Fmea Kia

PEMERINTAH KOTA SEMARANG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS GUNUNGPATI
Jln. Mr. Wuryanto No.38 Gunungpati Telp. (024) 6932140 Kode Pos 50225 Semarang
Email: puskesmasgunungpati@gmail.com
FAILURE MODE & EFFECT ANALYSIS (FMEA)

UNIT PELAYANAN KESEHATAN IBU DAN KB
Unit Kerja Ruang Pelayanan KIA

Proses yang dianalisis Proses Pemeriksaan Kehamilan (ANC)
Tim FMEA Nama Peran
Ketua Dr. Diana Eka Ratnasari Penangggung jawab PMKP
Anggota Daniek Nur W Melakukan FMEA
Abdulrahman Melakukan FMEA
Sittaningrum
Idayani
Petugas pencatat (notulis) Rohayati Mencatat semua proses kegiatan
I. Gambarkan alur proses yang akan dianalisis:

1. Petugas menerima rekam medis dari petugas loket
2. Petugas memanggil pasien sesuai urutan rekam medis yang masuk dan memastikan identitas pasien sesuai dengan rekam medis
3. Petugas memperkenalkan diri pada pasien
4. Petugas melakukan anamnesa (HPHT/TTP)
5. Petugas menimbang berat badan dan mengukur tinggi badan pasien
6. Petugas melakukan pengukuran tekanan darah pasien
7. Petugas mengukur status gizi (LILA)
8. Petugas mengukur tinggi fundus uteri
9. Petugas menentukan presentasi janin dan denyut jantung janin (DJJ)
10. Petugas melakukan skrining status imunisasi Tetanus Toksoid bila di perlukan
11. Petugas memberikan tablet zat besi 90 tablet selama kehamilan
DINAS KESEHATAN
12. Merujuk pasien untuk dilakukan tes laboratorium (rutin dan Khusus)
13. Petugas melaksanakan tata laksana kasus
14. Petugas melakukan konseling
15. Petugas memberikan therapy sesuai kebutuhan pasien
16. Petugas melakukan pencatatan ke buku register
17. Petugas mengembalikan rekam medik ke ruang pendaftaran
II. Identifikasi failure modes:

No. Tahapan Proses Failure Modes
1 Petugas menerima rekam medis dari petugas loket - Kurang lengkap pengisian data RM mulai penomoran RM
dan identitas pasien
2 Petugas memanggil pasien sesuai urutan rekam medis yang masuk dan memastikan - Kesalahan memanggil pasien
identitas pasien sesuai dengan rekam medis
3 Petugas memperkenalkan diri pada pasien - Kesalahan identitas pasien
4 Petugas melakukan anamnesa (HPHT/TTP) - Kesalahan dalam menentukan diagnosa kehamilan
- Anamnesa tidak diakukan dengan benar dan efektif
5 Petugas menimbang berat badan dan mengukur tinggi badan pasien - Alat yang digunakan rusak
- petugas salah dalam pencatatan
6 Petugas melakukan pengukuran tekanan darah pasien - petugas tidak teliti dalam pemeriksaan pengukuran tekanan
darah
- Pengukuran tidak dilaksanakan sesuai SOP
7 Petugas mengukur status gizi (LILA) - Kesalahan dalam mengukur LILA yang kurang tepat
- Cara pengukuran yang tidak dilaksanakan sesuai SOP
8 Petugas mengukur tinggi fundus uteri - Kesalahan dalam menentukan umur kehamilan
9 Petugas menentukan presentasi janin dan denyut jantung janin (DJJ) - Kesalahan dalam menentukan presentasi janin dan DJJ
10 Petugas melakukan skrining status imunisasi Tetanus Toksoid bila di perlukan - Petugas kurang teliti dalam melakukan screaning TT
DINAS KESEHATAN
11 Petugas memberikan tablet zat besi 90 tablet selama kehamilan - Kesalahan dalam memberikan jumlah obat
- Petugas tidak mengetahui jumlah tablet FE yang sudah
diminum oleh pasien
12 Merujuk pasien untuk dilakukan tes laboratorium (rutin dan Khusus) - Kesalahan dalam memberikan diagnosa
13 Petugas melaksanakan tata laksana kasus - Kesalahan dalam memberikan terapy
14 Petugas melakukan konseling - Kurangnya pemahaman konselor tentang diagnosa pasien
- Kesalahan dalam memberikan konseling yang tidak sesuai
15 Petugas memberikan therapy sesuai kebutuhan pasien - Kesalaham dalam memberikan terapy
16 Petugas melakukan pencatatan ke buku register - Petugas tidak mengisi/ mencatat register secara lengkap
- Petugas tidak melakukan pencatatan
17 Petugas mengembalikan rekam medik ke ruang pendaftaran - Petugas tidak melakukan serah terima kepada petugas RM
- RM bisa hilang atau tercecer
III. Tujuan melakukan analisis FMEA:
1. Mengenal dan mencari model kesalahan dari proses pemeriksaan kehamilan (ANC) di Ruang Pelayanan KIA
2. Meminimalkan insiden potensi resiko dari proses pemeriksaan kehamilan (ANC) di Ruang Pelayanan KIA
IV. Identifikasi penyebab, akibat jika terjadi failure mode untuk tiap-tiap failure mode:
No. Tahapan Proses Failure Modes Akibat
1 Petugas menerima rekam medis dari petugas loket
- Kurang lengkap pengisian data RM mulai - Pasien yang datang terlebih dahulu akan
penomoran RM dan identitas pasien menunggu lebih lama
2 Petugas memanggil pasien sesuai urutan rekam - Kesalahan memanggil pasien - Pasien yang dilayani tidak sesuai dengan urutan
dan akan tertukar
medis yang masuk dan memastikan identitas pasien
DINAS KESEHATAN
sesuai dengan rekam medis

