KLINIK PRATAMA BUMI SEHAT BAHAGIA

Jl. Peta Gg. Sukamulya III RT 06 RW 09 Kota Bandung

Telp. 0857-9473-2979
FORMULIR REKONSILIASI OBAT
Nama pasien :
Tanggal lahir :
No RM :
Tgl Daftar Obat yang Keparahan reaksi alergi (√)
menyebabkan alergi Berat Sedang Ringan Tidak tahu Bentuk reaksi

Tidak tahu ada alergi

Tidak ada alergi
Daftar Obat (Obat yang dikonsumsi dirumah, termasuk yang diresepkan, vitamin, suplemen,
dll)
No Nama Obat Dosis Waktu Indikasi Dilanjutkan Dilanjutkan
pemberian obat saat rawat saat pulang?
inap?

Saat ini sedang tidak konsumsi obat

Membawa obat dari rumah
Fisik obat sudah diserahkan ke bidan tanggal

Daftar Obat yang dibawa oleh pasien

Tanda tangan pada saat pasien masuk rawat inap

Tanggal : Jam :
Pasien/keluarga : Nama : Tanda tangan :
Petugas : Nama : Tanda tangan ;
Tanda tangan pada saat pasien pulang
Tanggal : Jam :
Pasien/keluarga : Nama : Tanda tangan :
Petugas : Nama : Tanda tangan ;