FORMULIR PELAPORAN EFEK SAMPING OBAT Kode Sumber Data :

PENDERITA
Nama (Singkatan) Umur : Suku : Berat Badan : Pekerjaan :
……………………… ……… ………………… ……………… ……………………
Penyakit Utama : Kesudahan Penyakit Utama
Kelamin (beri tanda X) (Beri Tanda X) :
: Sembuh
Pria............................... Meninggal
Sembuh dengan gejala sisa
Wanita : Belum sembuh
Tidak Tahu
Hamil....................

Tidak hamil.......... Penyakit/ kondisi lain yang menyertai (beri tanda X) :

Tidak tahu............ Gangguan Ginjal Kondisi medis lainnya

Gangguan Hati Faktor Industri, pertanian, kimia. Lain-
Alergi lain

EFEK SAMPING OBAT (E.S.O)

Bentuk/manifestasi E.S.O. yang terjadi : Saat/Tanggal mula terjadi : Kesudahan E.S.O. (beri tanda X) :
Tanggal:……………………………

Sembuh
Meninggal
Sembuh dengan gejala sisa
Belum sembuh
Tidak tahu

Riwayat E.S.O yang pernah dialami :

OBAT

Nama Bentuk No. Bets Beri Pemberiaan

(Nama Dagang/Nama Sediaan tanda X Cara Dosis/Waktu Tgl. Mula Tgl. akhir
Generik/Pabrik/IF) untuk Indikasi
obat yang penggunaan
dicurigai
1. ................................. ............... .............. ..............
2. ................................. ............... .............. ..............
3. ................................. ............... .............. ..............
4. ................................. ............... .............. ..............
5. ................................. ............... .............. ..............
6. ................................. ............... .............. ..............
7. ................................. ............... .............. ..............
8. ................................. ............... .............. ..............
9. ................................. ............... .............. ..............
10. ............................. ............... .............. ..............

Keterangan tambahan (misalnya : kecepatan timbulnya Efek

Samping Obat, reaksi setelah obat dihentikan, pengobatan yang Data Laboratorium (bila ada).
diberikan untuk mengatasi ESO)

Tgl. Pemeriksaan :

…………………..., tgl...........20….
Tanda Tangan Pelapor

(………………………….)
 RAHASIA MONITORING EFEK SAMPING OBAT NASIONAL
KIRIMAN BALASAN
Izin KP-II Jakarta Timur No. 14/Kirbal/Jat/2012 KIRIM
TANPA
PERANGK
O
KEPADA
PT.POS INDONESIA
(PERSERO) KEPALA KANTOR
POS JAKARTA 13000

Untuk diserahkan kepada:

PUSAT MESO NASIONAL
Direktorat Pengawasan
Distribusi Produk Terapetik &
PKRT
Badan Pengawas Obat dan Makanan RI
Jl. Percetakan Negara No. 23, Kotak Pos No. 143 Jakarta
10560 Telp. : (021) 4245459, 4244755 ext. 111
Fax. : (021) 4243605, 42885404
E-mail : Indonesia-MESO-BadanPOM@hotmail.com
ditwas_dist_ptpkrt@pom.go.id

PENGIRIM :
Nama:
Keahlian:
Alamat:
Nomor Telepon:
PENJELASAN :
Monitoring Efek Samping Obat (MESO) yang dilakukan di Indonesia bekerja sama dengan WHO- Uppsala Monitoring
Center (Collaborating Center for International Drug Monitoring) yang dimaksudkan untuk memonitor semua efek
samping obat yang dijumpai pada penggunaan obat.
Hasil evaluasi dari semua informasi yang terkumpul akan digunakan sebagai bahan untuk melakukan penilaian kembali
obat yang beredar serta untuk melakukan tindakan pengamanan atau penyesuaian yang diperlukan.
Umpan balik akan dikirim kepada pelapor.

ALGORITMA NARANJO
No. Pertanyaan/ Questions Scale
Ya/Yes Tidak/No Tidak Diketahui/
Unknown
1 Apakah ada laporan efek samping obat yang serupa? (Are there previous conclusive reports on this 1 0 0
reaction? )
2 Apakah efek samping obat terjadi setelah pemberian obat yang dicurigai? (Did the ADR appear after 2 -1 0
the suspected drug was administered?
3 Apakah efek samping obat membaik setelah obat dihentikan atau obat antagonis khusus diberikan? 1 0 0
(Did the ADR improve when the drug was discontinued or a specific antagonist was administered?)
4 Apakah Efek Samping Obat terjadi berulang setelah obat diberikan kembali? (Did the ADR recure 2 -1 0
when the drug was readministered?)
5 Apakah ada alternative penyebab yang dapat menjelaskan kemungkinan terjadinya efek samping -1 2 0
obat? (Are there alternative causes that could on their own have caused the reaction?)
6 Apakah efek samping obat muncul kembali ketika plasebo diberikan? (Did the ADR reappear when -1 1 0
a placebo was given?)
7 Apakah obat yang dicurigai terdeteksi di dalam darah atau cairan tubuh lainnya dengan 1 0 0
konsentrasi yang toksik? (Was the drug detected in the blood (or other fluids) in concentrations
known to be toxic?)
8 Apakah efek samping obat bertambah parah ketika dosis obat ditingkatkan atau bertambah 1 0 0
ringan ketika obat diturunkan dosisnya? (Was the ADR more severe when the dose was
increased or less
severe when the dose was decreased?)
9 Apakah pasien pernah mengalami efek samping obat yang sama atau dengan obat yang mirip 1 0 0
sebelumnya? (Did the patient have a similar ADR to the same or similar drugs in any previous
exposure?)
10 Apakah efek samping obat dapat dikonfirmasi dengan bukti yang obyektif? (Was the ADR confirmed 1 0 0
by objective evidence? )
Total Score
NARANJO PROBABILITY SCALE:
Score Category
9+ Highly probable
5-8 Probable
1-4 Possible
0- Doubtful
 SURAT PESANAN PSIKOTROPIK DAN NARKOTIK