- Salah orang sehingga salah diagnosa dan terapi
3 Petugas memperkenalkan diri pada pasien - Kesalahan identitas pasien - Tidak terjadinya komunikasi efektif antara
petugas dan pasien
4 Petugas melakukan anamnesa (HPHT/TTP) - Kesalahan dalam menentukan diagnosa - Tidak sesuai tafsiran persalinan
kehamilan
- Anamnesa tidak diakukan dengan benar dan - Bayi lahir bisa premature/postdate
efektif
5 Petugas menimbang berat badan dan mengukur - Alat yang digunakan rusak - salah dalam menentukan BB dan TB
tinggi badan pasien
- petugas salah dalam pencatatan - Tidak diketahuinya resiko kehamilan terhadap ibu
hamil sepertit panggul sempit (CPD)
6 Petugas melakukan pengukuran tekanan darah - Petugas tidak teliti dalam pemeriksaan - salah dalam menentukan tekanan darah pada
pasien pengukuran tekanan darah pasien
- Pengukuran tidak dilaksanakan sesuai SOP - salah dalam memberikan diagnosa

- Tidak diketahuinya resiko kehamilan terhadap ibu
hamil seperti preeklamsia, hipertensi
7 Petugas mengukur status gizi (LILA) - Kesalahan dalam mengukur LILA yang - Tidak diketahuinya status gizi pada ibu hamil
kurang tepat
- Cara pengukuran yang tidak dilaksanakan - salah dalam memberikan diagnosa status gizi ibu
sesuai SOP hamil
8 Petugas mengukur tinggi fundus uteri - Kesalahan dalam menentukan umur - Tidak sesuai umur kehamilan dengan TFU
kehamilan
- Bisa terjadi persalinan premature atau postmatur
9 Petugas menentukan presentasi janin dan denyut - Kesalahan dalam menentukan presentasi - Tidak diketahuinya letak dan bagian-bagian janin
jantung janin (DJJ) janin dan DJJ
DINAS KESEHATAN
- Tidak diketahuinya perkembangan kesehatan

