MONITORING EFEK SAMPING OBAT RS ZAHIRAH

BULAN :
FORMULIR PELAPORAN EFEK SAMPING KODE SUMBER DATA :
OBAT
PENDERITA
Nama Singfkatan : Umur : Suku : Berat badan : Pekerjaan :
............................... ..................... ..................... ........................... .....................
.......... .......... .... ..........
Kelamin ( Beri Tanda x ) Penyakit Utama : Kesudahan ( beri tanda x)
PRIA
Sembuh
WANITA
Hamil Meninggal
Tidak Hamil Meninggal dengan gejala sisa
Tidak Tahu Belum Sembuh
Tidak tahu
Penyakit Utama :
Gangguan ginjal Kondisi Medis Lainnya
Gangguan Hati Faktor Industri, pertanian, kimia
Alergi dll

Efek Samping Obat ( E.S.O)

Bentuk/Manifestasi E.S.O Saat / Tanggal Mula Kesudahan ( beri tanda x)
yang terjadi terjadi Sembuh
Meninggal

Meninggal dengan gejala sisa

Belum Sembuh
Tidak tahu

Riwayat E.S.O yang pernah dialami

OBAT
Nama Bentuk Beri tanda Pemberian indikasi
Nama Dagang/ Sediaan x utk obat penggun
Pabrik yg Cara Dosis/waktu Tgl mula Tgl akhir aan
dicurigagi
1. ......................

2. ........................

3. ........................

4. .......................

5. ........................

6. ......................

7. ........................

8. .......................

9. .......................

10. .....................

Keterangan Tambahan (Misalnya : Kecepatan timbulnya Efek Samping Data Laboratorium ( bila ada)
Obat, reaksi setelah obat dihentikan, pengobatan yang diberikan untuk
mengatasi ESO
Tanggal Pemeriksaan :
AHIRAH

A:

Pekerjaan :
.....................
..........
da x)

n gejala sisa

ian, kimia

anda x)

n gejala sisa

uh

indikasi
penggun
aan

da)
 MONITORING EFEK SAMPING OBAT RS ZAHIRAH
BULAN : Januari 2016

FORMULIR PELAPORAN EFEK SAMPING KODE SUMBER DATA :

OBAT
PENDERITA : Ny. Dwi Handayani
Nama Singfkatan : Umur : Suku : Berat badan : Pekerjaan :
Ny. Dwi ...................., ..................... .......................... .....................
.......... ..... ..........
Kelamin ( Beri Tanda x ) Penyakit Utama : Kesudahan ( beri tanda x)
PRIA Neuropati Perifer,
Sembuh
WANITA x x
Hamil Meninggal
Tidak Hamil Meninggal dengan gejala sisa
x
Tidak Tahu Belum Sembuh
Tidak tahu
Penyakit Utama :
Gangguan ginjal Kondisi Medis Lainnya
Gangguan Hati Faktor Industri, pertanian, kimia
x Alergi dll

Efek Samping Obat ( E.S.O)

Bentuk/Manifestasi E.S.O Saat / Tanggal Mula Kesudahan ( beri tanda x)
yang terjadi ; terjadi : Sembuh
Pasien alergi dengan obat- 25/01/2016
obatan yang diberikan Meninggal
seperti : Gabapentin, Meninggal dengan gejala sisa
tramadol, dan esperison
Belum Sembuh
x Tidak tahu

Riwayat E.S.O yang pernah dialami : pasien berobat di Zahirah mulai tanggal 1/12/15 dan
tidak ada laporan Efek samping pd saat pengobatan di RS Zahirah

OBAT
Nama Bentuk Beri tanda x Pemberian indikasi
utk obat yg
Nama Dagang/ Sediaan dicurigai penggun
Pabrik Cara Dosis/waktu Tgl mula Tgl akhir aan

1. Meloxicam tablet x oral 2x1 15/12/15 25/1/16 neuropati

2. Gabapentin tablet x oral 2x1 15/12/15 neuropati

neuropati
3. Esperison tablet x oral 2x1 15/12/15
neuropati
4. Tramadol tablet x oral 2x1 15/12/15

5. ........................

6. ......................

7. ........................

8. .......................

9. .......................