APOTEK JOGO SEHAT DIENG APOTEK JOGO SEHAT DIENG

Jl. Dieng Wetan Rt 02/ 01 Jl. Dieng Wetan Rt 02/ 01
APA : Galih Arum Palupi, S.Farm., Apt SIPA APA : Galih Arum Palupi, S.Farm., Apt
:19940202/SIPA_33.07/II/2023/2009 SIPA :19940202/SIPA_33.07/II/2023/20

SURAT PESANAN PSIKOTROPIKA PESANAN PSIKOTROPIKA

No. No.
Yang bertanda tangan di bawah ini: Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama: …………………………… Nama: ……………………………
Alamat: …………………………… Alamat: ……………………………
Jabatan: …………………………… Jabatan: ……………………………

Mengajukan permohonan kepada: Mengajukan permohonan kepada:

Nama PBF: …………………………… Nama PBF: ……………………………
Alamat: …………………………… Alamat: ……………………………
Telp: …………………………… Telp: ……………………………
Jenis psikotropika sebagai berikut: Jenis psikotropika sebagai berikut:
No Nama Obat Bentuk dan Satuan Jumlah Ket No Nama Obat Bentuk dan Satuan Jumlah Ket
Kekuatan Kekuatan
sediaan sediaan

Untuk keperluan pemenuhan kebutuhan : Nama apotek : Untuk keperluan pemenuhan kebutuhan : Nama apotek :
Apotek Jogo Sehat Dieng No SIA: Apotek Jogo Sehat Dieng No SIA:
Wonosobo, Wonosobo,
Apoteker Pengelola Apotek Apoteker Pengelola Apotek

Galih Arum Palupi,S.Farm., Apt Galih Arum Palupi,S.Farm., Apt

No SIPA No SIPA

APOTEK JOGO SEHAT DIENG APOTEK JOGO SEHAT DIENG

Jl. Dieng Wetan Rt 02/ 01 Jl. Dieng Wetan Rt 02/ 01
APA : Galih Arum Palupi, S.Farm., Apt SIPA APA : Galih Arum Palupi, S.Farm., Apt SIPA
:19940202/SIPA_33.07/II/2023/2009 :19940202/SIPA_33.07/II/2023/2009

SURAT PESANAN NARKOTIKA SURAT PESANAN NARKOTIKA

No. No.
Yang bertanda tangan di bawah ini: Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama: …………………………… Nama: ……………………………
Alamat: …………………………… Alamat: ……………………………
Jabatan: …………………………… Jabatan: ……………………………

Mengajukan permohonan kepada: Mengajukan permohonan kepada:

Nama PBF: …………………………… Nama PBF: ……………………………
Alamat: …………………………… Alamat: ……………………………
Telp: …………………………… Telp: ……………………………
Jenis psikotropika sebagai berikut: Jenis psikotropika sebagai berikut:
No Nama Obat Bentuk dan Satuan Jumlah Ket No Nama Obat Bentuk dan Satuan Jumlah Ket
Kekuatan Kekuatan
sediaan sediaan

Untuk keperluan pemenuhan kebutuhan : Nama apotek : Untuk keperluan pemenuhan kebutuhan : Nama apotek :
Apotek Jogo Sehat Dieng No SIA: Apotek Jogo Sehat Dieng No SIA:

Wonosobo, Apoteker Pengelola Apotek Wonosobo, Apoteker Pengelola Apotek

Galih Arum Palupi,S.Farm., Apt Galih Arum Palupi,S.Farm., Apt

No SIPA No SIPA
COPY RESEP

APOTEK JOGO SEHAT DIENG

Jl. Dieng Wetan Rt 02/ 01
APA : Galih Arum Palupi, S.Farm., Apt SIPA
:19940202/SIPA_33.07/II/2023/2009

COPY RESEP

No.: ….……………….……………
Untuk: ….……………….……………
Dari dokter: ….……………….……………
Tgl ditulis resep : ….……………….……………
Tgl pembuatan: ….……………….……………

R/

Wonosobo,
,
PCC

Nama :P/L
Umur/BB:
Alamat :
TD:
Diagnosa:
 ETIKET

APOTEK JOGO SEHAT DIENG

Jl. Dieng Wetan Rt 02/ 01
APA : Galih Arum Palupi, S.Farm., Apt SIPA
:19940202/SIPA_33.07/II/2023/2009

No.Tgl.