janin
10 Petugas melakukan skrining status imunisasi - Petugas kurang teliti dalam melakukan - Ibu hamil bisa disuntik TT berulang
Tetanus Toksoid bila di perlukan screaning TT
11 Petugas memberikan tablet zat besi 90 tablet selama - Kesalahan dalam memberikan jumlah obat - ibu hamil lupa meminum
kehamilan
- Petugas tidak mengetahui jumlah tablet FE - Bisa menimbulkan anemia pada ibu hamil
yang sudah diminum oleh pasien
12 Merujuk pasien untuk dilakukan tes laboratorium - Kesalahan dalam memberikan diagnosa - Tidak di ketahuinya resiko kehamilan terhadap
(rutin dan Khusus) bumil
13 Petugas melaksanakan tata laksana kasus - Kesalahan dalam memberikan terapy - Salah menegakkan diagnosa
14 Petugas melakukan konseling - Kurangnya pemahaman konselor tentang - Bumil tidak mendapatkan informasi tentang
diagnosa pasien kehamilannya
- Kesalahan dalam memberikan konseling yang - bumil tidak memahami dengan penjelasan
tidak sesuai konselor
15 Petugas memberikan therapy sesuai kebutuhan - Kesalaham dalam memberikan terapy - Membahayakan bumil dan janinnya
pasien
16 Petugas melakukan pencatatan ke buku register - Petugas tidak mengisi/ mencatat register - Petugas tidak mengetahui hasil pemeriksaan ibu
secara lengkap hamil
- Petugas tidak melakukan pencatatan - Tidak ada rekapan data / catatan hasil
pemeriksaan pada ibu hamil
17 Petugas mengembalikan rekam medik ke ruang - Petugas tidak melakukan serah terima kepada - Rekam medik sulit ditemukan saat pasien
pendaftaran petugas RM melakukan kunjungan ulang
- RM bisa hilang atau tercecer - RM tertinggal di ruangan lain
DINAS KESEHATAN
V. Identifikasi kemungkinan penyebab dari tiap failure mode, dan deskripsikan upaya-upaya yang sudah dilakukan (kalau ada) untuk mengatasi failure
mode:
No. Tahapan Proses Failure Modes Akibat Penyebab Upaya yang telah
dilakukan
1 Petugas menerima rekam medis - Kurang lengkap pengisian - Pasien yang datang terlebih - Jumlah pasien yang - Menjalin kerjasama
dari petugas loket data RM mulai penomoran dahulu akan menunggu lebih ramai dan datang yang baik dengan
RM dan identitas pasien lama sekalian sehingga petugas rekam
petugas ruang medik
pendaftaran tidak
sempat mengantar
Pasien merasa
2 Petugas memanggil pasien - Kesalahan memanggil - Pasien yang dilayani tidak - Rekam medik - Selalu meletakkan
pasien sesuai dengan urutan dan akan diletakkan tidak sesuai RM sesuai urutan
sesuai urutan rekam medis yang
tertukar dengan urutan pasien pasien datang
masuk dan memastikan identitas yang datang - Bekerja dengan
teliti
pasien sesuai dengan rekam
medis
- Salah orang sehingga salah - Petugas lupa - Cross cek ulang
diagnosa dan terapi - Petugas buru-buru dengan pasien
- Pasien terlalu ramai
3 Petugas memperkenalkan diri - Kesalahan identitas pasien - Tidak terjadinya komunikasi - Petugas buru-buru - Cross cek ulang
pada pasien efektif antara petugas dan karena jumlah pasien dengan pasien
pasien yang ramai
- Petugas lupa
DINAS KESEHATAN
- Petugas & pasien