10. .....................

Keterangan Tambahan (Misalnya : Kecepatan timbulnya Efek Samping Data Laboratorium ( bila ada)
Obat, reaksi setelah obat dihentikan, pengobatan yang diberikan untuk
mengatasi ESO.
Pasien berobat ke RSCM dan melaporkan kepada farmasi bahwa obat- Tanggal Pemeriksaan :
obatan yang dipakai menyebabkan alergi
 MONITORING EFEK SAMPING OBAT RS ZAHIRAH
BULAN : Februari 2016

FORMULIR PELAPORAN EFEK SAMPING KODE SUMBER DATA :

OBAT
PENDERITA
Nama Singfkatan : Umur : Suku : Berat badan : Pekerjaan :
............................... ..................... ..................... ........................... .....................
.......... .......... .... ..........
Kelamin ( Beri Tanda x ) Penyakit Utama
Penyakit Utama: : Kesudahan ( beri tanda
tanda x)x)
PRIA Sembuh
Sembuh
WANITA Meninggal
Hamil Meninggal
Meninggal dengan gejala sisa
Tidak Hamil Meninggal dengan gejala sisa
Belum Sembuh
Tidak Tahu Belum Sembuh
Tidak tahu
Tidak tahu
Penyakit Utama :
Gangguan ginjal
Gangguan Hati
NIHIL Kondisi Medis Lainnya
Faktor Industri, pertanian, kimia
Alergi dll

Efek Samping Obat ( E.S.O)

Bentuk/Manifestasi E.S.O Saat / Tanggal Mula Kesudahan ( beri tanda x)
yang terjadi terjadi Sembuh
Sembuh
Meninggal
Meninggal

Meninggal dengan gejala sisa

Belum Sembuh
Tidak tahu

Riwayat E.S.O yang pernah dialami

OBAT
Nama Bentuk Beri tanda Pemberian indikasi
Nama Dagang/ Sediaan x utk obat penggun
Pabrik yg Cara Dosis/waktu Tgl mula Tgl akhir aan
dicurigagi
1. ......................

2. ........................

3. ........................

4. .......................

5. ........................

6. ......................

7. ........................

8. .......................

9. .......................

10. .....................

Keterangan Tambahan (Misalnya : Kecepatan timbulnya Efek Samping Data Laboratorium ( bila ada)
Obat, reaksi setelah obat dihentikan, pengobatan yang diberikan untuk
mengatasi ESO
Tanggal Pemeriksaan :
 MONITORING EFEK SAMPING OBAT RS ZAHIRAH
BULAN : Maret 2016

FORMULIR PELAPORAN EFEK SAMPING KODE SUMBER DATA :

OBAT
PENDERITA
Nama Singfkatan : Umur : Suku : Berat badan : Pekerjaan :
............................... ..................... ..................... .......................... .....................
.......... .......... ..... ..........
Kelamin ( Beri Tanda x ) Penyakit Utama
Penyakit Utama: : Kesudahan ( beri tanda
tanda x)x)
PRIA Sembuh
Sembuh
WANITA Meninggal
Hamil Meninggal
Meninggal dengan gejala sisa
Tidak Hamil Meninggal dengan gejala sisa
Belum Sembuh
Tidak Tahu Belum Sembuh
Tidak tahu
Tidak tahu
Penyakit Utama :
Gangguan ginjal
Gangguan Hati
NIHIL Kondisi Medis Lainnya
Faktor Industri, pertanian, kimia
Alergi dll

Efek Samping Obat ( E.S.O)

Bentuk/Manifestasi E.S.O Saat / Tanggal Mula Kesudahan ( beri tanda x)
yang terjadi terjadi Sembuh
Sembuh
Meninggal
Meninggal

Meninggal dengan gejala sisa

Belum Sembuh
Tidak tahu

Riwayat E.S.O yang pernah dialami

OBAT
Nama Bentuk Beri tanda Pemberian indikasi
Nama Dagang/ Sediaan x utk obat penggun
Pabrik yg Cara Dosis/waktu Tgl mula Tgl akhir aan
dicurigagi
1. ......................

2. ........................

3. ........................

4. .......................

5. ........................

6. ......................

7. ........................