Tablet
X SehariKapsul Bungkus
Setiap …… Jam
......Jam Sebelum/Sewaktu/Sesudah Makan
Semoga Lekas Sembuh

APOTEK JOGO SEHAT DIENG

Jl. Dieng Wetan Rt 02/ 01
APA : Galih Arum Palupi, S.Farm., Apt SIPA
:19940202/SIPA_33.07/II/2023/2009

No.Tgl.

Obat X SehariSendokTeh
Makan
Setiap……. Jam
......Jam Sebelum/Sewaktu/Sesudah Makan
KOCOK DAHULU

APOTEK JOGO SEHAT DIENG

Jl. Dieng Wetan Rt 02/ 01
APA : Galih Arum Palupi, S.Farm., Apt SIPA
:19940202/SIPA_33.07/II/2023/2009

No.Tgl

X Sehari Oleskan
Teteskan

Setiap……. Jam
OBAT LUAR
 KARTU STOK

Nama Obat :

Tanggal Stok Penerimaan Distribusi Sisa Stok Ket

Awal

Surat Hasil Kalibrasi Timbangan

 CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN TERINTEGRASI
Nama :
Tgl Lahir
Alamat:

HASIL PEMERIKSAAN, ANALISIS,

RENCANA PENATALAKSANAAN
PASIEN
TGL/ Nama Petugas TTD
JAM Farmasi
(Dituliskan dengan format Instruksi
SOAP/ADIME/SBAR.Disertai dengan target yang
terukur, Evaluasi Hasil Tatalaksana dituliskan
dengan Assessment, Harap Bubuhkan
Stempel,Nama dan Paraf Pada Setiap Akhir Catatan)
 FORM HOME PHARMACY CARE

I. Informasi Pasien

1 Nama

2 Jenis Kelamin

3 Alamat Lengkap

4 No. Telepon

5 Umur

6 Berat Badan

7 Agama

8 Pekerjaan

9 Status Perkawinan

10 Jumlah Anak

11 Pendidikan Terakhir

12 Golongan Darah

II. INFORMASI LAIN YANG TERKAIT

1. Pasien sedang hamil : Ya Tidak
2. Pasien sedang menyusui : : Ya Tidak
3. Menggunakan kontrasepsi : Ya Tidak

III. INFORMASI HEALTH CARE

1. Nama Dokter :
2. Nama Apoteker :
Telp :
IV. RIWAYAT PENYAKIT PASIEN
Asma Kanker Diabetes
Penyakit Jantung Hipertensi Sakit ginjal
Lainnya
1
2
3

V. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Keluarga Riwayat Penyakit

a. Istri -
b. Anak
c. Cucu

VI. RIWAYAT ALERGI

Alergi Gejala, Efek yang terjadi, Reaksi

Antibiotik

Obat Lain

Makanan

Cuaca

Debu
VII. LIFE STYLE PASIEN

Life Style Keterangan

Kebiasaan Makan (Makanan berlemak,

fast food, minuman bersoda, dll)

Kebiasaan merokok

Kebiasaan tidur

Pola kebersihan pasien

Kebiasaan olahraga

Lainnya
 DATA SWAMEDIKASI
Tersedia kotak obat dirumah: Ya Tidak
Golongan Nama merk Kandungan Indikasi Jumlah ED Tempat Cara minum Efek Beli
Obat obat zat aktif obat satuan penyimpanan obat samping diapotek/
(tablet/kapsu (sebelum/sesu yang warung/dl
l/strip/box/bo dah makan) muncul l
tol/tube)
Antibiotik.

Analgesik,
antipiretik,an
tiinflamsi.
Antihistamin
.
Obat sistem
pencernaan
(Diare,laxati
ve,dll).
Obat sistem
pernafasan
(batuk,pilek,
asma)
Vitamin.
Lain-lainnya.
RIWAYAT PENGOBATAN
Saat ini sedang menggunakan obat tertentu: Ya Tidak
Nama Bentuk rute dosis indikasi diagnosis Tgl Tgl Resep Intruksi Cara Efek
obat(merk sediaan mulai berhenti dokter khusus minum samping
dan obat yang
kandungan timbul
obat)

3. 9 DATA HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Parameter Hasil Lab Nilai (Hasil Nilai Normal Tanggal
Pemeriksaan) Pemeriksaan

ASAM URAT

Gula Darah

Kolesterol
ANALISIS MASALAH TERKAIT OBAT
Problem Medik S/O Terkait Terapi Analisis Masalah Rekomendasi Farmasi
Terkait Obat

Batasan Kegiatan yang boleh diberikan dalam kegiatan Home Pharmacy Care adalah:
1. Informasi terkait cara penyimpanan obat yang benar
2. Informasi terkait cara penggunaan obat yang baik (4T1W)
3. Informasi terkait cara memusnahkan obat yang sudah kadaluarsa
4. Infromasi tentang pola hidup sehat
 REGISTER NARKOTIKA / PSIKOTROPIKA
APOTEK JOGO SEHAT DIENG
Nama Obat :
Bln Penambahan Pengurangan
dan Stock Awal Pembelian Resep Sediaan Stock Ak Paraf
Thn Tgl Jml PBF No. Faktur Tgl No. R/ Jml Nama & Almt px Nama dr Tgl Jml
 LAPORAN NARKOTIKA

Nama : APOTEK JOGO SEHAT DIENG

Alamat : Jl. Telaga Warna Dieng Rt 02/01
Bulan : Tahun :
Stock
Stock Penerimaan Jumlah Penggunaan
No Nama Obat Satuan Akhir
Awal Dari Jumlah Seluruh Untuk Jumlah