sudah saling mengenal
4 Petugas melakukan anamnesa - Kesalahan dalam - Tidak sesuai tafsiran persalinan - Ibu hamil lupa dengan - Cross cek ulang
(HPHT/TTP) menentukan diagnosa HPHT dengan pasien dan
kehamilan disarankan untuk
pemeriksaan USG
- Anamnesa tidak diakukan - Bayi lahir bisa - Petugas kurang teliti - Cross cek ulang
dengan benar dan efektif premature/postdate dalam menganamnesa dengan pasien
5 Petugas menimbang berat - Alat yang digunakan rusak - salah dalam menentukan BB - Alat timbangan rusak - Membuat usulan
badan dan mengukur tinggi dan TB permintaan
badan pasien pengadaan
timbangan
- petugas salah dalam - Tidak diketahuinya resiko - Pengukuran yang tidak - Cross cek ulang
pencatatan kehamilan terhadap ibu hamil tepat dengan pasien
sepertit panggul sempit (CPD)
6 Petugas melakukan pengukuran - Petugas tidak teliti dalam - salah dalam menentukan - Alat pengukur tekanan - Selalu melakukan
tekanan darah pasien pemeriksaan pengukuran tekanan darah pada pasien darah rusak kalibrasi alat tensi
tekanan darah - Bekerja sesuai SOP
- Pengukuran tidak - salah dalam memberikan - Tidak dilakukan cross - Cross cek ulang
dilaksanakan sesuai SOP diagnosa cek ulang jenis dengan pasien
pemeriksaan dengan
pasien
- Tidak diketahuinya resiko - Petugas kurang teliti - Cross cek ulang
kehamilan terhadap ibu hamil dalam penatalaksanaan dengan pasien
seperti preeklamsia, hipertensi kasus
7 Petugas mengukur status gizi - Kesalahan dalam - Tidak diketahuinya status gizi - Petugas kurang teliti - Bekerja sesuai SOP
DINAS KESEHATAN
(LILA) mengukur LILA yang pada ibu hamil dalam pengukuran

kurang tepat LILA
- Cara pengukuran yang - salah dalam memberikan - Tidak dilakukan cross - Cross cek ulang
tidak dilaksanakan sesuai diagnosa status gizi ibu hamil cek ulang jenis dengan pasien
SOP pemeriksaan dengan
pasien
8 Petugas mengukur tinggi fundus - Kesalahan dalam - Tidak sesuai umur kehamilan - Petugas kurang teliti - Bekerja sesuai SOP
uteri menentukan umur dengan TFU dalam pemeriksaan
kehamilan TFU
- Bisa terjadi persalinan - Ibu hamil lupa dengan - Cross cek ulang
premature atau postmatur HPHT dengan pasien dan
disarankan untuk
dilakukan USG
9 Petugas menentukan presentasi - Kesalahan dalam - Tidak diketahuinya letak dan - Petugas kurang teliti - Bekerja sesuai SOP
janin dan denyut jantung janin menentukan presentasi bagian-bagian janin dalam palpasi
(DJJ) janin dan DJJ
- Tidak diketahuinya - Petugas kurang teliti - Bekerja sesuai SOP
perkembangan kesehatan janin dalam palpasi
10 Petugas melakukan skrining - Petugas kurang teliti dalam - Ibu hamil bisa disuntik TT - Ibu hamil lupa - Cross cek ulang
status imunisasi Tetanus melakukan screaning TT berulang dengan pasien
Toksoid bila di perlukan
11 Petugas memberikan tablet zat - Kesalahan dalam - ibu hamil lupa meminum - Ibu hamil takut - Edukasi dan
besi 90 tablet selama kehamilan memberikan jumlah obat terhadap efek samping konseling tentang
FE efek samping Fe
- Petugas tidak mengetahui - Bisa menimbulkan anemia pada - Pasien malas dan lupa - Edukasi dan
jumlah tablet FE yang ibu hamil meminum tablet FE konseling tentang
sudah diminum oleh pasien efek samping Fe
12 Merujuk pasien untuk dilakukan - Kesalahan dalam - Tidak di ketahuinya resiko - Petugas laboratorium - Berkoordinasi
DINAS KESEHATAN
tes laboratorium (rutin dan memberikan diagnosa kehamilan terhadap bumil sedang tidak ditempat dengan baik dengan
Khusus) - Petugas lupa petugas lab
- Pasien menolak untuk - Edukasi dan
dilakukan pemeriksaan konseling tentang
lab pemeriksaan lab
13 Petugas melaksanakan tata - Kesalahan dalam - Salah menegakkan diagnosa - Tidak dilakukan cross - Bekerja sesuai SOP
laksana kasus memberikan terapy cek ulang jenis
pemeriksaan dengan
pasien
14 Petugas melakukan konseling - Kurangnya pemahaman - Bumil tidak mendapatkan - Jumlah pasien terlalu - Bekerja sesuai SOP
konselor tentang diagnosa informasi tentang ramai
pasien kehamilannya - Petugas/pasien buru-
buru
- Kesalahan dalam - bumil tidak memahami dengan - Pasien tidak paham - Bekerja sesuai SOP
memberikan konseling penjelasan konselor
yang tidak sesuai
15 Petugas memberikan therapy - Kesalaham dalam - Membahayakan bumil dan - Salah diagnosa - Bekerja sesuai SOP
sesuai kebutuhan pasien memberikan terapy janinnya
16 Petugas melakukan pencatatan - Petugas tidak mengisi/ - Petugas tidak mengetahui hasil - Buku register habis - Melakukan
ke buku register mencatat register secara pemeriksaan ibu hamil - pencatatan lengkap
lengkap di buku register
- Petugas tidak melakukan - Tidak ada rekapan data / - Buku register habis - Melakukan
pencatatan catatan hasil pemeriksaan pada - pencatatan lengkap
ibu hamil di buku register
17 Petugas mengembalikan rekam - Petugas tidak melakukan - Rekam medik sulit ditemukan - Petugas lupa - Bekerja sesuai SOP
medik ke ruang pendaftaran serah terima kepada saat pasien melakukan -
petugas RM kunjungan ulang
DINAS KESEHATAN
- RM bisa hilang atau - RM tertinggal di ruangan lain - Petugas lupa - Bekerja sesuai SOP
tercecer -
VI. Lakukan penghitungan RPN (Risk Priority Number), dengan menggunakan matriks sebagai berikut:
No Tahapan Proses Failure Modes Akibat Tingkat Penyebab Tingkat Upaya yang telah Kemudahan RPN Rankin
. keparaha kejadian dilakukan dideteksi (Risk g
n O D Priority
S (Occurrence (Detectability Number
(Severty) ) ) )
1 Petugas - Kurang - Pasien yang 6 - Jumlah pasien 6 - Menjalin 5 180 2

