PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR

DINAS KESEHATAN
UPT RUMAH SAKIT UMUM ASY-SYAAFI PAMEKASAN
Jl. Bonorogo No. 17 Pamekasan Telp. (0324) 322594 FAX. (0324) 323085
E-mail: bp4.pamekasan@gmail.com

FORMULIR PELAPORAN EFEK SAMPING OBAT

PANITIA FARMASI DAN TERAPI

NO. RM : . Penyakit utama : Kesudahan (beri tanda X):

Sembuh
Nama : . Meninggal
Sembuh dengan gejala sisa
Umur/Tgl Lahir : .. Belum sembuh
Tidak tahu
L / P (hamil / tidak hamil / tidak tahu)
Penyakit/kondisi lain yang menyertai
Suku : .. Gangguan ginjal
Gangguan hati
Berat badan : .. kg Alergi
Kondisi medis lainnya
Pekerjaan : Faktor industri, pertanian, kimia, dan lain-lain

REAKSI EFEK SAMPING OBAT (ESO)

Saat/tgl mula terjadi : Kesudahan ESO (beri tanda X)
Bentuk/manifestasi ESO yang terjadi : Tanggal : .
Sembuh
Meninggal
Sembuh dengan gejala sisa
Belum sembuh
Data laboratorium (jika ada) : Tidak tahu
Reaksi ESO yang pernah dialami :

Tindakan yang telah dilakukan untuk mengatasi reaksi ESO :

OBAT
Nama (Nama Bentuk Beri tanda Pemberian Indikasi
dagang/Pabrik) sediaan X untuk Rute Dosis/waktu Tgl.mula Tgl.berakhir penggunaan
obat yang
dicurigai

Apakah reaksi ESO hilang setelah obat dihentikan ? Apakah reaksi ESO yang sama timbul sewaktu obat yang
Ya Tidak Tidak tahu dicurigai digunakan kembali ?
Ya Tidak Tidak tahu

PELAPOR
Nama : . Pamekasan, ..
Dokter Perawat Farmasis
Asal Ruangan/Poliklinik: . ( )
tanda tangan pelapor

Kirimkan Formulir yang sudah diisi kepada : Sekretaris Panitia Farmasi dan Terapi, d/a Instalasi Farmasi
 PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR
DINAS KESEHATAN
UPT RUMAH SAKIT UMUM ASY-SYAAFI PAMEKASAN
Jl. Bonorogo No. 17 Pamekasan Telp. (0324) 322594 FAX. (0324) 323085
E-mail: bp4.pamekasan@gmail.com

No. RM : .....................................
Nama Pasien : .....................................
Umur/Tgl Lahir : ......................................
Ruangan : .....................................

REKONSILIASI OBAT
Riwayat Alergi
Tanggal Tempat Kejadian Nama Obat Manifestasi & Berat Alergi Reaksi Alergi

Obat Yang Dibawa

No. Nama Obat Jumlah Aturan Pakai Tanggal Mulai Minum Obat Keterangan
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Pasien/Keluarga Pasien : .. Petugas : ..