Wonosobo,
Apoteker Pengelola Apotek

(Galih Arum Palupi, S. Farm, Apt)

SIPA:
 LAPORAN PSIKOTROPIKA

Nama : APOTEK JOGO SEHAT DIENG

Alamat : Jl. Telaga Warna Dieng Rt 02/01
Bulan : Tahun :
Stock Penerimaan Jumlah Penggunaan Stock
No Nama Obat Satuan Dari Jumlah Untuk Jumlah
Awal Seluruh Akhir

Wonosobo,
Apoteker Pengelola Apotek

(Galih Arum Palupi, S. Farm, Apt)

SIPA:
Palet Untuk Tempat Obat Papan Informasi jam buka apotek.

Lemari Obat Narkotika dan Psikotropika

Pintu Kamar Mandi Sebelum Di Perbaiki Pintu Kamar Mandi Sesudah Di Perbaiki
Wastafel Sebelum Bersih
APAR Baru Tanpa Kadaluwarsa

Wastafel Sesudah Bersih Keterangan APAR Tanpa Kadaluwarsa

 Tempat Sampah Di Depan Apotek
Tempat Sampah DI Depan Kamar Mandi

Sendok Takar Obat

Tempat Sampah Di Dalam Ruangan
 Leaflet Mental Health

Leaflet Kesehatan Gigi Dan Mulut

 REKAPITULASI LAPORAN NARKOTIKA

Nama Unit Layanan : Apotek Jogo Sehat Dieng Tahun : 2023

Provinsi, Kabupaten/Kota : Jawa TENGAH, Kab. Wonosobo Bulan : April

NO NAMA SATUAN STOK PEMASUKAN PENGELUARAN STOK

AWAL PBF SARANA RESEP SARANA PEMUSNAHAN AKHIR
1 CODEINE 10 MG TABLET Tablet 0 0 0 0 0 0 0
2 CODEINE 15 MG TABLET Tablet 0 0 0 0 0 0 0
3 CODEINE 20 MG TABLET Tablet 0 0 0 0 0 0 0
4 CODIPRONT CUM Kapsul 0 0 0 0 0 0 0
EXPECTORAN KAPSUL
5 CODIPRONT KAPSUL Kapsul 0 0 0 0 0 0 0
6 CODIPRONT CUM Botol 0 0 0 0 0 0 0
EXPECTORAN SIRUP
7 CODIPRONT SIRUP Botol 0 0 0 0 0 0 0
8 CODITAM TABLET Tablet 0 0 0 0 0 0 0
9 DUROGESIC MATRIX 25 Patch 0 0 0 0 0 0 0
MU
10 DUROGESIC MATRIX 12 Patch 0 0 0 0 0 0 0
MU
11 DUROGESIC MATRIX 50 Patch 0 0 0 0 0 0 0
MU
12 FENTANYL 0.05 MG/ML 10 Ampul 0 0 0 0 0 0 0
ML INJEKSI
13 FENTANYL 0.05 MG/ML 2 Ampul 0 0 0 0 0 0 0
ML INJEKSI
14 JURNISTA 4 MG TABLET Tablet 0 0 0 0 0 0 0
15 JURNISTA 8 MG TABLET Tablet 0 0 0 0 0 0 0
16 JURNISTA 16 MG TABLET Tablet 0 0 0 0 0 0 0
17 JURNISTA 32 MG TABLET Tablet 0 0 0 0 0 0 0
18 METHADONE SYRUP 50 Mililiter 0 0 0 0 0 0 0
MG/5 ML SIRUP
19 MORFINA 10 MG TABLET Tablet 0 0 0 0 0 0 0
20 MORFINA 10 MG/ML 1 ML Ampul 0 0 0 0 0 0 0
INJEKSI
21 MST CONTINUS 10 MG Tablet 0 0 0 0 0 0 0
TABLET
22 MST CONTINUS 15 MG Tablet 0 0 0 0 0 0 0
TABLET
23 MST CONTINUS 30 MG Tablet 0 0 0 0 0 0 0
TABLET
24 PETHIDIN 50 MG/ML 2ML Ampul 0 0 0 0 0 0 0
INJEKSI
25 SUBOXONE 2 MG TABLET Tablet 0 0 0 0 0 0 0
26 SUBOXONE 8 MG TABLET Tablet 0 0 0 0 0 0 0
27 SUFENTA 0.005 MG/ML 10 Ampul 0 0 0 0 0 0 0
ML INJEKSI
28 CLOPEDIN 50 MG/ML 2 ML Ampul 0 0 0 0 0 0 0
INJEKSI
29 CODIKAF 10 MG TABLET Tablet 0 0 0 0 0 0 0
30 CODIKAF 15 MG TABLET Tablet 0 0 0 0 0 0 0
31 CODIKAF 20 MG TABLET Tablet 0 0 0 0 0 0 0
32 OXYNEO 10 MG TABLET Tablet 0 0 0 0 0 0 0
33 OXYNEO 15 MG TABLET Tablet 0 0 0 0 0 0 0
34 OXYNEO 20 MG TABLET Tablet 0 0 0 0 0 0 0
35 OXYNORM 10 MG/ML 2 ML Ampul 0 0 0 0 0 0 0
INJEKSI
36 OXYNORM 10 MG/ML 1 ML Ampul 0 0 0 0 0 0 0
INJEKSI
37 FENTANYL CITRATE 0.05 ampul 0 0 0 0 0 0 0
MG/ML 10 ML INJEKSI
38 FENTANYL CITRATE 0.05 Ampul 0 0 0 0 0 0 0
MG/ML 2 ML INJEKSI
39 ETANYL 0.05 MG/ML 10 ML Ampul 0 0 0 0 0 0 0
INJEKSI
40 ETANYL 0.05 MG/ML 2 ML Ampul 0 0 0 0 0 0 0
INJEKSI
41 REMIKAF 1 MG INJEKSI Vial 0 0 0 0 0 0 0
42 REMIKAF 2 MG INJEKSI Vial 0 0 0 0 0 0 0
43 OXYNORM 5 MG KAPSUL Kapsul 0 0 0 0 0 0 0
44 OXYNORM 10 MG KAPSUL Kapsul 0 0 0 0 0 0 0
45 OXYNORM 20 MG KAPSUL KAPSUL 0 0 0 0 0 0 0
46 REMIKAF 5 MG INJEKSI Vial 0 0 0 0 0 0 0
47 MORFIKAF 10 MG TABLET Tablet 0 0 0 0 0 0 0
48 SUFENTA 0.0075 MG/ML 10 Ampul 0 0 0 0 0 0 0
ML INJEKSI
49 MORFIKAF-SR 15 Tablet 0 0 0 0 0 0 0
50 FENTANEX 0.05 MG/ML 10 Ampul 0 0 0 0 0 0 0
ML INJEKSI
51 FENTANEX 0.05 MG/ML 2 Ampul 0 0 0 0 0 0 0
ML INJEKSI

