PERMOHONAN SURAT IZIN APOTEK (SIA)

Yang terhormat.
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Sarolangun
di –
Sarolangun

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap : Yeli Nulyami., S.Farm., Apt.

No. KTP : 1501174211920002
Tempat dan Tanggal lahir : Kubang Gedang / 02 November 1992
Alamat (Sesuai KTP) : RT. 002, Kubang Gedang, Kec. Depati VII Kab. kerinci, Jambi
Nomor Handphone : 082284387858
NPWP : 83. 720. 434. 6-333.000
No. STRA : 19921102/STRA-UNAND/2017/250422
Masa berlaku STRA sampai : 02 November 2022.

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Apotek, pada:

Nama Fasilitas Kefarmasian : Apotek Maranatha 2

Alamat : Jalan Lintas Sumatera, Tanjung Rambai, Sarolangun
Desa/Kelurahan : Gunung Kembang
Kecamatan : Sarolangun
Kabupaten/Kota : Sarolangun

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :

a. Fotokopi STRA;
b. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk;
c. Fotokopi NPWP;
d. Fotokopi peta lokasi dan denah bangunan;
e. Daftar prasarana, sarana, dan peralatan;

Demikian, atas perhatian dan perkenannya kami ucapkan terima kasih.

Sarolangun, Januari 2018

Pemohon

Yeli Nulyami., S.Farm., Apt.

NA. 02111992 058095
 DAFTAR PERALATAN DAN PERLENGKAPAN

Alat Pembuatan, Pengolahan, dan peracikan

1 Alat Pembuatan, pengolahan, dan peracikan
a. Timbangan miligram + anak timbangan
b. Timbangan gram + anak timbangan
c. Gelas ukur
- 10 mL
- 100 mL
d. Stamper + Mortir
e. Blender Puyer
2 Wadah pengemas atau pembungkus
a. Pot / Botol
b. Kertas perkamen
c. Klip dan kantong plastik
d. Etiket (putih dan biru)
3 Tempat penyimpanan
a. Lemari / rak penyimpanan obat
b. Lemari narkoba / psikotropika
c. Lemari pendingin / kulkas

DAFTAR BUKU PENCATATAN DAN PELAPORAN

 1. Perlengkapan Administrasi
a. Blanko surat pesanan
b. Blanko nota penjualan
c. Blanko salinan resep
d. Blanko pesanan narkotika, psikotropika, dan prekursor
e. Kartu stok obat
f. Buku pencatatan narkotika dan psikotropika
g. Buku pemasukan
h. Buku penjualan
i. Buku pembelian
j. Buku pembukuan keuangan
2. Pelaporan
a. Laporan penggunaan bahan baku narkotika
b. Laporan khusus penggunaan morfin dan pethidin
c. Laporan penggunaan sediaan jadi narkotika
d. Pelaporan pemakaian narkotika dan psikotropika
3. Perlengkapan buku standar
a. Farmakope Ed. IV 1995
b. ISO
c. 4 Undang-undang bidang hukum dan sosial budaya