11/09/2022

AKREDITASI RUMAH SAKIT

SEBAGAI UPAYA MENJAGA
KEAMANAN DAN MUTU PELAYANAN
DI RUMAH SAKIT

DIREKTORAT MUTU PELAYANAN KESEHATAN

JAKARTA, 9 SEPTEMBER 2022

Angka Kematian Bayi di Prevalensi stunting Akses layanan primer di

Indonesia 6X lebih tinggi Indonesia sangat tinggi daerah timur Indonesia
dibandingkan dengan dibandingkan dengan sangat terbatas
negara maju1 negara lain2
23 30

24 24
22 Papua Barat

13 Papua

6x
7 7
3
Vietnam
Malaysia
Cuba

Japan

Philippines
Thailand

Indonesia
States
United

World Bank (2015), 90%dari 171 Kecamatan

Rata-rata Indonesia mengestimasikan bahwa yang tidak memiliki
negara maju Indonesia kehilangan 2-3% puskesmas ada di Papua dan
dari PDB pertahun akibat Papua Barat
per 1,000 populasi
stunting.2
1. Data Bank Dunia, Infant Mortality
2. Data Prospera, Laporan Stunting

Sumber: World Bank, Prospera 11

1
 11/09/2022

0,4 1,18
Dokter per Tempat tidur per
1,000 populasi 1,000 populasi

Rata-rata Rata-rata Rata-rata Rata-rata

1,2 Asia 20 3,2 OECD 3,3 Asia 20 4,8 OECD

Sumber: Kemenkes2019, 2020 physician density data and 2017 bed density data berdasarkan WWM, EIU, WHO
3

Rumah sakit masih memiliki antrean

yang sangat panjang untuk operasi
penyakit katastrofik seperti penyakit
jantung

~50,000 anak dengan 4-12 bulan

Penyakit Jantung Bawaan (PJB) Waktu tunggu antri operasi
tidak tertangani

2
 11/09/2022

Strategi transformasi Layanan Rujukan

Peningkatan Perbaikan Program Sister Perbaikan

akses layanan
melalui jejaring
rumah sakit
rujukan
• Peningkatan jejaring RS
rujukan terutama untuk
pelayanan 9 penyakit
prioritas
• Pengembangan fasilitas
pelayanan rujukan di
remote area
Mutu Layanan Hospital Manajemen
Keuangan
Bekerja sama dengan
• Perbaikan kualitas
layanan RS di RS luar negeri untuk
Meningkatkan kemampuan
Indonesia knowledge and
technology transfer manajemen keuangan RS :
• Meliputi perbaikan • Mendorong RS BLU untuk
layanan medis dan peningkatan kinerja
hospitality layanan RS layanan dan keuangan
• Memperbaiki c a sh flow
RS melalui perbaikan
proses klaim JKN

3
 11/09/2022

Upaya Peningkatan Mutu

4
 11/09/2022

Intervensi peningkatan mutu

Meningkatkan
pelayanan
klinis
PNPK, PPK, CP, algoritma
Audit medik dan audit klinis

Keterlibatan dan
Intervensi terhadap sistem
pemberdayaan pasien
pelayanan kesehatan
dan keluarga
Registrasi, perizinan,
AKREDITASI
Edukasi pasien, survey
kepuasan pasien, shared
decision making
Menekan kejadian
insiden/cedera
pasien
Manajemen resiko,
Pelaporan insiden
Sumber : WHO. Handbook for national quality policy and strategy.2017 keselamatan pasien 10

5
 11/09/2022

Mekanisme Penjaminan Mutu

Izin Operasional
Registrasi
Lisensi.