Apoteker Penanggung Jawab

Galih Arum Palupi

SIPA:
19940202/SIPA_33.07/11/2021/2080
 REKAPITULASI LAPORAN PSIKOTROPIKA

Nama Unit Layanan : Apotek Jogo Sehat Dieng Tahun : 2023

Provinsi, Kabupaten/Kota : Jawa Tengah, Kab. Wonosobo Bulan : April

NO NAMA SATUAN STOK PEMASUKAN PENGELUARAN STOK

AWAL PBF SARANA RESEP SARANA PEMUSNAHAN AKHIR
1 ACTAZOLAM 1 MG Tablet 0 0 0 0 0 0 0
TABLET
2 ALGANAX 0.25 MG Tablet 0 0 0 0 0 0 0
TABLET
3 ALGANAX 1 MG TABLET Tablet 0 0 0 0 0 0 0
4 ALGANAX 0.5 MG Tablet 0 0 0 0 0 0 0
TABLET
5 ALPRAZOLAM 0.25 MG Tablet 0 0 0 0 0 0 0
TABLET
6 ALPRAZOLAM 0.5 MG Tablet 0 0 0 0 0 0 0
TABLET
7 ALPRAZOLAM 1 MG Tablet 0 0 0 0 0 0 0
TABLET
8 ALVIZ 0.25 MG TABLET Tablet 0 0 0 0 0 0 0
9 ALVIZ 0.5 MG TABLET Tablet 0 0 0 0 0 0 0
10 ALVIZ 1 MG TABLET Tablet 0 0 0 0 0 0 0
11 ANALSIK TABLET Tablet 0 0 0 0 0 0 0
12 ANESFAR 5 MG/ML 3 ML Ampul 0 0 0 0 0 0 0
INJEKSI
13 ANXIBLOC 10 MG Tablet 0 0 0 0 0 0 0
TABLET
14 APAZOL 0.5 MG TABLET Tablet 0 0 0 0 0 0 0
15 APAZOL 1 MG TABLET Tablet 0 0 0 0 0 0 0
16 APAZOL 0.25 MG Tablet 0 0 0 0 0 0 0
TABLET
17 APISATE TABLET Tablet 0 0 0 0 0 0 0
18 ASABIUM 10 MG Tablet 0 0 0 0 0 0 0
TABLET
19 ATARAX 0.5 MG TABLET Tablet 0 0 0 0 0 0 0
20 ATIVAN 0.5 MG TABLET Tablet 0 0 0 0 0 0 0
21 ATIVAN 1 MG TABLET Tablet 0 0 0 0 0 0 0
22 ATIVAN 2 MG TABLET Tablet 0 0 0 0 0 0 0
23 BELLAPHEN TABLET Tablet 0 0 0 0 0 0 0
24 BRAXIDIN TABLET Tablet 0 0 0 0 0 0 0
25 CALMLET 0.25 MG Tablet 0 0 0 0 0 0 0
TABLET
26 CALMLET 0.5 MG Tablet 0 0 0 0 0 0 0
TABLET
27 CALMLET 1 MG TABLET Tablet 0 0 0 0 0 0 0
28 CALMLET 2 MG TABLET Tablet 0 0 0 0 0 0 0
29 CETABRIUM 10 MG Tablet 0 0 0 0 0 0 0
TABLET
30 CETABRIUM 5 MG Tablet 0 0 0 0 0 0 0
TABLET
31 CETALGIN TABLET Tablet 0 0 0 0 0 0 0
32 CETALGIN-T DOS 100 Kaplet 0 0 0 0 0 0 0
KAPLET
33 CLIAD TABLET Tablet 0 0 0 0 0 0 0
34 CLOBAZAM 10 MG Tablet 0 0 0 0 0 0 0
TABLET
35 CLOBIUM 10 MG Tablet 0 0 0 0 0 0 0
TABLET
36 CLOFRITIS 10 MG Tablet 0 0 0 0 0 0 0
TABLET
37 CONCERTA 18 MG Tablet 0 0 0 0 0 0 0
KAPTAB

