Anda di halaman 1dari 1

LEMBAR PENGISIAN TROLEY EMERGENCY

RUMAH SAKIT UMUM ZAHIRAH

NAMA UNIT : …………………………………………………………………………

Tanggal & Waktu : ………………………………………………………………………....

 Troley dibuka :Tanggal : ………………………… Waktu :………………….


 Troley dilaporkan : Tanggal : ……………………….. Waktu : ………………...
 Troley diisi kembali : Tanggal : ………………………… Waktu : …………………

Alat yang dipakai : ………………………………………………………………………

Perawat Petugas Farmasi Kanit Farmasi

……………… …………………………… ……………………


( Nama & TTD) ( Nama & TTD) ( Nama & TTD)

LEMBAR PENGISIAN TROLEY EMERGENCY

RUMAH SAKIT UMUM ZAHIRAH

NAMA UNIT : …………………………………………………………………………

Tanggal & Waktu : ………………………………………………………………………....

 Troley dibuka :Tanggal : ………………………… Waktu :………………….


 Troley dilaporkan : Tanggal : ……………………….. Waktu : ………………...
 Troley diisi kembali : Tanggal : ………………………… Waktu : …………………

Alat yang dipakai : ………………………………………………………………………

Perawat Petugas Farmasi Kanit Farmasi

……………… …………………………… ……………………


( Nama & TTD) LEMBAR PENGISIAN TROLEY
( Nama & TTD) EMERGENCY
( Nama & TTD)
RUMAH SAKIT UMUM ZAHIRAH

NAMA UNIT : …………………………………………………………………………

Tanggal & Waktu : ………………………………………………………………………....

 Troley dibuka :Tanggal : ………………………… Waktu :………………….


 Troley dilaporkan : Tanggal : ……………………….. Waktu : ………………...
 Troley diisi kembali : Tanggal : ………………………… Waktu : …………………

Alat yang dipakai : ………………………………………………………………………

Perawat Petugas Farmasi Kanit Farmasi

……………… …………………………… ……………………


( Nama & TTD) ( Nama & TTD) ( Nama & TTD)

Anda mungkin juga menyukai