Akreditasi
Menilai dan memberikan pengakuan bahwa
organisasi telah memenuhi standar yang
ditetapkan

Reakreditasi
Kepatuhan Pelaporan INM IKP
Proses continous quality
improvement
Budaya mutu dan keselamatan
pasien

11

Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien di Rumah Sakit

Mengoptimalkan upaya2 peningkatan mutu dan keselamatan pasien dalam
upaya menurunkan angka kematian, angka disabilitas dan meningkatkan
kepuasan pasien (pelanggan)

• Pelaksanaan akreditasi untuk seluruh RS.→ Transformasi Akreditasi RS

• Meningkatkan cakupan pelaporan dan hasil penilaian Indikator Nasional Mutu dan
Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien dimasukan sebagai item dalam standar
akreditasi
• Menyusun PNPK sebagai pedoman penyusunan PPK dan Clinical Pathway RS
• Melaksanakan audit klinis dan audit medis secara berkala terhadap implementasi
PPK dan Clinical Pathway yang mengacu pada PNPK

12

6
 11/09/2022

Transformasi Akreditasi
Rumah Sakit

13

TRANSFORMASI AKREDITASI RS
TERBENTUKNYA LEMBAGA
PENYELENGGARA AKREDITASI RS
(TELAH DITETAPKAN 6 LIPA RS)

STANDAR AKREDITASI RS
DITETAPKAN OLEH KEMENKES
PEDOMAN SURVEI AKREDITASI RS
(KMK 1128/2022)
(KEPDIRJEN 1132/2022)

TRANSFORMAS PENETAPAN BIAYA SURVEI

PENGGUNAAN TEKNOLOGI INFORMASI I AKREDITASI OLEH KEMENKES
DALAM PENYELENGGARAAN SURVEI AKREDITASI (KMK 1119/2022)
RS
AKREDITASI RS
(SINAR)

.
PENANDATANGAN SERTIFIKAT
AKREDITASI BERSAMA PEMBENTUKAN TIM PEMBINAAN DAN
ANTARA KEMENKES PENGAWASAN TERHADAP LEMBAGA
(MENGETAHUI) DAN LEMBAGA PENYELENGGARA AKREDITASI RS
(SUDAH 27 SERTIFIKAT) (KEPDIRJEN 2396/2022)

7

Dasar Hukum Akreditasi Rumah Sakit
● UU No. 44/2009 tentang Rumah
Sakit
Pasal 40 Ayat 1 :
Dalam upaya peningkatan mutu
pelayanan RS wajib dilakukan akreditasi
secara berkala minimal 3 (tiga) tahun
sekali
Pasal 40 Ayat 2 :
Akreditasi dilakukan oleh suatu
Lembaga independent baik dari dalam
negeri maupun lua negeri berdasarkan
standar akreditasi yg berlaku
● PP No. 47/2021 tentang
Penyelenggaraan Bidang
Perumahsakitan
● PMK No. 12/2020 tentang
Akreditasi RS
Penyelenggaraan Akreditasi RS
SE MENKES NO.455/2020 ● Pelaksanaan akreditasi daring
PANDEMI COVID 19
● Surat pernyataan komitmen
SE MENKES NO.133/2022
18 FEBRUARI 2022
● Surat pernyataan komitmen masih
sampai FEBRUARI 2023
11/09/2022
Regulasi Pendukung
Penyelenggaraan Akreditasi RS
Kepmenkes
No. 01.07/MENKES/1128/2022
STANDAR AKREDITASI RS
Kepmenkes
No. 01.07/MENKES/1119/2022
TARIF SURVEI AKREDITASI RS
Kepdirjen Yankes
No. HK.02.02/I/1130/2022
PEDOMAN SURVEI AKREDITASI RS
15
dan/atau luring menyesuaikan
situasi pandemi di daerah
dan sertifikat akreditasi
dinyatakan masih berlaku 1 tahun
terhitung SE ditetapkan
dapat dipergunakan untuk
persyaratan dengan BPJS sampai
1 tahun setelah SE ditetapkan
16
8
 11/09/2022

Standar Akreditasi RS
(Kepmenkes HK 01.07/MENKES/1128/2022

Pelayanan Sasaran
Struktur Manajemen Program
Kelompok berfokus keselamatan Total
Standar Akreditasi RS
pada pasien pasien
nasional