menerima lengkap datang terlebih yang ramai kerjasama
rekam medis pengisian dahulu akan dan datang yang baik
dari petugas data RM menunggu lebih sekalian dengan
loket mulai lama sehingga petugas rekam
penomoran petugas ruang medik
RM dan pendaftaran
identitas tidak sempat
pasien mengantar
Pasien merasa
2 Petugas - Kesalahan - Pasien yang 4 - Rekam medik 2 - Selalu 2 16 23
memanggil dilayani tidak diletakkan meletakkan
memanggil
pasien sesuai dengan tidak sesuai RM sesuai
DINAS KESEHATAN
pasien sesuai urutan dan akan dengan urutan urutan pasien

tertukar pasien yang datang
urutan rekam
datang - Bekerja
medis yang dengan teliti
masuk dan
memastikan
identitas pasien
sesuai dengan
rekam medis
- Salah orang - Petugas lupa - Cross cek
sehingga salah - Petugas buru- ulang dengan
diagnosa dan buru pasien
terapi - Pasien terlalu
ramai
3 Petugas - Kesalahan - Tidak 5 - Petugas buru- 6 - Cross cek 2 60 11
memperkenalka identitas terjadinya buru karena ulang dengan
n diri pada pasien komunikasi jumlah pasien pasien
pasien efektif antara yang ramai
petugas dan - Petugas lupa
pasien - Petugas &
pasien sudah
saling
mengenal
4 Petugas - Kesalahan - Tidak sesuai 7 - Ibu hamil lupa 3 - Cross cek 4 84 6
melakukan dalam tafsiran dengan HPHT ulang dengan
anamnesa menentukan persalinan pasien dan
DINAS KESEHATAN
(HPHT/TTP) diagnosa disarankan

