FORMULIR EVALUASI PENGGUNAAN OBAT di FKRTL

Nama Puskesmas : Plandaan Periode Bulan : Agustus

Kelas Puskesmas : FKTP Tahun : 2018
Tipe Puskesmas :- ∑ item obat dalam : 138 item
Jenis Puskesmas : Rawat Inap Formularium PKM
Kabupaten/Kota : Jombang
Provinsi : Jawa Timur
Kepemilikan : Pemerintah

Kesesuaian
Jumlah Jumlah dengan
Nama Obat Bentuk
No Persedia Penggun Formularium Ket
Sediaan
an aan Nasional
Bermerk Generik Y T
1 2 3 4 5 6 7 8 9
OtSu Air untuk injeksi Cair 56
1 amp 25 ml

Albendazol Tab Tablet

2 400 mg
Allupurinol Tabl Tablet 600
3 100 mg

Aminophillin Inj Ampul 28

4 24 mg/ml

Aminophillin Tablet 100

5 Tab 200 mg
Amitriptilin Tabl Tablet 700
6 sal 25 mg

Amlodipin Tab 5 Tablet

7 mg
Amoksillin Sir Botol 75
Kering 125
8 mg/5 ml

Amoksillin Tabl Tablet 4000

9 500 mg
10 Ambroxol 30 mg Tablet

Ampisillin inj Vial 210

11 1000 gr
12 Anastesi lokal Ampul 25
gigi kombinasi :
Lidokain HCl 2 %
+ epinefrin
 1:80.000 Inj
Antasida Tablet
kombinasi :
Aluminium
hidroksida 200
mg +
Magnesium
hidroksida 200
13 mg suspensi

Antasida Tablet
kombinasi :
Aluminium
hidroksida 200
mg +
Magnesium
hidroksida 200
14 mg tab kunyah
Anti fungi Pot 24
kombinasi Asam
benzoat 6% +
Asam Salisilat
15 3% salp

Antibakteri Tube
kombinasi :
Basitrasin 500
UI /g +
Polimiksin B
10.000 UI /g
16 salp
Antihemoroid Supp 23
kombinasi :
Bismut subgalat
150 mg + Heksa
klorofen 2,5 mg
+ Lidocain 10
mg + Seng
oksida 120 mg +
17 sub ad 2 g

Asam ascorbat ( Tablet

vitamin c ) tab
18 50 mg
Asam Tablet 1700
mefenamat 500
19 mg

Asiklovir Tabl Tablet

20 200 mg
Miniaspi Tablet 190
21 Asetosal 80 mg
80 mg
 New Tablet
22 Atapulgit Tab
Antides
Atropin Inj 0,25- Ampul
23 1 mg/ml

Bedak salisilat Kotak

24 Serbuk 2 %
Betametason Tube 10
25 Krim 0,5 mg / g
Dulcolak Bisakodril Sup 5 Supp 6,5
26 mg
Dulcolak Bisakodril Sup Supp 36
27 10 mg

28 D 40 Inj Botol 39

29 D5 1/2 NS Botol 349

30 D5 1/4 NS Botol 258

Dapson Tabl Tablet

31 scorted 100 ml

Deksametason Ampul 18
32 Inj 5 mg/ml
Deksametason Tablet 2200
33 Tab 0,5 mg

Diazepam Inj 5 Ampul 17

34 mg/ml (iv/im)
Diazepam Tab 2 Tablet 900
35 mg
Stesolid Diazepam rectal Supp
10g /2,5 mg
36 ( stesolid )
Difenhidramin Ampul 18
Inj 10 mg/ml
37 (iv/im)

Digoksin Tab Tablet 100

38 0,25 mg
Dimenhidrinate Tablet
39 Tabl 50 mg

Domperidon Tablet
40 Tab 10 mg
Epinefrin Ampul 17
( adrenalin ) Inj
0.1% mg/ml
41 (iv/im/sk)

Eritromisin Sir Botol

42 200 mg/ml
 Eritromisin Tabl Tablet
43 500 mg
Etanol 70% Botol 67
44 Cairan 70%

