihan, kerapian dan kenyamanan lingkungan kerja di unit
kerja.
3.

Kebijakan
a. Puskesmas

menetapkan, menyediakan lingkungan kerja yang diperlukan

untuk mencapai kesesuaian pelayanan .

b. Puskesmas

mengidentifikasi dan mengatur unsur-unsur lingkungan kerja

yang dibutuhkan untuk mencapai kesesuaian pelayanan dengan cara menjaga

kebersihan lingkungan tempat kerja dan menjaga kondisi ruang kerja.
4.

Dokumen Terkait

a.

SPO Pemeliharaan Lingkungan Kerja

b.

SPO Pemeliharaan Sarana dan Prasarana

Q. Pengendalian Sarana Pemantauan Dan Alat Ukur

1. Ruang lingkup

17

Pedoman ini

menjelaskan

pemantauan dan

pengendalian

peralatan yang digunakan untuk

pengukuran di Puskesmas.

2. Wewenang dan Tanggung Jawab

a. Pengelola Barang dan koordinator terkait
Menetapkan dan memelihara SPO

pengendalian sarana pemantauan

dan pengukuran.
b.Koordinator ruangan
1) Memelihara & menggunakan peralatan ukur dan pantau sesuai
petunjuk yang ditetapkan
2) Memastikan peralatan ukur dan pantau yang digunakan dalam
kondisi baik.
2.

Kebijakan
a. Menetapkan
untuk

SPO pengendalian sarana pemantauan dan pengukuran

memberikan

bukti

kesesuaian

layanan

terhadap persyaratan

pelanggan .
b. Memastikan keabsahan hasil dengan melaksanakan :
1)

Kalibrasi terhadap peralatan ukur pada periode tertentu

sebelum digunakan.

2) Peralatan ukur diidentifikasi status kalibrasinya.

3) Mencatat

validasi

dari

hasil

pengukuran

sebelumnya

bila

peralatan tidak sesuai dengan persyaratannya .

4) Mengambil

tindakan

yang diperlukan terhadap peralatan

yang rusak
5) Mengambil tindakan yang diperlukan terhadap semua pelayanan,
yang telah diverifikasi dengan menggunakan
rusak.
3. Dokumen Terkait
SPO Kalibrasi
18

peralatan

yang

R. Pengukuran analisis dan perbaikan

1. Ruang Lingkup
Pedoman ini menjelaskan persyaratan umum untuk pengukuran, analisis, dan
perbaikan berkesinambungan dalam penerapan Sistem Manajemen Mutu

dan

Kinerja Puskesmas
2. Tanggung Jawab
a.

Koordinator terkait
1) Menetapkan dan memelihara proses pengukuran, analisis dan
perbaikan berkesinambungan yang dibawah tanggung jawabnya.
2) Memastikan proses perbaikan berkesinambungan dilaksanakan
personil yang dibawah tanggung jawabnya.
b. Ketua Tim Mutu,
1)

Mengevaluasi dan meningkatkan kinerja sistem Manajemen Mutu

melalui Audit Mutu Internal

2) Merencanakan, menetapkan dan melaksanakan proses pengukuran

kepuasan pelanggan.
3) Memantau efektivitas penerapan Sistem Manajemen Mutu
3. Kebijakan
a. Puskesmas merencanakan dan menerapkan pemantauan, pengukuran, analisis,
dan proses perbaikan berkesinambungan yang dibutuhkan untuk :
b. Memperlihatkan kesesuaian layanan
c. Memastikan Kesesuaian Sistem Manajemen Mutu Puskesmas
d. Mencapai peningkatan dari efektifitas Sistem
Puskesmas
4. Dokumen Terkait
SPO Analisis data
S. Pengukuran dan Pemantauan
1. Ruang Lingkup

19

Manajemen

Mutu

Pedoman ini menjelaskan pengukuran dan pemantauan untuk penerapan Sistem

Manajemen Mutu Puskesmas
2. Tanggung Jawab
a. Ketua Tim Mutu Puskesmas
1) Menetapkan dan

memelihara

pengukuran dan

pemantauan kepuasan pelanggan

2) Menetapkan dan memelihara pengukuran dan
pemantauan Internal Audit
b. Koordinator pelayanan Klinis, Administrasi Manajemen/ Ka.TU dan koordnator
UpayaPuskesmas
Menetapkan dan

memelihara pengukuran dan

pelayanan dalam

unit kerjanya untuk

pemantauan proses

memelihara

Sistem

dan

Manajemen

Mutu Puskesmas
3. Kebijakan Puskesmas:
a. Mengukur

kepuasan

pelanggan

untuk

mengetahui

tingkat kepuasan

pelanggan terhadap pelayanan kesehatan yang diberikan.

b. Menyelenggarakan audit internal minimal
setiap 6 bulan sekali untuk menentukan
apakah Sistem Manajemen Mutu Puskesmas
:
1) Sesuai dengan perencanaan dan persyaratan
Sistem
yang

Manajemen
disusun

Mutu

Puskesmas

berdasarkan

persyaratan

akreditasi Puskesmas.
2) Diterapkan dan dipelihara secara efektif
dan

menyediakan informasi dari hasil

audit kepada manajemen.

3) Menetapkan

Program

audit

dengan

memperhatikan

status

dan

pentingnya proses dan wilayah yang diaudit berdasarkan hasil audit

sebelumnya .