kehamilan untuk
pemeriksaan
USG
- Anamnesa - Bayi lahir bisa 4 - Petugas 5 - Cross cek 4 80 7
tidak premature/postd kurang teliti ulang dengan
diakukan ate dalam pasien
dengan menganamnes
benar dan a
efektif
5 Petugas - Alat yang - salah dalam 4 - Alat 2 - Membuat 4 32 16
menimbang digunakan menentukan BB timbangan usulan
berat badan dan rusak dan TB rusak permintaan
mengukur tinggi pengadaan
badan pasien timbangan
- petugas - Tidak 4 - Pengukuran 2 - Cross cek 3 24 20
salah dalam diketahuinya yang tidak ulang dengan
pencatatan resiko tepat pasien
kehamilan
terhadap ibu
hamil sepertit
panggul sempit
(CPD)
6 Petugas - Petugas - salah dalam 6 - Alat pengukur 3 - Selalu 5 90 5
melakukan tidak teliti menentukan tekanan darah melakukan
pengukuran dalam tekanan darah rusak kalibrasi alat
tekanan darah pemeriksaa pada pasien tensi
pasien n - Bekerja sesuai
pengukuran SOP
DINAS KESEHATAN
tekanan
darah
- Pengukuran - salah dalam - Tidak - Cross cek

tidak memberikan dilakukan ulang dengan
dilaksanaka diagnosa cross cek pasien
n sesuai ulang jenis
SOP pemeriksaan
dengan pasien
- - Tidak 5 - Petugas 2 - Cross cek 3 30 17
diketahuinya kurang teliti ulang dengan
resiko dalam pasien
kehamilan penatalaksanaa
terhadap ibu n kasus
hamil seperti
preeklamsia,
hipertensi
7 Petugas - Kesalahan - Tidak 3 - Petugas 3 - Bekerja sesuai 4 36 15
mengukur status dalam diketahuinya kurang teliti SOP
gizi (LILA) mengukur status gizi pada dalam
LILA yang ibu hamil pengukuran
kurang LILA
tepat
- Cara - salah dalam 3 - Tidak 3 - Cross cek 3 27 18
pengukuran memberikan dilakukan ulang dengan
yang tidak diagnosa status cross cek pasien
dilaksanaka gizi ibu hamil ulang jenis
n sesuai pemeriksaan
SOP dengan pasien
DINAS KESEHATAN
8 Petugas - Kesalahan - Tidak sesuai 3 - Petugas 4 - Bekerja sesuai 6 72 9

mengukur tinggi dalam umur kurang teliti SOP
fundus uteri menentukan kehamilan dalam
umur dengan TFU pemeriksaan
kehamilan TFU
- Bisa terjadi - Ibu hamil lupa - Cross cek
persalinan dengan HPHT ulang dengan
premature atau pasien dan
postmatur disarankan
untuk
dilakukan
USG
9 Petugas - Kesalahan - Tidak 5 - Petugas 2 - Bekerja sesuai 5 50 13
menentukan dalam diketahuinya kurang teliti SOP
presentasi janin menentukan letak dan dalam palpasi
dan denyut presentasi bagian-bagian
jantung janin janin dan janin
(DJJ) DJJ
- Tidak - Petugas - Bekerja sesuai
diketahuinya kurang teliti SOP
perkembangan dalam palpasi
kesehatan janin
10 Petugas - Petugas - Ibu hamil bisa 4 - Ibu hamil lupa 2 - Cross cek 7 56 12
melakukan kurang teliti disuntik TT ulang dengan
skrining status dalam berulang pasien
imunisasi melakukan
Tetanus screaning
Toksoid bila di TT
perlukan
DINAS KESEHATAN
11 Petugas - Kesalahan - ibu hamil lupa 5 - Ibu hamil 4 - Edukasi dan 2 40 14

memberikan dalam meminum takut terhadap konseling
tablet zat besi memberika efek samping tentang efek
90 tablet selama n jumlah FE samping Fe
kehamilan obat
- Petugas - Bisa 3 - Pasien malas 3 - Edukasi dan 2 18 22