Etil Klorida Botol

45 Semprot 100 ml
46 Eugenol Cairan Botol

Fenitoin Na Kapsul 12.600

47 Kaps 100 mg
Fenobarbital Tablet
48 Tab 30 mg

Fitomenadion Ampul 16
(vit K 1 ) Inj 2
49 mg/ml (i.m)
Fitomenadion Tablet
(vit K 1 ) Tabl sal
50 10 mg

Furosemide Inj Ampul 3

10 mg/ml (iv /
51 im )
Furosemide Tab Tablet 600
52 40 mg

Garam Oralit Sase 100

Kombinasi :
Natrium Klorida
0,52 g + Kalium
Klorida 0,30 g +
Trinatrium sitrat
dihidrat 0,58 g +
Glukosa
anhidrat 2,7 g
Serbuk untuk
53 200 ml air
Gliseril Tablet 38.170
54 Guaijakolat

Glass ionomer Kotak

ART (Atraumatic
Restorative
Treatment) Serb
55 + Lart
Glibenklamide Tablet 1000
56 Tab 5 mg

Glukosa laruran Botol 126

57 infus 5 % steril
58 Griseofulvin Tablet 5000
(micronized)
 Tabl 125 mg
Haloperidol Inj Ampul 2
59 50 mg/ml

Haloperidol Tab Tablet

60 0,5 mg
Haloperidol Tab Tablet 100
61 5 mg

Haloperidol Tab Tablet

62 1,5 mg
Hidrogen Botol
Peroksida
63 Cairan 3 %

Hidrokortison Tube
64 Krim 2.5 %
Ibuprofen 400 Tablet
65 mg

Isosorbit Tablet
dinitrat Tabl 5
66 mg
Kalsium laktat Tablet 570
67 Tab 500 mg

Kalsium Ampul 7
Gloconas inj
100mg/ml
Kaptopril Tab Tablet 1026
68 25 mg

Karbo adsorben Tablet

69 Tabl 0.5 mg
Karbo Gliserol Botol 19
70 ttg

Ketokonazol Tablet
71 Tabl 200 mg
Suprafeni Ketoprofen Sup Supp 5
d 100 mg Inj 1
72 gr/2 ml

Kloramfenicol Kapsul
73 Kaps 250 mg
Kloramfenicol Tube
74 salep mata 1 %

Kloramfenicol Ampul
Serb Inj 1.000
75 mg / ml
76 Kloramfenicol Botol 145
 Susp 125 mg / 5
ml
Kloramfenicol Tube
77 tts mata 1 %

Kloramfenicol Tube
78 Salp Kulit 2 %
Kloramfenicol Botol
79 ttg 3%

Klorfeniramin Tablet
80 Tabl 4 mg
Klorpromazin Tablet 200
81 Tab sal 100 mg

Klorpromazin Tablet
82 Tab sal 25 mg
Klorpromazin Inj Ampul
83 5 mg/ml (i.m)

Kodein Tab 10 Tablet 98

84 mg
Kombinasi : Tablet
Ferro sulfat 200
mg + Asam
folat 0.25 mg,
85 tab salut

Kombinasi Tablet
untuk dewasa :
panduan dalam
dosis tetap (KDT
/ FDC ) +
Rifampisin kapl
150 mg +
Isoniazid tabl
86 150 mg
Kombinasi Tablet
untuk dewasa :
panduan dalam
dosis tetap (KDT
/ FDC ) +
Rifampisin kapl
150 mg +
Isoniazid tabl 75
mg +
Pirazinamid tabl
400 mg +
Etambutol tabl
87 275 mg

88 Kotrimoksazol Tablet 1000

( dewasa )
 kombinasi
Sulfametoksazol
400 mg +
Trimetoprim 80
mg
Kotrimoksazol Botol 38
Sulfametoksazol
200 mg +
Trimetoprim 40
89 mg Susp 240 mg

Magnesium Ampul 40
90 Sulfat Inj 20 %
91 Norages Metamizol inj Ampul 1902

Metformin Tabl Tablet 200

92 500 mg
Metil Ampul 27
ergometrin Inj
93 0,2 mg/ml

Metil Tablet
ergometrin Tabl
94 salut 0,25 mg
Metoklorpramid Tablet
95 e Tab 5 mg

