PEMERINTAH KABUPATEN BLORA

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS
TUNJUNGAN
Jalan raya Tunjungan NO 80 TELP. 0811245006
email. tunjunganpuskesmas@yahoo.co.id
Tunjungan Blora 58252

FORM KONSELING OBAT

Nama Pasien :

Jenis Kelamin :

Tanggal Lahir :

Alamat :

Tanggal Konseling :

Nama dokter :

Diagnosa :

Nama Obat, dosis :

dan cara
Pemakaian

Riwayat Alergi :

Keluhan :

Pernah konseling : Ya/tidak

Tindak Lanjut :

Pasien, Apoteker,

apt. Ahmad Fauzi, S. Farm.

19940715 202203 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN BLORA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS
TUNJUNGAN
Jalan raya Tunjungan NO 80 TELP. 0811245006
email. tunjunganpuskesmas@yahoo.co.id
Tunjungan Blora 58252

FORM DOKUMENTASI PELAYANAN INFORMASI OBAT

No. Tanggal : Waktu : Metode:Lisan/Tertulis/Telepon)

1 IDENTITAS PENANYA
Nama
Status
No. Telp

2 DATA PASIEN
Umur
BB / TB
Jenis Kelamin
Kehamilan
Menyusui

3 PERTANYAAN
Uraian Pertanyaan:
a. Identifikasi Obat f. Stabilitas k. Farmakokinetika
b.Interaksi Obat g. Dosis L. Farmakodinamika
c. Harga Obat h. Keracunan M. Ketersediaan Obat
d. Kontra indikasi i. Efek Samping Obat n. Lain-Lain
e. Cara Pemakaian j. Penggunaan Terapeutik

4 JAWABAN

5 REFERENSI

6 PENYAMPAIAN JAWABAN
Segera/Dalam 24 jam/Lebih dari 24 jam
Apoteker Yang menjawab :
Tanggal :
Waktu :
Metode Jawaban :