RUMAH SAKIT DHARMA IBU TERNATE

Jln. Mononutu No.125 Ternate Maluku Utara-Indonesia Telp&Fax(0921)3121951

Email: rsu.dharmaibu@yahoo.com

FORMULIR MONITORING OBAT BARU DAN KEJADIAN YANG TIDAK DIHARAPKAN

PASIEN
Nama (Singkatan) : Umur : Suku : Berat Badan : Pekerjaan :
....................................... ....................... ...................... .................. ..............................
Jenis Kelamin (Beri tanda X) : Penyakit Utama : Kesudahan Penyakit Utama
Pria (Beri tanda X) :
Wanita Sembuh
Meninggal
Hamil Sembuh dengan gejala
Tidak Hamil Belum sembuh
Tidak Tahu Tidak Tahu
Penyakit/Kondisi lain yang menyertai (beri tanda X) :
Gangguan Ginjal Kondisi medis lainnya
Gangguan Hati Faktor industri, pertanian dan kimia
Alergi
OBAT
Nama (Nama Pemberian
Bentuk
Generik/Dagang/P Sediaan No. Batch Tgl Indikasi Penggunaan
abrik/IF) Cara Dosis/Waktu Tgl Awal
Akhir

MONITORING OBAT
Bentuk/Manifestasi/Respon Obat yang terjadi : Saat/Tgl mulai terjadi : Kesudahan respon obat
(Beri tanda X) :
Tanggal :

Riwayat efek samping yang pernah dialami :

Keterangan tambahan Data Laboratorium (Bila ada) :

(Misalnya : kecepatan timbulnya bentuk/manifestasi/respon/efek
samping obat, reaksi setelah obat dihentikan, pengobatan yang
diberikan setelah mengatasinya)

Tanggal Pemeriksaan :

Ternate, ..........................................
Tanda Tangan Pelapor

(.......................................................)