BAB Ruang Terkait good Terkait good Terkait upaya Terkait upaya
lingkup corporate clinical rumah sakit rumah sakit
Topik utama terkait governance governance meningkatkan melaksanakan
proses bisnis RS sasaran program
keselamatan prioritas
pasien nasional
STANDAR
Hal yang dinilai dalam
akreditasi
BAB 7 7 1 1 16

ELEMEN PENILAIAN STANDAR 107 101 8 10 226

(EP)
EP 403 330 24 32 789
Poin rinci yang dinilai
dalam standar

17

KMK Standar Akreditasi RS

Terdiri dari 16 BAB yang mewakili proses bisnis RS, patient safety, dan program nasional
PELAYANAN BERORIENTASI SASARAN KESELAMATAN
MANAJEMEN RS PROGRAM NASIONAL
PASIEN PASIEN
1. Tata Kelola RS (TKRS) 8. Akses dan 15. Sasaran Keselamatan 16. Program Nasional
Keberlangsungan Pasien (SKP)
2. Manajemen Fasilitas & Pelayanan (AKP) a. Pelayanan
Keselamatan (MFK) a. Identifikasi Pasien Kesehatan Ibu dan
9. Pelayanan dan Asuhan Anak
3. Kualifikasi Pendidikan & Staf Pasien (PAP) b. Komunikasi Efektif
b. Pelayanan TB
(KPS)
Paru
10. Pelayanan Anestesi dan c. Keamanan Obat
4. Pendidikan dalam Pelayanan Bedah (PAB) yang Diwaspadai c. Pelayanan
Kesehatan (PPK) HIV/AIDS
11. Hak Pasien dan Keluarga d. Keamanan pada
d. Program Gizi
5. Peningkatan Mutu & (HPK) Tindakan Bedah
Keselamatan Pasien (PMKP) e. Program KB
12. Pelayanan Kefarmasian e. Mengurangi Resiko Rumah Sakit
6. Pencegahan & Pengendalian dan Penggunaan Obat Infeksi pada
Infeksi (PPI) (PKPO) Perawatan

7. Manajemen Rekam Medik dan 13. Pengkajian Pasien (PP) f. Mengurangi Resiko
Informasi Kesehatan (MRMIK) Cedera Akibat
14. Komunikasi dan Edukasi Pasien Jatuh
(KE)

18

9
 11/09/2022

Persyaratan pengajuan survei akreditasi

Memiliki perizinan berusaha yang masih berlaku
dan teregistrasi
- UU No 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit ( Pasal 25 ayat
(1) Setiap penyelenggara rumah sakit wajib memiliki izin.
- PP 47 Tahun 2016 tentang Fasilitas Pelayanan Kesehatan
(Pasal 20 ayat (1) Setiap penyelenggara Fasilitas Pelayanan
Kesehatan wajib memiliki izin yang diberikan setelah
memenuhi persyaratan sesuai jenis Fasilitas Pelayanan
Kesehatan)
- Permenkes No 3 Tahun 2020 tentang Klasifikasi dan
Perizinan Rumah Sakit Pasal 21 (1) Setiap Rumah Sakit
wajib memiliki izin setelah memenuhi persyaratan)
PMK No 7 Thn 2019: Kesehatan Lingkungan Rumah
Sakit
Fasilitas kesehatan lingkungan RS yang wajib dilengkapi dengan
perizinan adalah Unit/Instalasi Pengolahan Air Limbah (IPAL),
alat/mesin Insinerator, Tempat Penyimpanan Sementara
Limbah Bahan Berbahaya dan Beracun (B3) dan fasilitas
kesehatan lingkungan rumah sakit lain
Kerja sama dengan pihak ketiga yang mempunyai
izin sebagai pengolah dan/atau sebagai
transporter limbah B3 yang masih berlaku atau
izin alat pengolah limbah B3