Apoteker Penanggung Jawab

Galih Arum Palupi

SIPA:
19940202/SIPA_33.07/11/2021/2080
 REKAPITULASI LAPORAN PSIKOTROPIKA

Nama Unit Layanan : Apotek Jogo Sehat Dieng Tahun : 2023

Provinsi, Kabupaten/Kota : Jawa Tengah, Kab. Wonosobo Bulan : Mei

NO NAMA SATUAN STOK PEMASUKAN PENGELUARAN STOK

AWAL PBF SARANA RESEP SARANA PEMUSNAHAN AKHIR
N
1 ACTAZOLAM 1 MG TABLET Tablet 0 0 0 0 0 0 0
2 ALGANAX 0.25 MG TABLET Tablet 0 0 0 0 0 0 0
3 ALGANAX 1 MG TABLET Tablet 0 0 0 0 0 0 0
4 ALGANAX 0.5 MG TABLET Tablet 0 0 0 0 0 0 0
5 ALPRAZOLAM 0.25 MG Tablet 0 0 0 0 0 0 0
TABLET
6 ALPRAZOLAM 0.5 MG TABLET Tablet 0 0 0 0 0 0 0
7 ALPRAZOLAM 1 MG TABLET Tablet 0 0 0 0 0 0 0
8 ALVIZ 0.25 MG TABLET Tablet 0 0 0 0 0 0 0
9 ALVIZ 0.5 MG TABLET Tablet 0 0 0 0 0 0 0
10 ALVIZ 1 MG TABLET Tablet 0 0 0 0 0 0 0
11 ANALSIK TABLET Tablet 0 0 0 0 0 0 0
12 ANESFAR 5 MG/ML 3 ML Ampul 0 0 0 0 0 0 0
INJEKSI
13 ANXIBLOC 10 MG TABLET Tablet 0 0 0 0 0 0 0
14 APAZOL 0.5 MG TABLET Tablet 0 0 0 0 0 0 0
15 APAZOL 1 MG TABLET Tablet 0 0 0 0 0 0 0
16 APAZOL 0.25 MG TABLET Tablet 0 0 0 0 0 0 0
17 APISATE TABLET Tablet 0 0 0 0 0 0 0
18 ASABIUM 10 MG TABLET Tablet 0 0 0 0 0 0 0
19 ATARAX 0.5 MG TABLET Tablet 0 0 0 0 0 0 0
20 ATIVAN 0.5 MG TABLET Tablet 0 0 0 0 0 0 0
21 ATIVAN 1 MG TABLET Tablet 0 0 0 0 0 0 0
22 ATIVAN 2 MG TABLET Tablet 0 0 0 0 0 0 0
23 BELLAPHEN TABLET Tablet 0 0 0 0 0 0 0
24 BRAXIDIN TABLET Tablet 0 0 0 0 0 0 0
25 CALMLET 0.25 MG TABLET Tablet 0 0 0 0 0 0 0
26 CALMLET 0.5 MG TABLET Tablet 0 0 0 0 0 0 0
27 CALMLET 1 MG TABLET Tablet 0 0 0 0 0 0 0
28 CALMLET 2 MG TABLET Tablet 0 0 0 0 0 0 0
29 CETABRIUM 10 MG TABLET Tablet 0 0 0 0 0 0 0
30 CETABRIUM 5 MG TABLET Tablet 0 0 0 0 0 0 0
31 CETALGIN TABLET Tablet 0 0 0 0 0 0 0
32 CETALGIN-T DOS 100 KAPLET Kaplet 0 0 0 0 0 0 0
33 CLIAD TABLET Tablet 0 0 0 0 0 0 0
34 CLOBAZAM 10 MG TABLET Tablet 0 0 0 0 0 0 0
35 CLOBIUM 10 MG TABLET Tablet 0 0 0 0 0 0 0
36 CLOFRITIS 10 MG TABLET Tablet 0 0 0 0 0 0 0
37 CONCERTA 18 MG KAPTAB Tablet 0 0 0 0 0 0 0
38 MERLOPAM 0.5 MG TABLET Tablet 0 0 0 0 0 0 0
39 MERLOPAM 2 MG TABLET Tablet 0 0 0 0 0 0 0
40 METANEURON TABLET Tablet 0 0 0 0 0 0 0
41 MIDAZOLAM-HAMELN INJEKSI Ampul 0 0 0 0 0 0 0
5 MG/ML 1 ML INJEKSI
42 MIDAZOLAM-HAMELN INJEKSI Ampul 0 0 0 0 0 0 0
5 MG/ML 3 ML INJEKSI
43 MILOZ 1 MG/ML 5 ML INJEKSI Ampul 0 0 0 0 0 0 0
44 MILOZ 5 MG/ML 3 ML INJEKSI Ampul 0 0 0 0 0 0 0
45 NEO PROTAL TABLET Tablet 0 0 0 0 0 0 0
46 NEURINDO TABLET Tablet 0 0 0 0 0 0 0
47 NEURODIAL TABLET Tablet 0 0 0 0 0 0 0
