FORMULIR PELAPORAN EFEK SAMPING OBAT

PANITIA FARMASI DAN TERAPI

PASIEN

Penyakit utama: Kesudahan (beri tanda X):

Nama :
NRM :  Sembuh
Tgl. Lahir :  Meninggal
L / P (hamil / tidak hamil /  sembuh dengan gejala sisa
tidak tahu)  belum sembuh
Suku :  tidak tahu
Berat badan : kg

Pekerjaan : Penyakit/kondisi lain yang menyertai:

 gangguan ginjal
 gangguan hati
 alergi
 kondisi medis lainnya
 faktor industri, pertanian, kimia, dan lain-lain

REAKSI EFEK SAMPING OBAT (E.S.O.)

Saat/tgl mula terjadi: Kesudahan E.S.O (beri tanda X):

Bentuk/manifestasi E.S.O. yang terjadi: Tanggal:

 sembuh
 meninggal
 sembuh dengan gejala sisa
 belum sembuh
 tidak tahu
Data laboratorium (jika ada): Reaksi E.S.O. yang pernah dialami:

Tindakan yang telah dilakukan untuk mengatasi reaksi E.S.O.:

 OBAT

Nama Bentuk sediaan Beri tanda X untuk Pemberian Indkasi

(Nama dagang/Pabrik) obat yang dicurigai penggunaan
Rute Dosis/waktu Tanggal Tanggal
mulai akhir

Apakah reaksi E.S.O. hilang setelah obat dihentikan ? Apakah reaksi E.S.O. yang sama timbul sewaktu obat yang dicurigai
digunakan kembali:
Ya Tidak Tidak tahu Ya Tidak Tidak tahu
 PELAPOR

Nama : Makassar,

Dokter perawat farmasis

Asal Ruangan/Poliklinik: ( )
tanda tangan pelapor

Kirimkan Formulir yang sudah diisi kepada: Sekretaris Panitia Farmasi dan Terapi, d/a
Instalasi Farmasi