BERITA ACARA PEMUSNAHAN FAKTUR

Pada hari ini . tanggal bulan..tahun .sesuai dengan Surat

Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 1332/Menkes/SK//2!!2
tentang Ketentuan dan "ata #ara Pemberian I$in %potek& kami 'ang bertanda tangan
diba(ah ini )
Nama %poteker Pengelola %potek ) I*a Indrians'ah Nading& S.Si.& %pt
No.SIP% ) 1+/SIP,%P"/KK/1-+.//I/2!12
Nama %potek ) Kartika II
No. SI% )
%lamat %potek ) 0l. %de Irma Kotamobagu
1engan disaksikan oleh
1. Nama )
0abatan )
No. S.I.K.% )
2. Nama )
0abatan )
No. S.I.K.% )

"elah melakukan pemusnahan 2aktur pada %potek kami& 'ang telah mele(ati batas (aktu
pen'impanan selama 3 3tiga4 tahun& 'aitu )
2aktur dari tanggal !5 %pril 2!!- sampai dengan tanggal 26 1esember 2!1!
Seberat . Kg.
2aktur Narkotika dan Psikotropik 1.2 lembar
"empat dilakukan pemusnahan ) .
1emikianlah berita a7ara ini kami buat sesungguhn'a dengan penuh tanggung 8a(ab.
9erita a7ara ini dibuat rangkap . 3empat4 dan dikirim kepada )
1. Kepala 1inas Kesehatan Propinsi
2. Kepala 9alai Pemeriksaan :bat dan Makanan
3. Kepala 1inas Kesehatan Kabupaten / Kota
.. %rsip %potek
.. 2!13
Saksi,saksi ) ;ang membuat berita a7ara&
1.
3 .4 3 I*a Indrians'ah Nading& S.Si.& %pt4
No. SIK% ) No.SIP%)1+/SIP%P"/KK/1-+.//I/2!12
2.
3.4
No. SIK% )