PEMERINTAH PROVINSI JAWA BARAT

DINAS KESEHATAN
UPT RSUD JAMPANGKULON
Jl. Cibarusah No. 1 Jampangkulon Kode Pos : 43178 Telp. (0266) 490009

FORMULIR PELAPORAN EFEK SAMPING OBAT

Tanggal :
Dokter :
Ruangan/ Kamar :
No. RM :
Nama Pasien : Alamat :
Tanggal lahir :
Berat Badan :
Pekerjaan :

Kelamin Pria Wanita

(beri tanda X) Hamil
Tdk Hamil
Tdk Tahu

Penyakit/ kondisi lain yang

Penyakit utama Kesudahan Penyakit Utama
menyertai (beri tanda X)
Sembuh Gangguan Ginjal
Meninggal Gangguan Hati
Sembuh dengan gejala lain Alergi
Belum sembuh Kondisi Medis lainnya
Tidak tahu Faktor industri, pertanian kimia
lain-lain
OBAT

PEMBERIAN
BERI TANDA X
NAMA (NAMA DAGANG/ NAMA BENTUK UNTUK OBAT INDIKASI
NO BETS DOSIS/ TGL. TGL
GENERIK/PABRIK/IF SEDIAAN YANG CARA PENGGUNAAN
DICURIGAI WAKTU MULAI AKHIR

EFEK SAMPING OBAT (E.S.O)

SAAT/ TANGGAL MULA

BENTUK/ MANIFESTASI E.S.O YANG TERJADI Kesudahan E.S.O (BERI TANDA X)
TERJADI
Tanggal :
Sembuh
Meninggal
Sembuh dengan gejala lain
Belum sembuh
Tidak tahu

RIWAYAT E.S.O YANG PERNAH DIALAMI : Jampangkulon,

(LAMPIRKAN DATA LABORATORIUM(bila ada)) Apoteker