Scribd Logo
Unggah

Selamat datang di Scribd!

  • Formulir Pelaporan Efek Samping Obat

    Diunggah oleh

    Iqbal Firdaus
    416 tayangan1 halaman
    Formulir ini digunakan untuk melaporkan efek samping obat yang dialami pasien. Terdapat informasi identitas pasien seperti nama, umur, berat badan, dan penyakit utama. Juga dicantumkan daftar obat yang dikonsumsi beserta dosis dan lamanya pemberian. Bagian akhir meminta keterangan tambahan seperti kecepatan timbulnya efek samping obat dan hasil pemeriksaan laboratorium. Formulir ini berguna untuk melacak obat mana yang did

    Deskripsi Asli:

    efek samping

    Hak Cipta

    © © All Rights Reserved

    Format Tersedia

    DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd

    Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

    Apakah konten ini tidak pantas?

    Laporkan Dokumen Ini
    Formulir ini digunakan untuk melaporkan efek samping obat yang dialami pasien. Terdapat informasi identitas pasien seperti nama, umur, berat badan, dan penyakit utama. Juga dicantumkan daftar obat yang dikonsumsi beserta dosis dan lamanya pemberian. Bagian akhir meminta keterangan tambahan seperti kecepatan timbulnya efek samping obat dan hasil pemeriksaan laboratorium. Formulir ini berguna untuk melacak obat mana yang did

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    416 tayangan1 halaman

    Formulir Pelaporan Efek Samping Obat

    Diunggah oleh

    Iqbal Firdaus
    Formulir ini digunakan untuk melaporkan efek samping obat yang dialami pasien. Terdapat informasi identitas pasien seperti nama, umur, berat badan, dan penyakit utama. Juga dicantumkan daftar obat yang dikonsumsi beserta dosis dan lamanya pemberian. Bagian akhir meminta keterangan tambahan seperti kecepatan timbulnya efek samping obat dan hasil pemeriksaan laboratorium. Formulir ini berguna untuk melacak obat mana yang did

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    dari 1

    PEMERINTAH KABUPATEN KARAWANG

    DINAS KESEHATAN
    UPTD PUSKESMAS KERTAMUKTI
    Jl. Raya Cilebar Des. Kertamukti kec. Cilebar kab. Karawang 41353
    E-Mail : www.puskesmaskertamukti@gmail.com

    FORMULIR PELAPORAN EFEK SAMPING OBAT Kode Sumber Data :


    PENDERITA
    Pekerjaa
    Nama (Singkatan) Umur : Suku : Berat Badan :
    :
    ............................................... .......................... ............................ ...........................
    ..............
    Penyakit Utama : Kesudahan Penyakit Utama
    Kelamin (beri tanda X) : (beri tanda X) :
    Sembuh
    Pria ........................... Meninggal
    Sembuh dengan gejala sisa
    Wanita : Belum sembuh
    Tidak Tamu
    Hamil ...................... Penyakit/ kondisi lain yang menyertai (beri tanda X)

    Tidak hamil Gangguan ginjal Kondisi Medis Lain


    Gangguan Hati Faktor Industri
    Tidak tahu Alergi Lain - lain

    EFEK SAMPING OBAT (E.S.O)

    OBAT
    Beri Pemberian
    Nama (Nama tanda X
    Bentuk untuk Indikasi
    No Dagang/Nama No. Bets obat
    Cara Dosis/ Tgl. Tgl.
    Sediaan Penggunaan
    Generik/Pabrik/IF) yang Waktu Mula Akhir
    dicurigai
    1
    2
    3
    4
    5
    6
    7
    8
    9
    10
    Keterangan tambahan (Misalnya : kecepatan timbulnya Efek Samping Obat. Data Laboratorium (bila ada)
    Reaksi setelah obat dihentikan, pengobatan yang diberikan
    untuk mengatasi ESO)
    Tgl. Pemeriksaan :

    .............................., tgl. .......................20......


    Tanda Tangan Pelapor

    (........................................................)

    Anda mungkin juga menyukai