48 NEUROGEN TABLET Tablet 0 0 0 0 0 0 0
49 NEUROPYRON TABLET Tablet 0 0 0 0 0 0 0
50 NEUROVAL TABLET Tablet 0 0 0 0 0 0 0
51 OPINEURON TABLET Tablet 0 0 0 0 0 0 0
52 OPIZOLAM 0.5 MG TABLET Tablet 0 0 0 0 0 0 0
53 OPIZOLAM 1 MG TABLET Tablet 0 0 0 0 0 0 0
54 PHENOBARBITAL 30 MG Tablet 0 0 0 0 0 0 0
TABLET
55 PHENOBARBITAL 50 MG Tablet 0 0 0 0 0 0 0
TABLET
56 PHENOBARBITAL 100 MG Tablet 0 0 0 0 0 0 0
TABLET
57 PHENOBARBITAL 50 MG/ML 1 Ampul 0 0 0 0 0 0 0
ML INJEKSI
58 PHENTAL 100 MG/ML 1 ML Ampul 0 0 0 0 0 0 0
INJEKSI
59 PIPTAL DROP Botol 0 0 0 0 0 0 0
60 POTENSIK TABLET Tablet 0 0 0 0 0 0 0
61 PROCLOZAM 10 MG TABLET Tablet 0 0 0 0 0 0 0
62 PROHIPER 10 MG TABLET Tablet 0 0 0 0 0 0 0
63 PRONEURON TABLET Tablet 0 0 0 0 0 0 0
64 RENAGAS TABLET Tablet 0 0 0 0 0 0 0
65 RENAQUIL 1 MG TABLET Tablet 0 0 0 0 0 0 0
66 RIKLONA 2 MG TABLET Tablet 0 0 0 0 0 0 0
67 RITALIN 10 MG TABLET Tablet 0 0 0 0 0 0 0
68 RITALIN LA 20 MG KAPSUL Kapsul 0 0 0 0 0 0 0
69 SANMAG TABLET Tablet 0 0 0 0 0 0 0
70 SEDACUM 1 MG/ML 5 ML Ampul 0 0 0 0 0 0 0
INJEKSI
71 SEDACUM 5 MG/ML 3 ML Ampul 0 0 0 0 0 0 0
INJEKSI
72 SIBITAL 50 MG TABLET Tablet 0 0 0 0 0 0 0
73 SIBITAL 100 MG /ML 2 ML Ampul 0 0 0 0 0 0 0
INJEKSI
74 SOXIETAS 0.5 MG TABLET Tablet 0 0 0 0 0 0 0
75 SOXIETAS 1 MG TABLET Tablet 0 0 0 0 0 0 0
76 SOXIETAS 0.25 MG TABLET Tablet 0 0 0 0 0 0 0
77 SPASMIUM TABLET Tablet 0 0 0 0 0 0 0
78 STESOLID 2 MG TABLET Tablet 0 0 0 0 0 0 0
79 STESOLID 5 MG TABLET Tablet 0 0 0 0 0 0 0
80 STESOLID 2 MG/5 ML 60 ML Botol 0 0 0 0 0 0 0
SIRUP
81 STESOLID 10 MG/2.5 ML Tube 0 0 0 0 0 0 0
ENEMA
82 STESOLID 5 MG/2.5 ML ENEMA Tube 0 0 0 0 0 0 0
83 STESOLID 10 MG TABLET Tablet 0 0 0 0 0 0 0
84 STILNOX 10 MG TABLET Tablet 0 0 0 0 0 0 0
85 TERONAC 1 MG TABLET Tablet 0 0 0 0 0 0 0
86 TRAZEP 5 MG/2.5 ML ENEMA Tube 0 0 0 0 0 0 0
87 TRAZEP 10 MG/2.5 ML ENEMA Tube 0 0 0 0 0 0 0
88 VALDIMEX 2 MG TABLET Tablet 0 0 0 0 0 0 0
89 VALDIMEX 5 MG TABLET Tablet 0 0 0 0 0 0 0
90 VALDIMEX 5 MG/ML 2 ML Ampul 0 0 0 0 0 0 0
INJEKSI
91 VALIUM 5 MG TABLET Tablet 0 0 0 0 0 0 0
92 VALIUM 2 MG TABLET Tablet 0 0 0 0 0 0 0
93 VALIUM 5 MG/ML 2 ML Ampul 0 0 0 0 0 0 0
INJEKSI
94 VALISANBE 2 MG TABLET Tablet 0 0 0 0 0 0 0
95 VALISANBE 5 MG TABLET Tablet 0 0 0 0 0 0 0
96 VALISANBE 5 MG/ML 2 ML Ampul 0 0 0 0 0 0 0
INJEKSI
97 XANAX 0.25 MG TABLET Tablet 0 0 0 0 0 0 0
98 XANAX 0.5 MG TABLET Tablet 0 0 0 0 0 0 0
99 XANAX 1 MG TABLET Tablet 0 0 0 0 0 0 0
100 XANAX XR 0.5 MG TABLET Tablet 0 0 0 0 0 0 0
101 XANAX XR 1 MG TABLET Tablet 0 0 0 0 0 0 0