tidak menimbulkan dan lupa konseling
mengetahui anemia pada meminum tentang efek
jumlah ibu hamil tablet FE samping Fe
tablet FE
yang sudah
diminum
oleh pasien
12 Merujuk pasien - Kesalahan - Tidak di 6 - Petugas 4 - Berkoordinasi 5 120 3
untuk dilakukan dalam ketahuinya laboratorium dengan baik
tes laboratorium memberika resiko sedang tidak dengan
(rutin dan n diagnosa kehamilan ditempat petugas lab
Khusus) terhadap bumil - Petugas lupa - Edukasi dan
- Pasien konseling
menolak untuk tentang
dilakukan pemeriksaan
pemeriksaan lab
lab
13 Petugas - Kesalahan - Salah 8 - Tidak 4 - Bekerja sesuai 2 64 10
melaksanakan dalam menegakkan dilakukan SOP
tata laksana memberika diagnosa cross cek
kasus n terapy ulang jenis
pemeriksaan
DINAS KESEHATAN
dengan pasien
14 Petugas - Kurangnya - Bumil tidak 5 - Jumlah pasien 1 - Bekerja sesuai 2 10 24
melakukan pemahaman mendapatkan terlalu ramai SOP
konseling konselor informasi - Petugas/pasien
tentang tentang buru-buru
diagnosa kehamilannya
pasien
- Kesalahan - bumil tidak 5 - Pasien tidak 3 - Bekerja sesuai 5 75 8
dalam memahami paham SOP
memberika dengan
n konseling penjelasan
yang tidak konselor
sesuai
15 Petugas - Kesalaham - Membahayakan 7 - Salah diagnosa 6 - Bekerja sesuai 5 210 1
memberikan dalam bumil dan SOP
therapy sesuai memberika janinnya
kebutuhan n terapy
pasien
16 Petugas - Petugas - Petugas tidak 2 - Buku register 1 - Melakukan 4 8 25
melakukan tidak mengetahui habis pencatatan
pencatatan ke mengisi/ hasil lengkap di
buku register mencatat pemeriksaan buku register
register ibu hamil
secara
lengkap
- Petugas - Tidak ada 5 - Buku register 1 - Melakukan 5 25 19

tidak rekapan data / habis pencatatan
melakukan catatan hasil lengkap di
DINAS KESEHATAN
pencatatan pemeriksaan buku register

pada ibu hamil
17 Petugas - Petugas - Rekam medik 4 - Petugas lupa 1 - Bekerja sesuai 5 20 21
mengembalikan tidak sulit ditemukan SOP
rekam medik ke melakukan saat pasien
ruang serah terima melakukan
pendaftaran kepada kunjungan
petugas RM ulang
- RM bisa - RM tertinggal 7 - Petugas lupa 2 - Bekerja sesuai 7 98 4
hilang atau di ruangan lain SOP
tercecer
VII. Tetapkan threshold untuk memilih failure mode yang akan diselesaikan dan, tetapkan failure mode apa saja yang akan diselesaikan. (Gunakan Diagram
Pareto)
No Failure modes: RPN (Risk Priority Kumulatif Persentase kumulatif Keterangan
(urutkan dari RPN tertinggi ke terendah) Number)
1 Kesalaham dalam memberikan terapy

210 210 13,77%
2 Kurang lengkap pengisian data RM mulai penomoran RM dan
identitas pasien
180 390 25,57%
3 Kesalahan dalam memberikan diagnosa
120 510 33,44%
4 RM bisa hilang atau tercecer
98 608 39,87%
5 petugas tidak teliti dalam pemeriksaan pengukuran tekanan
darah 90 698 45,77%
DINAS KESEHATAN
6 Kesalahan dalam menentukan diagnosa kehamilan