Metronidazol Tablet
96 Tabl 250 mg
Miconazol Krim Tube 33
97 2%

Natrium Tablet
Diklofenak 50
98 mg tab
Natrium Klorida Botol
99 0,9%

Nifedipin Tab Tablet

100 10 mg
Nistatin Tab Tablet 50
vaginal 100.000
101 UI / tab

Nistatin Tabl Tablet 280

102 salut 500.00 UI
Obat Batuk Botol
103 Hitam

Oksigen ih,gas Tabung

104 dalam tabung
105 Oksitosin Inj 10 Ampul 48
 UI /ml
Omerazol Kaps Kapsul
106 20 mg

Oksitetrasiklin Tube
107 salp 3%
Parasetamol Tablet 41.500
108 500 mg

Parasetamol Syr Botol 140

109 120 mg/5 ml
Piridoksin ( Vit Tablet
110 B6 ) Tab 10 mg

Piroxicam 20 Tablet
111 mg
Povidon Iodin Botol 5
112 Lar 100 mg/ml

Prednison Tabl Tablet 800

113 5 mg
Propanolol Tabl Tablet
114 10 mg

Propiltiourasil Tablet 2000

115 Tabl 100 mg
Ranitidin Inj 25 Ampul 3932
116 mg/ml

Ranitidin Tabl Tablet

117 150 mg
Retinol ( vitamin Kapsul
A ) Kaps lunak
118 100.000 UI

Retinol ( vitamin Kapsul

A ) Kaps lunak
119 200.000 UI
Rifampisin Kaps Kapsul
120 300 mg

Ringer laktat Botol 290

larutan infus
121 steril
122 Respridon 2 mg Tablet

Salbutamol Tab Tablet

123 2 mg
124 Combive Salbutamol 2,5 Ampul 54
nt mg respules
komb
epratropium br
 ( Combivent )
Salep 2 - 4 Pot
kombinasi Asam
salisilat 2 % +
Belerang endap
125 4%

Serum Anti Bisa Ampul 2

Ular Polivalen
injeksi 5 ml
(ABU I) Inj
126 ( i.m / i.v )
Serum Anti Ampul 5
Tetanus Injeksi
1.500 IU/ampul
127 (A.T.S.)

Simvastatin Tab Tablet 2400

128 sal 10 mg
Siprofloksasin Tablet
Tabl scorted
129 500 ml

Syr Ibuprofen Botol

130 100 mg / 5 ml
Tetrasiklin kaps Kapsul 300
131 500 mg
Solathim Thiamphenicol Kaplet 800
132 500 mg
Thiamin Hcl ( Vit Tablet 300
133 B1 ) tab 50 mg

Triheksifenidil Tablet 400

134 Tabl 2 mg
Triofluoperazin Tablet
135 Tab sal 5 mg

Vitamin B Tablet 604

136 komplek tab
Zinc Tab disp 20 Tablet
137 mg

Catatan: Kolom 5 dan 6 menggunakan satuan kemasan terkecil

Kolom 1 : Nomor Urut

Kolom 2 : Nama Obat, ditulis dengan nama branded
Kolom 3 : Nama Obat, ditulis dengan nama generik atau nama kandungan
zat aktif
Kolom 4 : Bentuk sediaan, tablet, sirup, kaplet, kapsul, pil, tube, dll diikuti
dengan kekuatan dosis (dalam mg, mg/ml, UI, dll)
Kolom 5 : Jumlah total persediaan yaitu jumlah stok awal + jumlah
penerimaan
Kolom 6 : Jumlah penggunaan obat
Kolom 7 : Kesesuaian dengan Formularium Nasional, bila item obat tercantum
dalam Formularium Nasional, diisi dengan tanda checklist ( √ )
Kolom 8 : Kesesuaian dengan Formularium Nasional, bila item obat tidak
tercantum dalam Formularium Nasional, diisi dengan tanda
checklist ( √ )
Kolom 9 : Keterangan

