Pengkajian Resep

Pengkajian Ya Tidak Tindak Lanjut

Administrasi:
Kelengkapan Resep
Kejelasan Tulisan Resep
BB
Farmasetis:
Nama, bentuk, kekuatan,
dan jumlah obat
Signa / aturan pakai
Farmasi Klinis:
Tepat obat
Tepat dosis
Tepat rute
Tepat waktu
Duplikasi
Alergi obat
Interaksi obat
Kontraindikasi
Pengkajian Obat sebelum diberikan
Telaah Obat Ya Tidak Tindak Lanjut
Nama Obat dengan Resep
Jumlah / Dosis dengan
Resep
Rute dengan Resep
Waktu & frekuensi
pemberian dengan Resep
Nama & Ttd Penelaah
FORMULIR PELAPORAN EFEK SAMPING OBAT
PENDERITA
Nama (Singkatan): Umur: Suku: Berat Badan: Pekerjaan:

Kelamin (beri tanda X) Penyakit Umum : Kesudahan Penyakit Umum

(Beri tanda X):
Pria
Sembuh
Wanita Meninggal
Hamil Sembuh dengan gejala sisa
Belum sembuh
Tidak hamil
Tidak tahu
Tidak tahu
Penyakit / kondisi lain yang menyertai (beri tanda X):

Gangguan Ginjal Kondisi medis lainnya

Gangguan Hati Faktor industri, pertanian, kimia
Alergi Lain-lain

EFEK SAMPING OBAT (ESO)

Bentuk / manifestasi ESO yang terjadi : Saat / tanggal mula terjadi : Kesudahan ESO (beri tanda X):
Tanggal:

Sembuh
Meninggal
Sembuh dengan gejala sisa
Belum sembuh
Tidak tahu

Riwayat ESO yang pernah dialami:

OBAT
Nama (Nama Bentuk No Beri Tanda Pemberian Indikasi
Dagang/Nama Sediaan Batch X untuk obat Cara Dosis Waktu Tgl Tgl Penggunaan
Generik/Pabrik/IF) yang Mula Akhir
Dicurigai
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
Keterangan tambahan (misalnya: pengobatan yang diberikan
Data Laboratorium (bila ada)
untuk mengatasi ESO)

Tgl. Pemeriksaan;

, tgl 20
Tanda Tangan Pelapor

( )
 PELAYANAN INFORMASI OBAT
FARMASI PUSKESMAS PANJI
Jln. Raya Mangaran No. 02 Telp. (0338) 675067 Panji
SITUBONDO 68361, e-mail: puskesmas.panji@yahoo.com

Poli/Unit: Tgl: Jam Pertanyaan Masuk:

No:
Pertanyaan diajukan oleh:
Nama :
Profesi : Dokter □ Apoteker □ Perawat □ Umum □ Mahasiswa/Pelajar □
Lain-lain □
Instansi / Alamat :

Melalui : Langsung □ Surat □ Telepon □ No

Email □
Pertanyaan :

Data Pendukung :
1. Identitas pasien :
Nama pasien : L/P Umur : No Reg/RM :
2. Diagnosa terbaru : Diagnosa sebelumnya :
3. Hasil Pemeriksaanm Laboratorium :

4. Obat/resep :

Kategori Pertanyaan : Patient Care ( ) Penelitian ( ) Pendidikan ( ) Umum ( )

Identifikasi ( ) Efek samping ( ) Toksisitas ( ) Lain-lain ( )

Ketersediaan ( ) Interaksi obat ( ) Aturan penggunaan ( ) …. ( )
Informasi umum ( ) Kompatibilitas ( ) Cara penyiapan ( ) …. ( )
Formulasi ( ) Obat pilihan/efikasi ( ) Penyimpanan ( ) …. ( )
Dosis ( ) Farmakokinetik ( ) Alergi ( ) …. ( )

Referensi acuan untuk menjawab : Verbal ( ) Tertulis ( ) Lain ( )

Komentar/Jawaban :

Oleh Apoteker PIO : Tgl dan jawaban keluar :

( )