8. .......................

9. .......................

10. .....................

Keterangan Tambahan (Misalnya : Kecepatan timbulnya Efek Samping Data Laboratorium ( bila ada)
Obat, reaksi setelah obat dihentikan, pengobatan yang diberikan untuk
mengatasi ESO
Tanggal Pemeriksaan :
 MONITORING EFEK SAMPING OBAT RS ZAHIRAH
BULAN : April 2016

FORMULIR PELAPORAN EFEK SAMPING KODE SUMBER DATA :

OBAT
PENDERITA
Nama Singfkatan : Umur : Suku : Berat badan : Pekerjaan :
............................... ..................... ..................... .......................... .....................
.......... .......... ..... ..........
Kelamin ( Beri Tanda x ) Penyakit Utama
Penyakit Utama: : Kesudahan ( beri tanda
tanda x)x)
PRIA Sembuh
Sembuh
WANITA Meninggal
Hamil Meninggal
Meninggal dengan gejala sisa
Tidak Hamil Meninggal dengan gejala sisa
Belum Sembuh
Tidak Tahu Belum Sembuh
Tidak tahu
Tidak tahu
Penyakit Utama :
Gangguan ginjal
Gangguan Hati
NIHIL Kondisi Medis Lainnya
Faktor Industri, pertanian, kimia
Alergi dll

Efek Samping Obat ( E.S.O)

Bentuk/Manifestasi E.S.O Saat / Tanggal Mula Kesudahan ( beri tanda x)
yang terjadi terjadi Sembuh
Sembuh
Meninggal
Meninggal

Meninggal dengan gejala sisa

Belum Sembuh
Tidak tahu

Riwayat E.S.O yang pernah dialami

OBAT
Nama Bentuk Beri tanda Pemberian indikasi
Nama Dagang/ Sediaan x utk obat penggun
Pabrik yg Cara Dosis/waktu Tgl mula Tgl akhir aan
dicurigagi
1. ......................

2. ........................

3. ........................

4. .......................

5. ........................

6. ......................

7. ........................

8. .......................

9. .......................

10. .....................

Keterangan Tambahan (Misalnya : Kecepatan timbulnya Efek Samping Data Laboratorium ( bila ada)
Obat, reaksi setelah obat dihentikan, pengobatan yang diberikan untuk
mengatasi ESO
Tanggal Pemeriksaan :
 MONITORING EFEK SAMPING OBAT RS ZAHIRAH
BULAN : Mei 2016

FORMULIR PELAPORAN EFEK SAMPING KODE SUMBER DATA :

OBAT
PENDERITA
Nama Singfkatan : Umur : Suku : Berat badan : Pekerjaan :
............................... ..................... ..................... .......................... .....................
.......... .......... ..... ..........
Kelamin ( Beri Tanda x ) Penyakit Utama
Penyakit Utama: : Kesudahan ( beri tanda
tanda x)x)
PRIA Sembuh
Sembuh
WANITA Meninggal
Hamil Meninggal
Meninggal dengan gejala sisa
Tidak Hamil Meninggal dengan gejala sisa
Belum Sembuh
Tidak Tahu Belum Sembuh
Tidak tahu
Tidak tahu
Penyakit Utama :
Gangguan ginjal
Gangguan Hati
NIHIL Kondisi Medis Lainnya
Faktor Industri, pertanian, kimia
Alergi dll

Efek Samping Obat ( E.S.O)

Bentuk/Manifestasi E.S.O Saat / Tanggal Mula Kesudahan ( beri tanda x)
yang terjadi terjadi Sembuh
Sembuh
Meninggal
Meninggal

Meninggal dengan gejala sisa

Belum Sembuh
Tidak tahu

Riwayat E.S.O yang pernah dialami

OBAT
Nama Bentuk Beri tanda Pemberian indikasi
Nama Dagang/ Sediaan x utk obat penggun
Pabrik yg Cara Dosis/waktu Tgl mula Tgl akhir aan
dicurigagi
1. ......................

2. ........................

3. ........................

4. .......................

5. ........................

6. ......................

7. ........................

8. .......................

9. .......................

10. .....................