∑item obat yang tersedia di RS dan sesuai dengan Formularium Nasional

% Kesesuaian= x 100 %
∑ total item obat yang tersedia di Rumah Sakit
∑[kolom 7]
¿ x 100 %
∑[kolom 7+kolom 8 ]
 LAPORAN PEMAKAIAN ANTIBIOTIKA NON FORMULARIUM NASIONAL DI
RUMAH SAKIT

Nama Rumah Sakit :

Kabupaten/Kota :
Periode Bulan :

No Nama Obat Alasan

 DAFTAR OBAT YANG TERSEDIA
DI PUSKESMAS

Nama Kabupaten/Kota : Periode Bulan :

Provinsi : Tahun :
Jenis Puskesmas :
Jumlah Pustu :
Kesesuaian
Jumlah dengan
Nama Obat Bentuk Jumlah Ket
No Pendistribusian Formularium
Sediaan Persediaan
Nasional
Bermerk Generik Umum PRB Total Y T
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

Catatan: Kolom 5, 6, 7 dan 8 menggunakan satuan kemasan terkecil

Kolom 1 : Nomor Urut

Kolom 2 : Nama Obat, ditulis dengan nama branded
Kolom 3 : Nama Obat, ditulis dengan nama generik atau nama kandungan zat
aktif
Kolom 4 : Bentuk sediaan, tablet, sirup, kaplet, kapsul, pil, tube, dll diikuti
dengan kekuatan dosis (dalam mg, mg/ml, UI, dll)
Kolom 5 : Jumlah persediaan yaitu jumlah stok awal + jumlah penerimaan
Kolom 6 : Jumlah obat yang diberikan kepada pasien umum (Non PRB)
Kolom 7 : Jumlah obat yang diberikan kepada pasien PRB
Kolom 8 : Jumlah total Pendistribusian yaitu jumlah obat yang diberikan
kepada pasien umum (Non PRB) (6) + Jumlah obat yang diberikan
kepada pasien PRB (7)
Kolom 9 : Kesesuaian dengan Formularium Nasional, bila item obat
tercantum dalam Formularium Nasional, diisi dengan tanda
checklist ( √ )
Kolom 10 : Kesesuaian dengan Formularium Nasional, bila item obat tidak
tercantum dalam Formularium Nasional, diisi dengan tanda
checklist ( √ )

∑item obat yang diberikan dan sesuai dengan Formularium Nasional di PKM
% Kesesuaian= x 100 %
∑total item obat yang tersediadi PKM
∑[kolom 9]
¿ x 100 %
∑[kolom 9+ kolom10]
Kolom 11 : Keterangan

% Cakupan persediaan yang digunakan untuk peresepan PRB=¿

∑item obat PRB yang dilayani
x 100 %
∑ item obat PRB di Formularium Nasional

ANTIBIOTIKA LAIN YANG DIGUNAKAN DI PUSKESMAS

SELAIN YANG TERCANTUM DALAM FORMULARIUM NASIONAL UNTUK FKTP

Nama Puskesmas : Periode Bulan :

Kabupaten/Kota : Tahun :