102 ZOLASTIN 1 MG TABLET Tablet 0 0 0 0 0 0 0
103 ZOLASTIN 0.5 MG TABLET Tablet 0 0 0 0 0 0 0
104 ZOLMIA 10 MG TABLET Tablet 0 0 0 0 0 0 0
105 ZYPARON TABLET Tablet 0 0 0 0 0 0 0
106 ZYPRAZ 0.25 MG TABLET Tablet 0 0 0 0 0 0 0
107 ZYPRAZ 0.5 MG TABLET Tablet 0 0 0 0 0 0 0
108 ZYPRAZ 1 MG TABLET Tablet 0 0 0 0 0 0 0
109 ANESFAR 1 MG/ML 5 ML Ampul 0 0 0 0 0 0 0
INJEKSI
110 FRIXITAS 0.5 MG TABLET Tablet 0 0 0 0 0 0 0
111 PANSTOP-T TABLET Tablet 0 0 0 0 0 0 0
112 PROZEPAM 5 MG/ML 2 ML Ampul 0 0 0 0 0 0 0
INJEKSI
113 ZOLTA 10 MG TABLET Tablet 0 0 0 0 0 0 0
114 ACTAZOLAM 0.5 MG TABLET Tablet 0 0 0 0 0 0 0
115 CONCERTA 54 MG KAPTAB Tablet 0 0 0 0 0 0 0
116 STESOLID 5 MG/ML 2ML Ampul 0 0 0 0 0 0 0
INJEKSI
117 ELGRAN 1 MG TABLET Tablet 0 0 0 0 0 0 0
118 ELGRAN 2 MG TABLET Tablet 0 0 0 0 0 0 0
119 SLEPZOL 10 MG TABLET Tablet 0 0 0 0 0 0 0
120 CLIDIAZ TABLET 0 0 0 0 0 0 0
121 ZUDEM TABLET Tablet 0 0 0 0 0 0 0
122 CLIXID TABLET SALUT 5 MG Mg 0 0 0 0 0 0 0
123 STESOLID 10 MG/ML 2ML Ampul 0 0 0 0 0 0 0
INJEKSI
124 NEURALGAD TABLET Tablet 0 0 0 0 0 0 0
125 CLONAZEPAM 2 MG TABLET Tablet 0 0 0 0 0 0 0
126 ALENA 1 MG TABLET MG 0 0 0 0 0 0 0
127 ALENA 2 MG TABLET MG 0 0 0 0 0 0 0
128 RIVOTRIL 2 MG TABLET TABLET 0 0 0 0 0 0 0
129 LAVOL TABLET TABLET 0 0 0 0 0 0 0
130 LORAZEPAM 2 MG TABLET TABLET 0 0 0 0 0 0 0
131 YEKALGIN KAPTAB KAPTAB 0 0 0 0 0 0 0
132 ATARAX 1 MG TABLET Tablet 0 0 0 0 0 0 0
133 METHYLPHENIDATE HCl 10 Tablet 0 0 0 0 0 0 0
 MG TABLET
134 MIDANEST 1 MG/ML 5 ML Ampul 0 0 0 0 0 0 0
INJEKSI
135 MIDANEST 5 MG/ML 3 ML Ampul 0 0 0 0 0 0 0
INJEKSI
136 FRIXITAS XR 1 MG TABLET Tablet 0 0 0 0 0 0 0
137 MIDAZOLAM HCl INJEKSI 5 Ampul 0 0 0 0 0 0 0
MG/ML 3 ML INJEKSI
138 MIDAZOLAM HCl INJEKSI 1 Ampul 0 0 0 0 0 0 0
MG/ML 5 ML INJEKSI
139 ESTA-1, 1 MG TABLET Tablet 0 0 0 0 0 0 0
140 ESTA-2, 2 MG TABLET Tablet 0 0 0 0 0 0 0
141 NOZEPAV 5 MG/2.5 ML ENEMA Tube 0 0 0 0 0 0 0
142 NOZEPAV 10 MG/2.5 ML Tube 0 0 0 0 0 0 0
ENEMA
143 DIAZEPAM 5 MG/2.5 ML Tube 0 0 0 0 0 0 0
ENEMA
144 DIAZEPAM 10 MG/2.5 ML Tube 0 0 0 0 0 0 0
ENEMA
145 ZOLYSAN 0,5 Kaplet 0 0 0 0 0 0 0
146 ZOLYSAN 1 Kaplet 0 0 0 0 0 0 0
147 XANAX SL 0.5 MG TABLET Tablet 0 0 0 0 0 0 0
148 XANAX SL 1 MG TABLET Tablet 0 0 0 0 0 0 0
149 NUZOLAM 0,25 Tablet 0 0 0 0 0 0 0
150 NUZOLAM 0,5 Tablet 0 0 0 0 0 0 0
151 NUZOLAM 1 Tablet 0 0 0 0 0 0 0
152 LORAZEPAM 0,5 MG TABLET TABLET 0 0 0 0 0 0 0
153 BESANMAG Tablet 0 0 0 0 0 0 0

Apoteker Penanggung Jawab

Galih Arum Palupi

SIPA:
19940202/SIPA_33.07/11/2021/2080