DINAS KESEHATAN KABUPATEN BEKASI

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH CABANGBUNGIN

Kp. Bojong RT 004/001. Desa Jayalaksana Kec. Cabangbungin Kab Bekasi Kode Pos 17720 RM.FAR.03.004.2019
Telp. (021) 300 21 633, Email : rsud.cabangbungin@gmail.com
Website : rsudcabangbungin.bekasikab.go.id
NO MR : ___________________________
NAMA LENGKAP : ___________________________
JENIS KELAMIN : ___________________________
TANGGAL LAHIR : __________________________
ALERGI : □ Tidak
□ Ya, ____________________
REKONSILIASI OBAT SAAT DISCHARGE

Tindak Lanjut oleh Perubahan Aturan

No Nama Obat Dosis Frekuensi Cara Pemberian
Dokter Penerima Pakai
□ Lanjut Aturan Pakai Sama
1 □ Lanjut Aturan Pakai Berubah
□ Stop
□ Lanjut Aturan Pakai Sama
2 □ Lanjut Aturan Pakai Berubah
□ Stop
□ Lanjut Aturan Pakai Sama
3 □ Lanjut Aturan Pakai Berubah
□ Stop
□ Lanjut Aturan Pakai Sama
4 □ Lanjut Aturan Pakai Berubah
□ Stop
□ Lanjut Aturan Pakai Sama
5 □ Lanjut Aturan Pakai Berubah
□ Stop
□ Lanjut Aturan Pakai Sama
6 □ Lanjut Aturan Pakai Berubah
□ Stop
□ Lanjut Aturan Pakai Sama
7 □ Lanjut Aturan Pakai Berubah
□ Stop
□ Lanjut Aturan Pakai Sama
8 □ Lanjut Aturan Pakai Berubah
□ Stop
□ Lanjut Aturan Pakai Sama
9 □ Lanjut Aturan Pakai Berubah
□ Stop
□ Lanjut Aturan Pakai Sama
10 □ Lanjut Aturan Pakai Berubah
□ Stop

Tanggal/Jam
Apoteker yang Melakukan Rekonsiliasi Obat Rekonsiliasi Obat saat Discharge
Membandingkan antara :
1. Daftar Penggunaan Obat sebelum Admisi
2. Daftar Penggunaan Obat 24 jam terakhir
3. Resep Obat Pulang
(Nama Jelas & Tanda Tangan)