Tersedia Digunakan Alasan

No Nama Obat
(√) (√)
1 Amikasin inj 250 mg/mL
2 Azitromisin tab 250 mg
 Tersedia Digunakan Alasan
No Nama Obat
(√) (√)
3 Azitromisin tab sal selaput 500 mg
4 Azitromisin sir kering 200 mg/5 mL
5 Azitromisin serb inj 500 mg
6 Doksisiklin kaps 50 mg
7 Doksisiklin kaps 100 mg
8 Etambutol tab 500 mg
9 Fenoksimetil penisilin (penisilin V) tab
125 mg
10 Flukonazol kaps 50 mg
11 Flukonazol kaps 150 mg
12 Flukonazol inj 2 mg/mL
13 Gentamisin inj 10 mg/mL
14 Gentamisin inj 40 mg/mL
15 Itrakonazol kaps 100 mg
16 Kanamisin inj 1.000 mg
17 Klaritromisin tab sal selaput 500 mg
18 Klaritromisin sir kering 125 mg
19 Klaritromisin sir kering 250 mg
20 Kloramfenikol kaps 500 mg
21 Kloramfenikol serb inj 1.000 mg
22 Kombinasi : ampisilin 500 mg +
silbaktam 250 mg
Serb inj 750 mg
23 Kombinasi : ampisilin 1000 mg +
silbaktam 500 mg
Serb inj 1.500 mg
24 Kombinasi : Sefoperazon 500 mg +
sulbaktam 500 mg
Serb inj 1.000 mg
25 Levofloksasin tab sal selaput 500 mg
26 Levofloksasin inf 5 mg/ mL
27 Meropenem serb inj 500 mg
28 Meropenem serb inj 1.000 mg
29 Metronidazol sup 500 mg
30 Metronidazol ovula 500 mg
31 Mikafungi
32 Moksifloksasin tab sal selaput 400 mg
33 Moksifloksasin inf 1,6 mg/mL
34 Oflokasin tab sal selaput 200 mg
35 Oflokasin tab sal selaput 400 mg
36 Oksitetrasiklin HCl inj 50 mg/mL
37 Pirazinamid tab 500 mg
38 Pirimetamin tab 25 mg
39 Rifampisin tab 450 mg
40 Rifampisin tab 600 mg
41 Sefadroksil kaps 250 mg
 Tersedia Digunakan Alasan
No Nama Obat
(√) (√)
42 Sefadroksil kaps/tab 500 mg
43 Sefadroksil sir kering 125 mg/5 mL
44 Sefadroksil sir kering 250 mg/5 mL
45 Sefaleksin kaps 250 mg
46 Sefaleksin kaps 500 mg
47 Sefazolin serb inj 1.000 mg
48 Sefepim serb inj 1.000 mg
49 Sefiksim sir 100 mg/5 mL
50 Sefiksim tab sal selaput 100 mg
51 Sefiksim tab sal selaput 200 mg
52 Sefoperazon serb inj 1.000 mg
53 Sefotaksim serb inj 500 mg
54 Sefotaksim serb inj 1.000 mg
55 Sefpirom serb inj 1.000 mg
56 Sefpodoksim proksetil tab sal selaput
100 mg
57 Seftazidim serb inj 1.000 mg
58 Seftriakson serb inj 1.000 mg
59 Sefuroksim tab sal selaput 250 mg
60 Sefuroksim tab sal selaput 500 mg
61 Sefuroksim serb inj 750 mg
62 Siprofloksasin inf 2 mg/mL
63 Spiramisin tab sal selaput 250 mg
64 Spiramisin tab sal selaput 500 mg
65 Sulfadiazin tab 500 mg
66 Vankomisin serb inj 500 mg
 LAPORAN KESESUAIAN OBAT DI PUSKESMAS DENGAN FORMULARIUM
NASIONAL
TINGKAT KABUPATEN/KOTA

Nama Kabupaten/Kota :
Semester :
Tahun :

% Kesesuaian % Ketersediaan Item

No obat dengan obat PRB terhadap
Nama Puskesmas
. Formularium obat PRB dalam
Nasional Formularium Nasional

Rata-rata % kesesuaian

Menyetujui
........,..............20...

(Pejabat Yang Berwenang)

 LAPORAN KESESUAIAN OBAT DI RUMAH SAKIT DENGAN FORMULARIUM
NASIONAL
TINGKAT KABUPATEN/KOTA

Nama Kabupaten/Kota :
Semester :
Tahun :

No % Kesesuaian dengan % Kesesuaian dengan

Nama Rumah Sakit
. Formularium Nasional e-katalog

Rata-rata %
kesesuaian

Menyetujui
........,..............20...

(Pejabat Yang Berwenang)

 LAPORAN KESESUAIAN OBAT DENGAN FORMULARIUM NASIONAL
TINGKAT PROVINSI

Nama Provinsi :
Semester :
Tahun :

% Kesesuaian item obat % Kesesuaian % Kesesuaian

di Rumah Sakit item obat item obat
N Nama dengan dengan
dengan
o Kabupaten/Kota dengan Formularium Formularium
Formulariu
e-catalog Nasional di Nasional di
m Nasional
Puskesmas Apotek

Rata-rata
% kesesuaian

Menyetujui
........,..............20...

(Pejabat Yang Berwenang)