Formulir Monitoring Antibiotika di IGD

Nama Pasien :
Umur :
Riwayat Penyakit Sebelumnya :
Riwayat dirawat di fasilitas kesehatan(Rumah Sakit/Puskesmas/Klinik/ home care )90 hari
terakhir:
• …………………………….
• …………………………….
• …………………………….
• …………………………….
Hasil laboratorium atau radiologi yang menunjang pemberian antibiotika:
• ……………………………..
• ……………………………..
• ……………………………..
• ……………………………..
Indikasi pemberian antibiotika:
• ……………………………..
• ……………………………..
• ……………………………..
• ……………………………..
Nama antibiotika yang diberikan, dosis, rute dan lama pemberian antibiotika
• ………………………………..
• ……………………………......
• ………………………………..
• ………………………………..

Dokter Penanggung Jawab

dr. Fadly Aditya Sp.PD

(……………………………..)