84 782 51,28%
7 Anamnesa tidak diakukan dengan benar dan efektif
80 862 56,52%
8 Kesalahan dalam memberikan konseling yang tidak sesuai
75 937 61,44%
9 Kesalahan dalam menentukan umur kehamilan
72 1009 66,16%
10 Kesalahan dalam memberikan terapy
64 1073 70,36%
11 Kesalahan identitas pasien
60 1133 74,30%
12 Petugas kurang teliti dalam melakukan screaning TT
56 1189 77,97%
13 Kesalahan dalam menentukan presentasi janin dan DJJ Titik potong
50 1239 81,25%
14 Kesalahan dalam memberikan jumlah obat
40 1279 83,87%
15 Kesalahan dalam mengukur LILA yang kurang tepat
36 1315 86,23%
16 Alat yang digunakan rusak
32 1347 88,33%
17 Pengukuran tidak dilaksanakan sesuai SOP
30 1377 90,30%
18 Cara pengukuran yang tidak dilaksanakan sesuai SOP
27 1404 92,07%
19 Petugas tidak melakukan pencatatan
25 1429 93,70%
20 petugas salah dalam pencatatan
24 1453 95,28%
21 Petugas tidak melakukan serah terima kepada petugas RM
20 1473 96,59%
22 Petugas tidak mengetahui jumlah tablet FE yang sudah
diminum oleh pasien 18 1491 97,77%
23 Kesalahan memanggil pasien
16 1507 98,82%
DINAS KESEHATAN
24 Kurangnya pemahaman konselor tentang diagnosa pasien

10 1517 99,48%
25 Petugas tidak mengisi/ mencatat register secara lengkap 8 1525 100,00%
VIII. Diskusikandanrencanakankegiatan/tindakan yang perludilakukanuntukmengatasifailure modestersebut,

tetapkanpenanggungjawabdankapanakandilakukan:
Tahap Failu Akib S Kemungkinanse O Upayakendaliygsdhdilak D RP Kegiatan yang Penanggungja Wakt

an re at bab ukan N direkomendasi wab u
Proses Mod kan
es
DINAS KESEHATAN
IX. Pelaksanaankegiatandanevaluasi:
Laksanakankegiatan, danlakukanevaluasidenganmenghitungulang RPN
Tahapa Failur Akiba S Kemungkinanseba O Upayakendali D RP Kegiatan yang Penanggungjawa Kegiatan S O D RP
n e t b Yang N direkomendasika b yang N
Proses Mode sudahdilakuka n dilakuka
s n n
X. Susun
SOP
barusesuaidenganhasilanalisisdanpelaksanaan FMEA:
DINAS KESEHATAN

Fmea Kia

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Fmea Kia

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KOTA SEMARANG

FAILURE MODE & EFFECT ANALYSIS (FMEA)

Unit Kerja Ruang Pelayanan KIA

I. Gambarkan alur proses yang akan dianalisis:

II. Identifikasi failure modes:

III. Tujuan melakukan analisis FMEA:

sesuai dengan rekam medis

- Pengukuran tidak dilaksanakan sesuai SOP - salah dalam memberikan diagnosa

- Tidak diketahuinya perkembangan kesehatan

- Petugas & pasien

(LILA) mengukur LILA yang pada ibu hamil dalam pengukuran

1 Petugas - Kurang - Pasien yang 6 - Jumlah pasien 6 - Menjalin 5 180 2

pasien sesuai urutan dan akan dengan urutan urutan pasien

(HPHT/TTP) diagnosa disarankan

- Pengukuran - salah dalam - Tidak - Cross cek

8 Petugas - Kesalahan - Tidak sesuai 3 - Petugas 4 - Bekerja sesuai 6 72 9

11 Petugas - Kesalahan - ibu hamil lupa 5 - Ibu hamil 4 - Edukasi dan 2 40 14

- Petugas - Bisa 3 - Pasien malas 3 - Edukasi dan 2 18 22

- Petugas - Tidak ada 5 - Buku register 1 - Melakukan 5 25 19

pencatatan pemeriksaan buku register

1 Kesalaham dalam memberikan terapy

6 Kesalahan dalam menentukan diagnosa kehamilan

24 Kurangnya pemahaman konselor tentang diagnosa pasien

VIII. Diskusikandanrencanakankegiatan/tindakan yang perludilakukanuntukmengatasifailure modestersebut,

Tahap Failu Akib S Kemungkinanse O Upayakendaliygsdhdilak D RP Kegiatan yang Penanggungja Wakt

Anda mungkin juga menyukai