RUMAH SAKIT RIZANI

JL. RAYA SURABAYA – SITUBONDO KM. 135

SUMBERREJO – PROBOLINGGO TELP. (0335) 773444 FAX (0335) 774556

FORM REKONSILIASI
Identifikasi Pasien OBAT
IDENTIFIKASI PASIEN
Tanggal : ...................................................................................
Jam : ............................................................................ WIB

Alergi Obat / Makanan / Lainnya :

Nama Obat Dosis Permintaan Obat yang Obat dari rumah

(obat yang sedang digunakan (mg, ml, Frekuensi Rute diberikan saat masuk? dilanjutkan saat pulang?
saat ini) mcg, unit) Ya Tidak Ya Tidak

NAMA DAN TANDA TANGAN PERAWAT : TANGGAL :

(......................................)
PETUNJUK BAGI DOKTER :
1. Dokter akan menjelaskan semua pengobatan yang tidak dilanjutkan dan dokumentasikan dalam catatan
perkembangan pasien
2. Dokter akan mereview daftar di atas, yang telah yang telah dilengkapi sesuai dengan yang diketahui perawat,
setelah itu membubuhkan nama, tandatangan tanggal dan waktu.
NAMA DAN TANDA TANGAN DOKTER : TANGGAL :

(......................................)
TUJUAN : Untuk memastikan bahwa histori pengobatan setiap pasien didokumentasikan oleh
perawat pada saat masuk dan direkonsiliasi oleh
dokter. Setelah pulang, form akan digunakan untuk memastikan bahwa semua obat
telah ditangani.

SIFAT DARI
FORM : Form Rekonsiliasi Obat merupakan dokumen hukum yang mendokumentasikan
manajemen pengobatan pasien yang aman dan efektif.
Formulir ini akan digunakan untuk mengidentifikasi pengobatan pasien saat ini, dosis
dan penjadwalannya. Rekonsiliasi Obat akan dilakukan untuk mengklarifikasi
perbedaan antara regimen pengobatan pasien saat ini dan catatan terbaru dari obat-
obatan yang diresepkan. Hal ini akan memungkinkan bagi para praktisi medis untuk
meninjau informasi dan pesanan obat dan dosis yang tepat untuk pasien, saat masuk
maupun pulang dari rumah sakit. Semua obat pasien akan direkonsiliasi dalam waktu
24 jam setelah masuk. Form Rekonsiliasi Obat merupakan form satu sisi dan diisi
dengan tinta hitam.
PETUGAS YANG
BERTANGGUNG
JAWAB : Perawat Instalasi Gawat Darurat / Dokter / Apoteker yang melengkapi form

PETUNJUK
PENGISIAN : 1. Saat mulai mengisi formulir ini tempelkan , label identifikasi pasien di sudut
kanan formulir ini.
2. Lengkapi kolom tanggal dan jam pengisian
3. Lengkapi kolom alergi obat bila perlu, yang menunjukkan adanya alergi obat saat
ini, makanan dan lingkungan
4. Histori pengobatan akan diperoleh dari pasien dan / atau anggota keluarga yang
hadir pada saat pasien masuk rumah sakit. Obat-obatan akan diperoleh dari
ringkasan rujukan pasien, bila ada.
5. Lengkapi nama, dosis, frekuensi dan rute masing-masing obat
6. Centang di kolom "Ya" atau "Tidak" untuk menunjukkan jika obat dari rumah
diberikan pada saat masuk.
7. Formulir harus ditandatangani oleh perawat yang mengisi formulir ini pada saat
masuk.
8. Dokter menandatangani dan mengisi tanggal untuk memastikan proses
rekonsiliasi telah dilakukan dan semua obat yang dibutuhkan telah dipesan.
9. Saat pasien pulang, centang di kolom "Ya" atau "Tidak" pada kolom Obat Rumah
Yang dilanjutkan saat pulang.