FORMULIR PEMANTAUAN SUHU DAN KELEMBABA

PENYIMPANAN PERBEKALAN FARMASI

UPT PUSKESMAS CLUWAK
UNIT : TAHUN :
BULAN : SARAN : RUANG OBAT DI………

PARAMETER TANGGAL

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
SUHU (C)
P S M P S M P S M P S M P S M P S M P S M P S M P S M P S M P S M P S M P S M P S M P S M P S M P S M P S M P S M P
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
KELEMBABAN
(%) ≥ 81
≥ 80
75
70
65
60
55
50
45
40
35
≤ 30
PARAF
PETUGAS

CARA PENGISIAN Pati,

1. Isilah sesuai dengan parameter yang diperlukan di area penyimpanan obat
Penanggung J
2. Lakukan pengamatan pada indikator(termometer) sesuai jadwal
3. Tandai hasil pengamatan pada kolom yang tersedia (pertemuan garis tanggal dan parameter)
4. Hubungkan antar titik hingga terbentuk garis
5. Laporkan pada Penanggung Jawab apabila ditemukan ketidaksesuaian untuk ditindaklanjuti
STANDAR SUHU PENYIMPANAN:
1. Suhu Dingin, suhu antara 20-80C Nama:
2. Suhu sejuk, suhu antara 80-150C NIP :
3. Suhu kamar, suhu antara 150-300C (Farmakope Indonesia Edisi IV)
STANDAR KELEMBABAN RUANGAN: Dipersyaratkan antara 40%-60%
MBABAN UDARA
RMASI

BAT DI………………………………..

20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

S M P S M P S M P S M P S M P S M P S M P S M P S M P S M P S M P S M

Batas atas
suhu Dingin

Batas bawah
suhu Dingin

ti,
nanggung Jawab/Petugas

ma:
P :