KOP DAN ALAMAT APOTEK

FORM PELAYANAN INFORMASI OBAT

No. : Tgl. :
Metode : Lisan / tertulis / Telepon )* Waktu :

1. IdentitasPenanya
Nama :
No. Telp :
Status : Pasien / Keluarga Pasien/ Petugas Kesehatan / Lain-lain )*
2. IdentitasPasien
Usia : ………….Th.
BeratBadan : …………. Kg
JenisKelamin : Pria Wanita
TinggiBadan : …………. Cm
Suku / Ras :
Kehamilan : Tidak / Ya (…… Minggu)
Menyusui : Tidak / Ya
3. Pertanyaan
UraianPertanyaan
……………………………………………………………………………………………………………
JenisPertanyaan  IdentitasObat  Stabilitas
 InteraksiObat  Dosis
 HargaObat  Keracunan
 KontraIndikasi  EfekSampingObat
 Cara Pemakaian  PenguranganTerapetik
 Farmakokinetika  KetersediaanObat
 Farmakodinamika  lain-lain.
4. Jawaban
……………………………………………………………………………………………………………

5. Referensi

……………………………………………………………………………………………………………

6. Penyampaian / Jawaban

……………………………………………………………………………………………………………

ApotekerPenanggungJawab :
Tanggal :
Waktu :
MetodeJawaban : Lisan / Tertulis / Lain-lain )*
 KOP DAN ALAMAT APOTEK

FORM MONITORING EFEK SAMPING OBAT

PENDERITA
Nama : ……………………………………………………………………
Usia : …………………. Tahun
Berat Badan : …………………. kg
Jenis Kelamin : Laki-laki Perempuan Hamil Tdk Hamil Tdk diketahui
Penyakit Utama : Sembuh
Meninggal
Sembuh dengan gejala sisa
Belum sembuh
Tidak diketahui

Penyakit/Kondisi Lain : Gangguan ginjal

Yang menyertai Gangguan hati
Alergi
Kondisi medis lainnya
Faktor industry, pertanian, kimia dan lain-lain

EFEK SAMPING OBAT

Manifestasi ESO Yang Terjadi Tanggal / Saat Mulai Terjadi Kesudahan ESO Yang Terjadi

…………………………………… ….………………………………… Tanggal, ………………..

… Sembuh
Meninggal
Sembuh dengan gejala sisa
Belum sembuh
Tidak diketahui

Riwayat Eso Yang Pernah Dialami,

……………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………….

Pemberian
Bentuk Beri tanda X utk
Nama Dagang Tgl. Indikasi
Sediaan obat yg dicurigai cara Dosis Tgl. Akhir
Mulai Penggunaan

Keterangan Data Lab (Jika Ada)

…………………………

FORM PENGOBATAN PASIEN

 KOP DAN ALAMAT APOTEK

Nama : Tgl Lahir : ID :

Usia : Jenis Kelamin :
Alamat Rumah : No. Telp. Kekerjaan Peserta Asuransi
Alamat Pekerjaan : No. telp Kantor

Riwayat Alergi :
Kondisi Obat Yang
Tgl Dokter KIE Follow Up Catatan
Pasien Dibutuhkan

Denah Menuju Lokasi Apotek “ALESHA FARMA”

KOP DAN ALAMAT APOTEK
KOP DAN ALAMAT APOTEK