Keterangan Tambahan (Misalnya : Kecepatan timbulnya Efek Samping Data Laboratorium ( bila ada)
Obat, reaksi setelah obat dihentikan, pengobatan yang diberikan untuk
mengatasi ESO
Tanggal Pemeriksaan :
 MONITORING EFEK SAMPING OBAT RS ZAHIRAH
BULAN : Juni 2016

FORMULIR PELAPORAN EFEK SAMPING KODE SUMBER DATA :

OBAT
PENDERITA
Nama Singfkatan : Umur : Suku : Berat badan : Pekerjaan :
............................... ..................... ..................... .......................... .....................
.......... .......... ..... ..........
Kelamin ( Beri Tanda x ) Penyakit Utama
Penyakit Utama: : Kesudahan ( beri tanda
tanda x)x)
PRIA Sembuh
Sembuh
WANITA Meninggal
Hamil Meninggal
Meninggal dengan gejala sisa
Tidak Hamil Meninggal dengan gejala sisa
Belum Sembuh
Tidak Tahu Belum Sembuh
Tidak tahu
Tidak tahu
Penyakit Utama :
Gangguan ginjal
Gangguan Hati
NIHIL Kondisi Medis Lainnya
Faktor Industri, pertanian, kimia
Alergi dll

Efek Samping Obat ( E.S.O)

Bentuk/Manifestasi E.S.O Saat / Tanggal Mula Kesudahan ( beri tanda x)
yang terjadi terjadi Sembuh
Sembuh
Meninggal
Meninggal

Meninggal dengan gejala sisa

Belum Sembuh
Tidak tahu

Riwayat E.S.O yang pernah dialami

OBAT
Nama Bentuk Beri tanda Pemberian indikasi
Nama Dagang/ Sediaan x utk obat penggun
Pabrik yg Cara Dosis/waktu Tgl mula Tgl akhir aan
dicurigagi
1. ......................

2. ........................

3. ........................

4. .......................

5. ........................

6. ......................

7. ........................

8. .......................

9. .......................

10. .....................

Keterangan Tambahan (Misalnya : Kecepatan timbulnya Efek Samping Data Laboratorium ( bila ada)
Obat, reaksi setelah obat dihentikan, pengobatan yang diberikan untuk
mengatasi ESO
Tanggal Pemeriksaan :
 MONITORING EFEK SAMPING OBAT RS ZAHIRAH
BULAN : Juli 2016

FORMULIR PELAPORAN EFEK SAMPING KODE SUMBER DATA :

OBAT
PENDERITA
Nama Singfkatan : Umur : Suku : Berat badan : Pekerjaan :
............................... ..................... ..................... .......................... .....................
.......... .......... ..... ..........
Kelamin ( Beri Tanda x ) Penyakit Utama
Penyakit Utama: : Kesudahan ( beri tanda
tanda x)x)
PRIA Sembuh
Sembuh
WANITA Meninggal
Hamil Meninggal
Meninggal dengan gejala sisa
Tidak Hamil Meninggal dengan gejala sisa
Belum Sembuh
Tidak Tahu Belum Sembuh
Tidak tahu
Tidak tahu
Penyakit Utama :
Gangguan ginjal
Gangguan Hati
NIHIL Kondisi Medis Lainnya
Faktor Industri, pertanian, kimia
Alergi dll

Efek Samping Obat ( E.S.O)

Bentuk/Manifestasi E.S.O Saat / Tanggal Mula Kesudahan ( beri tanda x)
yang terjadi terjadi Sembuh
Sembuh
Meninggal
Meninggal

Meninggal dengan gejala sisa

Belum Sembuh
Tidak tahu

Riwayat E.S.O yang pernah dialami

OBAT
Nama Bentuk Beri tanda Pemberian indikasi
Nama Dagang/ Sediaan x utk obat penggun
Pabrik yg Cara Dosis/waktu Tgl mula Tgl akhir aan
dicurigagi
1. ......................

2. ........................

3. ........................

4. .......................

5. ........................

6. ......................

7. ........................

8. .......................

9. .......................

10. .....................