20

4) Menetapkan SPO audit yang meliputi cakupan audit, frekuensi,

metode, tanggung jawab, persyaratan untuk penyelenggaraan audit
dan pelaporan hasil.
c..Menetapkan metode yang

sesuai untuk

pengukuran dan pemantauan

proses dan hasil pelayanan,

d. Mengukur dan memantau layanan untuk menunjukkan bahwa
persyaratan layanan dipenuhi.
4. Dokumen Terkait
a. SPO Audit Internal.
b. SPO Pengukuran Kepuasan Pelanggan
T. Analisis Data.
1. Ruang Lingkup
Pedoman ini

menjelaskan analisis data untuk penerapan Sistem Manajemen

Mutu dan pelayanan Puskesmas,

2. Wewenang dan Tanggung Jawab
a. Kepala Puskesmas
Melakukan perbaikan dan peningkatan Sistem Manajemen Mutu di Puskesmas.
b. Koordinator pelayanan Klinis, Administrasi Manajemen/ Ka.TU dan koordnator
UpayaPuskesmas
c. Menetapkan dan memelihara tindakan yang diperlukan untuk menganalisis
data

yang berhubungan

dengan

aktivitas

untuk

memelihara

Sistem

Manajemen Mutu Puskesmas dan hasil kinerja Puskesmas,

d. Ketua Tim Mutu Puskesmas,
1)

Mengkoordinir untuk melakukan analisis data dan hasil audit

mutu internal, kinerja Puskesmas dan hasil pengukuran kepuasan

pelanggan
2)

Mengkoordinir melakukan pengumpulan, pengukuran dan

analisis data serta melaporkan kepada kepala Puskesmas

3. Kebijakan:
21

a. Menetapkan,
untuk

mengumpulkan

menunjukkan

dan

menganalisa

data

kesesuaian dan keefektifan Sistem

Manajemen Mutu Puskesmas serta untuk mengevaluasi

dimana peningkatan berkesinambungan terhadap Sistem
Manajemen Mutu Puskesmas.
b. Melaksanakan analisis data berkaitan dengan :
1) Kepuasan Pelanggan
2) Kesesuaian pada persyaratan layanan
3)

Sifat dan kecenderungan proses dan layanan termasuk peluang untuk

tindakan pencegahan

4) Pemasok/ supplier bila ada,

4. Dokumen Terkait
SPO Analisis Data,
U. Perbaikan Berkesinambungan.
1. Ruang Lingkup
Pedoman ini menjelaskan sistem perbaikan berkesinambungan, tindakan koreksi
dan tindakan pencegahan untuk penerapan Sistim Manajemen Mutu Puskesmas dan
knerja Puskesmas,
2. Tanggung Jawab
a. Kepala Puskesmas
Menetapkan dan memelihara sistem perbaikan berkesinambungan yang
berhubungan dengan aktivitasnya untuk

memelihara Sistem

Manajemen

Mutu Puskesmas.
b. Ketua Tim Mutu Puskesmas,
1)

Menetapkan, menerapkan dan memelihara prosedur Tindakan Perbaikan dan

pencegahan.

2)

Memastikan peningkatan terus menerus Sistem Manajemen Mutu

22

3)

Melaporkan hasil tindakan dan pencegahan dalam tinjauan manajemen

c. Koordinator pelayanan Klinis, Administrasi Manajemen/ Ka.TU dan koordnator

UpayaPuskesmas
1) Melaporkan permasalahan dan atau pencegahan di unit kerja
masing masing sesuai SPO tindakan perbaikan dan pencegahan.
2) Melakukan peningkatan terus menerus Sistem Manajemen Mutu
dan kinerja di unit kerja masing-masing.
3. Kebijakan Puskesmas
a. Melakukan
keefektifan

perbaikan
sistem

berkesinambungan untuk

meningkatkan

melalui penerapan kebijakan, tujuan dan

sasaran, hasil audit, analisis, tindakan perbaikan dan pencegahan

serta tinjauan manajemen.
b. Melakukan

tindakan

koreksi

untuk

meghilangkan

penyebab

ketidaksesuaian untuk mencegah terulang kembali. Tindakan koreksi harus

sesuai dengan pengaruh ketidaksesuaian yang terjadi.
c. Menetapkan SPO terdokumentasi untuk pengendalian tindakan koreksi dengan:
1)

Meninjau ketidaksesuaian ( termasuk keluhan

pelanggan )
2)

Menetapkan penyebab ketidaksesuaian

3)

Menetapkan

dan

menerapkan

akar

penyebab

tindakan

yang

diperlukan
4)

Menyelidiki

ketidaksesuaian

untuk

memastikan ketidaksesuaian terulang kembali

d.

5)

Mencatat hasil tindakan yang dilakukan

6)

Meninjau tindakan koreksi yang dilakukan

Menetapkan tindakan pencegahan untuk

menghilangkan penyebab

ketidak-sesuaian yang potensial.

e. Menetapkan

SPO

terdokumentasi

pencegahan dengan :

23

untuk pengendalian tindakan

1) Menetapkan ketidaksesuaian potensial dan penyebabnya

2) Mengevaluasi

kebutuhan

akan

tindakan

untuk

mencegah

ketidaksesuaian
3) Menetapkan dan menerapkan tindakan pencegahan yang diperlukan
4) Mencatat hasil tindakan pencegahan yang dilakukan
5) Meninjau tindakan pencegahan yang dilakukan
4.

Dokumen Terkait
a. SPO Tindakan (korektif),
b. SPO Pencegahan (preventif)
c. SPO Keluhan Pelanggan

24

terjadinya