Kepala atau direktur RS : tenaga medis yang
mempunyai kemampuan dan keahlian di bidang
perumahsakitan;
UU No 44 Tahun 2009 tentang RS Pasal 34
Seluruh tenaga medis di rumah sakit yang
menyelenggarakan pelayanan kesehatan
(pemberi asuhan) memiliki surat tanda
registrasi (STR) dan surat izin praktik (SIP)
yang masih berlaku atau surat tugas sesuai
dengan ketentuan.
UU Praktek Kedokteran No 29 Tahun 2004

19

Persyaratan pengajuan survei akreditasi

Pemenuhan Sarana Prasarana dan Alat
Kesehatan (SPA) minimal 60% berdasarkan
ASPAK dan telah tervalidasi 100% oleh Rumah sakit bersedia
Kementerian Kesehatan atau Dinas Kesehatan
Daerah setempat sesuai dengan melaksanakan kewajiban
kewenangannya. dalam meningkatkan mutu
Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Dan keselamatan pasien.
Nomor 31 TAHUN 2018 Tentang Aplikasi Sarana,
Prasarana, Dan Alat Kesehatan → Rumah sakit menyusun
surat pernyataan
Komitmen terkait
Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien.

20

10

Persiapan survei akreditasi
Pemahaman Standar :
RS perlu memberikan
pemahaman ttg standar
kepada semua staf RS.
Kegiatan peningkatan
pemahaman standar
dapat dilakukan secara
mandiri atau dengan
bantuan Dinkes, Kemkes,
LIPA maupun Lembaga
lain yang kompeten.
Kriteria Hasil Akreditasi
Hasil Akreditasi
Paripurna
Utama
Madya
Tidak terakreditasi
11/09/2022
Pemenuhan standar :
• Pemenuhan standar Input :
Pemenuhan sarpras, SDM, Melakukan penilaian
Kebijakan mandiri kesiapan
• Pemenuhan Standar Proses rumah sakit sebelum
: Bukti pelaksanaan melakukan
kegiatan, Laporan kerja, pengajuan akreditasi
Dokumentasi
• Pemenuhan Standar Output
: Laporan INM, IKP,
Surveillans
21
Kriteria
Seluruh Bab mendapat nilai minimal 80%
• RS Pendidikan dan Wahana Pendidikan :
12-15 Bab mendapat nilai minimal 80% dan Bab SKP
mendapat nilai minimal 80%
• Rumah Sakit Non Pendidikan dan Non Wahana
Pendidikan: 12-14 Bab mendapat nilai minimal 80%
dan Bab SKP mendapat nilai minimal 80%
8-11 Bab mendapat nilai minimal 80% dengan nilai SKP
minimal 70%
a. Kurang dari 8 Bab yang mendapat nilai minimal 80%;
atau
b. Bab SKP mendapat nilai kurang dari 70%
22
11
 11/09/2022

TIM PEMBINA DAN PENGAWAS

PEMBINAAN INTERNAL INSTRUMENT AKUNTABLE,

DAN KEMENKES, BINWAS, PROFESIONAL
PENGAWASAN AKADEMISI, FEEDBACK RS, DAN
LIPA PRAKTISI CO VISIT BERKUALITAS

23

Pelaporan INM dan IKP

24

12
 11/09/2022

Indikator Nasional Mutu Untuk menilai apakah

upaya yang telah dilakukan
dapat meningkatkan
keluaran pelayanan
kesehatan
Tolok ukur
yang Memberikan umpan
digunakan balik kepada fasilitas
Indikator untuk menilai pelayanan kesehatan
Nasional Tujuan
tingkat Pengaturan
Mutu keberhasilan
mutu Kepentingan
pelayanan transparansi publik
Kesehatan di
Fasilitas
Pelayanan Untuk pembelajaran
Kesehatan menggunakan praktik
terbaik yang diperoleh
melalui proses kaji banding

25

Pelaporan Indikator Nasional Mutu

Fasyankes wajib melaporkan dan

mengkomunikasikan hasil capaian indikator mutu
PELAPORAN secara berkala, kepada seluruh stakeholder.
INDIKATOR NASIONAL MUTU
(INM)
Pelaporan diperlukan dalam pemantauan dan
evaluasi serta pengambilan keputusan untuk
peningkatan mutu pelayanan di fasyankes.