Keterangan Tambahan (Misalnya : Kecepatan timbulnya Efek Samping Data Laboratorium ( bila ada)
Obat, reaksi setelah obat dihentikan, pengobatan yang diberikan untuk
mengatasi ESO
Tanggal Pemeriksaan :
 MONITORING EFEK SAMPING OBAT RS ZAHIRAH
BULAN : Agustus 2016

FORMULIR PELAPORAN EFEK SAMPING KODE SUMBER DATA :

OBAT
PENDERITA
Nama Singfkatan : Umur : Suku : Berat badan : Pekerjaan :
............................... ..................... ..................... .......................... .....................
.......... .......... ..... ..........
Kelamin ( Beri Tanda x ) Penyakit Utama
Penyakit Utama: : Kesudahan ( beri tanda
tanda x)x)
PRIA Sembuh
Sembuh
WANITA Meninggal
Hamil Meninggal
Meninggal dengan gejala sisa
Tidak Hamil Meninggal dengan gejala sisa
Belum Sembuh
Tidak Tahu Belum Sembuh
Tidak tahu
Tidak tahu
Penyakit Utama :
Gangguan ginjal
Gangguan Hati
NIHIL Kondisi Medis Lainnya
Faktor Industri, pertanian, kimia
Alergi dll

Efek Samping Obat ( E.S.O)

Bentuk/Manifestasi E.S.O Saat / Tanggal Mula Kesudahan ( beri tanda x)
yang terjadi terjadi Sembuh
Sembuh
Meninggal
Meninggal

Meninggal dengan gejala sisa

Belum Sembuh
Tidak tahu

Riwayat E.S.O yang pernah dialami

OBAT
Nama Bentuk Beri tanda Pemberian indikasi
Nama Dagang/ Sediaan x utk obat penggun
Pabrik yg Cara Dosis/waktu Tgl mula Tgl akhir aan
dicurigagi
1. ......................

2. ........................

3. ........................

4. .......................

5. ........................

6. ......................

7. ........................

8. .......................

9. .......................

10. .....................

Keterangan Tambahan (Misalnya : Kecepatan timbulnya Efek Samping Data Laboratorium ( bila ada)
Obat, reaksi setelah obat dihentikan, pengobatan yang diberikan untuk
mengatasi ESO
Tanggal Pemeriksaan :
 MONITORING EFEK SAMPING OBAT RS ZAHIRAH
BULAN : September 2016

FORMULIR PELAPORAN EFEK SAMPING KODE SUMBER DATA :

OBAT
PENDERITA
Nama Singfkatan : Umur : Suku : Berat badan : Pekerjaan :
............................... ..................... ..................... .......................... .....................
.......... .......... ..... ..........
Kelamin ( Beri Tanda x ) Penyakit Utama
Penyakit Utama: : Kesudahan ( beri tanda
tanda x)x)
PRIA Sembuh
Sembuh
WANITA Meninggal
Hamil Meninggal
Meninggal dengan gejala sisa
Tidak Hamil Meninggal dengan gejala sisa
Belum Sembuh
Tidak Tahu Belum Sembuh
Tidak tahu
Tidak tahu
Penyakit Utama :
Gangguan ginjal
Gangguan Hati
NIHIL Kondisi Medis Lainnya
Faktor Industri, pertanian, kimia
Alergi dll

Efek Samping Obat ( E.S.O)

Bentuk/Manifestasi E.S.O Saat / Tanggal Mula Kesudahan ( beri tanda x)
yang terjadi terjadi Sembuh
Sembuh
Meninggal
Meninggal

Meninggal dengan gejala sisa

Belum Sembuh
Tidak tahu

Riwayat E.S.O yang pernah dialami

OBAT
Nama Bentuk Beri tanda Pemberian indikasi
Nama Dagang/ Sediaan x utk obat penggun
Pabrik yg Cara Dosis/waktu Tgl mula Tgl akhir aan
dicurigagi
1. ......................

2. ........................

3. ........................

4. .......................

5. ........................

6. ......................

7. ........................

8. .......................

9. .......................

10. .....................

Keterangan Tambahan (Misalnya : Kecepatan timbulnya Efek Samping Data Laboratorium ( bila ada)
Obat, reaksi setelah obat dihentikan, pengobatan yang diberikan untuk
mengatasi ESO
Tanggal Pemeriksaan :
NIHIL