a. Pelaporan Internal
Fasyankes melaporkan hasil pengukuran ke
MEKANISME PELAPORAN Dinkes Kab/Kota

b. Pelaporan Eksternal
Fasyankes melaporkan hasil pengukuran indikator
nasional mutu pelayanan secara berkala kepada
Kementerian Kesehatan

26

13
 11/09/2022

PMK No. 11 tahun 2017

BAB I KETENTUAN UMUM
Pasal 1

Dalam Peraturan Menteri ini yang dimaksud dengan:

Keselamatan Pasien adalah suatu sistem yang membuat
asuhan pasien lebih aman, meliputi asesmen risiko,
identifikasi dan pengelolaan risiko pasien, pelaporan dan
analisis insiden, kemampuan belajar dari insiden dan
tindak lanjutnya, serta implementasi solusi untuk
meminimalkan timbulnya risiko dan mencegah terjadinya
cedera yang disebabkan oleh kesalahan akibat melaksanakan
suatu tindakan atau tidak mengambil tindakan yang
seharusnya diambil.
Insiden Keselamatan Pasien yang selanjutnya disebut
Insiden, adalah setiap kejadian yang tidak disengaja dan
kondisi yang mengakibatkan atau berpotensi
mengakibatkan cedera yang dapat dicegah pada pasien.

27

6 Sasaran Keselamatan Pasien

Mengidentifikasi pasien secara benar

Meningkatkan komunikasi yang efektif

Meningkatkan keamanan obat-obat yang perlu diwaspadai

Memastikan lokasi pembedahan yang benar, prosedur yang benar,

pembedahan pada pasien yang benar

Mengurangi risiko infeksi terkait pelayanan kesehatan

Mengurangi risiko cidera pasien akibat jatuh

28

14
 11/09/2022

Laporan Insiden Keselamatan Pasien

Laporan Insiden Keselamatan Pasien (Internal)
Pelaporan secara tertulis setiap kejadian Sentinel, Kejadian nyaris cedera (KNC)
atau kejadian tidak diharapkan (KTD) atau kejadian tidak cedera (KTC) atau
Kondisi potensial cedera signifikan / serius (KPC) yang menimpa pasien.

Laporan Insiden keselamatan pasien ke KNKP (Eksternal)

Pelaporan secara anonim dan elektronik ke KNKP, setiap Kejadian Sentinel, Kejadian
Tidak diharapkan (KTD) yang terjadi pada PASIEN dan telah dilakukan analisa
penyebab, rekomendasi dan solusinya

29

Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien

Surat Dir. MAY

No. YM.01.02/VI.2/1372/2021 tanggal 24 Mei 2021
mengenai Aplikasi Pelaporan Insiden Keselamatan
Pasien RS

Terhitung mulai tanggal 1 Juni 2021, seluruh RS di

Indonesia melaporkan IKP (KTD dan Sentinel)
kepada KNKP melalui aplikasi
http://mutufasyankes.kemkes.go.id

30

15
 11/09/2022

TIM PEMBINA DAN PENGAWAS

PEMBINAAN INTERNAL INSTRUMENT AKUNTABLE,

DAN KEMENKES, BINWAS, PROFESIONAL
PENGAWASAN AKADEMISI, FEEDBACK RS, DAN
LIPA PRAKTISI CO VISIT BERKUALITAS

31

Penutup

32

16
 11/09/2022

Harapan pemerintah dalam upaya peningkatan

mutu dan keselamatan pasien

● Pelayanan Kesehatan memenuhi standar dan melindungi

pasien, petugas
● Penyelenggaraan akreditasi dan kepatuhan pelaporan INM, IKP
diharapkan mampu mempertahankan mutu pelayanan secara
terus menerus dan berkesinambungan → terbangunnya
Budaya Mutu dan Keselamatan Pasien di Fasyankes

33

TERIMA KASIH

34

17